Analiza zmian opisywanych w niskodawkowej tomografii komputerowej klatki piersiowej w populacji mężczyzn o podwyższonym ryzyku zachorowania na raka płuca
Kinga Kiszka
Promotor: dr hab. n. med. Beata Sas-Korczyńska, prof. nadzw.
Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Andrzej Drop, prof. dr hab. n. med. Krzysztof Krzemieniecki
Data obrony: 9 czerwca 2014 r.
Rak płuca jest najczęściej rozpoznawanym nowotworem złośliwym u mężczyzn, u których stanowi najczęstszą przyczynę zgonu z powodu chorób nowotworowych. W Polsce w 2010 roku zarejestrowano 20 832 nowych zachorowań na raka płuca (70,9% u mężczyzn) i 22 348 zgonów z powodu tego nowotworu (72,5% u mężczyzn). Jednym z najważniejszych czynników rokowniczych NDKRP jest stopień zaawansowania klinicznego. Odsetek 5-letnich przeżyć całkowitych w I i II stopniu zaawansowania wynosi 45–70%, jednak rak płuca w niskim stopniu zaawansowania (I–II) rozpoznawany jest najrzadziej i stanowi zaledwie 15–35%. Wzrost wykrywalności raka płuca w I stopniu zaawansowania obserwuje się w prowadzonych badaniach przesiewowych z zastosowaniem niskodawkowej tomografii komputerowej (LDCT) klatki piersiowej — wykrywalność niezaawansowanego raka płuca waha się wówczas od 70 do 90%.
Celem pracy była analiza morfologiczna guzków i towarzyszących im zmian wykrywanych w LDCT klatki piersiowej w populacji mężczyzn o podwyższonym ryzku zachorowania na raka płuca (tj. palaczy papierosów, w wieku powyżej 54 roku życia, mieszkańców Krakowa lub okolic). Wyniki służą do oceny przydatności LDCT klatki piersiowej w aspektach: częstości uzyskania pozytywnych odpowiedzi (tj. wykrywania guzków potencjalnie złośliwych) oraz rozpoznawania raka płuca we wczesnych stopniach zaawansowania.
Od lipca 2010 r. do sierpnia 2011 r. do badania włączono 900 mężczyzn urodzonych pomiędzy 1 stycznia 1936 r. a 1 stycznia 1960 r., którzy byli palaczami papierosów (zarówno obecnie, jak i w przeszłości) oraz mieszkańcami miasta Krakowa lub okolic. LDCT klatki piersiowej wykonano przy użyciu dwuźródłowego 64-rzędowego tomografu komputerowego Sensation Cardiac (Siemiens) techniką spiralną, w warstwie o grubości 1 mm z rekonstrukcją warstwy o grubości 0,75 mm. Zastosowanie protokołu CAREDose umożliwiało automatyczną modulację dawki (z napięciem i natężeniem na poziomie 120 kVp i 50 mAs), dodatkowo modyfikowaną przez zmianę wartości napięcia (80–140 kV) zależną od ciężaru ciała dla każdego badanego (< 80 kg, 80–90 kg i > 90 kg), przy natężeniu w zakresie 30–40 mAs. Równoważnik dawki efektywnej promieniowania nie przekraczał 1,5 mSv. Wskaźnik dawki pochłoniętej w objętości (CDTIvol) nie przekraczał 3,2 mGy.
W analizie czynników ryzyka uwzględniono: wiek, status i intensywność palenia papierosów (czas palenia, liczbę papierosów wypalanych dziennie, liczbę paczkolat, czas niepalenia), narażenie na azbest, status społeczny, występowanie w rodzinie chorób płuc, chorób układu sercowo-naczyniowego, nowotworów, obecność czynników ryzyka miażdżycy, występowanie objawów klinicznych ze strony układu oddechowego w ciągu 3 miesięcy przed włączeniem do badania.
Ze względu na morfologię i wielkość wyróżniono 3 typy guzków (niezłośliwy, nieokreślony i potencjalnie złośliwy), którym przypisano kolejno niskie, pośrednie i wysokie ryzyko rozwoju raka płuca (odpowiednio grupy A, B i C). Oceniono także występowanie i stopień nasilenia zmian towarzyszących guzkom (limfadenopatii śródpiersia, rozedmy miąższu, rozstrzeni oskrzeli, pogrubienia ścian oskrzeli, zagęszczeń typu „mlecznego szkła”, konsolidacji, wysięku opłucnowego itp.).
W analizie statystycznej zastosowano test t-Studenta, test U Manna-Whitneya, analizę wariancji ANOVA oraz test post hoc Tukeya, test niezależności χ2. Analizę regresji logistycznej wykorzystano do oceny związku czynników epidemiologicznych, społecznych i klinicznych z wystąpieniem raka płuca oraz transformacji guzka niezłośliwego i nieokreślonego do grupy wyższego ryzyka. Przyjęto poziom istotności statystycznej wynoszący α = 0,05.
Wszyscy (n = 900) badani byli w wieku od 50 do 74 lat (60,1 ± 5,95 roku, mediana 60 lat) oraz byli palaczami papierosów (59,4% — aktualnymi, a 40,6% — paliło papierosy w przeszłości). Grupa palących obecnie — w porównaniu z palącymi w przeszłości — charakteryzowała się niższą średnią liczbą papierosów wypalanych dziennie (21,5 vs 25,8) oraz dłuższym łącznym czasem palenia (38,4 vs 31,7 roku), natomiast średnie wartości liczby paczkolat w obu podgrupach były podobne i wynosiły 41,6. U 81 (9%) badanych stwierdzono narażenie na azbest, które w 74,1% (n = 60) wynosiło poniżej 10 lat. Zachorowania w rodzinie na nowotwory stwierdzono u 34,8% (n = 312) badanych, a na choroby płuc — u 26,9% (n = 242). Ocena wskaźników otyłości (BMI i WHR) wykazała nadwagę u 75,3% (n = 678) badanych, z czego u 26,4% (n = 237) stwierdzono cechy otyłości androidalnej (WHR > 1), a u pozostałych 66,5% (n = 596) — gynoidalnej (WHR < 1). Przebycie przewlekłego zapalenia oskrzeli stwierdzono u 14,3% (n = 129) badanych, a rozedmę płuc u 8,4% (n = 76). Najczęstszym objawem zgłaszanym przez badanych była nadprodukcja śluzu (53,6%; n = 482) i kaszel (51,8%; n = 466). Duszność występowała u 35,3% (n = 318) badanych.
Na podstawie cech morfologicznych guzków do grupy niskiego ryzyka raka rozwoju płuca zakwalifikowano 61,8% (n = 556) mężczyzn; 33,9% (n = 305) zakwalifikowano do grupy pośredniego ryzyka rozwoju raka płuca, natomiast 4,3% (n = 39) badanych do grupy wysokiego ryzyka raka płuca. Najstarszą grupą byli mężczyźni z obecnością guzka potencjalnie złośliwego — 17,9% z nich było w wieku 70–74 lat w porównaniu z grupą niskiego (6,1%) i grupą pośredniego ryzyka rozwoju raka płuca (9,8%). Ocena częstości występowania zmian towarzyszących guzkom wykazała, że istotnie częściej zmiany te obserwowane były w grupie wysokiego ryzyka rozwoju raka płuca (grupa C). Spośród 39 badanych z grupy C dalszej diagnostyce po LDCT poddano 32 (82,1%); u 7 spośród 32 badanych (21,9%) rozpoznano raka płuca. Stanowili oni 17,9% grupy wysokiego ryzyka i 0,78% wszystkich badanych.
Wyniki analizy regresji logistycznej wykazały trend zwiększenia szansy na wystąpienie guzka potencjalnie złośliwego u starszych mężczyzn, o niższym BMI, palących papierosy dłużej, z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, występowaniem rozedmy płuc, rozstrzeni oskrzeli i pogrubienia ścian oskrzeli. Większe szanse zezłośliwienia ma duży guzek spikularny, zlokalizowany w płacie górnym, przylegający do opłucnej, bez łagodnych zwapnień i tłuszczu. Guzki potencjalnie złośliwe w LDCT częściej zlokalizowane były w prawym płucu (57,1% vs 37,1%) oraz w płatach górnych (51,4% vs 37,1%). Badanie LDCT klatki piersiowej wykazało swoistość na poziomie 94,6%. W badanej grupie, szczególnie u aktualnych palaczy papierosów, stwierdzono istotne niekorzystne znaczenie następujących czynników: wieku, czasu palenia papierosów, liczby paczkolat, przebycia zapalenia oskrzeli i rozedmy płuc oraz obecność rozedmy, rozstrzeni oskrzeli, pogrubienia ścian oskrzeli, zagęszczeń typu „mlecznego szkła” i konsolidacji.
Wyniki przeprowadzonych analiz czynników epidemiologicznych, społecznych i klinicznych w grupie z potwierdzonym rakiem płuca wykazały, że istotnymi czynnikami były: wiek powyżej 60 lat, palenie papierosów ponad 45 lat (z liczbą paczkolat przynajmniej 37 lat), obecność limfadenopatii śródpiersia (szczególnie o dużym nasileniu) i zagęszczeń typu „mlecznego szkła”.
Dr n. med. Kinga Kiszka
Zakład Radiologii
Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II
e-mail: kinga_kiszka@wp.pl