Choroby układu krążenia od wielu lat uznawane są za główną przyczynę śmierci wśród Polaków — stanowią aż 43% wszystkich zgonów w naszym kraju [1]. Pandemia COVID-19 dodatkowo istotnie zwiększyła „dług kardiologiczny” wynikający z braku dobrze funkcjonujących programów profilaktycznych (szczególnie w prewencji pierwotnej), problemów z dostępnością do ośrodków specjalistycznych czy gabinetów lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS). Spowodowany także obawami pacjentów związanymi z ryzykiem zakażenia SARS-CoV-2 w trakcie wizyt w placówkach ochrony zdrowia oraz nasileniem czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych wśród Polaków, w tym zaburzeń lipidowych, które mogą dotyczyć nawet ponad 60% populacji i uznawane są za najczęstszy czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w naszym kraju [2].

W 2020 roku (pierwszym roku pandemii COVID-19) zanotowano wzrost liczby zgonów o ponad 67 tysięcy w porównaniu do 2019 roku. Część z nich była spowodowana bezpośrednio zakażeniem wirusem SARS-CoV-2, pozostałą grupę stanowią zgony z powodu powikłań chorób przewlekłych. W kategoriach wspomnianych chorób przewlekłych największy przyrost zgonów w 2020 roku w porównaniu do 2019 roku zanotowano w kardiologii (wzrost o 16,7%), a także wśród pacjentów chorujących na cukrzycę (wzrost o 15,9%) [3]. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) w 2021 roku liczba zgonów była o 154 tysięce wyższa niż średnia z ostatnich 50 lat i o ponad 42 tysiące wyższa niż w roku 2020 — różnica ta była spowodowana zarówno wzrostem zgonów z powodu zakażenia SARS-CoV-2 (24,9%), jak i chorób przewlekłych, w tym przede wszystkim chorób sercowo-naczyniowych (17,2%) [4].

Znacząco wyższe ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia dotyczy osób z nieleczoną hipercholesterolemią, która w większości przypadków przebiega bezobjawowo, aż do momentu pojawienia się pierwszego incydentu sercowo-naczyniowego, takiego jak zawał serca, udar mózgu czy choroba naczyń obwodowych [5]. W Polsce liczbę osób z hipercholesterolemią ocenia się na około 20 milionów [6]. Większość pacjentów pozostaje nieświadoma występowania u nich tego zaburzenia. Szacuje się, że na rodzinną hipercholesterolemię choruje około 140 tysięcy Polaków, a rozpoznano ją dotychczas tylko u około 5% pacjentów [6, 7].

Pacjenci, u których wystąpił ostry zespół wieńcowy (OZW), są obciążeni wyższym ryzykiem po­no­wnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. W Polsce może to dotyczyć nawet 20% chorych w ciągu roku po incydencie, a ryzyko ponownej hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu roku po zawale serca wynosi ponad 40% [6, 8]. Roczna śmiertelność liczona od początku hospitalizacji z powodu zawału serca wynosi w Polsce 17,3%, śmiertelność trzyletnia sięga 28,2% [8, 9], a pięcioletnia — 35% [10]. W ciągu ٥ lat po zawale serca ١٨٪ pacjentów doznaje ponownego zawału, a 13% udaru mózgu [10]. Warto odnotować, iż zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology) dotyczącymi prewencji chorób sercowo-naczyniowych, Polacy należą do grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, a hiper­cholesterolemia, występująca u prawie 60% społeczeństwa, jest naj­ważniejszym modyfikowalnym i jednocześnie najgorzej kontrolowanym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia [11–13].

Leczenie hipolipemizujące stanowi niezwykle istotny element kompleksowego postępowania zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej, a jego głównym celem jest zapobieganie lub wydłużenie czasu do pojawienia się choroby serca i naczyń oraz zmniejszenie ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych [14–16].

Rekomendacje Międzynarodowego Panelu Ekspertów Lipidowych (ILEP, International Expert Lipid Panel) oraz wytyczne PTL/KLRWP/PTK/PTDL/PTD/PTNT z 2021 roku, opierając się na dostępnych danych, dodatkowo uzupełniają — w porównaniu do wspomnianych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego i ESC z 2019 roku [13, 17] — definicję ekstremalnie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, która zgodnie z nimi obejmuje nie tylko chorych po dwóch incydentach naczyniowych występujących w okresie ostatnich 2 lat, ale także pacjentów po pierwszym OZW z dodatkowymi kryteriami klinicznymi (tab. 1) [6]. Podobnie rekomendacje Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (SFSN PTK), zawarte w III i IV Deklaracji Sopockiej, wyodrębniają grupę pacjentów obarczonych ekstremalnie wysokim ryzykiem, u których zaleca się osiąganie jeszcze niższego celu terapii dla cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości (LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol) — poniżej 35 mg/dl (0,9 mmol/l). Do grupy tej zalicza się osoby po wielokrotnych incydentach sercowo-naczyniowych i/lub rewaskularyzacjach, z wielonaczyniową chorobą wieńcową, po angioplastyce pnia lewej tętnicy wieńcowej, z miażdżycą wielu łożysk naczyniowych lub progresją choroby wieńcowej pomimo utrzymywania LDL-C <55 mg/dl (<1,4 mmol/l) [18].

Aktualne wytyczne ESC dotyczące prewencji oraz dyslipidemii u chorych obarczonych wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym rekomendują obniżenie LDL-C o co najmniej 50% oraz poniżej 55 mg/dl (1,4 mmol/l). Co więcej, u osób z kolejnym incydentem naczyniowym w ciągu 2 lat można rozważyć redukcję LDL-C do wartości poniżej 40 mg/dl (1,0 mmol/l) [11]. Dotyczy to także wspomnianych powyżej pacjentów ekstremalnego ryzyka definiowanego zgodnie z wytycznymi PTL/KLRWP/PTK/PTDL/PTD/PTNT 2021. Uzupełniają one definicję ekstremalnie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, która nie dotyczy tylko chorych po dwóch incydentach naczyniowych, ale także pacjentów w prewencji pierwotnej oraz po OZW z dodatkowymi kryteriami klinicznymi (tab. 1) [6].

Wytyczne PTL/KLRWP/PTK/PTDL/PTD/PTNT 2021 jednoznacznie proponują jaką terapię należy wdrożyć pacjentom z poszczególnych grup ryzyka (tab. 2) [6].

Można zauważyć, że u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka, do których należą chorzy po OZW, dla osiągnięcia celów terapeutycznych wskazana jest terapia skojarzona, którą należy włączyć możliwie jak najszybciej, a w niektórych przypadkach — natychmiast po rozpoznaniu zaburzeń lipidowych (tab. 3) [6, 11]. Dodatkowo wytyczne PTL/KLRWP/PTK/PTDL/PTD/PTNT po raz pierwszy jasno rekomendują rozważenie u tego typu pacjentów stosowania leku złożonego (FDC, fixed dose combination) zawierającego statynę w połączeniu z ezetymibem dla nie tylko szybkiego osiągnięcia celu terapeutycznego, ale także dla poprawy adherencji do leczenia [6]. U osób obciążonych wysokim i bardzo wysokim ryzykiem, zwłaszcza utrzymującym się pomimo leczenia statyną w maksymalnej tolerowanej dawce, zaleca się dodanie ezetymibu już po 4–6 tygodniach (w tym celu rutynowo należy oceniać parametry lipidogramu w 4.–6. tygodniu po wypisie ze szpitala), a jeśli i to nie wystarczy do osiągnięcia celów terapeutycznych, zaleca się dołączenie inhibitora białka PCSK9 (alirokumabu, ewolokumabu)/inklisiranu po kolejnych 4–6 tygodniach.

U większości pacjentów bardzo wysokiego ryzyka jest to bowiem jedyna szansa, by osiągnąć cel terapeutyczny zgodnie z zasadami potocznie określanymi „im niżej, tym lepiej”, a także w myśl reguły „im szybciej, tym lepiej” [6]. Należy zwrócić uwagę, że w Polsce rzadko stosowane są maksymalne tolerowane dawki statyn (<5%), a w pełni refundowana i optymalna standardowa terapia, czyli statyna w dużej dawce w połączeniu z ezetymibem, powodująca obniżenie LDL-C o około 65%, stosowana jest jedynie u 18% chorych w ciągu pierwszego roku po zawale serca, według najnowszych wyników badania KOS-LIPID [19].

Wyniki badania POLASPIRE wskazują, że w Polsce w grupie pacjentów z OZW częstość zalecania statyn w dużej dawce przy wypisie z oddziałów kardiologicznych wynosi jedynie ٦٨٪ [20]. W efekcie tylko 38% pacjentów po roku od hospitalizacji osiągało stężenie LDL-C poniżej 1,8 mmol/l (<70 mg/dl), a 16% — poniżej 1,4 mmol/l (<55 mg/dl) [20].

Skuteczne leczenie zaburzeń lipidowych to przede wszystkim uzyskanie docelowych wartości stężenia LDL-C. Sukces leczenia wyraża się przez liczbę zdarzeń sercowo-naczyniowych, których uniknięto. Kluczowe dla powodzenia terapii dyslipidemii jest stworzenie właściwych relacji pomiędzy lekarzem a pacjentem, co pozwala choremu zrozumieć, czym jest choroba, a także poznać cel i oczekiwane efekty leczenia. Dane z badania WOBASZ II wskazują, że w odniesieniu do ogólnej populacji Polski jedynie 6% osób z hipercholesterolemią jest leczonych skutecznie, 15% jest leczonych nieskutecznie, a pozostałe osoby albo nie wiedzą o chorobie, albo wcale nie otrzymują leczenia farmakologicznego [6, 21]. By zwiększyć skuteczność terapii oraz liczbę pacjentów bardzo wysokiego ryzyka znajdujących się w celu terapeutycznym, zaleca się obecnie natychmiastowe leczenie skojarzone statyną z ezetymibem, najlepiej w postaci tabletki złożonej [6]. Już w kwietniu 2021 roku ILEP zaproponował, by dla pacjentów po OZW z wyjściowym wysokim stężeniem LDL-C (odpowiednio >100 [2,5 mmol/l] dla pacjentów wcześniej nieoptymalnie leczonych oraz >120 [3 mmol/l] dla nieleczonych), chorych z rodzinną hipercholesterolemią oraz z ekstremalnie wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym rekomendować natychmiastowe leczenie skojarzone, by przyśpieszyć osiągnięcie celu terapeutycznego LDL-C oraz zmniejszyć ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych [17]. To podejście zostało następnie przyjęte zarówno przez Task Force EAS, wytyczne PTL/KLRWP/PTK/PTDL/PTD/PTNT 2021 oraz w licznych opiniach ekspertów, którzy proponują jego implementację u wszystkich pacjentów bardzo wysokiego ryzyka [6, 22–24].

W codziennej praktyce efektywne obniżanie stężenia LDL-C i osiąganie zakładanych celów terapii stanowi ogromne wyzwanie. Przykładem jest wieloośrodkowe obserwacyjne badanie DA VINCI, przeprowadzone w latach 2017–2018 w 18 krajach, w tym w Polsce. Do badania włączono 5888 pacjentów i oceniano osiągnięcie celów terapeutycznych zgodnych z wytycznymi ESC z 2016 i 2019 roku [25]. W Polsce w grupie bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego cel terapii dla LDL-C, według obowiązujących wytycznych z 2019 roku, osiągnięto zaledwie u 17% pacjentów [2]. Przyczyną tak niezadowalających wyników bez wątpienia było zbyt rzadkie stosowanie wysokich dawek statyn oraz leczenia skojarzonego z ezetymibem. Wyniki tego rejestru wskazują, iż w codziennej praktyce, aby osiągnąć cel terapii, niezbędne jest stosowanie terapii skojarzonej statyną z innymi lekami hipolipemizującymi. Pośród innych potencjalnych przyczyn tak niskiego odsetka osiąganych celów terapii dla LDL-C można wskazać: po stronie lekarza — inercję diagnostyczną i terapeutyczną, a po stronie pacjenta — niską adherencję, niechęć do stosowania dużych dawek statyn oraz terapii skojarzonej, obawę przed wystąpieniem działań niepożądanych związanych ze statynami oraz wysoki koszt leków, takich jak inhibitory PCSK9 (alirokumab, ewolokumab) czy inklisiran oraz ograniczone wskazania refundacyjne [14, 26].

Z brakiem adherencji wiąże się zjawisko nietolerancji statyn, którego częstość występowania według wyników metaanalizy, obejmującej dane prawie 4,2 miliona pacjentów na świecie wynosi ٩,١٪, a jeśli nietolerancja jest rozpoznawana z wykorzystaniem istniejących definicji, w tym definicji ILEP, jej częstość wynosi od 5,9% do 7% [27, 28]. Szacuje się, że pełna nietolerancja statyn dotyczy tylko 2% pacjentów [29]. Upraszczając, nietolerancję statyn należy definiować jako brak możliwości stosowania odpowiedniej terapii statynami, zarówno co do preparatu, jak i dawki, adekwatnie do istniejącego ryzyka sercowo-naczyniowego [30]. Reasumując, nietolerancja statyn to nie tylko brak leczenia statynami w związku z występującymi objawami klinicznymi lub biochemicznymi, ale także zjawisko przyjmowania zbyt małych dawek statyny lub zbyt „słabej statyny” w odniesieniu do ryzyka sercowo-naczyniowego [30, 31].

Zaburzenia lipidowe wciąż stanowią wyzwanie diagnostyczne, ale przede wszystkim terapeutyczne. Trudność sprawia zarówno właściwa ocena ryzyka pacjentów, jak i włączenie odpowiedniego leczenia, przestrzeganie zaleceń farmakologicznych oraz niefarmakologicznych: odpowiednia dieta, redukcja masy ciała, czy regularny wysiłek fizyczny [32]. Dołącza się do tego inercja terapeutyczna. Polega ona na niewłaściwym doborze terapii — najczęściej niewystarczająco intensywnym leczeniu statynami i niestosowaniu leczenia skojarzonego. Do tego dochodzi zmniejszanie dawki statyny (deeskalacja terapii), na przykład w trakcie dodawania kolejnego leku niestatynowego, co potwierdził wynik badania KOS-LIPID [19]. Zbyt często zdarzają się także błędy polegające na zmniejszeniu dawki czy zaniechaniu terapii po uzyskaniu celu terapeutycznego [33]. Jest to zjawisko niebezpieczne, ponieważ, szczególnie u osób z grupy wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka, zwiększa prawdopodobieństwo ponownego incydentu sercowo-naczyniowego [11, 30].

Konieczne jest zatem ścisłe monitorowanie stosowania się do zaleceń, zwłaszcza u chorych po przebytym zdarzeniu sercowo-wieńcowym lub naczyniowo-mózgowym. Wykazano, że ścisłe, ponad 90-procentowe stosowanie się do zaleceń stosowania statyn, w porównaniu ze stosowaniem się do zaleceń <50% (ocenianym przy użyciu wskaźnika posiadania leku), związane jest z 30-procentowym zmniejszeniem ryzyka zgonu w niespełna 3-letniej obserwacji [34]. Ważna jest również edukacja pacjentów i obecność skutecznie działających programów profilaktycznych w tym zakresie.

W celu zwiększenia przestrzegania zaleceń PTK i PTL proponują zapisy w karcie wypisowej pacjenta po zawale mięśnia sercowego, jasno określające, jakie leki powinny być stosowane i jakie wartości LDL-C należy osiągnąć (załącznik 1). Następnie, jeżeli docelowe stężenia LDL-C nie zostaną osiągnięte, wskazują, których pacjentów można kierować do programu leczenia zaburzeń lipidowych (programu lekowego B.101).

Leczenie hipolipemizujące u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi (OZW) — podsumowanie wytycznych PTL/KLRWP/PTK/PTDL/PTD/PTNT 2021 [6]:

Kontrola stężenia cholesterolu LDL we krwi to praca zespołowa. Konieczna jest współpraca pomiędzy pacjentem a lekarzem, stosowanie się do zaleceń i regularne przyjmowanie leków, osiągnięcie i utrzymanie celów terapeutycznych. Ważnym elementem współpracy jest ciągłe, nieustające dokształcanie lekarzy oraz edukacja pacjentów dotycząca celów terapii, sposobów osiągnięcia celów i korzyści z kontynuacji leczenia. Szczególnej opieki i stałej kontroli stężenia poziomu LDL-C wymagają pacjenci z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz chorzy, którzy nie odpowiadają na leczenie, gdyż w ich przypadku zaniechanie bądź niewłaściwe leczenie może mieć szczególnie poważne konsekwencje [35].

Załącznik 1.

Propozycja wpisu do karty pacjenta informacji o celach terapeutycznych leczenia hipercholesterolemii po zawale serca

Jest Pani/Pan pacjentką/pacjentem po zawale serca. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia kolejnego zawału serca, a także zmniejszenia ryzyka wystąpienia udaru mózgu czy miażdżycy tętnic kończyn dolnych (objawiającej się bólami łydek lub ud podczas chodzenia), która może prowadzić do amputacji kończyny, należy przestrzegać zaleceń ustalonych przez międzynarodowe i polskie towarzystwa naukowe.

Po przebyciu zawału serca należy regularnie kontrolować stężenie cholesterolu frakcji LDL i osiągnąć docelowe wartości stężenia cholesterolu LDL <55 mg/dl (<1,4 mmol/l). Cel ten można osiągnąć poprzez:

UWAGA! Pacjenci z dodatkowymi czynnikami ryzyka uprawnieni są do nieodpłatnego otrzymania tych leków w ramach programu finansowanego przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia (program leczenia pacjentów z zaburzeniami lipidowymi B101). O możliwość uczestniczenia w tym programie należy zawsze zapytać swojego lekarza rodzinnego lub kardiologa w przychodni.

Informacje o artykule

Konflikt interesów: PM — Amgen, Novartis, Pfizer, Polpharma, Sanofi-Aventis, Servier; AW — Amgen, Novartis, Sanofi-Aventis; JS — Polpharma, Novartis; PJ — Amgen, KRKA, Polpharma, Novartis, Sanofi-Aventis, Servier, Zentiva; MB — Amgen, Daichii Sankyo, KRKA, Polpharma, Novartis, Sanofi-Aventis, Teva, Zentiva; MS — Adamed, Novartis, Pfizer. Inni autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo znajduje się w Kardiologii Polskiej: Kardiol Pol 2023; 81(7–8): 818–823.