AKTUALNOŚCI W PIELĘGNIARSTWIE NEFROLOGICZNYM

Marta Hreńczuk1, Maciej Kosieradzki2, Piotr Małkowski3

Jednoczasowe przeszczepienie trzustki i nerki — opieka pielęgniarska nad pacjentem

Simultaneous pancreas-kidney transplantation — nursing care of the patient

JEDNOCZASOWE PRZESZCZEPIENIE TRZUSTKI I NERKI

Pierwsze jednoczasowe przeszczepienie nerki i trzustki (SPKTx, simultaneous pancreas-kidney transplantation) wykonano w roku 1966 w Minneapolis, w Polsce 22 lata później, w 1988 roku. Zabieg był wykonany w Warszawie przez prof. Jacka Szmidta [1]. Według danych Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego ds. Transplantacji Poltransplant w latach 2009–2014 wykonano w Polsce 163 takie zabiegi w czterech ośrodkach [2]. Jednoczasowe przeszczepienie trzustki z nerką stanowi 87% wszystkich zabiegów transplantacyjnych stosowanych w leczeniu cukrzycy. Pozostałe to przeszczepienie trzustki po nerce (9%) i samej trzustki (4%) [3]. W przypadku SPKTx według United Network of Organ Sharing (UNOS) roczne przeżycie pacjenta, trzustki i nerki wynosi odpowiednio 94%, 83%, 90% [3, 4]. Wyniki polskie od roku 1988 przedstawiono w tabeli 1. W roku 2014 trzustkę pobrano od 39 dawców, w dwóch przypadkach odstąpiono od przeszczepienia pobranego narządu. Jednoczasowo z nerką pobraną od tego samego dawcy przeszczepiono 28 trzustek. W 9 przypadkach przeszczepiono samą trzustkę [5].

Tabela 1. Wyniki przeszczepiania nerek z trzustką — wszystkie ośrodki w Polsce od 1988 roku [2]

Wskazaniem do SPKTx jest schyłkowa niewydolność nerek u chorego na cukrzycę typu 1. Dlatego biorca jest najczęściej osobą dializowaną. Kwalifikując pacjenta do przeszczepienia trzustki i nerki, należy przeprowadzić dokładną diagnostykę, mając na uwadze wtórne powikłania cukrzycy. Szczególnej oceny wymaga układ sercowo-naczyniowy [6], obecność powikłań w postaci zespołu stopy cukrzycowej, neuropatii cukrzycowej, która może prowadzić do gastroplegii i wpływać negatywnie na wchłanianie leków immunosupresyjnych, jak również retinopatii cukrzycowej, co może być istotnym problemem w pooperacyjnej opiece pielęgniarskiej. Z punktu widzenia techniki operacyjnej ważną informacją dla operatora jest, czy chory przebył operacje w zakresie jamy brzusznej i czy jest dializowany otrzewnowo, co może mieć wpływ na zwiększenie liczby powikłań pooperacyjnych. Z wywiadu chorobowego 116 biorców wynika, że zanim doszło do schyłkowej niewydolności nerek w przebiegu nefropatii cukrzycowej, wymagającej terapii nerkozastępczej, cukrzyca trwała średnio 22 lata [1, 7, 8]. Mimo licznych obciążeń i trudności warto jednak zawsze pamiętać, że SPKTx u chorych ze schyłkową nefropatią w przebiegu cukrzycy typu 1 wiąże się z wyższym odsetkiem przeżycia (wg danych z bazy UNOS przeżycie 6-letnie wynosi 91,1%) niż w przypadku przeszczepienia samej nerki (81% w przypadku przeszczepienia wyprzedzającego, tj. przed rozpoczęciem dializ) [2]. W retrospektywnej analizie ponad 11 tys. chorych z cukrzycą z listy oczekujących na przeszczepienie w Stanach Zjednoczonych całkowita umieralność chorych wynosiła w ciągu 4 lat 12,5% wśród chorych po SPKTx w porównaniu z 36,2% pozostających na liście oczekujących. Wyniki przeszczepiania samej trzustki (PTA, pancreas transplantation alone — 14,8% v. 7,9% na liście oczekujących) oraz trzustki po uprzednim przeszczepieniu nerki (PAK, pancreas after kidney transplantation — odpowiednio 15,5% v. 11,9%) nie były już tak zachęcające [9].

OPIEKA PRZEDOPERACYJNA

Standard przygotowania biorcy trzustki i nerki do zabiegu transplantacji uwzględnia wszystkie elementy przygotowania chirurgicznego (przygotowanie pola operacyjnego, profilaktykę przeciwzakrzepową, przebranie w bieliznę operacyjną itd.). Należy jednak pamiętać, że mamy do czynienia z chorym na cukrzycę, który jest przewlekle dializowany. Ważne jest utrzymanie u chorego pozostającego na czczo przez kilka godzin przed zabiegiem prawidłowego stężenia glukozy, co zgodnie z procedurą wymaga wlewu dożylnego glukozy z insuliną pod ścisłą kontrolą poziomu glikemii. Chorzy ze schyłkową niewydolnością nerek mają również ograniczenia płynowe oraz tendencję do hiperkaliemii, dodatkowo nasilającej się na czczo, nierzadko zatem wymagają dializy w ramach przygotowania do zabiegu. Hemodializa przedoperacyjna może trwać 3–6 godzin i czas ten musi być uwzględniony w organizacji przeszczepienia. Pielęgniarka powinna dopilnować, by pacjenci dializowani otrzewnowo wypuścili przed operacją płyn z otrzewnej. Po wykonanej dializie należy upewnić się, że stężenie potasu w surowicy krwi jest w granicach normy [1].

Przed zabiegiem podejmowana jest również decyzja co do schematu leczenia immunosupresyjnego i podawane są pierwsze dawki leków z tej grupy. Należy zabezpieczyć preparaty krwi i mrożonego osocza. Na blok operacyjny wraz z pacjentem i jego dokumentacją przekazuje się przygotowane dla niego leki immunosupresyjne oraz antybiotyki, które biorca otrzyma w odpowiednim czasie trwania zabiegu przeszczepienia. Przykładową kartę zleceń okołooperacyjnych przedstawiono w tabeli 2. W okresie przedoperacyjnym należy również pamiętać o psychicznym i edukacyjnym przygotowaniu chorego do zabiegu. Szczególnej opieki na każdym etapie pobytu w szpitalu będą wymagali biorcy niewidomi [1, 3, 7, 8].

Tabela 2. Przykładowe zlecenia okołooperacyjne biorcy przeszczepu trzustki i nerki

CMV (cytomegalovirus) — wirus cytomegalii

OKRES POOPERACYJNY

Wczesna opieka pooperacyjna powinna być prowadzona na oddziale intensywnej terapii. Zadania personelu pielęgniarskiego w tym okresie to ścisłe monitorowanie stanu pacjenta: parametrów życiowych, parametrów biochemicznych i morfologii krwi, jak również czynności przeszczepionej trzustki i nerki oraz leczenia immunosupresyjnego. Pielęgniarka bierze udział w ocenie obrazowej przeszczepionych narządów poprzez przygotowanie pacjenta do badań, podejmuje czynności terapeutyczne zgodnie ze zleceniem lekarskim oraz na podstawie rozpoznanych problemów pielęgnacyjnych (tab. 3). Pacjenci z cukrzycą są grupą wysokiego ryzyka wystąpienia powikłań w okresie pooperacyjnym, szczególnie niedokrwienia mięśnia sercowego, o czym należy pamiętać, monitorując pacjenta. Leczenie immunosupresyjne w tej grupie biorców obejmuje leczenie indukcyjne i podtrzymujące. Do pierwszej grupy leków należą przeciwciała mono- i poliklonalne podawane we wlewie dożylnym. Pielęgniarka powinna znać zasady podawania tych leków i postępować zgodnie z nimi. Ważnym elementem postępowania w tej grupie chorych jest profilaktyka przeciwzakrzepowa, ze względu na częściej niż w przypadku innych transplantacji występującą zakrzepicę naczyń [1, 7, 8, 10–12].

Tabela 3. Wczesna opieka nad biorcą trzustki i nerki [1, 8, 10–12]

Aby „wspomóc” przeszczepioną trzustkę w okresie pooperacyjnym, podaje się ciągły dożylny wlew insuliny wraz z odpowiednią dawką roztworu glukozy, nad którym czuwa pielęgniarka, dokonując systematycznych (co 2 h) kontroli glikemii. Analiza wyników stężenia glukozy i zapotrzebowania na egzogenną insulinę umożliwia ocenę czynności przeszczepionej trzustki. Podjęcie czynności przez przeszczepioną trzustkę niweluje z reguły konieczność podawania insuliny z glukozą w 2. dobie pooperacyjnej. Leczenie bólu, postępowanie w hipo- czy hipertensji oraz zasady płynoterapii są podobne jak w przypadku przeszczepienia nerki.

Pacjent po SPKTx jest obarczony możliwymi powikłaniami charakterystycznymi dla grupy biorców nerki, ale i związanymi ze specyfiką transplantacji trzustki. Do powikłań tej drugiej kategorii zalicza się: zakrzepicę naczyń trzustki przeszczepionej (dotyczy 11–15% przeszczepień), zapalenie trzustki przeszczepionej, krwawienie z trzustki do jamy otrzewnej lub do przewodu pokarmowego, rozejście się zespolenia trzustkowo-jelitowego (właściwe dwunastniczo-jelitowego, gdyż trzustka przeszczepiana jest razem z częścią dwunastnicy), a przy odprowadzeniu soku trzustkowego do pęcherza wystąpić może krwotoczne zapalenie pęcherza, przetoka moczowa, kwasica metaboliczna [1]. Monitorowanie pacjenta w okresie pooperacyjnym powinno być ukierunkowane na pojawienie się tych powikłań. Trzeba zwracać uwagę na niepokojące objawy kliniczne, a także oceniać wyniki przeprowadzanych badań obrazowych oraz badań laboratoryjnych.

W opiece długoterminowej nad biorcą trzustki i nerki pielęgniarka bierze udział w diagnozowaniu takich problemów jak:

— pogorszenie czynności przeszczepionej trzustki, co ocenia się poprzez kontrolę glikemii i hemoglobiny glikowanej;

— pogorszenie czynności nerki przeszczepionej — w celu wykrycia tego powikłania należy monitorować stężenie kreatyniny;

— działania niepożądane leków immunosupresyjnych — dlatego przy każdej wizycie należy ocenić stężenie tych leków oraz poszukiwać możliwych powikłań w badaniach laboratoryjnych i obrazowych;

— wtórne powikłania cukrzycy — najważniejsze z nich to komplikacje ze strony układu sercowo-naczyniowego;

— fakt, że biorcy z zespołem stopy cukrzycowej przed operacją nadal są nim zagrożeni po transplantacji, co wynika z leczenia immunosupresyjnego sprzyjającego rozwojowi zakażenia w obrębie stopy — dlatego też potrzebna jest reedukacja tych pacjentów w odległym okresie po przeszczepieniu [1, 10–12].

PODSUMOWANIE

Opieka pielęgniarska realizowana wobec biorcy trzustki i nerki powinna być kompleksowa i wielokierunkowa, wymaga specjalistycznego przygotowania oraz wiedzy z zakresu chirurgii, transplantologii, nefrologii i diabetologii, a we wczesnym okresie pooperacyjnym również anestezjologii.

Możliwe problemy okresu pooperacyjnego, którymi obarczony jest biorca, wynikają z zastosowanego znieczulenia, samego zabiegu operacyjnego, który dotyczy dwóch narządów, ich funkcji, możliwych powikłań, czyli dotyczą sfery fizycznej. Należy też pamiętać o problemach natury psychicznej, uwzględniając w nich edukację biorcy, która przygotuje go do samoobserwacji i samopielęgnacji po opuszczeniu szpitala.

Adres do korespondencji:

dr n. o zdrowiu Marta Hreńczuk

Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Transplantacyjnego,

Wydział Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

tel.: 696 454 707

e-mail: marta.hrenczuk@wum.edu.pl

PIŚMIENNICTWO

1. Grochowiecki T., Trzebicki J., Wszoła M., Nowak A. Przeszczepianie trzustki i wysp trzustkowych. W: Czerwiński J., Małkowski P. Pielęgniarstwo transplantacyjne. Ars Nova, Poznań 2014: 195–215.

2. Czerwiński J., Malanowski P. Przeszczepianie narządów w Polsce 1966–2014. Biuletyn Poltransplantu 2015: 41–43.

3. Wyzgał J., Zygier D., Sanko-Resmer J., Gaj M. Transplantacyjne metody leczenia cukrzycy. Postępy Nauk Medycznych 2010; 3: 247–260.

4. Schulz T., Pries A., Caliebe A. i wsp. Long-term survival after simultaneous pancreas-kidney transplantation with primary function of at least one year — a single-center experience. Ann. Transplant. 2014; 19: 106–111.

5. Antoszkiewicz K., Czerwiński J. Pobieranie i przeszczepianie narządów w Polsce w 2014 r. Biuletyn Poltransplantu 2015: 25–40.

6. Knoll G., Cockfield S., Blydt-Hansen T. i wsp. Kidney Transplant Working Group of the Canadian Society of Transplantation. Canadian Society of Transplantation consensus guidelines on eligibility for kidney transplantation. CMAJ 2005; 173: 1181–1184.

7. Durlik M., Rowiński W. Transplantologia kliniczna. Akademia Medyczna, Warszawa 2008.

8. Shokouh-Amiri M.H., Stratta R.J., Latif K.A. i wsp. Glucose control during and after pancreatic transplantation. Diabetes Spectrum 2002; 15: 49–53.

9. Venstrom J.M., McBride M.A., Rother K.L. i wsp. Survival after pancreas transplantation in patients with diabetes and preserved kidney function. JAMA 2003; 290: 2817–2823.

10. Rowiński W., Wałaszewski J., Pączek L. Transplantologia kliniczna. PZWL, Warszawa 2004.

11. Rymarz A., Durlik M., Rydzewski A. Unaczynione przeszczepy trzustki. Przegląd Gastroenterologiczny 2006; 1: 184–191.

12. Ohler L., Cupples S. Core curriculum for transplant nurses. St. Louis, Mosby Elsevier, Missouri 2008.

1 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Transplantacyjnego, Wydział Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

3 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Transplantacyjnego, Wydział Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego