AKTUALNOŚCI W PIELĘGNIARSTWIE NEFROLOGICZNYM

Irena Milaniak1, Alina Manys2, Ferdynanda Krupa-Hubner3

Problemy pielęgnacyjne w opiece nad pacjentem z ostrym odrzucaniem naczyniowym i humoralnym przeszczepionej nerki — opis przypadku

Nursing problems the care of patient with acute cellular and humoral rejection of the transplanted kidney — a case report

WSTĘP

Przeszczepienie nerki (KTx, kidney transplantation) uznaje się za optymalną metodę leczenia nerkozastępczego u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek. Dla większości pacjentów to jedyna szansa na powrót do zdrowia i aktywnego życia.

Wyróżnia się kilka etapów odpowiedzi immunologicznej przeciw przeszczepionemu narządowi. Należą do nich: rozpoznanie obcych antygenów, aktywacji antygenoswoistych obcych antygenów oraz fazę efektorową odrzucania przeszczepu [1]. W większości przeszczepień narządów unaczynionych transplantacje wykonuje się u osobników tego samego gatunku, ale różniącymi się genetycznie. Każdy kandydat zakwalifikowany do KTx ma oznaczoną ekspresję antygenów zgodności tkankowej. Ocena zgodności pomiędzy dawcą a biorcą obejmuje ocenę stopnia zgodności tkankowej oraz wykonanie próby krzyżowej przed zabiegiem. Ostre odrzucanie komórkowe to najczęstsza forma odrzucania we wczesnym okresie po transplantacji i stanowi około 70% wszystkich incydentów ostrego odrzucania. Za wystąpienie tego procesu odpowiada mechanizm odporności komórkowej.

Kliniczne i histopatologiczne rozpoznanie odrzucania humoralnego zależy od przeciwciał. Postać humoralna stanowi około 5% przypadków ostrego odrzucania. Częściej jednak występuje postać mieszana komórkowa i humoralna (ok. 25% zdarzeń) [2]. Epizod ostrego odrzucania typu humoralnego występujący we wczesnym okresie po transplantacji może prowadzić do gwałtownego pogorszenia czynności przeszczepionej nerki, a także ma wpływ na odległe jej losy. Działania terapeutyczne polegają na rozpoznaniu procesu ostrego odrzucania oraz trafnym wyborze terapii ostrego odrzucania. Standardowe leczenie odrzucania komórkowego obejmuje podanie pulsów metylprednizolonu. W przypadku ostrego odrzucania komórkowego konieczne jest usunięcie krążących w organizmie pacjenta przeciwciał poprzez wykonanie zabiegów plazmaferezy, dożylne wlewy immunoglobulin oraz podanie surowicy antytymocytarnej [2].

Jednym z celów opieki nad pacjentem jest wczesne wykrywanie epizodów ostrego odrzucania, właściwe leczenie i pielęgnacja. Do zadań pielęgniarki w opiece nad pacjentem należy przede wszystkim udział w leczeniu, wczesne rozpoznawanie niepokojących objawów wynikających z leczenia i procesu odrzucania, niedopuszczenie do groźnych w skutkach powikłań potransplantacyjnych lub ograniczanie ich rozwoju oraz trafne podejmowanie interwencji, a także wnikliwa ocena działań pielęgnacyjnych.

Celem pracy było przedstawienie modelu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem z ostrym odrzucaniem naczyniowym i humoralnym po KTx.

OPIS PRZYPADKU

Opisano przypadek 43-letniej pacjentki z rozpoznaniem przewlekłej choroby nerek (PChN) w stadium schyłkowej niewydolności na tle martwiczego zapalenia drobnych naczyń rozpoznanego w 2008 roku. Pacjentka była leczona hemodializami przez 44 miesiące. Dodatkowo w wywiadzie obserwowano nadciśnienie tętnicze oraz problemy z dostępem naczyniowym (hemodializowana okresowo przez cewnik czasowy zakładany do żył centralnych szyjnych i udowych po obu stronach, następnie cewnik permanentny w prawej żyle podobojczykowej, a ostatecznie w okresie przed- i potransplantacyjnym przy użyciu przetoki tętniczo-żylnej na lewym ramieniu). W badaniu przedmiotowym widoczne były cechy ciężkiego niedożywienia oraz przewlekłe przewodnienie z licznymi obrzękami obwodowymi. W badaniach immunologicznych stawierdzono, że jest to biorczyni umiarkowanego ryzyka immunologicznego [przeciwciała limfocytotoksyczne (PRA, panel reactive antibodies) 30%].W dniu 18.12.2014 roku wykonano KTx pobranej od dawcy zmarłego o standardowych kryteriach, przy bardzo dobrej zgodności w zakresie układu antygenów zgodości tkankowej (HLA, human leucocyte antigen) (1 niezgodny antygen B). Czas zimnego niedokrwienia wyniósł 16 godzin. Zespolenie moczowodowo-pęcherzowe wykonano na cewniku double J. Zastosowano immunosupresję czterolekową w schemacie Tac/MMF/steroid z indukcją Simulectem ze względu na ryzyko immunologiczne. Nerka podjęła czynność bezpośrednio po wszczepieniu do naczyń biodrowych.

W przebiegu pooperacyjnym obserwowano niestabilne poziomy takrolimusu oraz nietolerancję mykofenolanu mofetylu i mykofenolanu sodu. Począwszy od drugiego tygodnia po przeszczepieniu obserwowano pogorszenie czynności przeszczepionego narządu. W związku z tym wykonano biopsję nerki. Na podstawie wyniku badania histopatologicznego i oznaczenia przeciwciał swoistych dla dawcy rozpoznano ciężkie ostre odrzucanie naczyniowe IIB (w klasyfikacji banfijskiej) oraz ostre odrzucanie humoralne. Pacjentka otrzymała pulsy steroidowe, a następnie surowicę antylimfocytarną (50 mg/25 mg/25 mg/25 mg/25 mg) pod kontrolą liczby limfocytów CD3+. Wykonano 7 zabiegów plazmaferezy oraz dożylny wlew ludzkiej immunoglobuliny. Leczenie było powikłane małopłytkowością i anemizacją nie wymagającą przetoczenia preparatów krwi. Pacjentkę wypisano w dobrym stanie ogólnym do domu w 40. dobie po zabiegu, ze stabilną czynnością KTx (kreatynina 110 µmol/l).

ZADANIA PIELĘGNIARKI W OPIECE NAD PACJENTKĄ

Proces pielęgnowania stanowi integralną część procesu leczenia. Obejmuje planowanie, realizację i ocenę działań pielęgniarskich służących danemu pacjentowi i jego bliskim. Głównym celem prowadzenia procesu pielęgnowania jest właściwe zaplanowanie opieki nad pacjentem oraz skrupulatne jej udokumentowanie. Właściwy dobór metod pielęgnowania wymaga od pielęgniarek dobrej znajomości procesów klinicznych i wnikliwej obserwacji pacjenta. Należy dbać również o znalezienie odpowiednich skutecznych narzędzi poprawiających jakość i bezpieczeństwo wykonywanych działań pielęgniarskich podpartych dowodami naukowymi wraz z wykorzystaniem zasad dobrej praktyki pielęgniarskiej (EBN, evidence based nursing) [3, 4].

W opiece nad opisywaną pacjentką wyodrębniono indywidualne problemy pielęgnacyjne, którym przypisano określone cele, i podjęto interwencje pielęgniarskie (tab. 1). Zidentyfikowane problemy opracowano według sugerowanych rozpoznań pielęgniarskich zatwierdzonych przez North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). W zaplanowanych działaniach terapeutycznych uwzględniono wyniki badań naukowych [4].

Tabela 1. Proces pielęgnowania pacjentki po przeszczepieniu nerki

BMI (body mass index) — indeks masy ciała; NRS (nutritional risk score) — ocena ryzyka związanego ze stanem odżywienia; CVC (central venous catheter) — centralny cewnik żylny

OMÓWIENIE

Omówiono problemy, które pojawiły się u pacjentki z rozpoznanym odrzucaniem humoralnym i naczyniowym przeszczepionej nerki. Standardowym postępowaniem w rozpoznawaniu odrzucania, a jednocześnie najlepszym narzędziem diagnostycznym, jest biopsja przeszczepionej nerki [5]. Umożliwia ona stosunkowo wczesne wykrycie rodzaju odrzucania i podjęcie właściwego leczenia. Znajomość możliwych powikłań z nią związanych i wdrożone przez personel transplantacyjny interwencje pielęgniarskie ograniczyły wystąpienie powikłań w postaci krwawienia śródtkankowego i zapobiegły powstaniu krwiaka w okolicy przeszczepionego narządu [6].

Ustalenie rozpoznania klinicznego u pacjentki koreluje z podjęciem kompleksowego leczenia mającego na celu leczenie epizodu naczyniowego i humoralnego odrzucania przeszczepionej nerki. Około 25% epizodów ostrego odrzucania przeszczepionej nerki to postać mieszana i komórkowa, dlatego obok terapii standardowej konieczne jest wdrożenie leczenia zależnego od przeciwciał [2]. Stosowane metody obejmują między innymi wykonywanie plazmaferezy oraz dożylne wlewy immunoglobulin [2]. W omawianym przypadku wdrożono zalecane postępowanie. Przyjmowanie leków immunosupresyjnych i przeciwciał antylimfocytarnych wiąże się z wieloma działaniami niepożądanymi, do których należą: wzrost ryzyka zakażeń, gorączka, leukopenia, cukrzyca, dysfunkcja przewodu pokarmowego [7].

Monitorowano również niepokojące objawy i stosowano interwencje pielęgniarskie adekwatne do postawionych diagnoz. Po KTx należy stosować leki wspomagające leczenie immunosupresyjne. Główne cele leczenia obejmują profilaktykę zakażeń, ochronę śluzówki przewodu pokarmowego, ochronę przed powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi [6]. W opiece nad pacjentem po KTx konieczne jest także zwrócenie uwagi na indywidualną edukację zdrowotną pacjenta skupioną na nauczeniu pacjenta zasad samoopieki i przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych [8]. Z badań wynika, że z powodu nieprzestrzegania zaleceń wzrasta 7-krotnie ryzyko niewydolności, a tym samym utraty nerki. Uważa się również, iż jest to jedna z głównych przyczyn epizodów odrzucania przeszczepionego narządu [9, 10]. Dlatego już w okresie hospitalizacji należy prowadzić edukację pacjenta oraz zidentyfikować możliwe problemy związane z nieprzestrzeganiem zaleceń [11–13]. Opisywana pacjentka przeszła cykl rozmów edukacyjnych realizowanych w ramach opracowanego w jednostce organizacyjnej programu edukacji. Dzięki realizacji tego rodzaju aspektów pracy pielęgniarskiej zarówno w okresie hospitalizacji, jak i w trakcie opieki ambulatoryjnej nie obserwowano u pacjentki problemów z przestrzeganiem zaleceń, chociaż w początkowej fazie leczenia występował problem nieprzyjmowania leków.

W opiece nad pacjentem po KTx ogromną rolę odgrywają również aspekty psychologiczne. Po przeszczepieniu obserwuje wysokie wskaźniki depresji i lęku, co wpływa negatywnie na odległe wyniki w tej grupie pacjentów [14]. U pacjentki występowały objawy obniżonego nastroju i lęku związanego z możliwością utraty funkcji przeszczepionej nerki, co przejawiało się odmowami kontaktu z personelem, niechętnym wykonywaniem codziennych czynności, płaczliwością, utratą apetytu i zaburzeniami snu. Pacjentka okresowo nie przyjmowała leków, ukrywając ten fakt przed personelem. W celu identyfikacji problemu i jego konstruktywnego rozwiązania do opieki nad pacjentką włączono psychologa klinicznego, który stanowi nieodłącznego partnera zespołu terapeutycznego w ośrodkach transplantacyjnych. Celem terapii było przekazanie pacjentce, iż nawet w bardzo trudnej psychologicznie sytuacji ma ona możliwość regulowania i kierowania własnymi emocjami w sposób poprawiający komfort psychofizyczny. Zespół terapeutyczny pracował równocześnie z pacjentką nad modyfikacją przekonań zdrowotnych. Zastosowane interwencje poznawczo-behawioralne okazały się skutecznym narzędziem pomocy [15].

PODSUMOWANIE

W ramach realizacji standardów opieki nad pacjentem po KTx pacjentka została otoczona wnikliwą i profesjonalną opieką pielęgniarską, której celem było utrzymanie w optymalnej funkcji przeszczepionej nerki, a także zapobieganie groźnym powikłaniom związanym z leczeniem. Opracowanie protokołów opieki pielęgniarskiej nad pacjentami po KTx jest bardzo przydatne do określenia algorytmów postępowania pielęgniarskiego potwierdzonych wynikami badań [16]. Powyższy opis stanowi przykład opieki pielęgniarskiej nad pacjentem w trudnej sytuacji zdrowotnej uwzględniającej nowoczesne aspekty pielęgniarstwa transplantacyjnego.

Adres do korespondencji:

dr n. med., mgr piel. Irena Milaniak

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

ul. Prądnicka 80, 31–202 Kraków

e-mail: imilan@szpitaljp2.krakow.pl

PIŚMIENNICTWO

1. Danovitch G.M. Podręcznik transplantacji nerek. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006.

2. Durlik M., Rutkowski B. Zalecenia dotyczące leczenia immunosupresyjnego po przeszczepieniu narządów unaczynionych. Fundacja Zjednoczeni dla Transplantacji, Warszawa 2014.

3. Kózka M., Płaszewska-Żywko L. Diagnozy i interwencje pielęgniarskie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.

4. Ackley J.B., Ladwig G.B. Podręcznik diagnoz pielęgniarskich. GC Media House Sp. z o.o., Warszawa 2011.

5. Golconda M.S., de Mattos A.M., Prather J. i wsp. Renal Transplantation at Oregon Health and Science University: Recent Results and Protocols. Clin. Transpl. 2003; 149: 54.

6. Bojanowska M., Białobrzeska B. Biopsja nerki własnej i przeszczepionej — holistyczna opieka nad pacjentem. Forum Nefrologiczne 2010; 3: 317–325.

7. Białobrzeska B., Dębska-Ślizień A. Leczenie po przeszczepieniu nerki. W: Białobrzeska B., Dębska-Ślizień A. (red.). Pielęgniarstwo nefrologiczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013: 242–254.

8. Dew M.A., DiMartini A.F., De Vito Dabbs A. i wsp. Rates and risk factors for nonadherence to the medical regimen after adult solid organ transplantation. Transplantation 2007; 83: 858–873.

9. Didlake R.H., Dreyfus K., Kerman R.H. i wsp. Patient noncompliance: a major cause of late graft failure in cyclosporine-treated renal transplants. Transplant Proc. 1988; 20: 63–69.

10. Butler J.A., Roderick P., Mullee M., Mason J.C., Peveler R.C. Frequency and impact of nonadherence to immunosuppressants after renal transplantation: a systematic review. Transplantation 2004; 77: 769–776.

11. Białobrzeska B. Edukacja zdrowotna pacjenta po przeszczepieniu nerki. W: Białobrzeska B., Dębska-Ślizień A. (red.). Pielęgniarstwo nefrologiczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013: 272–276.

12. Milaniak I., Makieła W., Przybyłowski P., Wierzbicki K., Sadowski S. Jak poprawić przestrzeganie zaleceń u pacjentów po przeszczepieniu serca? Przegląd piśmiennictwa i doświadczenia własne. Pielęg. Chir. Angiol. 2011; 5: 99–106.

13. Milaniak I. Problem nieprzestrzegania zaleceń przez chorych po przeszczepieniu narządów unaczynionych. Forum Transplantologiczne 2013; 3: 23–28.

14. Rocha G., Poli de Figueiredo C.E., d’Avila D. Depressive symptoms and kidney transplant outcome. Transplant Proc. 2001; 33: 3424.

15. Trzcińska M., Włodarczyk Z. Zastosowanie technik poznawczo-behawioralnych w pracy terapeutycznej z pacjentami po przeszczepieniu nerki w świetle doświadczeń własnych. Psychoterapia 2007; 2: 57–70.

16. Henderson A., Prendergast E. Algorithmic Nursing Protocol to Provide Optimum Care Post Combined Kidney/Pancreas Transplantation. EDTNA ERCA J. 1999; 25: 21–23.

1 Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Państwowa Wyższa Szkoła w Nowym Sączu, Instytut Zdrowia

Krakowska Akademia im. A. Frycza Modrzewskiego, Wydział Zdrowia i Nauk Medycznych

2 Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

3 Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii