12_Nowotwory_2014_6_Nawrocki_Forum

Forum dyskusyjne • Invited commentary

 

 

J. Gałecki. Czy radioterapia u chorych na raka piersi po operacji oszczędzającej może być jeszcze krótsza, niż obecnie zalecana?
Nowotwory J Oncol 2014; 64: 353–354

 

Głos w dyskusji

 

Sergiusz Nawrocki1

 

Invited commentary

 

 

W nawiązaniu do listu dr. Jacka Gałeckiego można zająć dwa stanowiska — bardziej „konserwatywne” — ograniczające wskazania do hipofrakcjonowanej radioterapii uzupełniającej do chorych, których stopień zaawansowania choroby jest taki sam jak pacjentek, które stanowiły większość w badaniach brytyjskich i kanadyjskich. Konserwatysta zakwalifikowałby do hipofrakcjonacji (42,5 Gy w 16 frakcjach lub 40 Gy w 15 frakcjach) pacjentki 50-letnie lub starsze z guzem T1–2, N0, G1–2, R0 po operacji oszczędzającej, niekwalifikujące się do chemioterapii. Konserwatysta klasycznie (50 Gy po 2 Gy z boostem 10–16 Gy) napromieniałby pozostałe chore, tj. chore powyżej 50 roku życia, T3+ lub N1+ lub G3 lub otrzymujące chemioterapię lub herceptynę. Takie stanowisko jest oparte na charakterystyce populacji chorych z badań kanadyjskich i brytyjskich i jest obecnie rekomendowane przez ASTRO i np. australijską agencję rządową po wnikliwej metaanalizie cytowanych badań [1]. Konserwatywne stanowisko jest zgodne z zasadami medycyny opartej na dowodach (EBM), ale w praktyce dotyczy zdecydowanej mniejszości leczonych przez nas chorych.

Dr Gałecki jest bardziej liberalny i na podstawie własnych doświadczeń (publikacja w Nowotworach oparta na badaniu populacyjnym) oraz przesłanek praktycznych (kolejki do radioterapii, jakość życia chorych) proponuje ekstrapolację kryteriów do hipofrakcjonowania na grupę chorych ze wskazaniami do tzw. boostu i zastosowanie techniki IMRT ze zróżnicowaną wysokością dawki (2,25 Gy na całą pierś, 2,7–2,8 Gy na lożę przez 4 tygodnie). W takim sposobie frakcjonowania podajemy na całą pierś 45 Gy, a na lożę 54–56 Gy.

Nie zgadzam się z dr. Gałeckim, który proponuje ten sposób frakcjonowania jako standardowe leczenie, opierając się na pilotażowym badaniu w grupie 100 kobiet. Nie sądzę, aby proponowany przez kolegę schemat leczenia był mniej skuteczny lub wiązał się z gorszym efektem kosmetycznym, ale …kolega proponuje inną dawkę całkowitą, inny sposób frakcjonowania, inny dobór chorych (wskazania do boostu) i inną technologię napromieniania (IMRT-SIB). Zbyt wiele modyfikacji w stosunku do badań kanadyjskich i brytyjskich, aby można było zgodnie z rygorami EBM proponować ten sposób leczenia jako standard. A chyba skórka nie warta wyprawki, aby badać ten schemat w prospektywnym badaniu klinicznym.

Ale ponieważ nie jestem konserwatystą, mam alternatywną propozycję radykalnie liberalną, i co ważne, zgodną z zasadami EBM.

APBI (Accelerated Partial Breast Irradiation) jest metodą, która ze względu na odmienny sposób dostarczenia dawki promieniowania (radioterapia śródoperacyjna, brachyterapia) jest zwykle dyskutowana w oderwaniu od „klasycznej hipofrakcjonacji” (teleterapia) chociaż tak naprawdę jest hipofrakcjonowaniem w czystej postaci. Opublikowane ostatnio wyniki największego badania III fazy (3451 pacjentek) z APBI wskazują, że jednorazowa frakcja radioterapii (20 Gy) stosowana podczas zabiegu chirurgii oszczędzającej w grupie kobiet z podobnymi (sic!) kryteriami włączenia jak w klasycznych badaniach z hipofrakcjonowaną teleterapią umożliwia osiągnięcie akceptowalnego (APBI 2,1 % vs 1,1% teleterapia), bardzo niskiego ryzyka wznowy miejscowej oraz numerycznie niższej (APBI 3,9% vs 5,3% teleterapia, p = 0,099) śmiertelności po 5 latach obserwacji [2].

Podsumowując, zgodnie z zasadami EBM i kierując się jednocześnie względami praktycznymi (wygoda chorych, kolejki do teleradioterapii), proponuję — zamiast kompromisowej propozycji dr. Gałeckiego — wprowadzenie do szerszej praktyki klinicznej w Polsce APBI i proponowanie jej jako opcjonalnej techniki napromieniania po operacji oszczędzającej u kobiet z precyzyjnie określonymi kryteriami włączenia opartymi na wynikach opublikowanych dużych badań III fazy (porównaj konsensus ASTRO i rekomendacje GEC-ESTRO) [3]. W ten sposób — zamiast 4 tygodni hipofrakcjonowania (często z niepotrzebnym pobytem w oddziale szpitalnym) — większość chorych będzie miała możliwość opuszczenia szpitala po zabiegu chirurgicznym. Uwolnimy w ten sposób nie tylko moce przerobowe zakładów radioterapii, ale również zmniejszą się kolejki do hospitalizacji. I będziemy mieli komfort, że postępujemy zgodnie z rygorami EBM, a nie według intuicji i własnych doświadczeń o ograniczonej wiarygodności.

 

Dr hab. Sergiusz Nawrocki, prof SUM

Katedra Onkologii i Radioterapii SUM

w Katowicach

e-mail: sergiusz@cyberia.pl

 

Piśmiennictwo

  1. www.guidelines.canceraustralia.gov.au.

  2. Vaidya JS, Wenz F, Bulsara M i wsp. Risk-adapted targeted intraoperative radiotherapy versus whole-breast radiotherapy for breast cancer: 5-year results for local control and overall survival from the TARGIT-A randomised trial. Lancet 2014; 383: 603–613.

  3. Polgár C, Van Limbergen E, Pötter R i wsp. Patient selection for accelerated partial-breast irradiation (APBI) after breast-conserving surgery: recommendations of the Groupe Européen de Curiethérapie-European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (GEC-ESTRO) breast cancer working group based on clinical evidence (2009). Radiotherapy and Oncology 2010; 94: 264–273.


1 Katedra Onkologii i Radioterapii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Important: This website uses cookies. More >>

The cookies allow us to identify your computer and find out details about your last visit. They remembering whether you've visited the site before, so that you remain logged in - or to help us work out how many new website visitors we get each month. Most internet browsers accept cookies automatically, but you can change the settings of your browser to erase cookies or prevent automatic acceptance if you prefer.

Wydawcą serwisu jest VM Media sp. z o.o. VM Group sp.k., ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk

tel.:+48 58 320 94 94, faks:+48 58 320 94 60, e-mail: viamedica@viamedica.pl