Michael A. Borger, University Department of Cardiac Surgery, Leipzig Heart Center, Leipzig, Germany, tel: +49 341 8650, e-mail: Michael.Borger@helios-gesundheit.de

†Oboje przewodniczący przyczynili się w równym stopniu do powstania tego dokumentu i oboje są autorami, do których należy kierować korespondencję.

‡Obaj koordynatorzy przyczynili się w równym stopniu do powstania tego dokumentu.

Afiliacje autorów/członków Grupy Roboczej wymieniono w Informacji o Autorach.

1Przedstawiciel European Association of Nuclear Medicine (EANM)

2Przedstawiciel European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID)

3Przedstawiciel European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

Członków Komisji Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. Wytycznych dotyczących Praktyki Klinicznej (CPG, Committee for Practice Guidelines) wymieniono w Dodatku.

W opracowaniu tego dokumentu uczestniczyły również inne agendy ESC:

Stowarzyszenia ESC: Association of Cardiovascular Nursing & Allied Professions (ACNAP), Association for Acute CardioVascular Care (ACVC), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart Rhythm Association (EHRA) oraz Heart Failure Association (HFA).

Rady ESC: Council for Cardiology Practice, Council on Stroke.

Grupy robocze (Working Groups) ESC: ds. wad wrodzonych serca u dorosłych (Adult Congenital Heart Disease), ds. chirurgii serca i naczyń (Cardiovascular Surgery)

Forum Pacjentów (Patient Forum)

Treść tych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) została opublikowana tylko do użytku osobistego i edukacyjnego. Nie zezwala się na wykorzystywanie w celach komercyjnych. Żadna część niniejszego dokumentu nie może być tłumaczona ani reprodukowana w dowolnej postaci bez wcześniejszej pisemnej zgody ESC. Zgodę można uzyskać, zwracając się z pisemną prośbą do wydawnictwa Oxford University Press, wydawcy czasopisma „European Heart Journal”, i strony upoważnionej do wydawania takich zezwoleń w imieniu ESC (journal.permissions@oup.com).

Zastrzeżenie: Wytyczne ESC wyrażają stanowisko tego towarzystwa i opracowano je po uważnym rozważeniu wiedzy naukowej i medycznej oraz dowodów dostępnych w momencie publikacji tego dokumentu. ESC nie ponosi odpowiedzialności w przypadku jakichkolwiek sprzeczności, rozbieżności i/lub niejednoznaczności między wytycznymi ESC a jakimikolwiek innymi oficjalnymi zaleceniami lub wytycznymi wydanymi przez odpowiednie instytucje zdrowia publicznego, zwłaszcza w odniesieniu do właściwego wykorzystywania strategii opieki zdrowotnej lub leczenia. Zachęca się pracowników opieki zdrowotnej, aby w pełni uwzględniali te wytyczne ESC, kiedy dokonują oceny klinicznej, a także kiedy określają i realizują medyczne strategie prewencji, diagnostyki lub leczenia. Wytyczne ESC nie znoszą jednak w żaden sposób indywidualnej odpowiedzialności pracowników opieki zdrowotnej za podejmowanie właściwych i dokładnych decyzji z uwzględnieniem stanu zdrowia danego pacjenta i po konsultacji z danym pacjentem oraz, jeżeli jest to właściwe i/lub konieczne, z opiekunem pacjenta. Wytyczne ESC nie zwalniają też pracowników opieki zdrowotnej z konieczności pełnego i dokładnego rozważenia odpowiednich oficjalnych uaktualnionych zaleceń lub wytycznych wydanych przez kompetentne instytucje zdrowia publicznego w celu odpowiedniego postępowania z każdym pacjentem w świetle naukowo akceptowanych danych odnoszących się do ich zobowiązań etycznych i zawodowych. Na pracownikach opieki zdrowotnej spoczywa również odpowiedzialność za weryfikację zasad i przepisów odnoszących się do leków i urządzeń w momencie ich przepisywania/stosowania.

©The European Society of Cardiology ٢٠٢٣. Wszystkie prawa zastrzeżone. Prośby o zezwolenia proszę kierować na adres e-mail: journals.permissions@oup.com.

Przetłumaczono z artykułu: 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis (European Heart Journal; 2023 — doi.org/10.1093/eurheartj/ehad193).

Przetłumaczone przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, ESC nie ponosi odpowiedzialności za treść przetłumaczonego dokumentu.

Tłumaczenie: dr n. med. Adam Bednarski

Konsultacja merytoryczna wersji polskiej: dr hab. n. med. Agnieszka Olszanecka, prof. UJ, prof. dr hab. n. med. Janina Stępińska, prof. dr hab. n. med. Katarzyna Stolarz-Skrzypek, prof. dr hab. n. med. Anetta Undas

SPIS TREŚCI

1. Preambuła 8

2. Wstęp 10

2.1. Co nowego? 10

3. Prewencja 15

3.1. Podstawy 15

3.2. Populacja zagrożona infekcyjnym zapaleniem wsierdzia 16

3.3. Sytuacje i zabiegi związane z ryzykiem 18

3.3.1. Zabiegi stomatologiczne 18

3.3.2. Zabiegi niestomatologiczne 18

3.3.3. Interwencje sercowo-naczyniowe 18

3.4. Edukacja pacjenta 19

4. „Grupa IZW” (Endocarditis Team) 19

5. Rozpoznanie 21

5.1. Objawy kliniczne 21

5.2. Badania laboratoryjne 23

5.3. Diagnostyka mikrobiologiczna 23

5.3.1. Infekcyjne zapalenie wsierdzia potwierdzone dodatnimi posiewami krwi 23

5.3.2. Infekcyjne zapalenie wsierdzia z ujemnym wynikiem posiewu krwi 24

5.3.3. Proponowana strategia diagnostyki mikrobiologicznej przy podejrzeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia 25

5.4. Techniki obrazowania 26

5.4.1. Echokardiografia 26

5.4.2. Tomografia komputerowa 27

5.4.3. Rezonans magnetyczny 28

5.4.4. Obrazowanie nuklearne: pozytonowa tomografia emisyjna/tomografia komputerowa (angiografia) i tomografia emisyjna pojedynczych fotonów/tomografia komputerowa 28

5.5. Kryteria diagnostyczne 29

5.5.1. Zmiany w diagnostyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia 29

5.5.1.1. Kryteria duże — mikrobiologia 29

5.5.1.2. Kryteria duże — obrazowanie 30

5.5.1.3. Kryteria małe 32

5.5.1.4. Kryteria mikrobiologiczne 32

5.5.1.5. Klasyfikacja infekcyjnego zapalenia wsierdzia 33

5.5.2. Nowe algorytmy diagnostyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2023 33

6. Ocena ryzyka przy przyjęciu 34

7. Terapia przeciwdrobnoustrojowa 34

7.1. Ogólne zasady 34

7.2. Wrażliwe na penicylinę paciorkowce jamy ustnej i grupa Streptococcus gallolyticus 37

7.3. Paciorkowce jamy ustnej i z grupy Streptococcus gallolyticus, z grupy wrażliwe przy zwiększonej ekspozycji lub oporne na penicylinę 38

7.4. Streptococcus pneumoniae, paciorkowce β-hemolizujące (grupy A, B, C i G) 38

7.5. Granulicatella i i paciorkowce z niedoborami odżywczymi, których nie można hodować na rutynowych podłożach hodowlanych 38

7.6. Gronkowiec złocisty i gronkowce koagulazo-ujemne 38

7.7. Gronkowce oporne na metycylinę 40

7.8. Enterococcus spp. 41

7.9. Bakterie Gram-ujemne 43

7.9.1. Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella i gatunki spokrewnione z Kingella 43

7.9.2. Gatunki inne niż Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella i Kingella 43

7.10. Infekcyjne zapalenie wsierdzia z ujemnym wynikiem posiewów krwi 44

7.11. Grzyby 44

7.12. Leczenie empiryczne 44

7.13. Ambulatoryjna antybiotykoterapia dożylna lub doustna w leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia 46

7.13.1. Antybiotykoterapia pozajelitowa i doustna w fazie kontynuacji 46

7.13.2. Inne uwagi dotyczące ambulatoryjnej, doustnej lub pozajelitowej terapii przeciwdrobnoustrojowej 46

8. Postępowanie i wskazania do leczenia operacyjnego głównych powikłań infekcyjnego zapalenia wsierdzia 46

8.1. Przedoperacyjna ocena ryzyka 49

8.2. Niewydolność serca 49

8.2.1. Niewydolność serca w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia 49

8.2.2. Wskazania i termin operacji w przypadku niewydolności serca w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia 50

8.3. Niekontrolowana infekcja 50

8.3.1. Wstrząs septyczny i uporczywa infekcja 50

8.3.2. Miejscowo niekontrolowana infekcja 50

8.3.3. Wskazania i termin operacji w przypadku niekontrolowanej infekcji 51

8.3.3.1. Uporczywa infekcja 51

8.3.3.2. Lokalnie niekontrolowana infekcja 51

8.3.3.3. Zakażenie organizmami opornymi lub zjadliwymi 51

8.4. Zapobieganie zatorowości ogólnoustrojowej 51

8.4.1. Częstość występowania zdarzeń zatorowych w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia 51

8.4.2. Przewidywanie ryzyka zatorowości 51

8.4.3. Wskazania i czas operacji w celu zapobiegania zatorowości w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia 52

9. Inne powikłania infekcyjnego zapalenia wsierdzia 53

9.1. Powikłania neurologiczne 53

9.1.1. Rola obrazowania mózgu w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia 54

9.2. Tętniaki zakażone 54

9.3. Powikłania związane ze śledzioną 54

9.4. Zapalenie mięśnia sercowego i zapalenie osierdzia 55

9.5. Zaburzenia rytmu i przewodzenia 55

9.6. Objawy z układu mięśniowo-szkieletowego 56

9.6.1. Zakażenia kostno-stawowe związane z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia 56

9.6.2. Objawy reumatologiczne 56

9.7. Ostra niewydolność nerek 57

10. Leczenie chirurgiczne: zasady i metody 57

10.1. Postępowanie przedoperacyjne i okołooperacyjne 57

10.1.1. Koronarografia 57

10.1.2. Zakażenia pozasercowe 57

10.1.3. Echokardiografia śródoperacyjna 57

10.2. Inne uwagi śródoperacyjne 58

10.3. Dostęp i techniki chirurgiczne 58

10.3.1. Wybór protezy zastawkowej 59

10.4. Termin operacji po udarze niedokrwiennym i krwotocznym 59

10.5. Powikłania pooperacyjne 61

10.6. Postępowanie w leczeniu przeciwzakrzepowym po operacji 61

11. Postępowanie po wypisaniu ze szpitala: obserwacja i prognoza długoterminowa 61

11.1. Nawroty i ponowne zakażenia 61

11.2. Obserwacja w ciągu pierwszego roku 63

11.3. Rokowanie długoterminowe 63

12. Postępowanie w konkretnych sytuacjach 64

12.1. Zapalenie wsierdzia protezy zastawki 64

12.1.1. Definicja i patofizjologia 64

12.1.2. Rozpoznanie 64

12.1.3. Rokowanie i leczenie 64

12.2. Zapalenie wsierdzia u osób starszych 65

12.3. Zapalenie wsierdzia na wszczepionej przezcewnikowo protezie zastawkowej 66

12.3.1. Zapalenie wsierdzia po przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej 66

12.3.1.1. Rozpoznanie 66

12.3.1.2. Rokowanie i leczenie 66

12.3.2. Zapalenie wsierdzia po przezcewnikowej implantacji zastawki płucnej 66

12.3.2.1. Rozpoznanie 67

12.3.2.2. Rokowanie i leczenie 67

12.4. Infekcyjne zapalenie wsierdzia związane wszcze-pialnym urządzeniem do elektroterapii serca 67

12.4.1. Definicje infekcji urządzeń kardiologicznych 67

12.4.2. Patofizjologia i mikrobiologia 67

12.4.3. Czynniki ryzyka 67

12.4.4. Profilaktyka 67

12.4.5. Rozpoznanie 68

12.4.6. Terapia przeciwdrobnoustrojowa 68

12.4.7. Ekstrakcja urządzenia 68

12.4.8. Reimplantacja urządzenia 69

12.5. Infekcyjne zapalenie wsierdzia u pacjentów przyjętych na oddziały intensywnej terapii 69

12.5.1. Patogeny 71

12.5.2. Rozpoznanie 71

12.5.3. Postępowanie 71

12.6. Prawostronne infekcyjne zapalenie wsierdzia 72

12.6.1. Rozpoznanie i powikłania 72

12.6.2. Zapalenie wsierdzia u osób przyjmu­jących narkotyki drogą iniekcji 72

12.6.3. Rokowanie i leczenie 72

12.6.3.1. Leczenie przeciwdrobnoustrojowe 72

12.6.3.2. Interwencja chirurgiczna 73

12.7. Infekcyjne zapalenie wsierdzia we wrodzonej wadzie serca 74

12.8. Infekcyjne zapalenie wsierdzia w reumatycznej chorobie serca 75

12.9. Infekcyjne zapalenie wsierdzia w czasie ciąży 75

12.10. Infekcyjne zapalenie wsierdzia u pacjentów z obniżoną odpornością 75

12.10.1. Biorcy przeszczepów narządów litych 75

12.10.2. Pacjenci z HIV 76

12.10.3. Pacjenci z neutropenią 76

12.11. Leczenie przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia 76

12.12. Niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia 77

12.13. Infekcyjne zapalenie wsierdzia i nowotwory złośliwe 77

13. Opieka skoncentrowana na pacjencie i wspólne podejmowanie decyzji w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia 78

13.1. Czym jest opieka skoncentrowana na pacjencie i wspólne podejmowanie decyzji i dlaczego jest to ważne 78

13.2. Opieka skoncentrowana na pacjencie i wspólne podejmowanie decyzji w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia 78

14. Różnice płci 80

15. Główne przesłania 80

16. Luki w dowodach 82

17. „Co robić?” oraz „Czego nie robić?” — podsumowanie najważniejszych zaleceń 84

18. Suplement 90

19. Oświadczenie dotyczące dostępności danych 90

20. Informacja o Autorach 90

21. Dodatek 91

22. Piśmiennictwo 92

TABELE Z ZALECENIAMI

Tabela zaleceń 1. Zalecenia dotyczące profilaktyki antybiotykowej u pacjentów z chorobami układu krążenia i z podwyższonym ryzykiem wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia poddawanych zabiegom stomatologicznym 17

Tabela zaleceń 2. Zalecenia dotyczące profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia u pacjentów wysokiego ryzyka 20

Tabela zaleceń 3. Zalecenia dotyczące profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia podczas zabiegów kardiologicznych 20

Tabela zaleceń 4. Zalecenia dla Grupy IZW 22

Tabela zaleceń 5. Zalecenia dotyczące roli echokardiografii w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia 26

Tabela zaleceń 6. Zalecenia dotyczące roli tomografii komputerowej, obrazowania nuklearnego i rezonansu magnetycznego w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia 28

Tabela zaleceń 7. Zalecenia dotyczące antybiotykoterapii infekcyjnego zapalenia wsierdzia wywołanego przez paciorkowce jamy ustnej i grupę Streptococcus gallolyticus 36

Tabela zaleceń 8. Zalecenia dotyczące antybiotykoterapii infekcyjnego zapalenia wsierdzia wywołanego przez Staphylococcus spp. 39

Tabela zaleceń 9. Zalecenia dotyczące antybiotykoterapii infekcyjnego zapalenia wsierdzia wywołanego przez Enterococcus spp. 42

Tabela zaleceń 10. Zalecenia dotyczące schematów antybiotykoterapii w początkowym empirycznym leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia (przed identyfikacją patogenu) 45

Tabela zaleceń 11. Zalecenia dotyczące ambulatoryjnego leczenia antybiotykowego infekcyjnego zapalenia wsierdzia 47

Tabela zaleceń 12. Zalecenia dotyczące głównych wskazań do zabiegu operacyjnego w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia (zapalenie wsierdzia natywnej zastawki i zapalenie wsierdzia na sztucznej zastawce) 52

Tabela zaleceń 13. Zalecenia dotyczące leczenia powikłań neurologicznych infekcyjnego zapalenia wsierdzia 53

Tabela zaleceń 14. Zalecenia dotyczące wszczepienia stymulatora u pacjentów z całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym i infekcyjnym zapaleniem wsierdzia 55

Tabela zaleceń 15. Zalecenia dla pacjentów z objawami mięśniowo-szkieletowymi w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia 56

Tabela zaleceń 16. Zalecenia dotyczące przedoperacyjnej oceny naczyń wieńcowych u pacjentów wymagających operacji z powodu infekcyjnego zapalenia wsierdzia 58

Tabela zaleceń 17. Wskazania i czas operacji kardiochirurgicznej po powikłaniach neurologicznych w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia 61

Tabela zaleceń 18. Zalecenia dotyczące kontroli po wypisaniu ze szpitala 63

Tabela zaleceń 19. Zalecenia dotyczące zapalenia wsierdzia sztucznej zastawki 65

Tabela zaleceń 20. Zalecenia dotyczące infekcyjnego zapalenia wsierdzia związanego wszczepialnymi urządzeniami do elektroterapii serca 71

Tabela zaleceń 21. Zalecenia dotyczące leczenia chirurgicznego prawostronnego infekcyjnego zapalenia wsierdzia 74

Tabela zaleceń 22. Zalecenia dotyczące stosowania leczenia przeciwzakrzepowego w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia 77

SPIS TABEL

Tabela 1. Klasy zaleceń 8

Tabela 2. Poziom wiarygodności danych naukowych 8

Tabela 3. Nowe rekomendacje 10

Tabela 4. Zmienione rekomendacje 13

Tabela 5. Ogólne środki zapobiegawcze, jakie należy stosować u pacjentów z wysokim i średnim ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia 17

Tabela 6. Profilaktyczna antybiotykoterapia w przypadku zabiegów stomatologicznych wysokiego ryzyka 18

Tabela 7. Członkowie Grupy IZW 20

Tabela 8. Kardiologiczne i niekardiologiczne czynniki ryzyka 23

Tabela 9. Diagnostyka rzadkich przyczyn infekcyjnego zapalenia wsierdzia z ujemnymi posiewami krwi 24

Tabela 10. Definicje zmodyfikowanych kryteriów diagnostycznych infekcyjnego zapalenia wsierdzia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2023 roku 30

Tabela 11. Leczenie antybiotykami infekcyjnego zapalenia wsierdzia z ujemnymi posiewami krwi 44

Tabela 12. Cechy przemawiające za wszczepieniem niemechanicznej protezy zastawkowej podczas operacji w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia 59

Tabela 13. Czynniki związane ze zwiększoną częstością nawrotów infekcyjnego zapalenia wsierdzia 62

Tabela 14. „Co robić?” i „Czego nie robić?” — przesłania z wytycznych 84

SPIS RYCIN

Rycina 1. Postępowanie z pacjentami z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia 9

Rycina 2. Edukacja pacjentów wysokiego ryzyka w zakresie zapobiegania infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia 19

Rycina 3. Postępowanie z pacjentami z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia: zadania Grupy IZW 22

Rycina 4. Algorytm diagnostyki mikrobiologicznej w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia z dodatnimi i ujemnymi posiewami 25

Rycina 5. Algorytm Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2023 diagnostyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia zastawki natywnej 31

Rycina 6. Algorytm Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2023 diagnostyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia zastawki sztucznej 32

Rycina 7. Algorytm Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2023 diagnostyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia związanego z wszczepialnymi urządzeniami do elektroterapii serca 33

Rycina 8. Fazy antybiotykoterapii infekcyjnego zapalenia wsierdzia w odniesieniu do ambulatoryjnej antybiotykoterapii pozajelitowej i częściowej antybiotykoterapii doustnej 35

Rycina 9. Schemat oceny stabilności klinicznej na podstawie badania POET 47

Rycina 10. Proponowany czas operacji w przypadku infekcyjnego zapalenia wsierdzia 48

Rycina 11. Operacja kardiochirurgiczna w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia po udarze mózgu 60

Rycina 12. Algorytm różnicujący nawrót od ponownej infekcji 62

Rycina 13. Postępowanie w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia związanym z urządzeniami wszczepialnymi 70

Rycina 14. Koncepcja opieki skoncentrowanej na pacjencie w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia 79

SKRÓTY I AKRONIMY

[18F]FDG (18F-fluorodeoxyglucose), 18-fluorodeoksyglukoza

99mTc-HMPAO (99mTechnetium-hexamethylpropyleneamine oxime), 99mheksametyleno-propylo-aminooksym technetu

AIDS (acquired immune deficiency syndrome), zespół nabytego niedoboru odporności

AEPEI (Association for the Study and Prevention of Infective of Infective Endocarditis Study), Stowarzyszenie na rzecz Badań i Zapobiegania Zakaźnemu Zapaleniu Wsierdzia

ANCLA (anemia, NYHA class IV, critical state, large intracardiac destruction, surgery of thoracic aorta), niedokrwistość, IV klasa NYHA, stan krytyczny, ciężkie uszkodzenia wewnątrzsercowe, operacja aorty piersiowej

APL (antiphospholipid syndrome), zespół antyfosfolipidowy

AUC (area under the curve), pole pod krzywą

AVB (atrioventricular block), blok przedsionkowo-komorowy

AVN (atrioventricular node), węzeł przedsionkowo-komorowy

BCNIE (blood culture-negative infective endocarditis), infekcyjne zapalenie wsierdzia z ujemnym wynikiem posiewu krwi

BMI (body mass index), wskaźnik masy ciała

CAD (coronary artery disease), choroba wieńcowa

CHD (congenital heart disease), wrodzona wada serca

CI (confidence interval), przedział ufności

CIED (cardiovascular implanted electronic device), wszczepialne urządzenie do elektroterapii serca

CoNS (coagulase-negative staphylococci), gronkowce koagulazo-ujemne

CPB (cardio-pulmonary bypass), krążenie pozaustrojowe

CRT (cardiac resynchronization therapy), terapia resynchronizująca serca

CT (computed tomography), tomografia komputerowa

CTA (computed tomography angiography), angiografia tomografii komputerowej

DIC (disseminated intravascular coagulation), rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

DNA (deoxyribonucleic acid), kwas deoksyrybo- nukleinowy

DSA (digital subtraction angiography), cyfrowa angiografia subtrakcyjna

EKG elektrokardiogram

EHRA (European Heart Rhythm Association), Europejska Asocjacja Rytmu Serca

ESC (European Society of Cardiology), Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne

EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing), Europejski Komitet ds. Oznaczania Wrażliwości Mikroorganizmów

EURO-ENDO (European Infective Endocarditis Registry), Europejski Rejestr Infekcyjnego Zapalenia Wsierdzia

HACEK Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella i Kingella

HF (heart failure), niewydolność serca

HIV (human immunodeficiency virus), ludzki wirus niedoboru odporności

HLAR (high-level aminoglycoside resistance), wysoki poziom oporności na aminoglikozydy

i.m. (intramuscular) domięśniowo

i.v. (intravenous), dożylnie

ICD (implantable cardioverter defibrillator), wszczepialny kardiowerter-defibrylator

ICE-PCS (International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study), międzynarodowa współpraca w zakresie prospektywnego badania kohortowego dotyczącego zapalenia wsierdzia

Ig (immunoglobulin), immunoglobulina

IZW infekcyjne zapalenie wsierdzia

MALDI-TOF MS (matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry), spektrometria mas laserowej jonizacji próbki wspomagana matrycą z detektorem czasu przelotu

MIC (minimum inhibitory concentration), minimalne stężenie hamujące

MRA (magnetic resonance angiography), angiografia rezonansu magnetycznego

MRI (magnetic resonance imaging), rezonans magnetyczny

MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus), Staphylococcus aureus oporny na metycylinę

MSSA (methicillin-susceptible Staphylococcus aureus), Staphylococcus aureus wrażliwy na metycylinę

NBTE (non-bacterial thrombotic endocarditis), niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia

NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), skala ciężkości udaru mózgu Narodowych Instytutów Zdrowia

NVE (native valve endocarditis), zapalenie wsierdzia zastawki natywnej

NYHA (New York Heart Association), Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne

OIT oddział intensywnej terapii

OPAT (outpatient parenteral antibiotic therapy), ambulatoryjna antybiotykoterapia pozajelitowa

OUN ośrodkowy układ nerwowy

PADIT (previous procedure on same pocket, age, depressed renal function, immunocompromised, type of procedure), poprzednia procedura na tej samej loży; wiek; upośledzona czynność nerek; obniżona odporność; rodzaj procedury

PALSUSE (prosthetic valve, age ≥70, large intracardiac destruction, Staphylococcus spp., urgent surgery, sex [female], EuroSCORE ≥10), proteza zastawki, wiek ≥70 lat, ciężkie uszkodzenia wewnątrzsercowe, Staphylococcus spp., pilna operacja, płeć (kobieta), EuroSCORE ≥10

PBP (penicillin-binding protein), białko wiążące penicylinę

PCR (polymerase chain reaction), reakcja łańcuchowa polimerazy

PET/CT (positron emission tomography/computed tomography), pozytonowa tomografia emisyjna/tomografia komputerowa

POET Partial Oral Treatment of Endocarditis (Trial)

PPV (positive predictive value), dodatnia wartość predykcyjna

PVE (prosthetic valve endocarditis), zapalenie wsierdzia na sztucznej zastawce

PWID (people who inject drugs), osoby wstrzykujące narkotyki

RCT (randomized clinical trial), badanie kliniczne z randomizacją

RHD (rheumatic heart disease), choroba reumatyczna serca

rRNA (ribosomal ribonucleic acid), rybosomalny kwas rybonukleinowy

SAPS (simplified acute physiology score), uproszczona skala ostrej fizjologii

SLE (systemic lupus erythematosus), toczeń rumieniowaty układowy

SOT (solid organ transplantation), przeszczepianie narządów litych

SPECT/CT (single photon emission tomography/computed tomography), tomografia emisyjna pojedynczego fotonu/tomografia komputerowa

STS (Society of Thoracic Surgeons), Towarzystwo Chirurgii Klatki Piersiowej

TAVI (transcatheter aortic valve implantation), przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej

TOE (transoesophageal echocardiography), echokardiografia przezprzełykowa

TPVI (transcatheter pulmonary valve implantation), przezcewnikowa implantacja zastawki płucnej

TTE (transthoracic echocardiography), echokardiografia przezklatkowa

WBC (white blood cell), krwinki białe

WRAP-IT (worldwide randomized antibiotic envelope infection prevention trial), międzynarodowe badanie zapobiegania zakażeniom za pomocą torebki antybiotykowej, z randomizacją

Słowa kluczowe: antybiotyki, choroba zastawkowa, echokardiografia, infekcja, komplikacje, obrazowanie nuklearne, obrazowanie serca, operacja kardiologiczna, pozytonowa tomografia emisyjna, prewencja, proteza zastawki serca, rokowanie, rozpoznanie, tomografia komputerowa, wrodzona wada serca, wszczepialne urządzenie do elektroterapii serca, wytyczne, zapalenie wsierdzia

1. PREAMBUŁA

Wytyczne są dokumentami podsumowującymi i oceniającymi wszystkie dostępne dowody z wyników badań naukowych dotyczących danego zagadnienia, a ich celem jest pomoc pracownikom służby zdrowia w zaproponowaniu najlepszego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego dla konkretnego pacjenta z danym schorzeniem. Wytyczne są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia, a Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC, European Society of Cardiology) udostępnia je bezpłatnie.

Wytyczne ESC nie zdejmują indywidualnej odpowiedzialności z pracowników służby zdrowia za podejmowanie odpowiednich decyzji. Mają na celu pomoc lekarzom w ich codziennej praktyce, jednak ostateczne decyzje dotyczące danego pacjenta powinny być podejmowane przez lekarza odpowiedzialnego za leczenie, w porozumieniu z pacjentem lub — jeśli to konieczne — jego opiekunem. Do obowiązków pracownika medycznego należy także weryfikacja zasad i przepisów mających zastosowanie w każdym kraju odnośnie do leków i wyrobów medycznych w momencie ich przepisywania oraz przestrzeganie zasad etycznych obowiązujących w ich zawodzie.

Wytyczne ESC reprezentują oficjalne stanowisko ESC na dany temat i są regularnie aktualizowane. Zasady i procedury ESC dotyczące formułowania i wydawania wytycznych można znaleźć na stronie internetowej ESC (https://www.escardio.org/Guidelines).

Członkowie Grupy Roboczej odpowiedzialnej za powstanie niniejszych wytycznych zostali wybrani przez ESC jako przedstawiciele specjalistów zajmujących się opieką medyczną nad pacjentami z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. Procedura selekcji miała na celu włączenie członków z całego regionu ESC oraz z poszczególnych stowarzyszeń ESC i uwzględniała różnorodność i inkluzję społeczną, zwłaszcza w odniesieniu do płci i kraju pochodzenia. Grupa Robocza dokonała krytycznej oceny podejść diagnostycznych i terapeutycznych, w tym oceny stosunku ryzyka do korzyści. Siłę każdego zalecenia i poziom dowodów je potwierdzających oceniano zgodnie z predefiniowaną skalą, jak opisano poniżej. Wszystkie zatwierdzone zalecenia zostały poddane przez Grupę Roboczą głosowaniu, zgodnie z procedurami głosowania ESC, i osiągnęły poziom co najmniej 75% zgodności wśród głosujących członków.

Eksperci wchodzący w skład zespołów piszących i recenzujących wytyczne wypełnili formularze deklaracji konfliktów interesów, uwzględniając rzeczywiste i potencjalne źródła takich konfliktów. Ich deklaracje interesów zostały sprawdzone zgodnie z zasadami deklaracji interesów ESC i można je znaleźć na stronie internetowej ESC (http://www.escardio.org/Guidelines). Zostały one zebrane w raporcie opublikowanym w Suplemencie do wytycznych. Grupa Robocza zajmująca się danym problem otrzymuje wsparcie finansowe ze strony ESC i pracuje bez jakiegokolwiek zaangażowania przemysłu medycznego.

Komisja ESC do spraw Wytycznych dotyczących Praktyki Klinicznej (CPG, Clinical Practice Guidelines) nadzoruje i koordynuje przygotowanie nowych wytycznych oraz odpowiada za proces ich zatwierdzania. Wytyczne ESC poddawane są szczegółowej ocenie Komisji CPG i ekspertów zewnętrznych, w tym członków z całego regionu ESC oraz odpowiednich stowarzyszeń subspecjalistycznych ESC i Krajowych Towarzystw Kardiologicznych. Po odpowiednich zmianach wytyczne są podpisywane przez wszystkich ekspertów zaangażowanych w Grupę Roboczą, a sfinalizowany dokument jest podpisywany przez Komisję CPG w celu publikacji w „European Heart Journal”. Wytyczne zostały opracowane po dokładnym rozważeniu wiedzy naukowej i medycznej oraz dowodów dostępnych w momencie ich pisania. Zawarto w nich tabele dowodów podsumowujące wyniki badań, które posłużyły do opracowania niniejszych wytycznych. ESC przestrzega czytelników niebędących lekarzami o możliwości błędnej interpretacji języka specjalistycznego, jakim napisane są wytyczne, i zrzeka się odpowiedzialności w tym zakresie.

W niniejszych wytycznych dopuszcza się możliwość stosowania leków poza wskazaniami rejestracyjnymi, jeśli wystarczający poziom dowodów wskazuje korzyść kliniczną w przypadku danego schorzenia. Jednakże ostateczne decyzje dotyczące konkretnego pacjenta muszą zostać podjęte przez odpowiedniego pracownika medycznego, ze szczególnym uwzględnieniem:

2. WSTĘP

Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) stanowi ważne wyzwanie dla zdrowia publicznego [1]. W 2019 roku szacowana częstość występowania IZW wyniosła ١٣,٨ przypadków na ١٠٠ ٠٠٠ osób rocznie, a samo IZW było przyczyną 66 300 zgonów na całym świecie [2]. Ze względu na związaną z nim wysoką zachorowalność i śmiertelność (odpowiednio 1723,59 lat życia skorygowanych niepełnosprawnością i 0,87 przypadków zgonów na 100 000 mieszkańców) głównym celem badań było określenie najlepszych strategii zapobiegawczych [2, 3]. Od ukazania się w 2015 roku Wytycznych ESC dotyczących leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia [4] opublikowano ważne nowe dane, przez co wytyczne wymagają aktualizacji. Przede wszystkim wzrosła populacja narażona na IZW oraz pojawiły się nowe dane na temat IZW w różnych scenariuszach klinicznych [5–11]. Ponadto niepokój budzi pojawiająca się i rosnąca oporność paciorkowców jamy ustnej na antybiotyki. Wskaźnik oporności na azytromycynę i klarytromycynę jest wyższy niż na penicylinę [12]. Nie jest jasne, czy zmiany w krajowych wytycznych dotyczących stosowania profilaktyki antybiotykowej spowodowały wzrost częstości występowania IZW [13–18]. Jest natomiast prawdopodobne, że zwiększone użycie narzędzi diagnostycznych do rozpoznania IZW w istotny sposób przyczynia się do wzrostu częstości występowania tego schorzenia. Zwiększeniu uległo stosowanie echokardiografii u pacjentów z dodatnimi posiewami krwi na obecność Enteroccus faecalis, Staphylococcus aureus, paciorkowców ze względu na związane z tym zwiększone ryzyko wystąpienia IZW [19]. Dodatkowo liczbę rozpoznawanych IZW zwiększyły tomografia komputerowa (CT, computed tomography) i techniki obrazowania nuklearnego, szczególnie wśród pacjentów ze sztucznymi zastawkami i wszczepionymi urządzeniami wewnątrzsercowymi [20–22].

Przy aktualizacji zaleceń dotyczących diagnostyki i leczenia chorych na IZW wzięto pod uwagę dane dotyczące współczesnej charakterystyki chorych na IZW [5, 19, 23–41]. Ponadto zaktualizowano zalecenia dotyczące antybiotykoterapii w oparciu o wrażliwość różnych mikroorganizmów określonych przez Europejski Komitet ds. Oznaczania Wrażliwości Mikroorganizmów (EUCAST, European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) [42]. Zalecenia dotyczące ambulatoryjnej antybiotykoterapii pozajelitowej (OPAT, outpatient parenteral antibiotic therapy) czy antybiotykoterapii doustnej zostały uwzględnione w oparciu o wyniki randomizowanego badania POET (Partial Oral Treatment of Endocarditis [trial]) oraz innych badań klinicznych [43–46].

Głównym celem obecnej Grupy Roboczej było przedstawienie jasnych i prostych zaleceń pomagających służbom medycznym w podejmowaniu decyzji klinicznych. Zalecenia te uzyskano w drodze konsensusu ekspertów po dokładnym przeglądzie dostępnej literatury (patrz Suplement, tabele dowodów online), a przy ich tworzeniu zastosowano system oceny opierający się na dowodach naukowych, klasyfikacji siły zaleceń oraz poziomie wiarygodności danych.

Rycina 1. Postępowanie z pacjentami z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia

Skróty: i.v., dożylnie; OPAT, ambulatoryjna antybiotykoterapia pozajelitowa

2.1. Co nowego?

3. PREWENCJA

3.1. Podstawy

Rozwój IZW zwykle wymaga spełnienia kilku warunków, w tym obecności predysponujących czynników ryzyka (tj. powierzchni/struktury, która może zostać skolonizowana przez bakterie), patogenów przedostających się do krwioobiegu oraz odpowiedniej odpowiedzi immunologicznej gospodarza. Rola predysponujących czynników ryzyka została ostatnio podkreślona przez Thornhill i wsp. [47]. Predysponujące czynniki ryzyka związane z umiarkowanym i wysokim ryzykiem rozwoju IZW występowały odpowiednio w 280 i 497 przypadkach na 100 000 osób rocznie [47].

Wrota, przez które przedostają się bakterie/grzyby, są różne i obejmują: (I) infekcje skóry, jamy ustnej, przewodu pokarmowego lub układu moczowo-płciowego; (II) bezpośredni dostęp do krwi u osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji (PWID, people who inject drugs) lub poprzez inne niezabezpieczone nakłucie naczyń; (III) zabiegi medyczne (w tym różnorodne inwazyjne procedury diagnostyczne lub terapeutyczne, takie jak techniki przezcewnikowe lub chirurgiczne) [6, 11, 48–50].

Jama ustna jest kolonizowana przez odpowiednią florę komensalną, w tym paciorkowce jamy ustnej, i stanowi ważne wrota wnikania drobnoustrojów. Zabiegi chirurgii jamy ustnej (w tym wszelkie ekstrakcje, chirurgia przyzębia, chirurgia implantów i biopsje jamy ustnej) oraz zabiegi stomatologiczne wymagające manipulacji w obrębie dziąsła lub okolicy okołowierzchołkowej zębów są uważane za obarczone wysokim ryzykiem spowodowania bakteriemii [11, 48, 49, 51].

Skuteczna profilaktyka antybiotykowa zakłada, że zmniejszenie bakteriemii związanej z zabiegami medycznymi doprowadzi do zmniejszenia ryzyka IZW. Koncepcja ta została poparta kilkoma modelami zwierzęcymi i badaniami obserwacyjnymi, które doprowadziły do zalecenia profilaktyki antybiotykowej u dużej liczby pacjentów z predysponującymi chorobami serca, poddawanych szerokiemu zakresowi zabiegów [4, 14, 52–60].

Systematyczne stosowanie profilaktyki antybiotykowej zostało jednakże zakwestionowane z kilku powodów, z których najważniejszym jest brak badań klinicznych z randomizacją (RCT, randomized clinical trial) wykazujących skuteczność profilaktyki antybiotykowej przed zabiegami medycznymi w zapobieganiu IZW. Takie badania wymagałyby włączenia bardzo dużej liczby osób i długotrwałej obserwacji, co czyni je niezwykle trudnymi do przeprowadzenia. Ponadto, ponieważ standardem opieki nad osobami z grupy wysokiego ryzyka jest profilaktyka antybiotykowa (jak dotąd głównie przed inwazyjnymi zabiegami stomatologicznymi), nie ma wystarczającej determinacji, aby przeprowadzić takie RCT. Wreszcie koszty przeprowadzenia takich badań byłyby bardzo wysokie [61]. Aby przezwyciężyć te ograniczenia, w badaniach populacyjnych oceniano skuteczność profilaktyki antybiotykowej, z wykorzystaniem bakteriemii jako surogatu IZW [16–18, 52, 62]. Jednakże związek pomiędzy bakteriemią a IZW nie jest jednoznaczny. Bakteriemia może być spowodowana codziennymi czynnościami, takimi jak: szczotkowanie zębów, nitkowanie zębów czy żucie. Choć prowadzą one do bakteriemii niskiego stopnia, to występują powtarzalnie i dlatego mogą przewyższać ryzyko bakteriemii związanej z zabiegami stomatologicznymi [48, 49]. Metaanaliza wyników 36 badań, w tym 21 oceniających wpływ profilaktyki antybiotykowej na częstość występowania bakteriemii po zabiegach stomatologicznych, wykazała, że profilaktyka antybiotykowa skutecznie zmniejsza częstość występowania bakteriemii, ale nie prowadzi do statystycznie istotnego efektu ochronnego przed IZW w badaniach kliniczno-kontrolnych [52]. Ponadto niepokojące jest potencjalne ryzyko anafilaksji [63] lub innych działań niepożądanych u niewielkiej grupy pacjentów oraz fakt, że powszechne stosowanie antybiotyków może wiązać się ze zwiększeniem oporności na nie [57, 58, 64–67]. Podczas gdy niektóre badania nie wykazały istotnego wzrostu częstości hospitalizacji i zgonów związanych z IZW po zredukowaniu wskazań do profilaktyki antybiotykowej [68–77], inne wykazały wzrost częstości występowania IZW wśród osób z umiarkowanym i wysokim ryzykiem IZW [13, 26, 59, 78–81]. Metaanaliza obejmująca wyniki 16 badań uwzględniająca ponad 1,3 miliona przypadków IZW wykazała, że ograniczenie profilaktyki antybiotykowej wyłącznie do osób z grupy wysokiego ryzyka nie spowodowało istotnego wzrostu częstości występowania paciorkowcowego IZW w populacji Ameryki Północnej (nie udało się wyciągnąć takiego wniosku w odniesieniu do innych populacji) [18]. Natomiast przegląd systematyczny, obejmujący wyniki wielu ogólnokrajowych badań populacyjnych w Europie, wykazał 4% roczny wzrost częstości występowania IZW [82]. Te kontrastujące wyniki można wytłumaczyć różnicami w metodologii badań (badania retrospektywne, populacyjne lub oparte o analizę danych systemu ochrony zdrowia, które w celu oszacowania częstości występowania IZW opierały się na danych z baz medycznych lub obserwacjach epidemiologicznych), szerszą diagnostyką dzięki zastosowaniu nowszych technologii obrazowania czy brakiem danych mikrobiologicznych oraz specyficznych kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób dla paciorkowców jamy ustnej [83]. Ostatnio wykazano, że profilaktyka antybiotykowa u osób z grupy wysokiego ryzyka wiąże się ze znacznym zmniejszeniem IZW po inwazyjnych zabiegach stomatologicznych (zwłaszcza ekstrakcjach i zabiegach chirurgicznych jamy ustnej) [11, 51]. Po dokładnym rozważeniu wyników wszystkich nowych badań opublikowanych po 2015 roku obecna Grupa Robocza zdecydowała się zrewidować i zaktualizować kategorie ryzyka IZW, wzmacniając zalecenia dotyczące profilaktyki antybiotykowej, wyjaśniając definicję populacji zwiększonego ryzyka i biorąc pod uwagę postęp w dziedzinie przezcewnikowych procedur zastawkowych.

3.2. Populacja zagrożona infekcyjnym zapaleniem wsierdzia

Do grup osób obciążonych wysokim ryzykiem IZW, u których zaleca się lub należy rozważyć profilaktykę antybiotykową, należą:

Do pacjentów z pośrednim ryzykiem IZW zaliczają się osoby z: (I) reumatyczną chorobą serca (RHD, rheumatic heart disease); (II) niereumatyczną zwyrodnieniową chorobą zastawek; (III) wrodzonymi wadami zastawek, w tym dwupłatkową zastawką aortalną; (IV) wszczepialnymi urządzeniami do elektroterapii serca (CIED, cardiovascular implanted electronic device); oraz (V) kardiomiopatią przerostową [47, 103, 104]. Niektóre dane epidemiologiczne sugerują, że pewne stany sklasyfikowane jako ryzyko pośrednie wiążą się z wyższym ryzykiem IZW w porównaniu z populacją ogólną [47, 90, 103], ale konieczne w tym zakresie są dalsze badania. U pacjentów z pośrednim ryzykiem IZW nie zaleca się rutynowo profilaktyki antybiotykowej, ale można ją rozważyć indywidualnie. W tej grupie pacjentów jednakże zdecydowanie zaleca się stosowanie środków zapobiegawczych (tab. 5) [7].

Większość IZW u biorców przeszczepu narządu litego ma charakter wewnątrzszpitalny. Niedawny systematyczny przegląd danych dotyczących poszczególnych pacjentów, obejmujący 57 pacjentów po przeszczepieniu serca, wykazał, że IZW występuje często w pierwszym roku po przeszczepieniu, a najczęstszym patogenem jest S. aureus, a następnie Aspergillus fumigatus [105]. Paciorkowce jamy ustnej są bardzo rzadką przyczyną IZW u tych pacjentów, co podważa wartość profilaktyki antybiotykowej przy inwazyjnych zabiegach stomatologicznych. IZW w tej grupie chorych wiąże się jednak z bardzo dużą śmiertelnością, zwłaszcza przy IZW wywołanym przez grzyby. Natomiast wyniki innych badań obejmujących wyższy odsetek pacjentów po przeszczepieniu narządu litego, innego niż serce, wykazały, że patogeny częściej pochodzą ze szczepu Staphylococcus spp., a śmiertelność wydaje się podobna jak u pacjentów bez transplantacji [106, 107].

Tabela zaleceń 1 — Zalecenia dotyczące profilaktyki antybiotykowej u pacjentów z chorobami układu krążenia i z podwyższonym ryzykiem wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia poddawanych zabiegom stomatologicznym

3.3. Sytuacje i zabiegi związane z ryzykiem

3.3.1. Zabiegi stomatologiczne

Profilaktyka antybiotykowa jest zalecana u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka IZW poddawanych zabiegom stomatologicznym obarczonym ryzykiem, a nie jest zalecana w innych sytuacjach. Do zabiegów stomatologicznych obarczonych ryzykiem należą: ekstrakcje zębów, zabiegi z zakresu chirurgii jamy ustnej (w tym chirurgia przyzębia, chirurgia implantów i biopsje w obrębie jamy ustnej) oraz zabiegi stomatologiczne wymagające manipulacji w okolicy dziąseł lub okołowierzchołkowej zębów (w tym skaling i zabiegi kanałowe) [49, 108]. Stosowanie implantów stomatologicznych budzi obawy dotyczące potencjalnego ryzyka związanego z obecnością ciał obcych na styku jamy ustnej z krwią, jednak dostępne dane w tym zakresie są bardzo ograniczone [109]. Jak dotąd nie ma dowodów potwierdzających, że implanty są przeciwwskazane u wszystkich pacjentów z grupy ryzyka, a wskazanie powinno zostać omówione indywidualnie. Jednakże zabiegi wszczepiania implantów oraz inwazyjne zabiegi stomatologiczne na już wszczepionych implantach powinny być objęte profilaktyką antybiotykową u osób z wysokim ryzykiem IZW. Po wszczepieniu implantów dentystycznych pacjentom z grupy wysokiego ryzyka należy przeprowadzać profesjonalną higienę jamy ustnej i kontrolę dentystyczną co najmniej dwa razy w roku w osłonie antybiotykowej, jeśli jest wskazana.

Głównym celem profilaktyki antybiotykowej są paciorkowce jamy ustnej. W tabeli 6 zestawiono główne schematy profilaktyki antybiotykowej zalecane przed zabiegami stomatologicznymi. Ryzyko zdarzeń niepożądanych wydaje się wyjątkowo niskie w przypadku amoksycyliny, ale znacząco wyższe w przypadku klindamycyny (głównie związane z zakażeniami Clostridioides difficile) [63, 110–112]. W związku z tym Grupa Robocza nie zaleca stosowania klindamycyny w profilaktyce antybiotykowej.

3.3.2. Zabiegi niestomatologiczne

Nie przedstawiono żadnych przekonujących dowodów na związek pomiędzy bakteriemią wynikającą z zabiegu innego niż stomatologiczny a ryzykiem późniejszego IZW. Jednakże wyniki badań obserwacyjnych wykazały, że w porównaniu z pacjentami z IZW niepoddawanymi procedurze inwazyjnej, kilka inwazyjnych procedur medycznych innych niż stomatologiczne wiązało się ze zwiększonym ryzykiem IZW, w tym: interwencje sercowo-naczyniowe, zabiegi skórne, leczenie ran, transfuzje, dializy, biopsje szpiku kostnego i procedury endoskopowe [6, 11, 51]. Dlatego, w celu zminimalizowania ryzyka IZW, podczas wszystkich tych procedur należy zapewnić aseptyczne środowisko operacyjne. Jak wskazano wcześniej, jest bardzo mało prawdopodobne, aby w najbliższej przyszłości przeprowadzono RCT dotyczące profilaktyki antybiotykowej IZW. Jednakże pacjenci z grupy ryzyka będą mieli dłuższe przeżycie dzięki pojawieniu się nowszych i opartych na urządzeniach terapii medycznych. Ponadto wobec starzenia się populacji i rosnącej liczby chorób współistniejących, ryzyko leczenia chirurgicznego w przypadku wystąpienia IZW będzie zwiększone. Z tych powodów Grupa Robocza uważa, że wcześniejsze zalecenie klasy III dotyczące profilaktyki antybiotykowej u pacjentów wysokiego ryzyka poddawanych zabiegom niestomatologicznym nie było właściwe. Pomimo ograniczeń danych obserwacyjnych nadaje tej rekomendacji klasę IIb (patrz tab. zaleceń 2).

3.3.3. Interwencje sercowo-naczyniowe

U wszystkich pacjentów poddawanych wszczepieniu graftu/okludera lub CIED zaleca się okołooperacyjną profilaktykę antybiotykową ze względu na zwiększone ryzyko i niekorzystne rokowanie przy zakażeniu [6]. Najczęstszymi mikroorganizmami wywołującymi wczesną (1 rok po operacji) PVE są gronkowce koagulazo-ujemne (CoNS, coagulase-negative staphylococci) i S. aureus. Przed planową operacją kardiochirurgiczną lub przezcewnikowym wszczepieniem zastawki zaleca się przedoperacyjne badanie przesiewowe w kierunku nosicielstwa S. aureus w jamie nosowej oraz leczenie nosicieli, stosując miejscowo mupirocynę i chlorheksydynę [113, 114]. Celem uniknięcia opóźniania pilnej operacji przydatne mogą być techniki szybkiej identyfikacji wykorzystujące badania genów. Nie zaleca się rutynowego leczenia miejscowego bez badań przesiewowych. Przed planowanymi procedurami zdecydowanie rekomenduje się wyeliminowanie potencjalnych źródeł zakażenia w jamie ustnej co najmniej na 2 tygodnie przed wszczepieniem protezy zastawki lub innego ciała obcego wewnątrzsercowego lub wewnątrznaczyniowego, chyba że wskazania do operacji są pilne. Informacje na temat konkretnych środków profilaktycznych w przypadku innych interwencji kardiologicznych i naczyniowych (tj. CIED, przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej [TAVI, transcatheter aortic valve implantation]) można znaleźć w Suplemencie, rozdz. S1.1.

3.4. Edukacja pacjenta

Zapobieganie IZW zależy również od środków zapobiegawczych innych niż profilaktyka antybiotykowa. Osoby z grupy ryzyka należy edukować w zakresie utrzymywania właściwej higieny zębów i skóry oraz zwracania uwagi na oznaki infekcji. W przypadku wystąpienia gorączki niewiadomego pochodzenia pacjenci powinni zgłosić, że są w grupie ryzyka IZW, a klinicyści powinni rozważyć wykonanie badań przesiewowych w kierunku IZW przed rozpoczęciem antybiotykoterapii.

Zachęca się do używania języka niemedycznego, pomocy wizualnych, narzędzi cyfrowych, powtarzania i innych metod nauczania — wszystko w celu zwiększenia poziomu zrozumienia problemu przez pacjentów [115]. Należy również mobilizować krajowe towarzystwa kardiologiczne do opracowania specjalnych kart IZW w celu podniesienia świadomości pacjentów (ryc. 2).

4. „GRUPA IZW” (ENDOCARDITIS TEAM)

W kilku badaniach obserwacyjnych wykazano znaczenie zespołu ds. zapalenia wsierdzia w diagnostyce, leczeniu i wynikach klinicznych pacjentów z IZW [36–41, 122–126]. Utworzenie wielodyscyplinarnych zespołów ds. zapalenia wsierdzia zgodnie z wytycznymi ESC i American College of Cardiology/American Heart Association [4, 127, 128] umożliwiło wcześniejsze i dokładniejsze rozpoznanie choroby podstawowej i jej powikłań [5, 22, 31, 40, 129], ujednoliciło antybiotykoterapię [36, 40, 123] oraz zoptymalizowało czas interwencji chirurgicznej [36, 37, 40, 123]. Podejście multidyscyplinarne jest uzasadnione różnorodnością przypadków pacjentów z IZW [5, 25, 27, 28, 130–135]. Ponadto sam obraz kliniczny może się znacznie różnić w zależności od charakterystyki danego pacjenta i zjadliwości drobnoustroju. W związku z tym koncepcja Grupy IZW musi uwzględniać podejście wielodyscyplinarne, które w celu zapewnienia szybkiej diagnozy i leczenia należy dostosować do potrzeb klinicznych pacjenta i lokalnej epidemiologii.

Tabela zaleceń 2 — Zalecenia dotyczące profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia u pacjentów wysokiego ryzyka

Tabela zaleceń 3 — Zalecenia dotyczące profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia podczas zabiegów kardiologicznych

W skład Grupy IZW powinni wchodzić specjaliści bezpośrednio zaangażowani w procesy diagnostyczne i terapeutyczne (tab. 7), a ich specjalizacje mogą się różnić w zależności od rodzaju ośrodka. W ośrodku leczącym wady zastawkowe, dysponującym wszelkimi zasobami diagnostycznymi i terapeutycznymi do leczenia IZW, głównymi członkami Grupy IZW powinni być kardiolodzy, chirurdzy sercowo-naczyniowi, specjaliści chorób zakaźnych (lub specjaliści chorób wewnętrznych specjalizujący się w chorobach zakaźnych) oraz mikrobiolodzy. Ponadto w przypadku konkretnych zagadnień klinicznych na miejscu, w celu konsultacji, powinni być dostępni: kardiolodzy/chirurdzy posiadający wiedzę specjalistyczną w zakresie ekstrakcji CIED, HF i CHD, patolodzy, specjaliści intensywnej terapii, anestezjologii, kardiologii interwencyjnej, neurologii, neurochirurgii, farmakologii, radiologii, medycyny nuklearnej, nefrologii, geriatrii oraz multidyscyplinarne zespoły medycyny uzależnień (psychiatrzy, pielęgniarki i specjaliści pracy socjalnej udzielający porad). Proces konsultacji w Grupie IZW najczęściej dotyczy pacjentów z grup wysokiego ryzyka, ze skomplikowaną sytuacją kliniczną, co wiąże się z podejmowaniem trudnych decyzji dotyczących kontynuacji, zmiany lub zaprzestania terapii. W tych przypadkach konieczna jest ewentualna dodatkowa pomoc prawna.

Obrazowanie układu krążenia w diagnostyce IZW jest obecnie na tak zaawansowanym poziomie, iż kluczową rolę w Grupie IZW powinni odgrywać kardiolodzy posiadający wiedzę specjalistyczną w zakresie obrazowania multimodalnego. Ponadto, we wskazanych przypadkach, powinni być dostępni specjaliści radiologii i medycyny nuklearnej posiadający wiedzę specjalistyczną w zakresie obrazowania układu krążenia [22, 31, 129]. Grupa IZW powinna spotykać się często i pracować zgodnie ze standardowymi procedurami operacyjnymi i ustaleniami dotyczącymi zarządzania klinicznego określonymi w danym ośrodku [128, 136]. Chociaż częstotliwość spotkań zależy od lokalnych decyzji, należy rozważyć zebrania cotygodniowe.

W ośrodkach kierujących, w których nie ma zespołu kardiochirurgii, lekarz prowadzący diagnozujący IZW powinien konsultować się ze specjalistą chorób zakaźnych (lub specjalistą chorób wewnętrznych specjalizującym się w chorobach zakaźnych) oraz mikrobiologiem [136]. Ponadto na miejscu powinien być dostępny kardiolog posiadający wiedzę z zakresu chorób zakaźnych, wad zastawkowych serca oraz badań obrazowych serca, aby umożliwić wstępną i późniejszą ocenę, szczególnie za pomocą echokardiografii. Na żądanie Grupy IZW należy dostarczyć informację o szczepach wyizolowanych mikroorganizmów, zwykle przechowywanych przez 7–15 dni.

Komunikację między ośrodkami kierującymi a referencyjnym ośrodkiem leczenia wad zastawkowych serca należy ułatwiać za pomocą rozwiązań cyfrowych umożliwiających systematyczne i niezawodne udostępnianie danych. Jeśli konieczne, pacjenta możliwie wcześnie należy skierować do referencyjnego ośrodka leczenia wad zastawkowych serca w celu dalszych badań diagnostycznych i leczenia klinicznego (ryc. 3). W przypadku braku odpowiedzi na antybiotykoterapię lub powikłań związanych ze zniszczeniem zastawek, ośrodek kierujący powinien skonsultować się z ośrodkiem leczenia wad zastawkowych serca. Grupa IZW powinna sporządzać protokoły i udostępniać je lekarzom ze szpitali kierujących w celu zapewnienia ich dalszej edukacji [136].

Rycina 3. Postępowanie z pacjentami z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia: zadania Grupy IZW

Skróty: CIED, wszczepialne urządzenie do elektroterapii serca; ESC, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne; IZW, infekcyjne zapalenie wsierdzia

Krytycznym aspektem procesu decyzyjnego Grupy IZW jest określenie, kiedy pacjenta należy przenieść do ośrodka leczenia wad zastawkowych serca, by przyspieszyć zaawansowaną diagnostykę i terapię. Wskazania do przeniesienia powinny być zrozumiałe i uzgodnione w taki sposób, by ułatwić komunikację międzyszpitalną i uniknąć opóźnień w diagnostyce i terapii.

5. ROZPOZNANIE

Rozpoznanie IZW opiera się na podejrzeniu klinicznym popartym spójnymi danymi mikrobiologicznymi oraz na stwierdzeniu związanych z IZW zmian w sercu za pomocą technik obrazowych. Głównym kryterium diagnostycznym IZW jest fakt zajęcia zastawek serca (natywnych lub protez) lub wszczepionego materiału wewnątrzsercowego. Echokardiografia jest techniką obrazową pierwszego rzutu. Inne metody obrazowania, takie jak tomografia komputerowa, obrazowanie nuklearne i rezonans magnetyczny (MRI, magnetic resonance imaging), stanowią obecnie część strategii diagnostycznej podejrzenia IZW — głównie ze względu na fakt dostarczania przez nie kluczowych informacji potwierdzających rozpoznanie IZW, możliwość oceny lokalnych powikłań IZW, a także związanych z IZW odległych zmian narządowych oraz identyfikacji pierwotnego źródła bakteriemii u pacjentów, u których rozwinął się wtórny IZW [137]. Oprócz samego rozpoznania wyniki badań obrazowych mają również znaczenie prognostyczne.

5.1. Objawy kliniczne

Infekcyjne zapalenie wsierdzia pozostaje wyzwaniem diagnostycznym ze względu na zmienny obraz kliniczny. Ogólnie rzecz biorąc, u wszystkich pacjentów z sepsą lub gorączką niewiadomego pochodzenia z obecnością czynników ryzyka należy rozważyć rozpoznanie IZW. Infekcyjne zapalenie wsierdzia może występować jako ostra, szybko postępująca infekcja, jak również jako choroba podostra lub przewlekła z gorączką o niskim stopniu nasilenia lub nawet bez gorączki i niespecyficznymi objawami, które mogą wprowadzić w błąd i utrudniać wstępne rozpoznanie. Infekcyjne zapalenie wsierdzia może również objawiać się powikłaniami naśladującymi szeroki zakres schorzeń, takich jak: choroby reumatologiczne, neurologiczne i autoimmunologiczne, a nawet nowotwory złośliwe. Z tego powodu IZW należy szczególnie podejrzewać u pacjentów z gorączką i dodatnimi wynikami posiewów krwi w przypadku braku alternatywnego ogniska zakażenia, a zwłaszcza u chorych z jednym lub większą liczbą czynników ryzyka. Zdecydowanie zaleca się wczesne zaangażowanie Grupy IZW w celu ustalenia zaleceń dotyczących odpowiedniego postępowania.

Tabela zaleceń 4 — Zalecenia dla Grupy IZW

Wstępna ocena kliniczna powinna obejmować ocenę kardiologicznych i pozakardiologicznych czynników ryzyka (tab. 8), pełen wywiad kliniczny oraz wyniki badania przedmiotowego, w tym potencjalnych ognisk zakażeń. Badanie fizykalne może ujawnić dodatkowe objawy IZW. Jednakże sam brak objawów w badaniu przedmiotowym nie powinien wykluczać IZW, ponieważ ich ogólna czułość i swoistość jest niska.

W Europejskim Rejestrze Infekcyjnego Zapalenia Wsierdzia (EURO-ENDO, European Infective Endocarditis Registry) najczęstszymi objawami klinicznymi były: gorączka (77,7%), nowe szmery w sercu (64,5%) i zastoinowa HF (27,2%) [5]. Powikłania zatorowe wykryto u 25,3% pacjentów, a zaburzenia przewodzenia serca stwierdzono u 11,5%. Niektóre klasyczne objawy, takie jak naczyniowe zmiany obwodowe, są wykrywane rzadziej, ale nadal można je zaobserwować w przypadku ciężkich infekcji wywołanych przez S. aureus oraz w przypadkach podostrego zapalenia wsierdzia (wywołanego głównie przez Streptococcus spp.). Także zjawiska naczyniowe i immunologiczne, takie jak: wybroczyny podskórne, plamki Rotha i kłębuszkowe zapalenie nerek, są nadal częste. Główne objawy zaobserwowane w rejestrze EURO-ENDO przedstawiono w Suplemencie dostępnym online, tab. S1. Nietypowy obraz choroby jest częsty u pacjentów w podeszłym wieku lub z obniżoną odpornością [139–141]. W przypadku tych pacjentów, a także innych chorych wysokiego ryzyka IZW, takich jak osoby z CHD czy sztucznymi zastawkami, należy zachować dużą czujność, podejrzewając IZW, oraz nie ograniczać spektrum badań diagnostycznych umożliwiających wykluczenie IZW lub uniknięcie opóźnienia rozpoznania [142]. Takich pacjentów należy poinformować o ryzyku IZW, aby byli świadomi możliwych objawów, co umożliwi ich szybsze zgłoszenie się po pomoc medyczną.

5.2. Badania laboratoryjne

Nie ma specyficznych badań laboratoryjnych czy biomarkerów dla IZW. Duża liczba proponowanych potencjalnych biomarkerów odzwierciedla złożoną patofizjologię procesu chorobowego, obejmującego reakcje pro- i przeciwzapalne, odpowiedź komórkową i humoralną oraz nieprawidłowości zarówno dotyczące krążenia systemowego, jak i narządów obwodowych [143]. Markery takie jak: ciężkość anemii, leukocytoza/leukopenia, liczba niedojrzałych form białych krwinek, stężenie białka C-reaktywnego i prokalcytoniny, szybkość sedymentacji erytrocytów oraz markery dysfunkcji narządów końcowych (mleczan w surowicy, kreatynina w surowicy, bilirubina, małopłytkowość, troponina sercowa i natriuretyczne peptydy mózgowe), służą do oceny ciężkości stanu zapalnego, ale żadne z nich nie pozwala na rozpoznanie IZW. Białko C-reaktywne i prokalcytonina to biomarkery najczęściej oceniane w RCT dotyczących stosowanej antybiotykoterapii. Co więcej, kilka z wcześniej wymienionych biomarkerów uwzględnia się w skalach stosowanych do stratyfikacji ryzyka u pacjentów w stanie krytycznym. Niestety żaden biomarker nie ma wystarczającej czułości do rozpoznania sepsy ani swoistości dla wykluczania IZW [144]. Reasumując, główną rolą biomarkerów jest ułatwienie wstępnej stratyfikacji ryzyka i monitorowanie odpowiedzi na terapię antybiotykową.

5.3. Diagnostyka mikrobiologiczna

Etiologię IZW opisano w rejestrze EURO-ENDO oraz w badaniu International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study (ICE-PCS, International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study) [145]. W 2009 roku ICE-PCS wykazało, że najczęstszym mikroorganizmem wywołującym IZW był S. aureus (31%), następnie paciorkowce jamy ustnej (17%) i CoNS (11%) [145]. Podobne wyniki odnotowano w rejestrze EURO-ENDO [5, 145]. Inne rejestry podkreślają rosnącą częstość występowania IZW wywoływanego przez E. faecalis i CoNS, zwłaszcza u osób starszych [146–149]. Wyniki tych rejestrów należy jednak interpretować ostrożnie ze względu na nieodłączne błędy systematyczne (rodzaj uczestniczących ośrodków, różnice geograficzne, brak pełnych i szczegółowych danych itp.).

5.3.1. Infekcyjne zapalenie wsierdzia potwierdzone dodatnimi posiewami krwi

Dodatnie posiewy krwi pozostają podstawą diagnozy IZW i umożliwiają identyfikację drobnoustroju, jak i jego wrażliwości na farmakoterapię. Przed terapią antybiotykową należy pobrać co najmniej trzy zestawy posiewów krwi w odstępach 30-minutowych, każdy zawierający 10 ml krwi, i inkubować je zarówno w atmosferze tlenowej, jak i beztlenowej [150, 151]. Próbkę należy pobierać z żyły obwodowej, a nie z cewnika do żyły centralnej (ze względu na ryzyko skażenia i błędnej interpretacji), stosując zasady aseptyki. W przypadku braku wcześniejszej terapii przeciwdrobnoustrojowej praktycznie zawsze jest to działanie wystarczające do zidentyfikowania typowych mikroorganizmów. Konieczność wykonania posiewu przed podaniem antybiotyku jest oczywista. W IZW bakteriemia jest prawie stała, co implikuje, że: (I) nie ma uzasadnienia dla opóźniania pobierania krwi w czasie do momentu wystąpienia szczytu gorączki; oraz (II) prawie wszystkie posiewy krwi w czasie bakteriemii dają wynik dodatni. W rezultacie pojedynczy dodatni posiew krwi należy traktować ostrożnie przy ustaleniu rozpoznania IZW. Laboratorium mikrobiologiczne powinno być poinformowane o klinicznym podejrzeniu IZW. Zautomatyzowane urządzenia na bieżąco monitorują wzrost bakterii, co zapewnia szybkie dostarczanie raportów lekarzom. W przypadku dodatniego wyniku posiewu krwi wstępna identyfikacja opiera się na barwieniu metodą Grama. Informacje te są natychmiast przekazywane lekarzom w celu dostosowania empirycznej antybiotykoterapii. Pełną identyfikację przeprowadza się rutynowo tego samego lub następnego dnia przy użyciu aktualnej metodologii (np. spektrometria mas laserowej jonizacji próbki wspomagana matrycą z detektorem czasu przelotu [MALDI-TOF MS, matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry]), ale może to wymagać dłuższego czasu w przypadku wymagających lub nietypowych organizmów. Jako że pomiędzy pobraniem posiewu krwi a ostateczną identyfikacją organizmu odpowiedzialnego za bakteriemię i oceną antybiogramu występuje duże opóźnienie, zaproponowano wiele innowacji w celu przyspieszenia procesu wykrywania i identyfikacji. Jedna z najnowszych procedur szybkiej identyfikacji bakterii opiera się na widmach peptydów uzyskanych metodą MALDI-TOF MS [152]. Jednak pomimo rozwoju technicznego i postępu w kierunku szybkiego oznaczania wrażliwości przy użyciu MALDI-TOF MS „złotym standardem” w tym zakresie jest nadal określenie minimalnych stężeń hamujących (MIC, minimum inhibitory concentration). Badanie MIC należy przeprowadzić zgodnie z walidowaną, standaryzowaną metodologią w celu wybrania odpowiedniej terapii antybiotykowej [153].

5.3.2. Infekcyjne zapalenie wsierdzia z ujemnym wynikiem posiewu krwi

Infekcyjne zapalenie wsierdzia z ujemnymi posiewami krwi (BCNIE, blood culture-negative infective endocarditis) oznacza IZW, w którym nie można wyhodować żadnego drobnoustroju chorobotwórczego przy użyciu zwykłych metod posiewu krwi. Częstość występowania BCNIE jako przyczyny IZW jest bardzo zmienna i często stwarza poważne problemy diagnostyczne i terapeutyczne [154, 155]. Infekcyjne zapalenie wsierdzia z ujemnymi posiewami krwi najczęściej pojawia się w wyniku wcześniejszego podawania antybiotyków, co podkreśla znaczenie wykonywania posiewów krwi przed rozpoczęciem antybiotykoterapii, szczególnie u pacjentów ze znanymi czynnikami ryzyka IZW. U stabilnych pacjentów z podostrymi objawami, bez cech powikłań miejscowych lub odległych, i otrzymujących antybiotyki przez dość krótki czas może być konieczne odstawienie antybiotyków i powtórzenie posiewów krwi. Infekcyjne zapalenie wsierdzia z ujemnymi posiewami krwi może być również spowodowane przez grzyby lub wymagające bakterie, zwłaszcza bakterie obligatoryjnie wewnątrzkomórkowe. Izolacja tych mikroorganizmów wymaga hodowli na specjalistycznych podłożach, a ich wzrost jest stosunkowo powolny. W zależności od lokalnej sytuacji epidemiologicznej [156] należy zaproponować systematyczne badania serologiczne w kierunku Coxiella burnetii, Bartonella spp., Aspergillus spp., Mycoplasma pneumoniae, Brucella spp. i Legionella pneumophila [157], a także specyficzne testy reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR, polymerase chain reaction) w kierunku Tropheryma whipplei, Bartonella spp. i grzybów (Candida spp., Aspergillus spp.) z krwi i pobranych tkanek (tab. 9) [158].

Ponadto w większości laboratoriów rutynowo można przeprowadzić sekwencjonowanie 16S i 18S rybosomalnego kwasu rybonukleinowego (rRNA, ribosomal ribonucleic acid) z pobranych tkanek, które może pomóc w diagnostyce drobnoustrojów w BCNIE. W przypadku pacjentów z podejrzeniem BCNIE na sztucznej zastawce użycie obrazowania molekularnego fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ w połączeniu z PCR genu 16S rRNA i sekwencjonowaniem poprawiło identyfikację patogenu w 30% przypadków [159]. Sekwencjonowanie nowej generacji wolnego kwasu deoksyrybonukleinowego (DNA, deoxyribonucleic acid) drobnoustrojów w osoczu może w przyszłości ułatwić szybkie rozpoznanie przyczyny IZW [160].

Jeżeli wszystkie badania mikrobiologiczne przynoszą negatywne wyniki, należy rozważyć rozpoznanie niebakteryjnego zapalenia wsierdzia i wykonanie badania w kierunku przeciwciał przeciwjądrowych oraz zespołu antyfosfolipidowego (APL, antiphospholipid syndrome) (przeciwciała antykardiolipinowe [immunoglobulina (Ig, immunoglobulin) G] i przeciwciała przeciw β2-glikoproteinie 1 [IgG i IgM]) (chociaż przeciwciała te mogą występować także u pacjentów z potwierdzonym IZW) [161, 162]. Badanie patologiczne wyciętych tkanek lub elementów skrzeplin pozostaje „złotym standardem” w diagnostyce IZW. Wszystkie próbki tkanek wycięte podczas chirurgicznego oczyszczenia/resekcji zastawki muszą zostać zebrane do sterylnego pojemnika bez utrwalacza lub na podłoże hodowlane. Próbki należy przesłać do zakładu patologii i laboratorium mikrobiologicznego w celu identyfikacji mikroorganizmów. W badaniu histologicznym wyciętej tkanki zastawki obraz i nasilenie zapalenia będą się różnić w zależności od organizmu infekującego. Zastosowane barwienia na bakterie, prątki lub grzyby pomogą zidentyfikować mikroorganizmy, a barwienie immunohistochemiczne specyficzne dla organizmu może pomóc w postawieniu ostatecznej diagnozy. Co ważne, analiza histopatologiczna może ułatwić rozpoznanie niezakaźnych przyczyn zapalenia wsierdzia, takich jak nowotwory i choroby autoimmunologiczne [160].

5.3.3. Proponowana strategia diagnostyki mikrobiologicznej w podejrzeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia

Proponowany schemat diagnostyczny przedstawiono na rycinie 4. W przypadku klinicznego podejrzenia IZW oraz gdy po 48 godzinach posiewy krwi pozostają ujemne, konieczna jest konsultacja z mikrobiologiem [156, 160]. Sugerowaną strategią jest użycie zestawu diagnostycznego obejmującego posiewy krwi w kierunku podejrzewanego mikroorganizmu, a w przypadku negatywnego wyniku posiewu — badania serologiczne w kierunku C. burnetii, Bartonella spp., Aspergillus spp., L. pneumophila, Brucella spp. i M. pneumoniae, oznaczenie czynnika reumatoidalnego, zespołu antyfosfolipidowego, a także przeciwciał przeciwjądrowych i przeciwciał przeciwko wieprzowinie. Badania serologiczne należy przeprowadzać, biorąc pod uwagę charakterystykę kliniczną pacjentów (tj. Aspergillus spp. u pacjentów ze znacznie obniżoną odpornością), lokalną epidemiologię oraz mając świadomość specyfiki testów. Dodatkowo tkanki lub materiał protetyczny uzyskany podczas operacji należy poddać hodowli, badaniom histologicznym oraz sekwencjonowaniu 16S lub 18S rRNA w celu udokumentowania obecności drobnoustrojów.

5.4. Techniki obrazowania

Głównym kryterium diagnostycznym rozpoznania IZW jest obecność zmian w badaniach obrazowych. Echokardiografia jest techniką obrazową pierwszego rzutu w diagnostyce IZW oraz ocenie strukturalnego i funkcjonalnego uszkodzenia struktur serca. Wyniki badania echokardiograficznego mają znaczenie prognostyczne i pomagają w podejmowaniu decyzji oraz obserwacji pacjenta podczas leczenia antybiotykami oraz w okresie okołooperacyjnym i pooperacyjnym [163]. W niektórych scenariuszach klinicznych można zastosować inne metody obrazowania, takie jak: tomografia komputerowa, obrazowanie technikami medycyny nuklearnej czy MRI. Mogą być one potrzebne do potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania IZW, scharakteryzowania rozległości zmian w sercu i rozpoznania powikłań pozasercowych. Mogą także dostarczyć dodatkowych informacji przydatnych w leczeniu pacjenta [137]. Każda z tych technik ma swoje mocne i słabe strony diagnostyczne (patrz Suplement, tab. S2). Zastosowanie optymalnej strategii obrazowania zależy od dostępności danej techniki i doświadczenia w jej stosowaniu. Jednak, gdy jest to wskazane, zastosowanie obrazowania wielomodalnego jest wskazane u pacjentów z podejrzeniem IZW i Grupa IZW powinna do tego zachęcać [21].

Tabela zaleceń 5 — Zalecenia dotyczące roli echokardiografii w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia

5.4.1. Echokardiografia

Echokardiografia przezklatkowa (TTE, transthoracic echocardiography) i echokardiografia przezprzełykowa (TOE, transoesophageal echocardiography) to początkowe i kluczowe techniki obrazowania stosowane w diagnostyce IZW. Chociaż echokardiografia jest powszechnie dostępna, nadal istnieją znaczne różnice w stosowaniu TOE [164]. Dodatkowo przydatne w diagnostyce IZW i jego powikłań mogą być również trójwymiarowa TOE i echokardiografia wewnątrzsercowa [165]. Dostępność echokardiografii wewnątrzsercowej jest jednak ograniczona. Do głównych zmian echokardiograficznych w diagnostyce i ocenie lokalnych powikłań IZW należą: charakterystyka i wielkość wegetacji, powikłania okołozastawkowe (ropień, tętniak rzekomy, nowe częściowe wyprucie się protezy zastawkowej), przetoka wewnątrzsercowa i perforacja płatków (patrz Suplement, tab. S3). Co ważne, wielkość wegetacji jest kluczowym parametrem decydującym o wskazaniach chirurgicznych. Samą wielkość wegetacji definiuje się jako maksymalną długość wegetacji [166]. Oceniając IZW na zastawkach natywnych lub sztucznych, TTE charakteryzowało się niską czułością, ale dobrą swoistością w porównaniu z TOE [166]. Echokardiografia przezprzełykowa, ze względu na pewne ograniczenia TTE, jest pomocna w szerokim zakresie przypadków klinicznych: w diagnostyce powikłań okołozastawkowych, małych wegetacji, PVE i wegetacji związanych z CIED. Zdecydowanie zaleca się wykonanie TOE u chorych z niejednoznacznym TTE, u chorych bez zmian w TTE i wysokim stopniem podejrzenia IZW, a także u chorych z dodatnim TTE w celu udokumentowania miejscowych powikłań. Podczas obserwacji niepowikłanego IZW należy rozważyć powtórzenie TTE i/lub TOE, aby wykryć nowe, nieme powikłania i monitorować wielkość wegetacji. Czas i tryb (TTE lub TOE) powtarzanego badania zależą od wstępnych wyników, rodzaju drobnoustroju i początkowej odpowiedzi na leczenie.

Badanie echokardiograficzne należy wykonać niezwłocznie przy wysunięciu podejrzenia IZW. Stopień uszkodzenia zastawek, częstość występowania obwodowych zdarzeń zatorowych oraz konieczność operacji zastawek zwiększają się wraz z upływem czasu do wstępnej oceny echokardiograficznej [167]. Echokardiografię należy powtórzyć 5–7 dni po wstępnym prawidłowym lub niejednoznacznym badaniu echokardiograficznym, jeśli podejrzenie IZW pozostaje wysokie oraz u pacjentów ze zdiagnozowanym IZW obarczonych wysokim ryzykiem powikłań (np. zjadliwe mikroorganizmy, sztuczne zastawki) [22, 165, 168, 169].

Nie ma pewności, czy u pacjentów z infekcją i bakteriemią należy wykonywać regularne badanie echokardiograficzne lub czy istnieją inne strategie (mikrobiologiczne lub obrazowe) umożliwiające identyfikację pacjentów o podwyższonym ryzyku IZW. Opracowano systemy punktacji, które pomagają we właściwym określeniu wskazań do wykonania echokardiografii w przypadku wystąpienia bakteriemii w zależności od rodzaju drobnoustroju (patrz Suplement, tab. S4) [60, 170–173]. Kombinacja parametrów mikrobiologicznych (rodzaj mikroorganizmu i liczba dodatnich posiewów krwi) oraz typowe czynniki ryzyka (wrodzona choroba zastawkowa, przebyte IZW, proteza zastawki i urządzenia kardiologiczne) mogą pomóc w identyfikacji pacjentów, u których konieczna jest echokardiografia (TTE ± TOE) [19, 174]. Niedawno opracowano trzy skale ryzyka w celu identyfikacji pacjentów z grupy wysokiego ryzyka IZW o etiologii S. aureus oraz tych chorych, których należy ocenić za pomocą echokardiografii (patrz Suplement, rozdz. S2.2.1) [170–173,175–178]. Wartości odcięcia różnych punktacji podano w Suplemencie, tab. S4.

5.4.2. Tomografia komputerowa

Wskazania do CT u pacjentów z podejrzeniem lub rozpoznaniem IZW obejmują:

5.4.3. Rezonans magnetyczny

Rola MRI w diagnostyce IZW obejmuje:

Tabela zaleceń 6 — Zalecenia dotyczące roli tomografii komputerowej, obrazowania nuklearnego i rezonansu magnetycznego w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia

5.4.4. Obrazowanie nuklearne: pozytonowa tomografia emisyjna/tomografia komputerowa (angiografia) i tomografia emisyjna pojedynczych fotonów/tomografia komputerowa

Specyfikacje techniczne tych technik obrazowania znajdują się w Suplemencie, rozdz. S2.2.2. Rola technik obrazowania nuklearnego w diagnostyce IZW obejmuje:

SPECT/CT ze znakowanymi leukocytami jest alternatywną techniką obrazowania nuklearnego w diagnostyce IZW, gdy PET/CT jest niedostępne lub brak jest wystarczającego doświadczenia w danym ośrodku. Wykazano, że czułość WBC SPECT/CT wynosi 64%–90%, a swoistość 36%–100%; zdolność diagnostyczna znacznie wzrasta przy obecności ropni okołoprotezowych [213–215]. Obrazowanie 99mheksametyleno-propylo-aminooksym technetu (99mTc-HMPAO, 99mTechnetium-hexamethylpropyleneamine oxime) SPECT/CT pomogło zmniejszyć liczbę błędnie zdiagnozowanych przypadków IZW sklasyfikowanych w kategorii „możliwy IZW” według zmodyfikowanych kryteriów Duke’a o 27% [216].

W przypadku NVE czułość badań PET/CT i SPECT/CT jest niska (około 31%), ale charakteryzuje się większą swoistością (około 98%) [211]. W przypadku NVE nie można wykluczyć rozpoznania IZW, jeśli nie występuje nieprawidłowy wychwyt [18F]FDG [217]. Częstsza obecność wegetacji zastawek i rzadsze występowanie zmian okołozastawkowych w NVE w porównaniu z PVE prowadzi do zmniejszonej odpowiedzi zapalnej, a w konsekwencji do mniejszego wychwytu [18F]FDG i białych krwinek. Niższą czułość [18F]FDG-PET/CT równoważą inne zalety tej techniki, takie jak zdolność do identyfikacji zatorów septycznych [211, 218–220]. PET bramkowany elektrokardiogramem (EKG) może jeszcze bardziej poprawić dokładność diagnostyczną [221].

Połączenie akwizycji PET/CT z angiografią (CTA, computed tomography angiography) (PET/CTA) umożliwia wykrycie zmian metabolicznych (rozkład i intensywność wychwytu [18F]FDG) oraz zmian anatomicznych (zmiany związane z IZW) w ramach jednej procedury obrazowania, co umożliwia kwalifikację kliniczną niewyjaśnionych zmian i może pomóc w leczeniu pacjentów [22, 211]. Tego typu badania mogą być szczególnie pomocne w złożonych sytuacjach, takich jak pacjenci z wadami wrodzonymi [222, 223] lub protezami aorty [22, 224].

5.5. Kryteria diagnostyczne

Od 2000 roku do zmodyfikowanych kryteriów Duke’a włączono wyniki badań klinicznych, mikrobiologicznych i obrazowych (patrz Suplement, tab. S6). Wykazały one ogólną czułość dla IZW wynoszącą 80% [151]. Jednakże obraz kliniczny IZW może być bardzo zmienny i wykazano pewne ograniczenia zmodyfikowanych kryteriów Duke’a, szczególnie w przypadku obecności materiału protetycznego (PVE, protezy aorty, urządzenia kardiologiczne, CHD). W takich sytuacjach badanie echokardiograficzne może być prawidłowe lub niejednoznaczne aż w 30% przypadków pomimo obecności IZW [242–244]. Dlatego w kryteriach diagnostycznych ESC z 2015 roku wprowadzono multimodalne podejście do obrazowania (echokardiografia, tomografia komputerowa serca/całego ciała, rezonans magnetyczny mózgu, [18F]FDG-PET/CT i WBC SPECT/CT) w celu poprawy wydajności diagnostycznej. To nowe podejście okazało się lepsze od tradycyjnych kryteriów diagnostycznych [36–41, 122, 123, 125, 126, 212].

5.5.1. Zmiany w diagnostyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia

Aktualne wytyczne ESC 2023 dotyczące leczenia zapalenia wsierdzia wprowadzają następujące zmiany w diagnostyce IZW:

1. Zmiany w dużych i małych kryteriach diagnostycznych (tab. 10).

2. Specyficzne algorytmy diagnostyczne wspomagające podejmowanie decyzji, szczególnie w zalecanej kolejności badań obrazowych (ryc. 5–7).

Rycina 5. Algorytm Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2023 diagnostyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia zastawki natywnej

Rycina 6. Algorytm Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2023 diagnostyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia zastawki sztucznej

Skróty: [18F]FDG, 18F-fluorodeoksyglukoza; CT, tomografia komputerowa; CTA, angiografia tomografii komputerowej; ESC, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne; IZW, infekcyjne zapalenie wsierdzia; MRI, rezonans magnetyczny; PET, pozytonowa tomografia emisyjna; TOE, echokardiografia przezprzełykowa; TTE, echokardiografia przezklatkowa; WBC SPECT, tomografia emisyjna pojedynczego fotonu znakowana leukocytami

Rycina 7. Algorytm Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2023 diagnostyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia związanego ze wszczepialnymi urządzeniami do elektroterapii serca

Skróty: CIED, wszczepialne urządzenie do elektroterapii serca; CT, tomografia komputerowa; CTA, angiografia tomografii komputerowej; ESC, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne; IZW, infekcyjne zapalenie wsierdzia; PET, pozytonowa tomografia emisyjna; TOE, echokardiografia przezprzełykowa; TTE, echokardiografia przezklatkowa; WBC SPECT, tomografia emisyjna pojedynczego fotonu znakowana leukocytami

3. IZW związane z CIED jest dla celów diagnostycznych uznawane za prawostronne zapalenie wsierdzia i uwzględniane w algorytmach diagnostycznych. Jednak jego definicja i zalecenia dotyczące postępowania można znaleźć w rozdziale 12 i są one zgodne ze szczegółowym konsensusem Europejskiej Asocjacji Rytmu Serca (EHRA, European Heart Rhythm Association) dotyczącym infekcji CIED [130].

Powodami uzasadniającymi zmianę kryteriów diagnostycznych są:

5.5.1.1. Kryteria duże — mikrobiologia

Enteroccus faecalis należy uznać za typową bakterię wywołującą zapalenie wsierdzia, niezależnie od źródła zakażenia. Obecnie zmodyfikowane kryteria Duke’a nie pozwalają na identyfikację 30% przypadków określonego IZW wywołanego przez E. faecalis. Wykorzystując dane z prospektywnego badania obejmującego 344 pacjentów z bakteriemią wywołaną przez E. faecalis ocenianą za pomocą echokardiografii, Dahl i wsp. wykazali, że oznaczenie E. faecalis jako „typowego” patogenu zapalenia wsierdzia znacząco poprawiło czułość w prawidłowej identyfikacji IZW z 70% do 96% [245].

5.5.1.2. Kryteria duże — obrazowanie

5.5.1.3. Kryteria małe

Odległe zmiany związane z IZW obejmują wszystkie zmiany, które mogą wynikać ze zdarzeń zatorowych i krwiopochodnego rozsiewu bakterii. Zmiany te można podejrzewać na podstawie specyficznych objawów lub można je przypadkowo wykryć technikami obrazowymi. Zapalenie stawów kręgosłupa jest najczęstszym powikłaniem infekcyjnym układu kostno-stawowego u pacjentów z IZW [247, 248].

5.5.1.4. Kryteria mikrobiologiczne

Biologia molekularna (sekwencjonowanie PCR 16S/18S rRNA) tkanki serca lub materiału zatorowego zwiększyła skuteczność diagnostyczną IZW przy ujemnych posiewach krwi. Czułość waha się od 41% do 96%, a swoistość jest bardzo wysoka i wynosi ponad 90% [249].

5.5.1.5. Klasyfikacja infekcyjnego zapalenia wsierdzia

Klasyfikację infekcyjnego zapalenia wsierdzia dodano do kryteriów ESC 2023. Możliwy przypadek IZW obejmuje kombinację 1 kryterium dużego i 1 lub 2 kryteriów małych. Grupa IZW powinna zastosować klasyfikację infekcyjnego zapalenia wsierdzia na początku i później w trakcie obserwacji i leczenia, biorąc pod uwagę wachlarz informacji klinicznych, mikrobiologicznych, obrazowych i chirurgicznych w celu ustalenia ostatecznego rozpoznania.

Nowe kryteria powinny zostać zweryfikowane prospektywnie.

5.5.2. Nowe algorytmy diagnostyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2023

Rozpoznanie IZW opiera się na podejrzeniu klinicznym, posiewach krwi i wynikach badań obrazowych. Echokardiografia jest zwykle pierwszą techniką obrazową służącą do rozpoznania IZW, chociaż można zastosować inne techniki, albo w diagnostyce zajęcia serca (TK serca, [18F]FDG-PET/CT lub WBC SPECT/CT), albo w diagnostyce zmian odległych (MRI mózgu, CT całego ciała i/lub PET/CT). W przypadku sztucznych zastawek i CIED przydatność echokardiografii jest szczególnie ograniczona i zdecydowanie zalecane są wyżej wymienione techniki obrazowania. Dostosowane algorytmy diagnostyczne dla podejrzenia IZW w NVE, PVE i CIED przedstawiono odpowiednio na rycinach 5–7.

6. OCENA RYZYKA PRZY PRZYJĘCIU

Śmiertelność wewnątrzszpitalna pacjentów z IZW zasadniczo nie zmieniła się w ciągu ostatnich dwudziestu lat i waha się od ١٥٪ do ٣٠٪ [5, 145, 250, 251]. Wykazano, że kilka cech pacjenta, często występujących jednocześnie, zwiększa ryzyko zgonu w IZW. Szybka identyfikacja pacjentów obarczonych najwyższym ryzykiem może dać szansę na zmianę przebiegu choroby (tj. pilną lub doraźną operację) i poprawę rokowania. Czynniki prognostyczne niekorzystnego rokowania przy przyjęciu pacjentów z IZW określono w Suplemencie, rozdz. S3.1, tab. S7.

7. TERAPIA PRZECIWDROBNOUSTROJOWA

7.1. Ogólne zasady

Skuteczne leczenie IZW opiera się na eradykacji drobnoustrojów za pomocą leków przeciwdrobnoustrojowych. Chirurgia przyczynia się do usunięcia zakażonego materiału. Zarówno w doświadczeniach na zwierzętach, jak i u ludzi schematy leczenia bakteriobójczego są skuteczniejsze niż terapia bakteriostatyczna [252–254]. Aminoglikozydy działają synergistycznie z inhibitorami syntezy ściany komórkowej (tj. beta-laktamami i glikopeptydami), wykazując działanie bakteriobójcze, i są przydatne do skracania czasu trwania leczenia (np. paciorkowce jamy ustnej) i eliminowania opornych drobnoustrojów. Należy jednak wziąć pod uwagę skutki uboczne aminoglikozydów i obecnie wykazano skuteczność skojarzenia ampicyliny z ceftriaksonem w leczeniu IZW wywołanego przez E. faecalis niezależnie od obecności wysokiego poziomu oporności na aminoglikozydy (HLAR, high-level aminoglycoside resistance), co minimalizuje ryzyko nefrotoksyczności [255, 256].

Jedną z głównych przeszkód w eradykacji drobnoustrojów jest tolerancja bakterii na antybiotyki. Takie drobnoustroje nie są oporne (tj. nadal są podatne na hamowanie wzrostu przez lek), ale unikają działania bakteriobójczego leku i mogą wznowić wzrost po zaprzestaniu leczenia. Wolno rosnące i uśpione drobnoustroje wykazują fenotypową tolerancję na większość środków przeciwdrobnoustrojowych (w pewnym stopniu z wyjątkiem ryfampicyny). Są obecne w wegetacjach i biofilmach (złożone społeczności bakterii znajdujących się w matrycy egzopolisacharydowej przylegającej do powierzchni, np. w PVE) [257] i uzasadniają potrzebę długotrwałego leczenia w celu pełnej sterylizacji zakażonych zastawek serca. Niektóre bakterie wykazują mutacje nadające im tolerancję zarówno w fazie aktywnego wzrostu, jak i w fazie stacjonarnej (uśpionej) [258, 259]. W przypadku organizmów tolerujących lek preferuje się kombinacje leków bakteriobójczych zamiast monoterapii (np. połączenie ampicyliny i ceftriaksonu w IZW wywołanym przez E. faecalis).

Leczenie farmakologiczne PVE powinno trwać dłużej (≥6 tygodni) niż NVE (2–6 tygodni), ale poza tym jest podobne. W przypadku PVE gronkowcowego schemat powinien uwzględniać ryfampicynę, jeśli szczep jest na nią wrażliwy, nawet jeśli niektóre najnowsze dane nie wykazały różnic w wynikach leczenia pomiędzy pacjentami z PVE leczonymi ryfampicyną w porównaniu do tych, u których nie stosowano tego leku [260, 261].

W przypadku NVE wymagającego wymiany zastawki na sztuczną w trakcie antybiotykoterapii, pooperacyjny schemat antybiotykoterapii powinien być zgodny z zaleceniami dla NVE, a nie PVE. Zarówno w przypadku NVE, jak i PVE czas trwania leczenia liczony jest od pierwszego dnia skutecznej antybiotykoterapii (ujemny posiew krwi w przypadku początkowego dodatniego posiewu krwi), a nie od dnia operacji. Nowy pełny cykl leczenia należy rozpocząć dopiero wtedy, gdy posiewy zastawek będą dodatnie.

Dodatkowe uwagi do zaleceń:

Termin ekspozycja definiuje się jako funkcję czynników, takich jaksposób podawania, dawki, odstępy między dawkami, czas infuzji, dystrybucja i wydalanie środka przeciwdrobnoustrojowego, które wpłyną na patogen w miejscu zakażenia. Lokalne laboratoria odpowiadają za stosowanie odpowiednich metod i kryteriów interpretacji oraz kontrolę jakości wyników badań (MIC), natomiast lekarze są odpowiedzialni za dostosowanie poziomu ekspozycji poprzez modyfikację strategii dawkowania (dawka indywidualna, częstotliwość dawkowania, sposób podania [doustne lub dożylne (i.v., intravenous)]) [42].

Rycina 8. Fazy antybiotykoterapii infekcyjnego zapalenia wsierdzia w odniesieniu do ambulatoryjnej antybiotykoterapii pozajelitowej i częściowej antybiotykoterapii doustnej

aKryteria przejścia na OPAT lub częściowe leczenie doustne zapalenia wsierdzia podano w Suplemencie, tab. S8

Skróty: i.v., dożylnie; OPAT, ambulatoryjna antybiotykoterapia pozajelitowa; TOE, echokardiografia przezprzełykowa

Tabela zaleceń 7 — Zalecenia dotyczące antybiotykoterapii infekcyjnego zapalenia wsierdzia wywołanego przez paciorkowce jamy ustnej i grupę Streptococcus gallolyticus

7.2. Wrażliwe na penicylinę paciorkowce jamy ustnej i grupa Streptococcus gallolyticus

Paciorkowce jamy ustnej obejmują grupy mitis, sanguinis, anginosus, salivarius, downei i mutans (patrz Suplement, ryc. S2) [276]. Pozostałe paciorkowce wyizolowane poza jamą ustną klasyfikuje się albo jako Streptococcus gallolyticus (dawniej bovis) albo jako paciorkowce ropne. Zalecane schematy leczenia przeciwko wrażliwym (wrażliwym przy standardowym dawkowaniu oraz wymagającym zwiększonej ekspozycji) paciorkowcom podsumowano w tabeli 7 [4, 277–279]. Wskaźnik wyleczeń w tej grupie pacjentów wyniósł >95%. W niepowikłanych przypadkach NVE można zastosować krótkotrwałe, 2-tygodniowe leczenie, łącząc penicylinę lub ceftriakson z gentamycyną lub netylmycyną [280, 281]. Gentamycynę i netylmycynę można podawać raz dziennie pacjentom z IZW wywołanym wrażliwymi paciorkowcami i prawidłową czynnością nerek. Jeżeli możliwa jest antybiotykoterapia ambulatoryjna, szczególnie wygodne jest stosowanie ceftriaksonu w monoterapii lub w skojarzeniu z gentamycyną lub netylmycyną raz dziennie [280–282]. U pacjentów z udokumentowaną alergią na penicyliny zaleca się odczulanie. Jeśli nie można przeprowadzić odczulania, pacjenci uczuleni na beta-laktamy powinni otrzymać cefalosporyny (w przypadku reakcji nieanafilaktycznej) lub wankomycynę, pamiętając, że beta-laktamy mają przewagę nad glikopeptydami. Jako alternatywę zaproponowano teikoplaninę [4], zaczynając od dawek nasycających (6 mg/kg/12 h przez 3 dni), a następnie 6–10 mg/kg/dobę. Dawka wysycająca ma kluczowe znaczenie, ponieważ lek w dużym stopniu (≥98%) wiąże się z białkami surowicy i powoli przenika do wegetacji [283]. Jednak jego skuteczność w leczeniu paciorkowcowego IZW oceniano jedynie w ograniczonych badaniach retrospektywnych [284]. Po 10–14 dniach leczenia należy rozważyć OPAT lub ambulatoryjne leczenie doustną antybiotykoterapią.