O roli patomorfologa we współczesnej onkologii, interdyscyplinarnej wiedzy i brakach kadrowych, a także małych płacach i dużej satysfakcji z wykonywanego zawodu - z prof. Włodzimierzem Olszewskim rozmawia Małgorzata Stępień

- Panie Profesorze, miał Pan możliwość nie tylko obserwować, ale i czynnie uczestniczyć w ewolucji polskiej szkoły patomorfologii w ostatnim półwieczu. Jako jednego z jej twórców i nestorów chciałabym Pana zapytać o miejsce patomorfologii we współczesnej onkologii klinicznej.
- Patomorfologia jest działem medycyny, zajmującym się oceną zmian zachodzących w komórkach i tkankach w przebiegu różnych schorzeń: dotyczy to zwłaszcza onkologii. Rola patomorfologa w onkologii jest szczególna ze względu na fakt, że większość terminów, które stosujemy w klinice w codziennej praktyce, wywodzi się z oceny mikroskopowej tkanek, dokonywanej przez patomorfologa. Klasyfikacja nowotworów, terminy używane w epidemiologii czy onkologii klinicznej, odnoszące się do nowotworów, opierają się na nazwach zdefiniowanych i nadanych przez patomorfologów. Ewolucja w patomorfologii, w dziedzinie nowotworów wynikała z dwóch zjawisk: rozwoju technik wizualizacji oraz endoskopii, co umożliwiło uzyskanie materiału w sposób łatwy i wiarygodny, z miejsca budzącego podejrzenie o proces nowotworowy, oraz wprowadzenia nowych technik i metod, umożliwiających dokładniejsze określenie typu i podtypu nowotworu, a także jego potencjalnych cech biologicznych. Te nowe metody, powstałe w ciągu ostatnich pięćdziesięciu lat, to: histochemia, mikroskopia elektronowa, immunohistochemia i wreszcie techniki biologii molekularnej.
Nie tylko jako patomorfolog, ale i jako osoba zaangażowana w proces diagnostyczny nowotworów mogę powiedzieć, że te nowe metody nie wyeliminowały podstawowego badania patomorfologicznego, ponieważ pytania o zastosowanie tak zwanych technik specjalnych wynikają z oceny obrazu stwierdzonego w mikroskopie świetlnym. Stanowi to punkt wyjścia dalszego postępowania, zmierzającego do uszczegółowienia rozpoznania, by dokładnie określić cechy biologiczne nowotworu. Ktoś, kto śledzi nagłówki w prasie, nie tylko specjalistycznej, mógłby dojść do wniosku, że obecnie biologia molekularna, zrozumienie mechanizmów genetycznych właściwie już wyjaśniło wszystko. Tak jednak w praktyce nie jest. Obecnie rola paromorfologa polega na umiejętności wykorzystania tych metod i technik w odpowiednim przypadku, w odniesieniu do konkretnego nowotworu.

- Patomorfolog to specjalista, o którym jednak wspomniana prasa niewiele mówi, a pacjenci niewiele wiedzą. Zawsze w cieniu chirurga czy onkologa, z dala od zgiełku przychodni czy oddziału, pochylony nad mikroskopem w laboratorium... Czy odpowiada Panu rola szarej eminencji onkologii?
- Miejsce patomorfologa najlepiej oddaje tytuł książki napisanej przez znanego amerykańskiego patologa Juana Rosai: Kierowanie ręką chirurga. Określił on zadania patologa w rozpoznawaniu zmian nowotworowych, szczególnie w tak zwanych badaniach śródoperacyjnych, na podstawie których chirurg podejmuje decyzję: czy w ogóle, jakiego rodzaju oraz jak rozległy zabieg należy wykonać. Dziś wykorzystywanie immunohistochemii i technik biologii molekularnej jako technik pomocniczych w patomorfologii stwarza sytuację, w której rolą patologa byłoby kierowanie już nie tylko ręką, ale wręcz myśleniem klinicysty-onkologa. A więc pełne rozpoznanie patomorfologiczne jest podstawą do rozumowania, jakie podjąć leczenie i jakich efektów po nim oczekiwać. Czy to mało?

– Przekonał mnie pan. Z tym ukierunkowaniem myślenia onkologa czy chirurga wiąże się konieczność określenia przez patomorfologa czynników prognostycznych i predykcyjnych. Jak wpływają one na proces leczenia chorych na nowotwory?
- We współczesnej onkologii to właśnie patomorfolog, po przeprowadzeniu wspomnianych działań, dokonuje oceny czynników prognostycznych i predykcyjnych. Czynniki prognostyczne określają to, co się będzie potencjalnie działo w przypadku rozpoznania i leczenia danego nowotworu. Jednak daleko ważniejsza jest ocena czynników predykcyjnych, mówiących o prawdopodobnej odpowiedzi na wybór i zastosowanie danego leczenia. W tych ostatnich ważną rolę odgrywa wykorzystanie immunohistochemii i technik biologii molekularnej. Te pierwsze stosowane są od ponad dwudziestu lat, co pozwoliło na wypracowanie pewnych standardów. Natomiast w stosunku do biologii molekularnej należy wiedzieć, które z technik i w jakich przypadkach należy zastosować. Postęp w tym zakresie jest obecnie bardzo szybki. Należy jednak zaznaczyć, że stosowanie tych technik powinno być na tym etapie ograniczone do ośrodków wysokospecjalistycznych. Nie tylko ze względu na koszt tych badań, ale z uwagi na konieczność właściwej interpretacji uzyskanych wyników i ich ścisłej korelacji z danymi patomorfologicznymi i klinicznymi.
Ostatnie lata rozwoju onkologii to okres opracowywania bardzo szczegółowych algorytmów diagnostycznych: techniki biologii molekularnej, zadania w zakresie genetyki nowotworów czy korelacja z wynikami badań patomorfologicznych w wielu przypadkach potwierdziły słuszność stosowanych przez nas nazw, a zwłaszcza wyodrębniania pewnych jednostek nowotworowych. Przykładem mogą tu być dwa typy raków trzonu macicy, o których dawno już na podstawie oceny morfologicznej wiedzieliśmy, że się różnią biologicznie. Teraz jednak mamy także dowód na podstawie zmian genetycznych, że występują w nich zaburzenia w innych szlakach zmian w trakcie karcynogenezy. Innym przykładem są raki nerki, gdzie wiele podtypów histologicznych znalazło swoje odzwierciedlenie w zaburzeniach zlokalizowanych w innym miejscu w materiale genetycznym. To z kolei potwierdza wybór metod leczenia tych nowotworów.

- Na czym polega współpraca patomorfologa i biologa molekularnego?
- Dzisiaj powinna ona polegać przede wszystkim na wzajemnym zrozumieniu możliwości i ograniczeń w procesie leczenia. Podstawowym ograniczeniem badań biologii molekularnej jest konieczność otrzymania właściwego materiału do badania. Rola patologa polega na zbadaniu tkanki, rozpoznaniu nowotworu i wskazaniu, który fragment tkankowy wymaga przeprowadzenia szczegółowych badań z zastosowaniem technik biologii molekularnej. W większości przypadków badania molekularne bez powiązania z obrazem morfologicznym nie mają praktycznego zastosowania w klinice.

- Proszę o podanie przykładów takich nowoczesnych algorytmów diagnostycznych, na przykład w tak częstych rodzajach nowotworów, jak rak piersi i rak płuca.
- Rozpoznanie raka piersi opiera się na podstawie badania cytologicznego (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa) i badania histologicznego, w tym szczegółowej oceny wielkości zmiany, oraz takich czynników prognostycznych, jak przerzuty do węzłów chłonnych. Dzisiaj w raku piersi nieco mniejsze znaczenie ma typ histologiczny, a większe ocena immunohistochemiczna obecności receptorów estrogenowych i progesteronowych oraz ocena statusu receptora HER2. Ten algorytm postępowania jest wprowadzony dość powszechnie w Polsce: jesteśmy jednym z nielicznych krajów, w których istnieje szczegółowa kontrola jakości oceny receptora HER2. Poza Polską ten system istnieje bodajże tylko na Słowacji: jest to bardzo istotne z uwagi na półilościowy charakter oceny i dlatego zachowanie standardów w badaniu ma szczególne znaczenie dla właściwego doboru chorych.
Wiemy jednak, że w niektórych przypadkach ocena immunohistochemiczna nie jest wystarczająca, ponieważ nie możemy jednoznacznie określić nasilenia odczynu barwnego. natężenia zmiany. Wówczas w tym samym materiale wykonujemy badanie metodą FISH, polegające na ocenie liczby kopii genu. Podsumowując, dobór leczenia u pacjenta z rakiem piersi polega na ocenie w mikroskopie (standardowe barwienie hematoksyliną i eozyną), badaniu immunohistochemicznym (ocenia status receptorów), a w wybranych przypadkach również ocenie liczby genu HER2: mamy wówczas pełen profil, określający nie tylko czynniki prognostyczne, ale przede wszystkim predykcyjne, pozwalające na zastosowanie właściwego leczenia.
Drugim nowotworem, który z uwagi na częstość występowania jest bardzo intensywnie badany, choć leczenie jest mniej efektywne niż leczenie raka piersi, jest rak płuca. Tutaj badanie histopatologiczne określa, czy jest to rak; badanie w mikroskopie świetlnym określa również tak zwany typ histologiczny raka płuca. Przez wiele lat jedynie odróżnienie raka drobnokomórkowego od niedrobnokomórkowego było wystarczające dla dalszego właściwego postępowania medycznego i wyboru metody leczenia. Dzisiaj, w związku z postępem w zakresie tak zwanej terapii celowanej zachodzi konieczność dokładnego określenia typu histologicznego. Wiemy jednak, że jednym z podstawowych elementów, które mogą okazać się bardzo skuteczne, jest ocena liczby kopii genu EGFR. Ostatnio wykazano, że występowanie określonych mutacji w zakresie tego genu pozwala na właściwy dobór chorych do bardziej skutecznego leczenia.
Podobnie jak w raku piersi, w raku płuca te poszczególne etapy powinny być koordynowane przez patomorfologa: polegają one na badaniu w mikroskopie świetlnym, zastosowaniu metod immunohistochemii i technik biologii molekularnej - zarówno metody FISH, jak i oceny mutacji genów.

- Czy w Pana opinii kadra patomorfologów w naszym kraju jest dostatecznie liczna, a poziom kształcenia odpowiada zachodnim standardom?
- Patomorfologia w ośrodkach akademickich czy dużych placówkach onkologicznych w zasadzie nie odbiega ani wykształceniem kadry, ani sprzętem, ani standardem diagnostycznym od podobnych placówek w Europie. Polski problem stanowi natomiast ogromny niedobór kadry: w tej chwili działa zawodowo około czterystu patomorfologów. Tymczasem, by zapewnić właściwy poziom usług w tym zakresie, powinno być ich ponad tysiąc! A dlaczego jest ich tak mało? Mimo że na specjalizacji z patomorfologii istnieje w kraju blisko dwieście miejsc, to zaledwie połowa z nich jest wykorzystana, a co gorsze, co trzeci z nowo wyszkolonych patomorfologów opuszcza Polskę i rozpoczyna pracę za granicą, głównie w Wielkiej Brytanii i krajach skandynawskich. Tam za swą pracę jest godziwie wynagradzany. Dodatkowo niepokojącym zjawiskiem jest fakt, że co trzeci pracujący w Polsce patomorfolog ma powyżej sześćdziesięciu lat! Wspomniana trzykrotnie większa liczba patologów zapewniłaby skrócenie czasu wykonywania badań. Patologia powinna pozostawać w ręku lekarzy, a jednocześnie trudno sobie wyobrazić, by ktoś, kto czuje powołanie medyczne, chciał być patologiem. Specjalność stanowi „drugą linię”, podobnie jak inne działy diagnostyczne. Jeszcze do niedawna ta „druga linia” polegała na tym, że dokonywaliśmy badań przysyłanego do nas materiału. Teraz coraz częściej patolog jest obecny w momencie podejmowania decyzji przez onkologa: na przykład podczas biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej patomorfolog sam pobiera materiał do badania. Tym niemniej patomorfologia może być postrzegana jako mniej atrakcyjna specjalność medyczna niż inne. Moje pokolenie wybierało między innymi patomorfologię jako możliwość połączenia medycyny z pracą naukową. Niestety, dzisiaj z konieczności te drogi się rozeszły: z jednej strony są osoby, które poświęcają się badaniom naukowym, a z drugiej strony ktoś, kto zostaje w medycynie praktycznej, poświęca się działalności usługowej. Jest ona nie mniej ważna, ale szkoda, że dziś trudno to połączyć tak, jak trzydzieści lat temu. Myślę jednak, że w odniesieniu do ośrodków onkologicznych, tych centralnych, wymogi stawiane współczesnym patomorfologom są spełniane. Natomiast nieco trudniej jest uzyskać dobry poziom w miejscach, gdzie onkologia nie jest naczelną specjalnością: mam tu na myśli szpitale wielospecjalistyczne. Brak patologów odbija się również na poziomie skriningu, na przykład w zakresie cytopatologii ginekologicznej, gdzie odpowiedni poziom kontroli jakości oceny mikroskopowej w wykonaniu patomorfologa gwarantuje właściwe wykorzystanie metody. I to właśnie jest obecnie przedmiotem starań Polskiego Towarzystwa Patologów i nadzoru specjalistycznego w zakresie patomorfologii i nowo utworzonej specjalizacji - cytomorfologii medycznej.

- Z powyższych rozważań widać, że praca patomorfologa wiąże się z ogromną odpowiedzialnością, dotyczącą sposobu leczenia. Czy Pana zdaniem jest ona odpowiednio doceniana w sensie prestiżu oraz zarobków?
- Patomorfologia jest specyficznym działem medycyny, czasem rzeczywiście - choć chyba niesłusznie, jak dowodzi nasza rozmowa – mówi się, że działamy w cieniu innych specjalistów. To niewątpliwie może rzutować na wybór specjalizacji młodego, niedoświadczonego jeszcze człowieka. Natomiast tym dojrzałym satysfakcję sprawia praca w dobrym zespole, zwłaszcza gdy powstaje taka możliwość w ośrodkach akademickich czy w centrach onkologii. Stały kontakt z klinicystami, coraz częstszy kontakt z pacjentem, udział w konferencjach, w których najpierw dowiadujemy się, czego od nas oczekuje klinika, a z czasem na ile nasze rozpoznania mają wpływ na kierowanie sposobem myślenia onkologa, może dać satysfakcję. A zarobki? No cóż, liczba godzin pracy patomorfologa jest jeszcze ustawowo niższa niż naszych kolegów z innych specjalności, co ma przełożenie na finanse. Można jednak dostrzec i plusy takiej sytuacji: mimo wszystko ciągle jeszcze stanowimy dział onkologii, w którym - jeśli ktoś ma ambicje naukowe - może je realizować, ze względu na wielodyscyplinarność tego działania. Głównym bowiem zadaniem, spoczywającym na patologu w onkologii, jest wprowadzanie osiągnięć nauk podstawowych do praktyki klinicznej. Myślę, że to właśnie stanowi esencję naszego działania na dziś i na najbliższe lata.
Rozmawiała: Małgorzata Stępień

Prof. dr hab. med. Włodzimierz Olszewski jest profesorem patologii, pracuje w Zakładzie Patologii w Centrum Onkologii - Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Pełni także funkcję Konsultanta Krajowego ds. Patomorfologii oraz Konsultanta Krajowego ds. Cytomorfologii Medycznej. Były prezes Polskiego Towarzystwa Patologów i Sekcji Cytologii Klinicznej PTPat. W latach 1994-2004 sprawował funkcję Sekretarza Generalnego i Prezydenta European Federation of Cytological Societies. Członek Rady Naukowej przy Ministrze Zdrowia, a także redaktor polskiego wydania Journal of Clinical Oncology. Członek komitetów redakcyjnych, między innymi Virchows Archiv, Cytopathology (Wielka Brytania), Diagnostic Cytopathology (Stany Zjednoczone) i Polish Journal of Pathology.