Basic HTML Version
45
Wytyczne postępowania u chorych leczonych doustnymi inhibitorami czynników IIa i Xa
www.angiologia.pl
e. Stosowanie doustnych InhFXa lub InhFIIa
oraz zaistnienie konieczności wykonania
planowanego zabiegu wymiany stawu
biodrowego i kolanowego
W przypadku stosowania doustnych InhFXa lub
InhFIIa w dawkach zalecanych w profilaktyce udarów
mózgu i zatorów systemowych u chorych z migota-
niem przedsionków należy przerwać ich stosowanie
oraz podać podskórnie HDCz, zgodnie z wytycznymi
opisanymi powyżej (zalecenie klasy C). Dobór dawki
HDCz oraz dalsze postępowanie muszą być zgodne
z zasadami „
bridging therapy
” opisanymi w Konsen-
susie Polskim [2].
Obecnie brakuje jednoznacznych danych na-
ukowych wskazujących, że zastosowanie doustnych
InhFXa lub InhFIIa przed zabiegiem planowej wymia-
ny stawu, a następnie kontynuacja jest bezpieczne.
We wszystkich wykonanych i opublikowanych bada-
niach klinicznych doustne InhFXa lub InhFIIa podawa-
no po zabiegu, dlatego ich zastosowanie w okresie
poprzedzającym operację może zwiększyć częstość
poważnych powikłań krwotocznych w okresie około-
operacyjnym. Jedynym rozwiązaniem tego problemu
jest zastosowanie HDCz i wdrożenie postępowania
zgodnego z zasadami „
bridging therapy
” opisanymi
w Konsensusie Polskim [2].
f. Stosowanie doustnych InhFXa lub InhFIIa
i zaistnienie konieczności wykonania
pilnego zabiegu chirurgicznego
Pilność zabiegu chirurgicznego określają zaistniałe
okoliczności i wskazania. W trakcie podejmowania
decyzji należy wziąć pod uwagę czas, który upłynął od
zażycia ostatniej dawki doustnego InhFXa lub InhFIIa.
Należy pamiętać, że maksymalne stężenie apixabanu
osiągane jest po 3–4 godzinach; rivaroxabanu po
2–4 godzinach, a dabigatranu — po 0,5–2 godzinach
upływających od przyjęcia tabletki.
Jeśli zabieg musi być wykonany w czasie osią-
gania stężenia maksymalnego, to należy się liczyć
z możliwością wystąpienia zwiększonej częstości
powikłań krwotocznych i przygotować się na taką
ewentualność: zamówić większą ilość krwi oraz, je-
śli to możliwe, poprawić technikę zabiegu, tak aby
zapewnić najlepszą hemostazę po jego zakończeniu.
Tak jak podano w uwagach ogólnych, celowe wydaje
się zastosowanie aktywowanego węgla lekarskiego
w czasie do 2–4 godzin upływających od chwili za-
życia rivaroxabanu —wtedy postępowanie to może
być skuteczne.
Jeśli zabieg można odroczyć i wykonać w okresie
zbliżonymdo okresu półtrwania lub później, po zażyciu
ostatniej dawki doustnych InhFXa lub InhFIIa, to zaleca
się taką taktykę postępowania (zalecenie klasy C).
Uwaga: jeśli stosowano doustne InhFIIa, nie na-
leży wykonywać znieczulenia zewnątrzoponowego
(zalecenie klasy A).
Postępowanie w przypadku wystąpienia powikłań
krwotocznych opisano poniżej.
III. Zalecane testy laboratoryjne,
odzwierciedlające stopień antykoagulacji
InhFXa lub InhFIIa
a. Doustne inhibitory aktywnego czynnika X
Choć rutynowe oznaczanie stężenia rivaroxabanu
nie jest konieczne, to jednak w nagłych sytuacjach
klinicznych może zaistnieć taka potrzeba. Stężenie
rivaroxabanu można oznaczyć, stosując komercyj-
nie dostępny test bazujący na określeniu aktywności
anty-Xa w osoczu (szerokie spektrum stężeń rivaro-
xabanu: 20–660 mg/ml) [4].
Metoda ta nie jest jednak rutynowo stosowana
w laboratoriach. Ponadto nie ma określonych prze-
działów stężeń rivaroxabanu, które odpowiadałyby
pożądanemu stopniowi antykoagulacji w określonej
sytuacji klinicznej.
Oznaczanie czasu protrombinowego może być
przydatne w „przybliżonej” ocenie stężenia rivaro-
xabanu [5]. Wyniki zależą między innymi od rodzaju
zastosowanej tromboplastyny w teście PT.
Brakuje danych dotyczących komercyjnie dostęp-
nych testów służących ocenie stężenia apixabanu. Wy-
daje się jednakmożliwe zastosowanie oznaczenia czasu
protrombinowego, ale jedynie w przybliżonej ocenie
stężenia apixabanu. Zapewne najlepszym sposobem
określenia stopnia antykoagulacji przy stosowaniu api-
xabanu będzie pomiar aktywności anty-Xa w osoczu.
b. Doustne inhibitory aktywnego czynnika II
Jedynym komercyjnym testem potencjalnie zale-
canym do monitorowania dabigatranu jest rozcień-
czony czas trombinowy (dTT). Czas aPTT jest czuły
na obecność dabigatranu, ale stopień wydłużenia
aPTT nie koreluje ściśle ze stopniem antykoagulacji.
Test PT nie jest zalecany do monitorowania dabiga-