Olga Łoza

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Zespół wypalenia wśród studentów medycyny – prospektywne badania roczne

Burnout syndrome among medical students: one-year prospective study

Wstęp

Pierwszy opis zespołu wypalenia przedstawił Graham Greene w noweli zatytułowanej A Burnt-out Case (Przypadek wypalenia) [1]. Opisał on historię architekta celebryty, który pomimo sukcesu zawodowego i popularności towarzyskiej, przestał odczuwać jakiekolwiek radość i sens życia. Strategia, którą wówczas przyjął i która ostatecznie zawiodła, był eskapizm: zerwanie z dotychczasowym życiem, wyjazd na misję do Afryki, anonimowość, zachowania altruistyczne. Historia jest pouczająca w tym sensie, że zarówno zrezygnowanie z zaangażowania, jak i „ucieczka do przodu” (podjęcie nowych celów bez rozwiązywania starych problemów) nie zatrzymują rozwoju zespołu wypalenia, a wręcz go potęgują. Bohater spotkał w powieści lekarza, który po raz pierwszy w historii medycyny postawił diagnozę „psychicznego wypalenia”. Koncepcję tę później podjął, zdefiniował i rozwinął Herbert Freudenberger [2].

Czym jest zespół wypalenia? To stan psychicznego i fizycznego wyczerpania spowodowany nadmiernym, nieekwiwalentnym (w porównaniu do zasobów) zaangażowaniem w długotrwałą aktywność. Obecnie wypalenie jest traktowane jako stan „okołochorobowy”, kodowany w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 w rozdziale Z73.0 („problemy w zarządzaniu trudnościami występującymi w życiu”). Amerykańska klasyfikacja DSM-5 nie uwzględnia go natomiast. Mimo że wypalenie z reguły rozpatruje się w odnisieniu zawodowym (wypalenie zawodowe), może też ono występować w kontekście innych sytuacji społecznych, takich jak: trudności edukacyjne, studia, życie rodzinne, a nawet w związku z innymi przewlekłymi, niedającymi satysfakcji aktywnościami. Wypalenie wiąże się z utratą produktywności oraz ze zjawiskami, takimi jak: absentyzm i prezentyzm, brak zaangażowania lub pozorne zaangażowanie. Koszty ekonomiczne, bezpośrednie i pośrednie wypalenia są wysokie [3].

W środowisku medycznym trwa dyskusja co do tego, na ile zjawisko wypalenia łączy się z depresją – co byłoby zgodne z oryginalnym poglądem samego Herberta Freudenbergera [2]. Faktycznie, osoby z zespołem wypalenia są trudne do odróżnienia od pacjentów z depresją [4]. Niewątpliwie wraz z rozwojem wypalenia rośnie ryzyko depresji. Współwystępowanie obu zjawisk może osiągać nawet 90% [5].

Wypalenie to powszechne zjawisko – w pełni ukształtowane występuje u około 5% populacji, natomiast w różnych, mniej jednoznacznych postaciach, na przykład w połączeniu z pracoholizmem, jest częstsze i sięga 1/4 ogólnej populacji [6], prowadząc do wielu wtórnych patologii psychiatrycznych i społecznych. Zespół wypalenia jest coraz częściej rozpoznawany u pracowników ochrony zdrowia, w tym zwłaszcza wśród osób zatrudnionych w placówkach psychiatrycznych [7]. Wiele badań przeprowadzono wśród rezydentów i studentów medycyny w nadziei ustalenia, kiedy zespół wypalenia się rozpoczyna i jakie czynniki towarzyszą jego powstaniu [8]. Z zespołem wypalenia można łączyć wiele z patologii funkcjonowania lekarzy. Na opis i analizę czekają związki zespołu wypalenia z zespołem przewlekłego zmęczenia czy z przypadkami nagłej śmierci przepracowanych lekarzy [9, 10].

Zjawisko wypalenia ma charakter ponadnarodowy, cywilizacyjny i można je identyfikować wśród studentów medycyny z różnych krajów i uczelni [8]. W połowie sześcioletnich studiów medycznych zespół wypalenia można stwierdzić u około 25% populacji studentów, niezależnie od kraju i uczelni medycznej [8]. Metaanalizy wskazują, że cechy zespołu wypalenia występują u większości studentów medycyny (28–45%) i rezydentów (27–75%) [11, 12]. Z kolei wypalenie wśród lekarzy, niezależnie od specjalizacji i wieku, występuje u około połowy populacji i przejawia obecnie tendencję wzrostową. W Stanach Zjednoczonych, w latach 2011–2014, liczba lekarzy identyfikujących u siebie co najmniej jeden objaw wypalenia wzrosła z 45,5% do 54,4% [13]. Wynikałoby z tego, że już w okresie studiów i rezydentury zespół wypalenia osiąga stopień rozpowszechnienia, który charakteryzuje lekarzy.

Tym samym kwestia wypalenia u studentów medycyny budzi zainteresowanie z dwóch najważniejszych powodów. Po pierwsze, poszukiwania przyczyn zespołu wypalenia i obserwację jego rozwoju na najwcześniejszym etapie. Po drugie, w konsekwencji tych badań można by podjąć odpowiednie działania przeciwdziałające rozwojowi wypalenia, a co za tym idzie uniknąć szkodliwego wpływu owego zjawiska na późniejszą karierę lekarzy.

W celu ustalenia dynamiki zmian w rozpowszechnieniu zespołu wypalenia wśród studentów medycyny, przeprowadzono badanie w tej samej grupie osób w odstępie roku.

Materiał i metody

Pierwsze badania przeprowadzono wśród studentów IV roku medycyny, a następnie powtórzono je po 12 miesiącach, na V roku studiów. Oba badania były wykonywane na początku roku akademickiego, tj. w październiku. Uczestnikami badań był ten sam rocznik studentów Oddziału Anglojęzycznego II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Charakterystykę uczestników przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Charakterystyka badanych grup

Table 1. Characteristics of study groups

W badaniu wykorzystano Inwentarz Wypalenia według Maslach (MBI, Maslach Burnout Inventory) w wersji oryginalnej [14]. Jest to narzędzie składające się z trzech podskal: emocjonalne wyczerpanie (9 pytań), depersonalizacja (5 pytań) i satysfakcja z osiągnięć (8 pytań). Według niektórych, najwartościowszy jest pomiar pierwszą z podskal (emocjonalne wyczerpanie), wyrażającą najbardziej osiową część zespołu wypalenia [15]. Inwentarz Wypalenia według Maslach jest uważany za „złoty standard” narzędziowy w pomiarach wypalenia.

Inwentarz Wypalenia według Maslach ma znormalizowane progi odpowiedzi [14]. Dla wyczerpania emocjonalnego, wysokie zagrożenie sugerowane jest od poziomu 27 punktów, a dla depersonalizacji – od poziomu 13 punktów.

Ankiety były wypełniane anonimowo. Żaden ze studentów nie odmówił uczestnictwa. W analizie statystycznej wykorzystano testy t-Studenta i chi².

Wyniki

Wysokie ryzyko EMOCJONALNEGO WYCZERPANIA (27 lub więcej punktów w tej podskali) występowało u 27% studentów w 2014 roku i 31% w 2015 roku, co było zmianą istotną statystycznie (chi2, p < 0,0048) (ryc. 1). Wyniki średnie w trzech podskalach MBI (emocjonalne wyczerpanie, depersonalizacja i satysfakcja z osiągnięć) przedstawiono na rycinach 2–4.

Rycina 1. Udział (%) studentów medycyny z wysokim wynikiem (≥ 27 punktów) w podskali emocjonalnego wyczerpania w Inwentarzu Wypalenia według Maslach

Figure 1. Share (%) of medical students with the highest scores (≥ 27 pts) of emotional exhaustion subscale acc. Maslach Burnout Inventory

Rycina 2. Podskala emocjonalnego wyczerpania w Inwentarzu Wypalenia według Maslach (średnie)

Figure 2. emotional exhaustion subscale acc. Maslach Burnout Inventory (means)

Rycina 3. Podskala depersonalizacji w Inwentarzu Wypalenia według Maslach (średnie)

Figure 3. depersonalization subscale acc. Maslach Burnout Inventory (means)

Rycina 4. Podskala satysfakcji z osiągnięć w Inwentarzu Wypalenia według Maslach (średnie)

Figure 3. personal accomplishment subscale acc. Maslach Burnout Inventory (means)

Omówienie

Hipoteza zakładająca stopniowy wzrost częstości występowania zespołu wypalenia w kolejnych latach studiów medycznych potwierdziła się. Udział osób z istotnym nasileniem (≥ 27) emocjonalnego wyczerpania znacząco wzrosła. Należy zwrócić uwagę, że jest to wzrost dotyczący najcięższych przypadków, a więc stosowany jest tu zdecydowanie bardziej konserwatywny parametr niż w innych pracach, w których rozpowszechnienie wypalenia wśród studentów medycyny sięga nawet połowy tej populacji [11, 12]. Długość studiów była już identyfikowana jako czynnik zwiększający ryzyko wypalenia [16, 17]. Jak wykazano już w innej pracy [8], różnica nawet jednej sesji egzaminacyjnej zwiększa częstość wypalenia wśród studentów medycyny. W prezentowanej pracy, pomiary dzieli okres jednego roku i co nie mniej ważne – dwóch sesji (zimowej i letniej).

Nie ujawniono różnic istotnych statystycznie w ilościowym nasileniu emocjonalnego wyczerpania i depersonalizacji, chociaż oba wskaźniki wzrosły, tj. stan zdrowia grupy pogorszył się we wskazanych zakresach.

Po roku, pomimo pogorszenia dwóch podstawowych, wymienionych powyżej parametrów, uległa istotnej poprawie satysfakcja z osiągnięć. Mogłoby to wskazywać na dynamiczne bilansowanie się zasobów, gdzie pogłębiające się emocjonalne wyczerpywanie i w mniejszym stopniu depersonalizacja, są kompensowane większym poczuciem satysfakcji z osiągnięć, na przykład refleksją o korzystnym przebiegu studiów, dostaniu się już na przedostatni, piąty rok. Potwierdza to równocześnie hipotezę, że kolejne lata studiów medycznych są okresem dużych zmian w zakresie dobrostanu, wypalenia i satysfakcji. Zaobserwowany rozkład wyników (wyczerpanie emocjonalne i równocześnie poczucie wysokiej satysfakcji z pracy) może w przyszłości tworzyć warunki do rozwoju pracoholizmu, a w konsekwencji – do zaburzeń depresyjnych.

Wyniki potwierdzają proporcjonalność długości trwania studiów do wzrostu ryzyka wypalenia. Przedłużający się stres prowadzi do niekorzystnych adaptacji. Dochodzi do eksploatacji zasobów, które są coraz trudniej odtwarzane. Student funkcjonuje w ramach długotrwałej reakcji na stres, gdzie odległa perspektywa zakończenia studiów przestaje działać, jako odpowiedni system motywacyjny. Stopniowo pogłębia się deficyt zasobów. Następuje zatrzymanie procesów regeneracji organizmu w wyniku zjawiska hiperkortyzolemii, co prowadzi między innymi do zatrzymania efektów neuroplastycznych w ośrodkowym układzie nerwowym i zaburzeń immunologicznych. Konsekwencją jest obniżona odporność organizmu oraz dolegliwości somatyczne. Ostatecznie, wypalenie przyjmuje złożoną postać zespołu psychosomatycznego.

Samo stwierdzenie „proporcjonalności” ryzyka wypalenia do długości studiów lekarskich nie ujawnia, jakie okoliczności oddziaływują najbardziej szkodliwie. Niedający się skompensować deficyt zasobów może mieć swoje początki już w trakcie przygotowań do trudnych egzaminów. Należy zwrócić uwagę na intensywność programu studiów, które ograniczają życie osobiste. Również jakość studiów, realizowanych w modelu hierarchicznym, może utrudniać regenerację zasobów. Wreszcie, zwłaszcza w polskiej perspektywie, katastrofalny system wynagrodzeń lekarskich działa demotywująco, nie nagradza lat wysiłku i osobistych wyrzeczeń.

Warto podkreślić, że wypalenie wśród lekarzy rozwija się przede wszystkim w wyniku braku pozytywnej motywacji, a dopiero potem w wyniku negatywnych oddziaływań [18]. Zasada ta powinna być brana pod uwagę w postępowaniu profilaktycznym i rehabilitacyjnym. Studia medyczne są długie, trudne i wyczerpujące. Tworzą zatem wręcz modelowe warunki dla rozwoju wypalenia. Problemem jest to, że wypalenie wśród lekarzy rozwija się w swej podstawowej części jeszcze w okresie studiów, natomiast skutki, czyli rozwinięty już zespół wypalenia, obciąża późniejsze funkcjonowanie zawodowe. Taka sytuacja pozwala unikać odpowiedzialności przez instytucje planujące i realizujące kształcenie studentów/lekarzy. Jak jednak wykazano, nacisk na działania profilaktyczne powinien być przesunięty właśnie na okres studiów, tym bardziej że kolejny okres w karierze lekarskiej – rezydentury, jest praktycznie nadal „deficytowy”, jeśli chodzi o bilans motywacji i wypalenia [19].

Należy mieć na uwadze, że zespół wypalenia nie jest zjawiskiem toczącym się gdzieś obok studiów lekarskich czy w ogóle obok funkcjonowania społecznego. Narasta w czasie, w którym studenci kończą studia, zakładają rodziny i podejmują samodzielne życie. W piśmiennictwie podkreśla się, że zespołom wypalenia u studentów towarzyszą ideacje samobójcze, zwątpienie w sens nauki oraz w ogóle chęć rezygnacji ze studiów [20].

Podstawowe zalecenia dla studentów zagrożonych wypaleniem omówiono w innej pracy [8]. Najważniejszym środkiem prewencyjnym jest nieprzedłużanie czasu studiów oraz praca nad własną motywacją, jako kluczowym czynnikiem ochronnym [18, 21]. Aktywne przeciwdziałanie wypaleniu jest najlepszym sposobem profilaktyki jeszcze cięższych i trwalszych dysfunkcji – zaburzeń depresyjnych, dotykających w różnym nasileniu nawet 43% rezydentów [19].

Za względne ograniczenie wyników pracy należy uznać liczebność zbadanych grup, stanowili oni jednak odpowiednio 22% i 29% ogółu studiujących w ramach kierunku, trudno byłoby więc formułować zarzut o niereprezentatywności. Dodatkowo, należy podkreślić, że nie dokonywano żadnej wstępnej selekcji uczestników. Obie tury badań były wykonane w tym samym czasie, w odstępie roku, bezpośrednio po wakacjach i jednocześnie na kilka miesięcy przed zimową sesją egzaminacyjną. Inaczej mówiąc, nie zachodzi ryzyko zafałszowania wyników stresem egzaminacyjnym.

Wnioski

W okresie jednego roku u studentów IV i V roku wydziału lekarskiego rozpowszechnienie najcięższych postaci zespołu wypalenia istotnie wzrosło z 27% do 31%.

Rozpowszechnienie zespołu wypalenia u studentów V roku jest zbliżone do tego, które stwierdza się już w środowisku lekarzy, dlatego profilaktyka zespołu wypalenia powinna się rozpoczynać jeszcze w okresie studiów, tj. w czasie najintensywniejszego rozwoju zespołu wypalenia.

Piśmiennictwo: