Artykuł oryginalny • Original article

Skuteczność i koszty leczenia raka odbytnicy w Polsce; podejście regionalne

Adam Kozierkiewicz1, Roman Topór-Mądry2, Anna Kowalczyk3, Dariusz Gilewski4, Andrzej Śliwczyński5, Tadeusz Jędrzejczyk6, Jacek Jassem7

Wstęp

Poprawa skuteczności klinicznej (efficacy) stanowi centrum zainteresowań klinicystów i naukowców zajmujących się rozwojem metod leczenia. Ekonomiści oraz politycy zdrowotni zwracają z kolei uwagę na efektywność (effectiveness), w szczególności efektywność kosztową interwencji [1]. Najczęściej stosowanym miernikiem skuteczności (performance) systemu opieki zdrowotnej w zakresie opieki onkologicznej jest odsetek 5-letniego przeżycia [2, 3]. Udział 5-letnich przeżyć chorych na raka odbytnicy jest w Polsce niższy niż w większości krajów europejskich i wynosi 44,3%, podczas gdy w Europie — średnio 55,8% [4].

Wyniki leczenia raka odbytnicy zależne są przede wszystkim od stopnia zaawansowania nowotworu [5–7]. Udziały 5-letnich przeżyć wśród chorych z rozpoznaniem raka odbytnicy w latach 2004–2010 w USA wahały się od 87% w I stopniu zaawansowania do 12% w stopniu IV [8]. Główną metodą leczenia tego nowotworu pozostaje zabieg operacyjny, który u chorych w I stopniu zaawansowania pozwala na uzyskanie ponad 80% 5-letnich przeżyć. Istotne znaczenie ma technika operacyjna [9], doświadczenie i umiejętności chirurgów [10]. W wyższych stopniach zaawansowania konieczne jest stosowanie leczenia skojarzonego. Zastosowanie przedoperacyjnej radiochemioterapii zmniejsza ryzyko nawrotów choroby i wiąże się z mniejszą liczbą powikłań niż leczenie pooperacyjne [11–13]. Pooperacyjna chemioterapia nie wydłuża czasu przeżycia chorych na raka odbytnicy, którzy otrzymali przed operacją radioterapię i chemioterapię, i nie jest zalecana [14–16].

Koszty leczenia raka odbytnicy w poszczególnych krajach są bardzo zróżnicowane i silnie związane z zaawansowaniem nowotworu [17, 18].

W niniejszym opracowaniu przedstawiono wskaźniki przeżycia i wydatki na leczenie chorych na raka odbytnicy w Polsce z uwzględnieniem międzywojewódzkich różnic. Analizę tę przeprowadzono przy użyciu metody zastosowanej wcześniej w odniesieniu do raka piersi w Polsce [19]. Analizie poddano wskaźniki 5-letniego przeżycia chorych, którzy rozpoczęli leczenie w latach 2005–2008. Wydatki, które brano pod uwagę, stanowią koszty bezpośrednie poniesione przez NFZ na wszystkie terapie w okresie od rozpoczęcia leczenia do listopada 2013 roku. W analizie pominięto wydatki NFZ na refundację leków aptecznych oraz wszystkie wydatki ponoszone przez podmioty inne niż NFZ, w tym przez chorych.

Materiał i metody

Charakterystyka źródła danych

NFZ gromadzi dane rozliczeniowe, opisujące charakter i cel wykonania świadczeń realizowanych ze środków publicznych. Zakres tych danych jest określony przez ministra zdrowia w drodze rozporządzenia [20], a z punktu widzenia niniejszej analizy jego najważniejszymi elementami są identyfikatory chorych (w tym PESEL), rozpoznanie kliniczne oznaczone kodem klasyfikacji chorób [21], a także kod, nazwa oraz koszt świadczenia. Przetwarzanie danych odbywa się z wykorzystaniem informatycznego systemu NFZ.

W celu umożliwienia przeprowadzania analiz danych związanych z leczeniem nowotworów w systemie informatycznym Centrali NFZ został stworzony moduł pn. „Rejestr Leczenia Chorób” (RLC). W RLC umieszczone są dane osób, u których rozpoznano nowotwór złośliwy (kody C wg ICD10) lub raka in situ (kody D00-D09 wg ICD10). Jednocześnie osoby te zostały podzielone na te z podejrzeniem oraz z potwierdzeniem rozpoznania nowotworu złośliwego. Za osoby z potwierdzonym rozpoznaniem uznaje się te, które prócz rozpoznania z odpowiednim kodem ICD10 uzyskały świadczenie charakterystyczne dla leczenia nowotworów, takie jak zabieg chirurgiczny, radioterapię, chemioterapię lub leczenie paliatywne. Różnice pomiędzy liczbą osób z podejrzeniem i rozpoznaniem raka jelita grubego przedstawiono we wcześniejszym doniesieniu [22].

System RLC wyposażony jest w interfejs, pozwalający na formułowanie zapytania do bazy danych epizodów leczenia. Dla celów niniejszej analizy korzystano z dwóch z części interfejsu, nazywanych odpowiednio: „Analiza nowotworów — wskaźniki przeżycia” oraz „Analiza nowotworów — podział geograficzny”, co umożliwiło uzyskanie danych nt. liczby chorych w bazie NFZ z określonymi cechami oraz kwoty wydatków poniesionych przez NFZ na leczenie tej grupy chorych.

Wskaźniki przeżycia pochodzące z baz NFZ oznaczają iloraz liczby osób, które przeżyły 5 lat od roku rozpoczęcia leczenia nowotworu w stosunku do wszystkich rozpoczynających leczenie w danym roku i stanowią wskaźniki obserwowane.

Wydatki przypisane do poszczególnych chorych stanowią sumę wydatków NFZ na ich leczenie od pierwszego świadczenia oznaczonego kodem rozpoznania nowotworu do końca pobrania danych z bazy RLC, w tym przypadku do listopada 2013 roku. Jest to zatem suma wszystkich wydatków na leczenie tych osób, które poniesiono zarówno w roku rozpoznania nowotworu, jak i przez wszystkie kolejne lata. Przypisanie wydatków do roku następuje zatem na podstawie roku rozpoczęcia leczenia, co nie oznacza, że wydatki te ponoszono w całości w tym roku.

Metoda badawcza

Z części „Rejestru Leczenia Chorób” pn. „Analiza nowotworów — wskaźniki przeżycia” uzyskano liczbę mężczyzn i kobiet chorych na raka odbytnicy (C19-C20), którzy rozpoczęli leczenie w latach 2005–2008, w tym liczbę tych chorych, którzy przeżyli 5 lat od pierwszego epizodu leczenia. Z części RLC pn. „Analiza nowotworów — podział geograficzny” uzyskano dane o kwocie wydatków ponoszonych przez NFZ w związku ze świadczeniami oznaczonymi kodami C19-C20, wykonanymi na rzecz tych chorych [22]. W analizie wykorzystano dane o chorych z rozpoznaniem postawionym w czterech kolejnych latach (2005–2008).

Przypisanie chorych do województw oparte było na miejscu ich zamieszkania, a nie na miejscu wykonywania świadczeń czy oddziału wojewódzkiego NFZ, który leczenie opłacał. W znacznej mierze województwo zamieszkania odpowiadało oddziałowi wojewódzkiemu, w którym chorzy byli ubezpieczeni, choć w odniesieniu do niewielkiej części chorych występowały różnice. Podobnie przypisanie wydatków do województw odnosiło się do miejsca zamieszkania chorych w roku rozpoczęcia leczenia, a nie oddziału ubezpieczenia czy też miejsca ponoszenia wydatków (lokalizacji placówek leczących). Zatem niezależnie od tego, w którym województwie leczenie było prowadzone, w całości lub części, chory wraz z całą swoją historią był przypisany do województwa, w którym mieszkał w roku rozpoczęcia leczenia. Uwzględniono sumę wydatków na leczenie analizowanej grupy chorych od początku leczenia do czasu zaczerpnięcia danych (listopad 2013).

W statystycznej analizie opisowej posłużono się średnią wydatków na osobę w całym cyklu leczenia oraz liczbami i odsetkami chorych, którzy przeżyli 5 lat, na poziomie województw. Ocenę zależności przeprowadzono przy użyciu analizy korelacji Spearmanna. Poziom istotności przyjęto przy p < 0,05. Całość obliczeń wykonano przy użyciu programów Excel oraz SPSS v. 20.

Wyniki

Do analizy włączono 24 791 chorych, w tym 14 590 mężczyzn i 10 201 kobiet (tab. I). Spośród około 6 tysięcy chorych rocznie rozpoczynających leczenie z powodu raka odbytnicy w kolejnych latach 2005–2008, po 5 latach żyło 41% mężczyzn i 45% kobiet. W ciągu 4 lat odsetek 5-letnich przeżyć obniżył się o około 3% w skali kraju (tab. II). U mężczyzn z rozpoznaniem raka odbytnicy zdiagnozowanym w 2008 r. odsetek 5-letnich przeżyć był najniższy w woj. opolskim i lubelskim (ok. 34%), a najwyższy w woj. podkarpackim (choć liczba z roku 2008 znacznie odbiegała od tych z innych lat) i mazowieckim. U kobiet najniższe wskaźniki były obserwowane w woj. opolskim i podlaskim (39%), a najwyższe w woj. kujawsko-pomorskim (53%) oraz mazowieckim i dolnośląskim (48%).

Dynamika zmian wskaźnika przeżyć w latach 2005–2008 w poszczególnych województwach nie była jednorodna (tab. II): u mężczyzn w woj. podkarpackim 5-letnie przeżycia wzrosły o 23%, w łódzkim o 15%, podczas gdy w lubuskim spadły o 30%, w małopolskim o 19%, a w wielkopolskim o 14%. U kobiet największą poprawę odnotowano w woj. kujawsko-pomorskim (o 23%) i lubelskim (o 15%). Spadek zanotowano natomiast w woj. wielkopolskim (o 20%), małopolskim (o 18%) i podlaskim (o 17%).

W większości województw zmiany 5-letnich odsetków przeżyć były niewielkie (tab. II), co może być dziełem przypadku, tym bardziej, że wskaźniki fluktuują z roku na rok. Są jednak województwa, w których różnice te są bardziej znaczące, a ich zmiany bardziej systematyczne. Dotyczy to np. woj. lubuskiego, a także, chociaż w mniejszym stopniu, woj. małopolskiego i wielkopolskiego, w których trend spadkowy 5-letnich przeżyć u mężczyzn utrzymywał się przez 4 lata z rzędu. U kobiet stabilną poprawę zanotowano w woj. kujawsko-pomorskim.

Przeżycia 5-letnie zestawiono z wydatkami na leczenie chorych z lat 2005–2008 (tab. III). Średnia wysokość wydatków na leczenie jednego chorego na raka odbytnicy w całej populacji poddanej analizie z czterech kolejnych lat wynosiła około 36 tys. PLN wśród mężczyzn i 31,2 tys. wśród kobiet. W całym okresie i w poszczególnych latach oraz województwach i grupach wiekowych wydatki u mężczyzn są wyższe o ok. 5 tys. PLN. W ciągu badanych 4 lat wydatki rosły z ok. 27 i 30 tys. odpowiednio dla kobiet i mężczyzn w roku 2005 do ok. 35 i 42 tys. w roku 2008. Oprócz różnicy wydatków w zależności od płci charakterystyczny jest spadek wydatków wraz z wiekiem chorych, przy bardzo wysokich wydatkach we względnie nielicznej grupie wiekowej 30–50 lat, sięgających średnio 60–70 tys. PLN (choć w pojedynczych przypadkach koszty przekraczały 100 tys. PLN) (ryc. 1).

Rycina 1. Wykres wydatków NFZ na leczenie chorych na raka odbytnicy, rozpoczynających leczenie w roku 2008, w grupach wieku w momencie rozpoznania, mężczyźni i kobiety. Źródło: Rejestr Leczenia Chorób, NFZ

Średnio w całym okresie najwyższe wydatki w grupie mężczyzn ponoszono w województwie zachodniopomorskim (41 tys. PLN/osobę), najniższe zaś w woj. dolnośląskim i pomorskim (ok. 32 tys. PLN/osobę). U mężczyzn z rozpoznaniem z roku 2008 najwyższe wydatki ponoszono w woj. podkarpackim (ok. 50 tys. PLN/osobę), najniższe zaś w woj. warmińsko-mazurskim i wielkopolskim (ok. 34 tys. PLN/osobę). U kobiet różnice międzywojewódzkie były nieco mniejsze; najwyższe notowano w woj. warmińsko-mazurskim, lubelskim oraz podlaskim (po ok. 39 tys. PLN/osobę), najniższe zaś w woj. łódzkim (ok. 27 tys. PLN/osobę).

Nie wykazano zależności na poziomie międzywojewódzkim pomiędzy wskaźnikiem 5-letnich przeżyć a średnimi wydatkami na osobę łącznie za lata 2005–2008. Oznacza to, że różnic we wskaźnikach przeżycia nie udało się wytłumaczyć różnicami w kwocie wydatków na leczenie; współczynnik korelacji u mężczyzn wynosił -0,069, a u kobiet -0,147 (w obu wypadkach nieznamienna zależność) (ryc. 2).

Rycina 2. Wykres zależności pomiędzy wydatkami na leczenie raka odbytnicy a odsetkiem przeżyć 5-letnich u mężczyzn i kobiet z rozpoznaniem w latach 2005 i 2008, wg województw. Źródło: dane-i-analizy.pl, na podstawie RLC NFZ. Oznaczenie województw: D — dolnośląskie, C — kujawsko-pomorskie, L — lubelskie, F — lubuskie, E — łódzkie, K — małopolskie, W — mazowieckie, O — opolskie, R — podkarpackie, B — podlaskie, G — pomorskie, S — śląskie, T — świętokrzyskie, N — warmińsko-mazurskie, P — wielkopolskie, Z — zachodniopomorskie

W analogicznej analizie wykonanej dla poszczególnych lat obserwacji również nie stwierdzono zależności ww. zmiennych, a współczynnik korelacji był niestabilny i zmieniał się, przyjmując wartości ujemne i dodatnie. W 2005 roku wynosił 0,042 u mężczyzn (różnica nieznamienna) oraz 0,517 u kobiet (p < 0,05), natomiast w 2008 roku wynosił -0,466 u mężczyzn, a u kobiet 0,157 (w obu przypadkach różnica nieznamienna).

Wydatki w poszczególnych województwach w kolejnych latach ulegały pewnym zmianom. U kobiet charakterystyczne są niskie wydatki (przy średnich wskaźnikach przeżycia) w województwie łódzkim oraz umiarkowanie wysokie wydatki i stabilnie dość dobre wskaźniki przeżycia w wojewódzkie mazowieckim. Z kolei u mężczyzn zwracają uwagę bardzo niskie wskaźniki przeżycia w województwie opolskim, przy średnim poziomie wydatków.

Linia korelacji pomiędzy średnimi wartościami wydatków oraz 5-letnich przeżyć wśród chorych, którzy rozpoczęli leczenie w latach 2005–2008, jest prawie idealnie płaska dla obu płci (ryc. 2). Wskazuje to, iż wysokość nakładów na leczenie nie miała związku z jego odległym efektem. Województwa można podzielić na cztery grupy (ryc. 3): takie, w których przy wysokim wskaźniku 5-letnich przeżyć (powyżej średniej krajowej) wydatki na leczenie były względnie niskie (np. u kobiet w woj. kujawsko-pomorskim i pomorskim, a u mężczyzn w woj. pomorskim, dolnośląskim czy wielkopolskim), oraz takie, w których wydatki były względnie wysokie (np. u obu płci w woj. mazowieckim i podkarpackim). Z drugiej strony w grupie województw, w których odsetek przeżyć 5-letnich był względnie niski (poniżej średniej), były takie, w których wydatki były wysokie (u kobiet woj. opolskie, świętokrzyskie i lubelskie, u mężczyzn woj. lubelskie i podlaskie) lub niskie (u kobiet woj. łódzkie i lubuskie, u mężczyzn woj. łódzkie, opolskie i kujawsko-pomorskie).

Rycina 3. Zależności pomiędzy średnimi wydatkami na leczenie raka odbytnicy a odsetkiem 5-letnich przeżyć u chorych z rozpoznaniem w latach 2005–2008, wg województw. Źródło: dane-i-analizy.pl, na podstawie RLC NFZ

Dyskusja

W przedstawionym badaniu analizie poddano wskaźniki 5-letnich przeżyć w populacji chorych, u których rozpoznano raka odbytnicy w latach 2005–2008 oraz wydatki na leczenie tych chorych ponoszone przez NFZ od początku leczenia do listopada 2013 roku. W okresie 2005–2008 odsetek 5-letnich przeżyć w całej Polsce obniżył się o około 3% i wynosił 41% u mężczyzn i 45% u kobiet. Względne wskaźniki 5-letnich przeżyć (relative survival rate, RSR) z danych Krajowego Rejestru Nowotworów, obejmujące chorych, którzy rozpoczęli leczenie w latach 2003–2005, szacowane są na 46,9% u mężczyzn i 48,8% u kobiet [23, 24].

Wskaźniki 5-letnich przeżyć wylicza się na podstawie danych poszczególnych osób, w tym wieku rozpoznania, płci i wieku w chwili zgonu. Dla zapewnienia lepszej porównywalności wyników dokonywana jest standaryzacja względem prawdopodobieństwa zgonu w ogólnej populacji (relative survival rate — RSR). W niniejszym materiale zastosowano podejście wynikające z natury źródła danych. Wskaźniki przeżycia pochodzące z baz NFZ, tzw. wskaźniki obserwowane, aczkolwiek nazywane wskaźnikami 5-letniego przeżycia, nie są porównywalne ze wskaźnikami o tej samej nazwie publikowanymi przez Krajowy Rejestr Nowotworów lub organizacje międzynarodowe. Nie zostały one także skorygowane o różnice w prawdopodobieństwie zgonu w ogólnej populacji, które mogły wystąpić pomiędzy województwami oraz w poszczególnych latach obserwacji, ani o różnice wieku populacji w tych województwach. Nie dokonano także korekty na „siłę nabywczą” wydatków. Nieuwzględnienie tych zmiennych w pewnym stopniu mogło wpłynąć na wyniki, lecz siła ich wpływu jest najpewniej niewielka. W pewnym stopniu zaburzeniem we wnioskowaniu może być także migracja pacjentów między województwami, która częściowo niweluje różnice w zakresie wyposażenia, dostępu do kadr, i w rezultacie efektów samego leczenia (w tym satysfakcji z tegoż).

Pomimo tych ograniczeń analiza pozwala uznać, że nie ma związku pomiędzy wydatkami na leczenie a osiąganymi wynikami tego leczenia w poszczególnych województwach. Linia zależności jest na ogół niemal równoległa lub nawet odwrotna (choć nieistotna statystycznie), tzn. przeżycia 5-letnie były niższe w województwach z wyższymi wydatkami. Podobny brak zależności pomiędzy skutecznością leczenia a jego kosztami wykazaliśmy wcześniej w odniesieniu do raka piersi [19]. Możliwe są różne zależności pomiędzy kosztami leczenia a jego skutecznością. Większe nakłady na leczenie mogą się wiązać z jego większą skutecznością, jednak z drugiej strony niska skuteczność leczenia może wymuszać ponoszenie wyższych kosztów, np. ze względu na występowanie nawrotów choroby. W niniejszej analizie nie było możliwe wskazanie przyczyn opisanej zależności.

Różnice w przeżyciach 5-letnich wśród chorych w różnych województwach były znaczne i sięgały 10 punktów procentowych. Amplituda zmiany wysokości wskaźnika 5-letnich przeżyć z roku na rok sugeruje pewną przypadkowość tych wyników, a nie stabilne trendy czy tendencje. Jednak w niektórych województwach istnieją tendencje, które wydają się bardziej stabilne, co najmniej z perspektywy tej krótkiej obserwacji.

Wydatki na leczenie chorych na raka odbytnicy przedstawiono w ujęciu wieloletnim, począwszy od roku rozpoznania do końca obserwacji (listopad 2013). Analiza tych wielkości wykazuje stopniowy wzrost wydatków w latach 2005–2008, z około 27 tys. u kobiet i 30,5 tys. u mężczyzn do 35 tys. PLN u kobiet i 42 tys. u mężczyzn. W sumie wydatki na leczenie tej grupy chorych wzrosły w kolejnych latach o około 40% u mężczyzn i o 30% u kobiet. Różnice międzywojewódzkie w wydatkach na leczenie chorych na raka odbytnicy były mniejsze niż podobne różnice wśród chorych na raka piersi, opisywane w naszych poprzednich doniesieniach [25].

Istnieje kilka elementów, które mogą tłumaczyć otrzymane wyniki i które ograniczały możliwość wnioskowania. W analizie nie uwzględniono stadium klinicznego zaawansowania nowotworu, co z pewnością miało wpływ na skuteczność leczenia i jego koszty. Bardziej zaawansowany nowotwór może powodować konieczność większych nakładów, np. koszty ponoszone w Niemczech na leczenie raka jelita grubego i odbytnicy w zaawansowanych stadiach choroby były około dwukrotnie wyższe w porównaniu z leczeniem nowotworu we wcześniejszych stadiach [26]. Jednocześnie wcześniejszy zgon z powodu zaawansowania choroby może zmniejszać wydatki ponoszone na leczenie, co przy wysokiej śmiertelności w Polsce (ok. 60% w ciągu 5 lat) może mieć znaczenie.

Przeżycia 5-letnie w chorobach nowotworowych zależą od wielu czynników, wśród których poziom wydatków w opracowaniach międzynarodowych uznaje się za jeden z istotniejszych [27, 28]. W obecnej analizie, opartej na rzeczywistych danych obejmujących duże grupy chorych na raka odbytnicy w Polsce, nie udało się jednak wykazać takiej zależności w analizie wg województw. Zjawisko to może sugerować, że część środków wydatkowanych na opiekę onkologiczną przeznaczana jest na świadczenia, które nie mają wpływu na wyniki leczenia, lub że świadczenia są stosowane w nieodpowiedniej grupie chorych, np. wykorzystywanie kosztownych radykalnych procedur w zaawansowanym stadium choroby. Może to mieć miejsce np. w przypadku niedokładnej oceny stopnia zaawansowania lub zbyt długiego czasu oczekiwania na rozpoczęcie pierwszego lub kolejnych etapów leczenia.

Wydatki na leczenie raka odbytnicy w Polsce wzrosły w ostatnich latach, podobnie jak w innych krajach, jednak wyniki tego leczenia w Polsce są nadal gorsze niż średnia w krajach Unii Europejskiej i USA. Dokładne wyjaśnienie przyczyn takich wyników leczenia raka odbytnicy w Polsce wymaga analiz uwzględniających stopnie zaawansowania oraz stosowane metody leczenia, co może się przyczynić do zmniejszenia regionalnych różnic w opiece zdrowotnej i nierówności w uzyskanych wynikach leczenia.

Konflikt interesów: nie zgłoszono

Dr n. med. Adam Kozierkiewicz

ul. Drawska 14b/3, 02–202 Warszawa

e-mail: akozierkiewicz@wp.pl

Otrzymano: 30 marca 2015 r.

Przyjęto do druku: 2 czerwca 2015 r.

Piśmiennictwo

1. Drummond MF, O’Brien BJ, Stoddart GL i wsp. Methods for the economic evaluation of health care programmes. 2nd ed. Oxford, New York, Toronto: Oxford University Press, 1997.

2. AIHW. National Health Performance Framework. Australian Institute of Health and Welfare. http://meteor.aihw.gov.au/content/index.phtml/itemId/392569.

3. Smith PC, Mossialos E, Papanicolas I i wsp. Performance measurement for health system improvement. Cambridge: Cambridge University Press, 2009.

4. De Angelis R, Sant M, Coleman MP i wsp. Cancer survival in Europe 1999–2007 by country and age: results of EUROCARE-5 — a population-based study. Lancet Oncol 2014; 15: 23–34.

5. Forbes LJ, Warburton F, Richards MA i wsp. Risk factors for delay in symptomatic presentation: a survey of cancer patients. Br J Cancer 2014; 111: 581–588.

6. Lim SB, Yu CS, Jang SJ i wsp. Prognostic significance of lymphovascular invasion in sporadic colorectal cancer. Dis Colon Rectum 2010; 53: 377–384.

7. Szynglarewicz B, Matkowski R, Smorąg Z i wsp. Rak odbytnicy u mężczyzn: czynniki wpływające na przeżycia całkowite po przedniej resekcji metodą całkowitego wycięcia mezorektum. Przegl Gastroenterol 2007; 2: 125–129.

8. Chen VW, Hsieh MC, Charlton ME i wsp. Analysis of stage and clinical/prognostic factors for colon and rectal cancer from SEER registries: AJCC and collaborative stage data collection system. Cancer 2014; 120 (supl. 23): 3793–3806.

9. Bujko K. Leczenie chorych na raka odbytnicy. Gastroenterol Klin 2011; 3: 65–71.

10. Rogers SO Jr, Wolf RE, Zaslavsky AM i wsp. Relation of surgeon and hospital volume to processes and outcomes of colorectal cancer surgery. Ann Surg 2006; 244: 1003–1011.

11. Folkesson J, Birgisson H, Pahlman L i wsp. Swedish Rectal Cancer Trial: long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol 2005; 23: 5644–5650.

12. Swedish Rectal Cancer Trial. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. N Engl J Med 1997; 336: 1539.

13. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A i wsp. Long-term results of randomized trial comparing preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br J Surg 2006; 93: 1215–1223.

14. Breugom AJ, van Gijn W, Muller EW i wsp. Adjuvant chemotherapy for rectal cancer patients treated with preoperative (chemo)radiotherapy and total mesorectal excision: a Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) randomized phase III trial. Ann Oncol 2015; 26: 696–701.

15. Williamson JS, Jones HG, Davies M i wsp. Outcomes in locally advanced rectal cancer with highly selective preoperative chemoradiotherapy. Br J Surg 2014; 101: 1290–1298.

16. Bujko K, Glynne-Jones R, Bujko M. Does adjuvant fluoropyrimidine-based chemoptherapy provide a benefit for patients with resected rectal cancer who have received neoadjuvant radiochemotherapy? A systematic review of randomised trials. Ann Oncol 2010; 21: 1743–1750.

17. Yabroff KR, Warren JL, Schrag D i wsp. Comparison of approaches for estimating incidence costs of care for colorectal cancer patients. Med Care 2009; 47 (supl. 1): S56–S63.

18. Lang K, Lines LM, Lee DW i wsp. Lifetime and treatment-phase costs associated with colorectal cancer: evidence from SEER-Medicare data. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 198–204.

19. Kozierkiewicz A, Topór-Mądry R, Śliwczyński A i wsp. Skuteczność i koszty leczenia raka piersi w Polsce; podejście regionalne. Nowotwory J Oncol 2014; 64: 24–32.

20. Rozporządzenie ministra zdrowia, z dnia 27 czerwca 2006 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców (…). Dz.U.06.114.780.

21. World Health Organization. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, Rewizja Dziesiąta. Kraków: Fundacja Zdrowia Publicznego, 1992.

22. Didkowska J, Wojciechowska U, Kozierkiewicz A i wsp. Porównanie liczebności zbiorów. Onkol Prakt Klin 2012; 8: 129–142.

23. Wojciechowska U, Didkowska J, Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce — wskaźniki 5 letnich przeżyć wg województw. Warszawa: Krajowy Rejestr Nowotworów, 2010.

24. Krajowy Rejestr Nowotworów. Nowotwory złośliwe odbytnicy (C19-20). http://onkologia.org.pl/nowotwory-zlosliwe-odbytnicy-c19-20, data dostępu: 30.06.2014.

25. Kozierkiewicz A, Śliwczyński A, Pakulski M i wsp. Wydatki na leczenie raka piersi w Polsce. Nowotwory J Oncol 2013; 64: 217–226.

26. Haug U, Engel S, Verheyen F i wsp. Estimating colorectal cancer treatment costs: a pragmatic approach exemplified by health insurance data from Germany. PLoS One 2014; 9:e88407.

27. OECD. System of Health Accounts. Paryż: OECD, 2001.

28. Kozierkiewicz A, Bochenek T, Gilewski D i wsp. Biała Księga. Zwalczanie raka jelita grubego i raka piersi w Polsce na tle wybranych krajów europejskich. Warszawa–Kraków: Ośrodek Analiz Uniwersyteckich Sp. z o.o., 2011.

1 JASPERS, Europejski Bank Inwestycyjny, Warszawa*

2 Zakład Epidemiologii, Instytut Zdrowia Publicznego, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

3 Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk

4 dane-i-analizy.pl sp. z o.o., Kraków

5 Narodowy Fundusz Zdrowia

6 Narodowy Fundusz Zdrowia

7 Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk

*Opinie wyrażone przez autora w niniejszym materiale mają charakter osobisty i mogą nie odzwierciedlać stanowiska Europejskiego Banku Inwestycyjnego