Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna podstawą prewencji wtórnej chorób układu sercowo-naczyniowego

Opinia ekspertów Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Anna Jegier1*, Dominika Szalewska2*, Agnieszka Mawlichanów3, Tadeusz Bednarczyk4, Zbigniew Eysymontt5, Michał Gałaszek5, Artur Mamcarz6, Anna Mierzyńska7, 8, Ewa Piotrowicz9, Ryszard Piotrowicz7, 10, Krzysztof Smarż11, Edyta Smolis-Bąk7, Ewa Straburzyńska-Migaj12, Jadwiga Wolszakiewicz7

Recenzenci: Małgorzata Kurpesa13, Piotr Dylewicz14

1Zakład Medycyny Sportowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi; Ośrodek Rehabilitacji Dziennej Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

2Klinika Rehabilitacji, Wydział Nauk o Zdrowiu, Gdański Uniwersytet Medyczny

3Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej, Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Kraków

4Oddział Rehabilitacji Kardiologicznej, Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2 w Rzeszowie

5Śląskie Centrum Rehabilitacji i Prewencji w Ustroniu

6III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

7Klinika Choroby Wieńcowej i Rehabilitacji Kardiologicznej, Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego — Państwowy Instytut Badawczy, Warszawa

8Klinika Rehabilitacji, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. Adama Grucy, Otwock

9Centrum Telekardiologii, Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego — Państwowy Instytut Badawczy, Warszawa

10Wyższa Szkoła Rehabilitacji w Warszawie

11Klinika Kardiologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Szpital Grochowski, Warszawa

12I Klinika i Katedra Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego, Poznań

13Katedra Kardiologii, Wydział Lekarski, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

14Instytut Zdrowia i Kultury Fizycznej, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Jana Amosa Komeńskiego w Lesznie

*Obie autorki przyczyniły się do powstania pracy w równym stopniu.

KOMPLEKSOWA REHABILITACJA KARDIOLOGICZNA — DEFINICJA, CELE, POPULACJE DOCELOWE I ORGANIZACJA

Choroby układu sercowo-naczyniowego (CVD, cardiovascular disease) stanowią w krajach wysoko rozwiniętych najczęstszą przyczynę przedwczesnej śmierci, której w wielu przypadkach można by uniknąć. Zarówno prewencja pierwotna, jak i prewencja wtórna CVD, rozumiana jako modyfikacja stylu życia połączona z regularnym treningiem fizycznym i optymalną farmakoterapią, są uznanymi metodami obniżenia zachorowalności, częstości powtórnych hospitalizacji oraz śmiertelności z przyczyn kardiologicznych. Rehabilitacja kardiologiczna jest ważnym narzędziem prewencji wtórnej CVD, stanowiącym jej filar. W zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology) kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna (CR, comprehensive cardiac rehabilitation), a dokładniej kompleksowa rehabilitacja sercowo-naczyniowa (CVR, comprehensive cardiovascular rehabilitation) ma najwyższą klasę zaleceń i najwyższy poziom wiarygodności danych naukowych w odniesieniu do jej skuteczności w leczeniu chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST [1], po rewaskularyzacji mięśnia sercowego [2], z przewlekłym zespołem wieńcowym (CCS, chronic coronary syndrome) [3], w prewencji CVD w praktyce klinicznej [4] i u chorych z niewydolnością serca (HF, heart failure) [5–7]. Osoby, u których wystąpił ostry zespół wieńcowy (ACS, acute coronary syndrom) czy dekompensacja HF, które przebyły operację kardiochirurgiczną lub kardiologiczną interwencję przezskórną, powinny zostać skierowane na wczesny program CR od razu po zakończeniu hospitalizacji. Każdy tydzień opóźnienia w rozpoczęciu rehabilitacji wymaga dodatkowego miesiąca ćwiczeń, aby osiągnąć ten sam poziom korzyści zdrowotnych [8, 9]. Wskazania kliniczne do stosowania CR przedstawiono w tabeli 1 [10, 11].

Kompleksową rehabilitację kardiologiczną definiuje się jako program indywidualizowanej (tailored) interwencji wielodyscyplinarnej, w skład którego wchodzą: ocena stanu klinicznego pacjenta (badanie podmiotowe, przedmiotowe, funkcjonalne, kwestionariuszowe, laboratoryjne, elektrokardiografia (EKG) spoczynkowa i wysiłkowa, echokardiografia oraz inne badania dodatkowe w razie wskazań), leczenie i modyfikacja czynników ryzyka CVD, edukacja w zakresie aktywności fizycznej, wdrożenie odpowiedniego treningu fizycznego, poradnictwo żywieniowe, wsparcie psychospołeczne i zawodowe [11]. Do zadań CR należą również optymalizacja leczenia farmakologicznego, funkcji elektronicznych wszczepialnych urządzeń terapeutycznych (CIED, cardiovascular implantable electronic device) (stymulator serca [PM, pacemaker], kardiowerter-defibrylator [ICD, implantable cardioverter defibrillator], stymulator resynchronizujący [CRT, cardiac resynchronization therapy], urządzenia wspomagające pracę komór serca [VAD, ventricular assist device] itp.), ocena występowania zespołu kruchości (frailty syndrome), edukacja pacjentów i ich rodzin w zakresie prawidłowych zachowań zdrowotnych i udzielania pierwszej pomocy oraz monitorowanie wyników CR. Obecnie w krajach europejskich czas trwania CR wynosi 8–24 tygodni, a w przypadku jej realizacji w warunkach stacjonarnych — 3–4 tygodnie [11, 12].

W jednostkach prowadzących CR zespół lekarski powinien być uzupełniony przez fizjoterapeutę, pielęgniarkę i technika elektroradiologa. Ważna jest współpraca zespołu z psychologiem i dietetykiem, a w przypadku większych jednostek — ze specjalistą ds. zarządzania rehabilitacją.

Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna powinna być procesem wdrażanym jak najszybciej, kontynuowanym w sposób ciągły i wieloetapowy, dostosowanym do indywidualnej sytuacji klinicznej i akceptowanym przez chorego oraz jego rodzinę, przyjaciół i opiekunów.

W procedurze CR wyróżniamy rehabilitację kardiologiczną wczesną — obejmującą etap I i etap II — oraz rehabilitację późną — etap III.

CR wczesna — etap I

Etap I CR obejmuje rehabilitację w trakcie hospitalizacji z powodu incydentu sercowo-naczyniowego i jest realizowany w sali intensywnej opieki medycznej, na oddziale pooperacyjnym, kardiologii, chorób wewnętrznych lub rehabilitacji kardiologicznej. Etap ten powinien się rozpoczynać po przyjęciu chorego do szpitala z powodu incydentu sercowo-naczyniowego i trwać do momentu osiągnięcia stanu klinicznego upoważniającego do wypisania pacjenta z oddziału leczenia ostrej fazy choroby. Podstawowe cele tego etapu obejmują jak najszybsze osiągnięcie przez chorego niezależności w zakresie czynności życia codziennego, przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia oraz ocenę reakcji klinicznej pacjenta na wysiłki fizyczne związane z aktywnością dnia codziennego.

CR wczesna — etap II

Etap II CR może być realizowany w całości w warunkach stacjonarnych, w całości w ośrodku/na oddziale dziennym — w warunkach ambulatoryjnych lub jako kardiologiczna telerehabilitacja hybrydowa (HCTR, hybrid cardiac telerehabilitation) obejmująca fazę I prowadzoną w warunkach stacjonarnych lub w warunkach ambulatoryjnych w ośrodku/na oddziale dziennym, a następnie fazę II realizowaną w warunkach domowych, w miejscu zamieszkania przy wykorzystaniu technologii transmisji danych.

II etap CR w warunkach stacjonarnych powinien być przeznaczony głównie dla pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i może dotyczyć chorych:

• • z powikłaniami po leczeniu ACS, operacjach kardiochirurgicznych lub przezskórnych interwencjach wieńcowych (PCI, percutaneous coronary intervention);
• • z innymi powikłaniami w zakresie układu sercowo-naczyniowego lub chorobami współistniejącymi przy wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym;
• • ze stabilną, zaawansowaną HF w klasie III–IV NYHA (New York Heart Association) i/lub wymagających okresowego bądź ciągłego podawania leków dożylnych, i/lub z urządzeniami do wspomagania mechanicznego pracy komór, i/lub z innymi CIED;
• • bezpośrednio po przeszczepieniu serca (HT, heart transplantation);
• • którzy z przyczyn logistycznych nie mogą uczestniczyć w programach rehabilitacji kardiologicznej ambulatoryjnej/dziennej [10].

CR późna — etap III

Etap III CR najczęściej jest realizowany w warunkach dziennych/ambulatoryjnych. Obejmuje program edukacji zdrowotnej chorego i jego rodziny, powinien być zaplanowany, realizowany i regularnie monitorowany z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb pacjenta, jego profilu ryzyka kardiologicznego i cech osobowościowych. Etap III powinien trwać do końca życia chorego, stanowiąc tzw. prozdrowotny tryb życia [13].

W każdym etapie CR można realizować różne modele (A, B, C lub D) ćwiczeń fizycznych w zależności od tolerancji wysiłku fizycznego i stopnia ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych [13]. Model A jest przeznaczony dla osób o najlepszej tolerancji wysiłku fizycznego i najmniejszym ryzyku zdarzeń sercowo-naczyniowych; model D wykorzystuje się u chorych ze złą tolerancją wysiłku fizycznego i dużym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Modele B i C dotyczą chorych w pośrednich stanach klinicznych.

Efekty kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej

Wszystkie formy CR powodują korzystne efekty zdrowotne u jej uczestników. W wyniku CR obserwuje się zwłaszcza:

• • modyfikację czynników ryzyka CVD poprzez zwiększenie aktywności fizycznej, obniżenie ciśnienia tętniczego (BP, blood pressure), zmniejszenie lub utrzymanie prawidłowej masy ciała, korzystną korektę profilu lipidowego do wartości zgodnych z aktualnie obowiązującymi wytycznymi, korzystną korektę glikemii, zmniejszenie insulinooporności;
• • poprawę funkcji śródbłonka;
• • zahamowanie rozwoju, a nawet regresję miażdżycy i jej klinicznych konsekwencji;
• • poprawę wydolności układu krążenia i oddechowego oraz tolerancji wysiłku fizycznego;
• • zmniejszenie ryzyka wystąpienia zespołu kruchości;
• • poprawę funkcji układu ruchu;
• • poprawę sprawności psychofizycznej;
• • poprawę jakości życia;
• • zwiększoną motywację chorego do leczenia;
• • zmniejszenie ryzyka niepełnosprawności;
• • poprawę aktywności pacjenta w życiu rodzinnym i społecznym;
• • powrót do pracy zawodowej.

Wymienione korzyści z CR są wynikiem plejotropowego efektu treningu fizycznego, który w połączeniu z edukacją chorych i optymalizacją terapii umożliwia zmniejszenie ryzyka ostrych incydentów sercowo-naczyniowych, opóźnia rozwój choroby oraz skraca czas leczenia po ostrych incydentach sercowo-naczyniowych i zaostrzeniach choroby. W konsekwencji uzyskuje się zmniejszenie liczby ponownych hospitalizacji oraz poprawę jakości i wydłużenie życia [14, 15].

TRENING FIZYCZNY W KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ — KWALIFIKACJA CHORYCH, PRZECIWWSKAZANIA ORAZ METODY

Ogólne zasady kwalifikacji chorych do treningu fizycznego w CR

Warunkiem rozpoczęcia treningu fizycznego jest stabilny stan kliniczny pacjenta. Kwalifikacji do treningu dokonuje lekarz na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i badań dodatkowych. Wywiad lekarski powinien obejmować: przebieg choroby, obecność chorób współistniejących, które mogą wpływać na tolerancję wysiłku fizycznego i przebieg treningów fizycznych (m.in. cukrzyca, niewydolność nerek, przewlekła obturacyjna choroba płuc, choroby tarczycy, choroby nowotworowe, przewlekłe choroby zapalne o podłożu immunologicznym, niedokrwistość, choroby układu ruchu i neurologiczne). Należy ocenić aktualne objawy choroby (klasa NYHA, klasa CCS w ocenie dławicy, skale Fontaine’a i Rutherforda w ocenie choroby tętnic obwodowych), a także ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych w związku z realizacją treningu fizycznego (tab. 2).

U chorych po zabiegach kardiochirurgicznych zaleca się ocenę powikłań pooperacyjnych, takich jak: niestabilność mostka, nieprawidłowe gojenie ran, infekcje pooperacyjne, zespół po kardiotomii, niedokrwistość pooperacyjna. U wszystkich pacjentów analizuje się dotychczasową farmakoterapię z możliwością jej modyfikacji w zależności od stanu klinicznego i zgodnie z ogólnymi zaleceniami. Przy kwalifikacji chorego do treningów fizycznych należy się zapoznać z funkcją CIED oraz uwzględnić ewentualne wskazania do implantacji (PM, ICD, CRT, urządzenia wspomagające pracę komór serca).

Lekarz przeprowadza badanie przed rozpoczęciem cyklu treningów i po ich zakończeniu. Badanie kwalifikacyjne obejmuje: ocenę stanu ogólnego, objawów HF, kontrolę częstości rytmu serca (HR, heart rate) i BP, występowanie arytmii, objawów choroby naczyń obwodowych oraz chorób układu ruchu i neurologicznych, ograniczających stosowanie ćwiczeń fizycznych. Badanie lekarskie powinno też zostać wykonane przed każdym treningiem fizycznym u pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań, po modyfikacji programu treningowego oraz w sytuacji wystąpienia powikłań.

W kwalifikacji do treningu fizycznego i w ocenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych stosuje się następujące metody diagnostyczne:

• • standardowy 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram (EKG) — powinien być wykonany u wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem i po zakończeniu każdego etapu rehabilitacji oraz w przypadku wystąpienia objawów, które stanowią wskazanie do tego badania;
• • elektrokardiograficzna próba wysiłkowa (ExT, exercise test) — wykonanie testu wysiłkowego jest zalecane w kwalifikacji do treningu fizycznego II i III etapu rehabilitacji. Wynik badania pozwala ustalić obciążenia treningowe, ocenić ryzyko związane z treningiem fizycznym oraz daje możliwość oceny zmiany wydolności fizycznej po zakończeniu danego etapu CR. Test wysiłkowy służy również do ustalenia obciążeń fizycznych w dalszej zawodowej i rekreacyjnej aktywności fizycznej chorego [16];
• • sercowo-płucny test wysiłkowy (spiroergometria) (CPET, cardiopulmonary exercise test) — jest to badanie zalecane w diagnostyce funkcjonalnej i rehabilitacji osób z CVD, zwłaszcza z HF, oraz po HT i po przeszczepieniu płuc. Podczas CPET dokonuje się pomiaru wentylacji minutowej oraz stężeń tlenu i dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu, co pozwala na precyzyjną ocenę wydolności fizycznej [17];
• • 6-minutowy test marszowy (6-MWT, 6 minute walking test) [18] — jest wykorzystywany u chorych, u których z przyczyn zdrowotnych nie można wykonać testu na bieżni mechanicznej lub cykloergometrze [11]. Po odzyskaniu możliwości przeprowadzenia testu wysiłkowego na bieżni lub cykleorgometrze zawsze należy go wykonać;
• • przedłużone monitorowanie i rejestracja EKG metodą Holtera (ambulatory long-term Holter ECG monitoring) — badanie to powinno być wykonywane w przypadku wystąpienia objawów, które stanowią ogólnie przyjęte wskazanie do jego przeprowadzenia [19];
• • badanie echokardiograficzne przezklatkowe (TTE, transthoracic echocardiography) — w przypadku braku aktualnego wyniku badania po ostatnim incydencie sercowo-naczyniowym zaleca się wykonanie TTE w ośrodku realizującym II etap CR. W badaniu należy ocenić podstawowe wskaźniki anatomiczne i czynnościowe. W kwalifikacji do treningu fizycznego ważna jest ocena osierdzia (płyn w osierdziu), a także wykluczenie obecności ruchomych skrzeplin w jamach serca, gdyż stanowią one bezwzględne przeciwwskazanie do treningu fizycznego. Wynik badania TTE ma znaczenie w stratyfikacji ryzyka treningu (tab. 2). Badanie echokardiograficzne wykonuje się ponadto w każdym przypadku pogorszenia przebiegu choroby oraz występowania innych wskazań zgodnych z wytycznymi ESC i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) [20, 21].

  Tabela 2. Ocena ryzyka zdarzeń w zakresie układu sercowo-naczyniowego w czasie treningu fizycznego [13]

  Czynnik ryzyka	Ryzyko
  	Małea	Umiarkowaneb	Dużeb
  Funkcja skurczowa lewej komory	Brak istotnej dysfunkcji LVEF ≥50%	Umiarkowana dysfunkcja LVEF = 36%–49%	Istotnie upośledzona LVEF ≤35%
  Złożona arytmia komorowa	Nieobecna w spoczynku oraz podczas wysiłku		Obecna w spoczynku lub podczas wysiłku
  Cechy niedokrwienia w wysiłkowym badaniu EKG	Nieobecne	Obniżenie odcinka ST ≥1 mm, a ≤2 mm	Obniżenie odcinka ST >2 mm
  Wydolność fizycznac	≥7 MET >100 W	5–6,9 MET 75–100 W	<5 MET <75 W
  Reakcja hemodynamiczna na wysiłek fizyczny	Prawidłowa		Brak przyrostu lub spadek SBP lub HR wraz ze wzrostem obciążenia SBPpeak <140 mm Hg
  Dane kliniczne	Niepowikłany zawał serca, CABG, PCI		Zawał serca lub zabieg powikłany wstrząsem, zatrzymaniem krążenia, niewydolność serca, nawroty niedokrwienia po leczeniu inwazyjnym

  aObecne wszystkie kryteria; bobecne jedno kryterium; cw ocenie wydolności fizycznej należy uwzględnić wiek i płeć. Skróty: CABG (coronary artery bypass grafting), pomostowanie aortalno-wieńcowe; EKG, elektrokardiografia; HR (heart rate), częstość rytmu serca; LVEF (left ventricular ejection fraction), frakcja wyrzutowa lewej komory serca; MET (metabolic equivalent of task), ekwiwalent metaboliczny; PCI (percutaneous coronary intervention), przezskórna interwencja wieńcowa; SBP (systolic blood pressure), skurczowe ciśnienie tętnicze

• • badania laboratoryjne — w kwalifikacji do CR należy uwzględnić wyniki aktualnych badań, takich jak: morfologia krwi, stężenie lipidów (cholesterol całkowity, cholesterol frakcji lipoprotein o dużej gęstości [HDL-C, high‐density lipoprotein cholesterol] i frakcji lipoprotein o małej gęstości [LDL-C, low‐density lipoprotein cholesterol] oraz triglicerydy [TG]), stężenie glukozy na czczo, odsetek hemoglobiny glikowanej [HbA1c] u chorych na cukrzycę, kreatynina, elektrolity, kwas moczowy, międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR, international normalized ratio) (u chorych przyjmujących leki przeciwkrzepliwe z grupy antagonistów witaminy K). Częstość wykonywania badań powinna być zgodna z ogólnie przyjętymi zaleceniami.

Trening fizyczny w CR — podstawowe założenia, przeciwwskazania oraz metody

Trening fizyczny w CR stanowi podstawowy element terapii osób z CVD. Regularne ćwiczenia fizyczne są zalecane w każdym z trzech etapów CR.

Etap I — ćwiczenia fizyczne włącza się jak najwcześniej po opanowaniu stanu bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta lub po zabiegach planowych. Aktywne usprawnianie, w zależności od przebiegu choroby (powikłany vs niepowikłany), przy braku przeciwwskazań rozpoczyna się po 12–48 godzinach unieruchomienia, po uzyskaniu stabilizacji obrazu klinicznego. Szybkość wdrażania kolejnych elementów mobilizacji chorego zależy od rodzaju choroby i ewentualnych powikłań ostrej fazy.

Etap II — trening fizyczny w II etapie powinien być uzależniony od wydolności fizycznej chorego oraz od stopnia ryzyka wystąpienia powikłań, które są najważniejszymi kryteriami kwalifikacji pacjenta do jednego z czterech modeli ćwiczeń fizycznych realizowanych w tym etapie: model A, B, C lub D. Ćwiczenia fizyczne mogą być prowadzone w formie stacjonarnej, ambulatoryjnej w ośrodku/na oddziale dziennym lub w ramach HCTR.

Etap III — trening fizyczny realizowany jest w ramach rehabilitacji ambulatoryjnej późnej. Jego cele obejmują dalszą poprawę tolerancji wysiłku fizycznego, podtrzymanie dotychczasowych efektów leczenia oraz zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby. Powinien trwać do końca życia chorego.

Na poprawę bezpieczeństwa chorego podczas ćwiczeń wpływają korzystnie: ocena stanu klinicznego przed rozpoczęciem ćwiczeń, obserwacja pacjenta w trakcie treningu, w tym m.in. zwracanie uwagi na takie objawy, jak: zblednięcie, nadmierne pocenie skóry, zasinienie warg itp., nauczenie chorego rozpoznawania niepokojących objawów (ból w klatce piersiowej, duszność, zawroty głowy) oraz konieczności ich sygnalizowania w przypadku pojawienia się podczas rehabilitacji, pomiar BP i HR przed ćwiczeniami fizycznymi i po nich oraz przy zmianach pozycji ciała, a także umiejętność udzielania pierwszej pomocy medycznej.

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do ćwiczeń fizycznych są stany bezpośredniego zagrożenia życia oraz niestabilny przebieg CVD. Specjalnego dostosowania ćwiczeń lub okresowego zaprzestania udziału w nich (zwłaszcza w II i III etapie) wymagają następujące stany:

• • źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze;
• • ortostatyczny spadek skurczowego ciśnienia tętniczego >20 mm Hg z objawami klinicznymi;
• • niepodatna na leczenie zatokowa tachykardia >100/min;
• • złośliwe komorowe zaburzenia rytmu serca;
• • wyzwalana wysiłkiem bradykardia;
• • znacznego stopnia zwężenie ujść przedsionkowo-komorowych lub tętniczych;
• • kardiomiopatia ze zwężeniem drogi odpływu lewej komory;
• • niedokrwienne obniżenie odcinka ST ≥2 mm w EKG spoczynkowym;
• • dodatni wynik testu wysiłkowego, mogący wskazywać na niedokrwienie mięśnia sercowego na szczycie wysiłku;
• • niewyrównana HF;
• • ostre stany zapalne i niewyrównane choroby współistniejące;
• • dyselektrolitemia [13, 22].

W przypadku chorego poddawanego ćwiczeniom fizycznym powinno się ustalić indywidualnie intensywność obciążeń treningowych i czas trwania treningu. Podstawową formą wysiłku fizycznego u osób z CVD jest trening wytrzymałościowy o charakterze tlenowym, angażujący duże grupy mięśniowe. Trening można prowadzić w formie interwałowej lub ciągłej. Zaleca się również wprowadzanie ćwiczeń oporowych (resistance/strenght exercise), które wdraża się od II etapu rehabilitacji, po co najmniej tygodniu stosowania dobrze tolerowanych i nadzorowanych ćwiczeń wytrzymałościowych [23].

Trening fizyczny powinien być przygotowany zgodnie z regułą FITT (frequency, intensity, time-duration, type of exercise), to jest z uwzględnieniem częstotliwości, intensywności, czasu trwania i rodzaju ćwiczeń fizycznych, a także czasu wykonywania ćwiczeń w stosunku do czasu spożycia posiłku (FITT+T, timing in relations to meal-time).

Treningi fizyczne w CR powinny zapewniać zużycie energii w czasie ćwiczeń na poziomie 1000–2000 kcal/tydzień [11].

Częstotliwość treningu fizycznego:

• • trening tlenowy — minimum 3 dni w tygodniu, najlepiej codziennie;
• • trening oporowy — 2 razy w tygodniu w nienastępujące po sobie dni tygodnia.

Intensywność ćwiczeń fizycznych:

trening wytrzymałościowy:

• • intensywność umiarkowana: 45%–59% szczytowego pobierania tlenu (VO2peak), 50%–70% szczytowego obciążenia wyrażonego w jednostkach wat [W] powyżej pierwszego progu wentylacji (Wpeak), 55%–69% szczytowej HR (HRpeak), 40%–59% rezerwy tętna (HR reserve), 4–6 METs (metabolic equivalent of task) bądź 12–14 pkt w 6–20-stopniowej skali odczuwania ciężkości wysiłku Borga w formie interwałowej lub
• • intensywność od umiarkowanej do wysokiej dla treningu w formie ciągłej,
• • dopuszczalne są także treningi interwałowe o wysokiej intensywności (HIIT, high intensity interval training),
• • „test mowy” można uznać za dodatkowe narzędzie do kontrolowania intensywności ćwiczeń, gdy ocena HR jest niemożliwa;

trening oporowy:

• • intensywność ćwiczeń 30%–70% 1-RM (one repetition maximum) — obciążenie, z którym możemy wykonać maksymalnie 1 pełne powtórzenie dla kończyn górnych i 40%–80% 1-RM dla kończyn dolnych, z 12–15 powtórzeniami ćwiczeń w każdej serii.

Czas trwania sesji treningowej:

• • co najmniej 20–30 minut (preferowane 45–60 minut) na jedną sesję.

Typ treningu, rodzaj ćwiczeń fizycznych:

• • wysiłki tlenowe (marsz, trucht, jazda na rowerze, pływanie, wioślarstwo, taniec), trening siły mięśniowej — ćwiczenia oporowe — oraz ćwiczenia ogólnorozwojowe, w tym poprawiające gibkość, równowagę i ćwiczenia mięśni wdechowych. Dopuszczalne są także inne, niekonwencjonalne typy treningów fizycznych.

W początkowych etapach rehabilitacji zaleca się prowadzenie treningów nadzorowanych, z badaniem przedmiotowym, monitorowaniem HR i BP przed treningiem, w jego trakcie i po jego zakończeniu. Okres nadzorowany należy przedłużyć u chorych, u których obserwuje się nowe objawy, nieprawidłowe reakcje BP oraz nasilenie zaburzeń rytmu podczas ćwiczeń [11].

KARDIOLOGICZNA TELEREHABILITACJA HYBRYDOWA

Kardiologiczna telerehabilitacja hybrydowa (HCTR) to metoda umożliwiająca nadzorowanie i realizowanie kompleksowej rehabilitacji na odległość, dzięki wykorzystaniu zaawansowanych technologii medycznych i telekomunikacyjnych [24–30].

Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zaakceptowało formułę HCTR [31, 32]. Miejsce realizacji, czas trwania i zakres I fazy HCTR przedstawiono w tabeli 3.

Drugą fazę rehabilitacji realizuje się w miejscu przebywania pacjenta i składa się ona z 15–20 treningów podejmowanych 3–5 razy w tygodniu, po których planowana jest wizyta końcowa obejmująca ocenę stanu klinicznego pacjenta i skuteczności rehabilitacji oraz zalecenia dotyczące leczenia i stylu życia. Założenia realizacji sesji treningowych, w tym rodzaju rehabilitacji, przedstawiono w tabeli 4.

Trening fizyczny w HCTR

Trening fizyczny w HCTR powinien być zaplanowany indywidualnie dla każdego chorego, zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami. Forma treningu domowego powinna być uzależniona od możliwości wykorzystania sprzętu rehabilitacyjnego posiadanego przez pacjenta. W przypadku jego braku proponowaną formą treningu jest trening marszowy.

Zestaw do HCTR

Zestaw powinien zapewnić: kontakt werbalny, rejestrację oraz transmisję EKG, pomiar BP i masy ciała oraz zdalne sterowanie treningiem.

Centrum monitorujące

Centrum monitorujące powinno być wyposażone w system komputerowy umożliwiający realizowanie procedur wymienionych w tabeli 4 oraz zapewniający kontakt z pacjentem w przypadku wystąpienia niepokojących zjawisk.

W Polsce rehabilitacja tego rodzaju może być prowadzona w codziennej praktyce klinicznej zarówno jako procedura samodzielna [33], jak i procedura realizowana w ramach koordynowanej opieki specjalistycznej dla chorych po zawale serca (tzw. KOS-zawał) [34].

PODSTAWOWE WSKAZANIA KLINICZNE DO REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ I SPOSÓB JEJ REALIZACJI

Choroba wieńcowa

Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna to ważny element prewencji wtórnej choroby wieńcowej. W rekomendacjach ESC i innych towarzystw międzynarodowych CR znajduje się w klasie IA zaleceń jako metoda postępowania o udowodnionej skuteczności w poprawie rokowania pacjentów po ACS, po zabiegach rewaskularyzacji (angioplastyka tętnic wieńcowych [PCI]), zabiegach chirurgicznych pomostowania tętnic wieńcowych (CABG, coronary artery bypass grafting), z CCS.

Drugi etap CR powinien się rozpocząć nie później niż 3 miesiące po zdarzeniu sercowo-naczyniowym; nadzorowane sesje treningowe powinny być realizowane minimum 3–5 razy w tygodniu, przy indywidualnie dobranej intensywności treningu. Równocześnie należy dążyć do modyfikacji czynników ryzyka choroby wieńcowej, a także stosować wszechstronną edukację na jej temat.

Stan po ostrym zespole wieńcowym

Rehabilitacja kardiologiczna po ACS to postępowanie o udowodnionej skuteczności (klasa IA zaleceń wg ESC). CR wpływa na zmniejszenie śmiertelności sercowo-naczyniowej, a także redukuje ryzyko kolejnego zawału serca [35]. Warunkiem skuteczności rehabilitacji kardiologicznej jest jej kompleksowość [15].

Do bezpośrednich efektów CR po ACS zalicza się: poprawę wydolności fizycznej, korzystną modyfikację czynników ryzyka miażdżycy, poprawę stanu psychicznego, lepszą samokontrolę w zakresie zalecanej farmakoterapii.

Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna po ACS jest realizowana w każdym z trzech etapów rehabilitacji (zob. Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna — definicja, cele, populacje docelowe i organizacja). Warunkiem skuteczności rehabilitacji u chorych po ACS jest rozpoczęcie jej nie później niż 3 miesiące od wypisu pacjenta z oddziału szpitalnego [15].

W zależności od stanu klinicznego i powikłań chory po ACS w II etapie rehabilitacji najczęściej korzysta z rehabilitacji dziennej podejmowanej w warunkach ambulatoryjnych lub z HCTR. W II etapie forma stacjonarna jest zalecana tylko dla osób o dużym ryzyku sercowo-naczyniowym, powikłanym przebiegu ACS, z HF (w III i IV klasie wg NYHA), z licznymi chorobami współistniejącymi lub osób, które z przyczyn logistycznych i/lub ze względu na wiek nie mogą uczestniczyć w innej formie CR. W każdej spośród wyżej wymienionych form rehabilitacja powinna być prowadzona w sposób kompleksowy (tab. 5) i realizowana przez zespół profesjonalistów (zob. Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna — definicja, cele, populacje docelowe i organizacja).

Po zakończeniu II etapu rehabilitacji chory po ACS jest kierowany do opieki ambulatoryjnej z zaleceniem kontynuacji zdrowego stylu życia, w tym codziennej aktywności fizycznej.

Przewlekły zespół wieńcowy

Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna stanowi zalecaną metodę leczenia chorych z CCS (klasa zaleceń IA wg ESC). W grupie pacjentów kierowanych na CR z rozpoznaniem CCS znajdują się chorzy:

• • ze stabilną chorobą wieńcową bez HF i rewaskularyzacji w wywiadzie (objawy dławicy lub duszność wysiłkowa z potwierdzoną miażdżycą tętnic wieńcowych bez możliwości rewaskularyzacji);
• • ze stabilną chorobą wieńcową w odległym okresie po zawale serca i rewaskularyzacji (III etap CR);
• • z dławicą naczyniowo-skurczową i/lub chorobą drobnych tętnic wieńcowych.

Realizacja CR u chorych z CCS (tab. 6) ułatwia wdrożenie i utrzymanie zdrowego stylu życia, a także eliminację czynników ryzyka miażdżycy, co przyczynia się do spowolnienia rozwoju zmian miażdżycowych. CR poprawia tolerancję wysiłku i wydolność fizyczną, a także jakość życia chorych. Dodatkowo istotnie obniża śmiertelność całkowitą i sercowo-naczyniową, a także liczbę ponownych hospitalizacji [15, 36].

Niewydolność serca

Rehabilitacja chorych z HF jest uznaną formą leczenia, co znalazło odzwierciedlenie w obowiązujących rekomendacjach towarzystw naukowych [7, 37–39]. Zindywidualizowana kinezyterapia powinna zostać wdrożona bezpośrednio po uzyskaniu stabilizacji stanu klinicznego pacjenta. Początkowo przybiera formę łagodnej, stopniowej mobilizacji ruchowej obejmującej ćwiczenia oddechowe i małych grup mięśniowych, co pozwala na przejście do regularnych sesji treningowych [39]. Przeciwwskazania do treningu fizycznego oraz czynniki zwiększające ryzyko prowadzenia treningu fizycznego omówiono w rozdziale Trening fizyczny w kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej — kwalifikacja chorych, przeciwwskazania oraz metody.

Badania wstępne

Przed rozpoczęciem cyklu rehabilitacji kardiologicznej oprócz badania podmiotowego i przedmiotowego u chorych z HF powinno się wykonać podstawowe badania laboratoryjne, spoczynkowe 12-odprowadzeniowe EKG, test wysiłkowy oraz w miarę potrzeb badanie radiograficzne (RTG) klatki piersiowej, badanie echokardiograficzne, a także przedłużone monitorowanie i rejestrację EKG metodą Holtera.

Planowanie treningu fizycznego

Planowanie treningu fizycznego odbywa się na podstawie wyników przeprowadzonych prób czynnościowych. Złotym standardem jest wykonanie CPET, jednak w przypadku braku jego dostępności pozostaje standardowa próba wysiłkowa lub 6MWT. Dodatkowo należy uwzględnić wiek i styl życia pacjenta przed wystąpieniem choroby oraz jego osobiste preferencje. Istotne znaczenie ma także indywidualna tolerancja ćwiczeń wynikająca z odczuwanego przez chorego stopnia intensywności obciążenia wysiłkiem fizycznym według skali Borga (rekomenduje się umiarkowane zmęczenie: 12–14 pkt według 6–20-stopniowej skali Borga).

Sesja treningowa powinna uwzględniać trening wytrzymałościowy, oddechowy oraz oporowy z elementami ćwiczeń rozciągających.

Trening wytrzymałościowy

Najbardziej popularnymi i dostępnymi formami treningu wytrzymałościowego dla chorych z HF są trening na cykloergometrze, trening marszowy na bieżni lub w terenie, trening nordic walking. Trening wytrzymałościowy może być prowadzony w sposób ciągły lub interwałowy.

Trening wytrzymałościowy ciągły. Chorzy ze znacznie upośledzoną wydolnością fizyczną powinni zaczynać od krótkiego, 5–10-minutowego treningu o małej intensywności, który wydłuża się stopniowo do 30–45–60 minut, 3–5 razy w tygodniu, zwiększając z czasem jego intensywność. Rekomendowany zakres obciążeń treningowych to 40%–50% na początku i stopniowy wzrost do 70%–80% szczytowego VO2 lub rezerwy VO2 (rezerwa VO2 to różnica pomiędzy spoczynkowym i szczytowym VO2). Jeśli nie ma możliwości wykonania CPET, wówczas zakres tętna treningowego określa się na podstawie standardowej próby wysiłkowej — powinien się on mieścić w granicach 40%–70% rezerwy tętna (różnica pomiędzy tętnem spoczynkowym i szczytowym osiągniętym w czasie testu wysiłkowego) [39].

Trening wytrzymałościowy interwałowy. Okresy ćwiczeń (od 10 sekund do 4 minut) o umiarkowanej lub dużej intensywności (50%–100% szczytowej wydolności fizycznej) przedzielone są okresami ćwiczeń (1–3 minuty) o bardzo małej intensywności lub odpoczynkiem. Zwykle jedna sesja treningowa składa się czterech opisanych powyżej faz poprzedzonych 5–10-minutową rozgrzewką i zakończonych 5–10-minutowym wyciszeniem [39].

Trening oddechowy

Trening oddechowy rozpoczyna się z intensywnością na poziomie 30% maksymalnego ciśnienia wdechowego (PImax), a następnie stopniowo (co 7–10 dni) zwiększa się obciążenie, tak aby osiągnąć 60% PImax. Rekomendowany czas treningu to 20–30 minut dziennie, 3–5 sesji w tygodniu [39]. Ten rodzaj treningu oddechowego można prowadzić przy użyciu np. Threshold Inspiratory Muscle Trainer. Dodatkowo zalecane są ćwiczenia toru i tempa oddychania oraz ćwiczenia uruchamiające przeponę.

Trening oporowy i rozciągający

Jedną z przyczyn złej tolerancji wysiłku w HF jest upośledzenie funkcji mięśni szkieletowych. Włączenie do rehabilitacji treningu oporowego i rozciągającego ma zapobiegać zanikom i osłabieniu mięśni szkieletowych, a tym samym spowalniać proces wyniszczenia związany z progresją choroby. Intensywność treningu oporowego określa się jako procent jednego maksymalnego powtórzenia (% 1-RM), rozumianego jako obciążenie, z którym możemy wykonać maksymalnie 1 pełne powtórzenie. Istotne jest określenie relacji czasowych pomiędzy skurczem mięśni (1–3 sekund) i ich odpoczynkiem (np. stosunek 1:2).

Początkowo intensywność treningu nie powinna być większa niż 30% 1-RM, 5–10 powtórzeń, 2–3 sesje tygodniowo, 1–3 cykli na sesję, następnie powinna stopniowo wzrastać do 30%–40% 1-RM, 12–25 powtórzeń, 2–3 sesji tygodniowo, 1 cyklu na sesję. W przypadku dobrej tolerancji można zastosować obciążenia na poziomie 40%–60% 1-RM, 8–15 powtórzeń, 2–3 sesji w tygodniu z 1 cyklem na sesję [39]. W tabeli 7 przedstawiono zasady planowania treningu fizycznego dla chorych z HF z uwzględnieniem wydolności fizycznej, wieku i trybu życia [39].

Cykl treningów rozpoczyna się sesjami krótszymi, w czasie których dąży się do osiągnięcia co najmniej dolnej granicy wyznaczonego obciążenia treningowego, a następnie w czasie trwania rehabilitacji stopniowo wydłuża się czas trwania sesji treningowych i zwiększa obciążenie, aż do osiągnięcia w miarę możliwości górnej granicy zakresu obciążeń treningowych.

Chorzy z niewydolnością serca i wszczepionym stymulatorem, układem resynchronizującym i/lub kardiowerterem-defibrylatorem oraz urządzeniami do wspomagania lewej komory lub obu komór

Kardiowerter-defibrylator

Trening powinien być zaprogramowany tak, by maksymalna HR pozostawała o 20 uderzeń/min poniżej progu interwencji ICD. Zespół prowadzący treningi fizyczne powinien być przeszkolony w zakresie postępowania w przypadku interwencji urządzenia [7, 39, 40].

W tabeli 8 przedstawiono informacje, jakie powinien zebrać zespół rehabilitacyjny w celu zaplanowania treningu u chorego z ICD.

Trening fizyczny jest dozwolony u większości chorych po 6 tygodniach od wszczepienia CIED. Dotyczy to szczególnie ćwiczeń z zaangażowaniem obręczy barkowej po stronie wszczepienia. Uważa się, że całkowite ustalenie pozycji elektrod następuje w okresie do 6 tygodni od wszczepienia. Wcześniej dozwolone są ostrożne ćwiczenia usprawniające kończynę górną po stronie implantacji w celu uniknięcia sytuacji „zamrożonego barku”.

Wystąpienie jakiejkolwiek interwencji ICD w trakcie rehabilitacji kardiologicznej wymaga kontroli i konsultacji elektrofizjologa oraz rozważenia przerwy w treningach fizycznych (zwłaszcza jeżeli interwencja przebiegała z zaburzeniami hemodynamicznymi lub jako burza elektryczna). Po przeprogramowaniu ICD należy ocenić wpływ zmian w terapii na reakcję pacjenta na wysiłek fizyczny. Warunkami kontynuacji rehabilitacji są stabilny stan chorego i dobra kontrola arytmii [7, 39, 40].

Stymulator resynchronizujący

Test wysiłkowy u pacjentów z wszczepionym układem do terapii resynchronizującej serca, w tym z funkcją defibrylacji (CRT/CRT-D, cardiac resynchronization therapy with defibrillator function), poza ogólnie przyjętymi wskazaniami, ma na celu głównie ocenę odpowiedzi chronotropowej serca i skuteczności stymulacji [39, 40].

• • znajomość maksymalnej częstości stymulacji sterowanej rytmem zatokowym (upper tracking rate) i maksymalnej częstości stymulacji sterowanej sensorem, przy której zachowana jest stymulacja z przewodzeniem 1:1 progu stymulacji (upper sensor rate);
• • informacja o tym, czy włączona jest funkcja R (rate responsive; przyspieszenie wystymulowanego rytmu serca w odpowiedzi na wysiłek fizyczny pacjenta z niewydolnością chronotropową).

Planowanie treningu u chorych z CRT lub CRT-D bądź CRT-P (cardiac resynchronization therapy with peacemaker function; z funkcją stymulacji) nie odbiega od ogólnych zasad dotyczących chorych z HF oraz zasad stosowanych u chorych z ICD. Personel ośrodka powinien być przeszkolony w zakresie postępowania w razie zdarzeń związanych ze stymulacją, ponieważ utrata stymulacji resynchronizującej lub wzrost HR powyżej progu stymulacji, przy którym zachowana jest stymulacja 1:1, może spowodować gwałtowne zmniejszenie pojemności minutowej serca. Wymaga to natychmiastowego przerwania sesji treningowej i przeprogramowania CRT [7, 39, 40].

Urządzenia do wspomagania lewej komory serca lub obu komór

Prace dotyczące wyników rehabilitacji chorych ze wszczepionymi urządzeniami do długoterminowego wspomagania mechanicznego krążenia (LT-MCS, long-term mechanical circulatory suport) wskazują na korzyści z takiego postępowania [41, 42]. Poza składowymi CR pacjenci są szkoleni w zakresie obsługi urządzenia, postępowania w razie wahań INR, pielęgnacji miejsca wyjścia z ciała przewodu zasilającego, tzw. linii życia (driveline). W przypadku pacjentów z LT-MCS rehabilitacja jest zalecana w ośrodku z doświadczeniem w prowadzeniu takich chorych [41, 42]. Obciążenie wysiłkiem na II etapie CR powinno być ustalane przy użyciu skali Borga, na podstawie wyniku ExT, najlepiej CPET lub 6MWT. Wskazany jest też trening oporowy, w szczególności mięśni kończyn dolnych. Cennym uzupełnieniem są treningi marszowe [41, 42]. Do niezalecanych form ćwiczeń należą: bieganie, wioślarstwo, crossfit, ćwiczenia mięśni brzucha, ćwiczenia wykonywane z obydwoma ramionami ponad głową, jak np. podnoszenie ciężarów, pływanie.

Przeciwskazania do treningu pacjentów z VAD obejmują, poza ogólnie przyjętymi w CR [41, 42]:

• • powikłania związane z VAD podczas lub po sesji wysiłku (m.in. aktywacja alarmów urządzenia, złożona i częsta arytmia komorowa, infekcja — głównie w miejscu wyjścia linii zasilania, oznaki krwawienia, powikłania zakrzepowe);
• • interwencję ICD.

Mimo odciążenia serca u chorych z VAD stwierdza się istotnie zmniejszoną wydolność fizyczną z VO2peak <50% wartości należnej.

Wszczepiony stymulator serca

Programowanie treningu fizycznego powinno być realizowane według ogólnie przyjętych zasad, oparte na wyniku ExT, który pozwala między innymi ocenić odpowiedź chronotropową podczas wykonywania wysiłku fizycznego. Szczególną grupę chorych stanowią pacjenci z niewydolnością chronotropową i stymulacją z włączoną funkcją rate responsive, zapewniającą przyspieszenie HR w odpowiedzi na wysiłek fizyczny. Optymalna hemodynamicznie, maksymalna częstość stymulacji podczas wysiłku fizycznego u osób z LVEF ≥55% odpowiada 86% maksymalnej należnej dla wieku HR, a u chorych z obniżoną LVEF (≤45%) — 75% maksymalnej należnej dla wieku HR [43].

Pacjenci po operacji kardiochirurgicznej

Program CR powinien być integralną składową postępowania po operacjach kardiochirurgicznych: CABG, korekcji wad zastawkowych serca i HT. Wykazano, że udział w takim programie po zabiegu CABG wiąże się z około 40% redukcją śmiertelności [15].

CR chorych po operacji kardiochirurgicznej

Etap I — wewnątrzszpitalny, rozpoczyna się już w dobie „zerowej”, na oddziale intensywnej terapii, następnie jest kontynuowany na oddziale pooperacyjnym.

Zakres rehabilitacji obejmuje:

• • ćwiczenia oddechowe, które należy rozpocząć jak najwcześniej po ekstubacji;
• • profilaktykę przeciwzakrzepową, ćwiczenia bierne i czynne kończyn, ze szczególnym uwzględnieniem kończyny po usunięciu żyły odpiszczelowej;
• • zwalczanie bólu;
• • pielęgnację ran;
• • stopniową mobilizację chorego.

Etap II — odbywa się na oddziale rehabilitacji kardiologicznej lub na oddziale/w ośrodku dziennym rehabilitacji kardiologicznej bądź z wykorzystaniem HCTR.

We wczesnym okresie po zabiegu kardiochirurgicznym do oceny tolerancji wysiłku fizycznego można wykorzystywać 6MWT. Próba ExT limitowana objawami powinna zostać wykonana najszybciej, jak to jest możliwe [3].

Po operacji kardiochirurgicznej mogą wystąpić powikłania, które wymagają modyfikacji programu rehabilitacji.

Zakres CR po operacji kardiochirurgicznej obejmuje następujące elementy:

• • ćwiczenia mięśni oddechowych;
• • profilaktyka przeciwzakrzepowa, ćwiczenia kończyn, ze szczególnym uwzględnieniem kończyny dolnej po ekstyrpacji żyły odpiszczelowej (saphenectomy);
• • zwalczanie bólu;
• • pielęgnacja ran;
• • fizykoterapia;
• • optymalizacja leczenia schorzeń towarzyszących;
• • rozpoznawanie i przeciwdziałanie skutkom niedożywienia;
• • pomoc psychologiczna, szczególnie w zakresie zaburzeń snu, lęku, depresji, pogorszenia zdrowia psychicznego i obniżenia jakości życia;
• • kontrola pooperacyjna (echokardiografia serca, badania obrazowe, przedłużone monitorowanie i rejestracja EKG metodą Holtera) w celu rozpoznania powikłań pooperacyjnych i modyfikacji procesu rehabilitacji.

CR po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych

W ośrodkach z dużym doświadczeniem w prowadzeniu rehabilitacji II etap CR można rozpocząć bezpośrednio po wypisie pacjenta z oddziału kardiochirurgicznego, unikając ćwiczeń fizycznych, które mogą zakłócać zrost mostka [44].

U chorych po CABG przy doborze rodzaju i zakresu ćwiczeń fizycznych należy zwrócić uwagę na rodzaj dostępu zabiegowego: czy był to dostęp klasyczny z pełnym chirurgicznym przecięciem mostka (tzw. sternotomią), czy też dostęp miniinwazyjny lub boczny.

U niektórych pacjentów po sternotomii korzystne jest noszenie kamizelek stabilizujących klatkę piersiową [45]. Ćwiczenia rozciągające górną część ciała można wprowadzać po 6 tygodniach od zabiegu.

Przez okres 2–3 miesięcy od operacji, do czasu uzyskania stabilnego zrostu mostka, chorzy powinni spać w pozycji „na plecach”.

CR po korekcji wad zastawkowych

Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna po operacji zastawek serca przeprowadzonej zarówno metodą klasyczną, jak i przezskórną może się przyczynić do poprawy tolerancji wysiłku, zwiększenia niezależności funkcjonalnej, zwiększenia maksymalnej zdolności wysiłkowej i poprawy jakości życia chorych [46, 47].

Po operacji zastawek serca poprawa tolerancji wysiłku chorego zajmuje znacznie więcej czasu w porównaniu z zabiegiem CABG. Po zabiegu wymiany zastawki mitralnej tolerancja wysiłku fizycznego jest znacznie mniejsza niż po zabiegu wymiany zastawki aortalnej, zwłaszcza jeśli występuje nadciśnienie płucne [48]. Zalecenia dotyczące ochrony mostka po zabiegu z klasyczną sternotomią są podobne jak u pacjentów po CABG.

U chorych po zabiegach przezskórnej implantacji zastawki aortalnej (TAVI, transcatheter aortic valve implantation) zalecana jest początkowa rehabilitacja w warunkach stacjonarnych, którą można kontynuować w warunkach ambulatoryjnych oraz domowych [11].

CR po przeszczepieniu serca

Podczas CR po HT należy zwrócić uwagę na odmienności charakterystyczne dla tej grupy chorych, wynikające m.in. z odnerwienia serca, takie jak:

• • przyspieszona spoczynkowa praca serca;
• • niewydolność chronotropowa, tj. brak adekwatnego przyspieszenia HR w odpowiedzi na obciążenie wysiłkiem, zwolniony powrót do wartości spoczynkowych;
• • podwyższone spoczynkowe BP;
• • obwodowe skutki wieloletniej HF, tj. atrofia i zmiana metabolizmu mięśni szkieletowych, osteoporoza, zmniejszenie siły mięśniowej, nadwrażliwość chemoreceptorów i ergoreceptorów;
• • skutki uboczne przyjmowanych leków immunosupresyjnych i kortykosteroidów;
• • większa podatność na infekcje;
• • ryzyko wczesnego i późnego odrzucania przeszczepu [49].

Poniżej omówiono specyficzne uwarunkowania realizacji CR u pacjentów po HT.

• • Kwalifikacyjny test wysiłkowy powinien być wykonywany z małymi przyrostami obciążeń, np. 10 W/min na ergometrze rowerowym, z wykorzystaniem protokołu ramp, zmodyfikowanego protokołu Bruce’a lub protokołu Naughtona na bieżni mechanicznej.
• • W ocenie intensywności wysiłku należy się kierować skalą Borga. Zalecana intensywność wynosi 12–14 pkt w skali 6–20-stopniowej [11].
• • Intensywność ćwiczeń podczas treningu tlenowego powinna być na początku niska (<50% VO2peak, 10% poniżej progu beztlenowego lub <50% szczytowego obciążenia pracą) i stopniowo zwiększana.
• • W programie rehabilitacji kardiologicznej należy uwzględniać ćwiczenia oporowe, które wpływają na zwiększenie masy mięśniowej, gęstości masy kostnej oraz przeciwdziałają niekorzystnym skutkom immunoterapii.
• • U chorych stabilnych hemodynamicznie powinno się wykonać CPET w celu ustalenia indywidualnych zaleceń w odniesieniu do ćwiczeń fizycznych i aktywności fizycznej.

Wykazano, że CR jest skutecznym narzędziem w odwracaniu konsekwencji patofizjologicznych związanych z odnerwieniem serca i atrofią mięśni szkieletowych oraz przyczynia się do wzrostu wydolności wysiłkowej w tej grupie chorych [50].

CZYNNIKI PSYCHOSPOŁECZNE WPŁYWAJĄCE NA PRZEBIEG REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ

Czynniki psychospołeczne mogą wpływać na przebieg leczenia i jego efekty [4, 51, 52]. Stąd też na początku procesu CR wskazane jest przeprowadzenie oceny psychologicznej chorego, obejmującej:

• • funkcjonowanie psychospołeczne i jakość życia;
• • obecność objawów psychopatologicznych;
• • czynniki ryzyka związane ze stylem życia;
• • postawę wobec choroby;
• • aktualne trudności psychospołeczne.

Kliniczna ocena psychologiczna pacjenta ma na celu identyfikację czynników ryzyka, jak również zasobów psychologicznych chorego, co pozwala na opracowanie planu współpracy z pacjentem oraz wybór odpowiedniej interwencji [53, 54]. Najważniejszymi narzędziami klinicznymi w funkcjonalnej ocenie psychologicznej są rozmowa psychologiczna (wywiad diagnostyczny) oraz obserwacja psychologiczna. W celu uzupełnienia danych klinicznych wskazane jest wykorzystanie testów kwestionariuszy psychologicznych [55–65].

Warto, aby w ramach opieki psychologicznej wszyscy pacjenci byli objęci indywidualnymi lub grupowymi działaniami edukacyjnymi spójnymi z celami prewencji CVD. Główne obszary edukacji psychologicznej to m.in.: fizjologia stresu, metody redukcji napięcia emocjonalnego i radzenia sobie z trudnościami, rola czynników osobowościowych i stylu życia w przebiegu leczenia, znaczenie depresji/lęku dla zdrowia somatycznego, motywacja do leczenia, znaczenie wsparcia społecznego. W procesie rehabilitacji wskazane są też modyfikacja zachowań zdrowotnych oraz nauka technik relaksacyjnych, z zastosowaniem m.in. treningu relaksacji progresywnej, wyobrażeń kierowanych (wizualizacji), technik medytacyjnych i opartych na uważności (mindfulness) czy treningu autogennego.

Czynnikami mającymi wpływ na stan zdrowia osoby uczestniczącej w CR są m.in. obecność zaburzeń adaptacyjnych lub objawów psychopatologicznych (depresji/lęku/wysokiego poziomu wrogości) oraz wsparcie ze strony otoczenia [66, 67]. W przypadku osób ujawniających trudności adaptacyjne metody pomocy powinny się opierać na poradnictwie psychologicznym oraz angażowaniu osób bliskich w proces leczenia. We współpracy z osobami z rozpoznaniem zaburzeń psychicznych (np. depresji, zaburzeń lękowych) zaleca się korzystanie ze strategii psychoterapeutycznych, wspierających działanie farmakoterapii.

Oddziaływania psychologiczne wywierają wpływ zarówno na poziom adaptacji do leczenia i jakość życia, jak i na redukcję poziomu stresu, objawów depresyjnych i lękowych oraz zmniejszenie śmiertelności u chorych z CVD [4, 51–56]. Spośród podejść psychologicznych znajdujących zastosowanie w CR najbardziej skuteczne jest podejście poznawczo-behawioralne, jednak wybór strategii postępowania powinien przede wszystkim uwzględniać potrzeby i możliwości pacjenta [68, 69].

PREWENCJA WTÓRNA CHORÓB UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO U CHORYCH UCZESTNICZĄCYCH W REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ

Zaburzenia lipidowe

Należy zwracać uwagę na etiologię zgłaszanych przez pacjenta bólów mięśni szkieletowych, dokonując rozróżnienia między efektem treningu a skutkiem niepożądanym farmakoterapii hipolipemizującej.

Jako działanie wspomagające proces leczenia zaburzeń lipidowych zalecana jest modyfikacja stylu życia.

Otyłość i nadwaga

U wszystkich chorych zaleca się redukcję nadmiernej lub utrzymanie prawidłowej masy ciała. Zarówno nadwaga, jak i otyłość wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zgonu z powodu CVD i śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny. Śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny jest najniższa u pacjentów ze wskaźnikiem masy ciała (BMI, body mass index) wynoszącym 20–25 kg/m2 (u osób w wieku <60 lat). U osób w starszym wieku prawidłowa masa ciała jest wyższa niż u osób młodych i w średnim wieku [77]. U wszystkich chorych z otyłością i nadwagą zaleca się tzw. zdrową dietę oraz utrzymanie lub ograniczenie podaży energii, tak aby BMI wynosił 20–25 kg/m2, a obwód talii ≤94 cm u mężczyzn i ≤80 cm u kobiet [78].

W leczeniu wspomagającym otyłości można stosować terapię farmakologiczną (orlistat) i/lub leczenie chirurgiczne — operacje bariatryczne [79]. Duże nadzieje pokłada się w lekach inkretynowych, dotychczas stosowanych w leczeniu cukrzycy (agoniści receptora glukagonopodobnego peptydu 1 [GLP-1, glucagon-like peptide-1]) [80, 81].

Nadciśnienie tętnicze

U wszystkich chorych zaleca się utrzymanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego [82]. U większości pacjentów konieczne jest leczenie preparatami złożonymi. Dobór leków zależy m.in. od występujących u pacjenta chorób współistniejących.

Cukrzyca

Leczenie chorych na cukrzycę polega na podejściu wieloczynnikowym obejmującym kontrolę glikemii, zaburzeń lipidowych, ciśnienia tętniczego i masy ciała. Chociaż intensywne leczenie hiperglikemii zmniejsza ryzyko powikłań naczyniowych, należy się wystrzegać okresów hipoglikemii, szczególnie niebezpiecznych u osób w starszym wieku. U wszystkich chorych na cukrzycę w leczeniu hiperlipidemii, w ramach prewencji wtórnej, zaleca się terapię statynami z redukcją stężenia LDL-C do poziomu jak u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka. Chorzy z cukrzycą typu 2 i współistniejącymi CVD odnoszą duże korzyści ze stosowania leków z grupy flozyn [83, 84] oraz leków inkretynowych — agonistów receptora GLP-1 [85–87]. Intensywne leczenie hiperglikemii zmniejsza ryzyko powikłań mikronaczyniowych. Zalecana wartość odsetka HbA1c wynosi <7%, przy czym u osób młodych zakres ten jest bardziej restrykcyjny— do 6,5%, u osób starszych mniej restrykcyjny (<8%), ze względu na ryzyko hipoglikemii, a u osób w starszym wieku z licznymi obciążeniami, zespołem kruchości i skłonnością do hipoglikemii wynosi nawet ≤9% [88].

Palenie tytoniu

Zaprzestanie palenia tytoniu, optymalnie już w trakcie trwania CR, jest jednym z najważniejszych celów prewencji wtórnej [89].

Kluczowe znaczenie ma identyfikacja osób palących, nie tylko na drodze wywiadu (w wielu przypadkach nieadekwatnego), lecz również poprzez pomiary tlenku węgla w wydychanym powietrzu i/lub oznaczanie metabolitów nikotyny (konityny) w moczu. Jako leczenie wspomagające, poza wsparciem psychologicznym, można stosować: nikotynową terapię zastępczą (gumy do żucia, przezskórne plastry nikotynowe, aerozol do nosa, inhalator, tabletki podjęzykowe), preparaty doustne (bupropion, wareniklina), papierosy elektroniczne [90, 91]. Papierosy elektroniczne mogą być pomocne, ale powinny być stosowane jako pomost w zaprzestaniu palenia, a nie jako długotrwały jego substytut [92]. Należy zwracać uwagę na bierne palenie i ograniczać je jako równie szkodliwe [93, 94]. Zaleca się czynne poszukiwanieobjawów uzależnienia i aktywne poradnictwo w zakresie podejmowania decyzji o zaprzestaniu palenia tytoniu. Pomocne w tym są algorytmy, w tym reguła 5 pytań (zasada 5×P — pytaj, poradź, pamiętaj, pomagaj, powtarzaj) [95, 96].

Mała aktywność fizyczna

Regularna aktywność fizyczna zmniejsza śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny, poprawia kondycję i zdrowie psychiczne [97–100]. Osoby o małej aktywności fizycznej powinny być zachęcane do rozpoczęcia regularnej aktywności fizycznej o charakterze tlenowym, cechującej się lekką intensywnością i stopniowo zwiększanej. Pozostałym osobom zaleca się aktywność fizyczną o umiarkowanej intensywności. Zalicza się do niej zarówno aktywność rekreacyjną (szybki marsz, nordic walking, piesze wycieczki, trucht, bieganie, jazda na rowerze, narciarstwo biegowe, aerobik, taniec, jazda na łyżwach, wioślarstwo, pływanie), jak i aktywność zawodową (praca fizyczna). Zalecane obciążenia powinny zostać ustalone na podstawie wyniku testu wysiłkowego ExT po zakończeniu CR [101]. Zaleca się 30–60 minut dziennie wysiłku o umiarkowanej intensywności przez większość dni w tygodniu [4, 11, 70, 102]. Należy stosować wysiłki tlenowe, dynamiczne oraz wysiłki oporowe, wzbogacając program ćwiczeń o ćwiczenia ogólnousprawniające: rozciągające, równoważne, zręcznościowe, rozluźniające i poprawiające gibkość. Skutecznym rozwiązaniem wspierającym zwiększanie poziomu aktywności fizycznej jest wykorzystanie monitorów aktywności ruchowej w formie opasek, zegarków, aplikacji mobilnych itp.

Nadmierne obciążenie psychoemocjonalne

Niwelowanie psychospołecznych czynników ryzyka może przeciwdziałać stresowi psychospołecznemu, depresji i lękowi, ułatwiając w ten sposób zmianę zachowania oraz polepszenie jakości życia i rokownia [52, 103]. U pacjentów z przejawami wrogości do otoczenia korzystne mogą się okazać ćwiczenia grupowe, powodujące lepszą adaptację społeczną, ale także poprawę somatyczną w zakresie kontroli HR i BP [104].

Informacje o artykule

Konflikt interesów: Autorzy i recenzenci nie zgłosili konfliktu interesów w odniesieniu do tej publikacji.

Piśmiennictwo