Wstęp
Przerost lewej komory (LVH, left ventricular hypertrophy) to zwiększenie masy LK powyżej ogólnie przyjętych wartości prawidłowych. W praktyce klinicznej masę LK można obliczyć na podstawie badań obrazowych — badania echokardiograficznego czy rezonansu magnetycznego serca. Przerost LK można także rozpoznawać na podstawie odpowiednich kryteriów elektrokardiograficznych i choć badanie to ma ograniczoną czułość i specyficzność w rozpoznawaniu LVH, to jednak jest najszerzej dostępne, należy do badań podstawowych zalecanych u wszystkich pacjentów z nadciśnieniem, a nieprawidłowości w nim stwierdzane (w tym cechy LVH) powinny stanowić wskazanie do wykonania badania echokardiograficznego.
Kryteria rozpoznania przerostu LK na podstawie EKG u pacjentów bez zaburzeń przewodnictwa śródkomorowego przedstawiono w tabeli 1.
Przy obecności przerostu znacznego stopnia często obserwuje się skośne do dołu (zstępujące) obniżenie odcinka ST z reguły zaczynające się obniżonym punktem J oraz niesymetryczny ujemny (ujemno-dodatni) załamek T w odprowadzeniach kończynowych (najczęściej I i aVL) i przedsercowych V4–V6. Obniżeniom ST mogą towarzyszyć uniesienia ST w odprowadzeniach V1–V3 niekiedy przekraczające kryteria uniesienia ST stosowane w diagnostyce ostrych zespołów wieńcowych.
U pacjentów z zaburzeniami przewodnictwa śródkomorowego obserwuje się występowanie zwiększonych woltaży zespołów QRS w EKG. Rozpoznawanie LVH wymaga w związku z tym osobnych kryteriów, umożliwiających obiektywną ocenę LVH u pacjentów z blokami odnóg pęczka Hisa.
Poniżej przedstawiono elektrokardiogramy pacjentów z poszczególnymi zaburzeniami przewodnictwa śródkomorowego wraz z kryteriami, służącymi do rozpoznania LVH.
Blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB)
Poniżej zamieszczono kryteria rozpoznania bloku prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB, right bundle branch block) (wszystkie muszą być spełnione):
- 1. Czas trwania zespołu QRS ≥ 120 ms.
- 2. Załamek S szerszy od R i/lub > 40 ms w odprowadzeniach I i V6.
- 3. Zespół QRS o morfologii rsr‘, rsR‘, rSR‘ (r‘ lub R‘ szersze niż r) lub szeroki, często zazębiony załamek R w odprowadzeniach V1 i/lub V2.
- 4. Czas do szczytu załamka R w V1 > 50 ms.
- 5. Wtórne zmiany ST–T (obniżenie ST skośne w dół i ujemne lub ujemno-dodatnie załamki T) w odprowadzeniach V1–V2 i ewentualnie V3.
Przerost lewej komory przy obecności bloku prawej odnogi pęczka Hisa (całkowitym)
Kryteria diagnostyczne (przynajmniej jedno z poniższych):
- • R w I > 1,1 mV (11 mm);
- • R w V5 lub R w V6 > 1,5 mV (15 mm).
Opis EKG z ryciny 1: bradykardia zatokowa, rytm miarowy, o częstości 58/min. Oś serca pośrednia. Odstęp PQ 140 ms. Czas trwania QRS 130 ms. RBBB. Cechy przerostu lewej komory serca. Odstęp QT 460 ms, QTc 452 ms.
U powyższego pacjenta spełnione zostały kryteria RBBB. Czy zostały spełnione kryteria przerostu?
- • R w I > 1,1 mV (11 mm) – kryterium niespełnione
- • R w V5 lub w R w V6 > 1,5 mV (15 mm) – kryterium spełnione
Blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB)
Poniżej zamieszczono kryteria rozpoznania bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB, left bundle branch block) (wszystkie muszą być spełnione):
- 1. Czas trwania zespołu QRS ≥ 120 ms.
- 2. Szeroki, zazębiony załamek R lub załamek R z plateau na jego szczycie w odprowadzeniach I, aVL, V5 i V6 lub rzadko zespół RS w odprowadzeniach V5–V6, będący skutkiem przesunięcia strefy przejściowej w lewo.
- 3. Zespół QS lub rS w odprowadzeniach V1–V3.
- 4. Czas do szczytu załamka R w V5, V6 > 60 ms.
- 5. Zmiany ST i T przeciwstawne do głównego wychylenia zespołu QRS, ale wariantem normy mogą być dodatnie załamki T w odprowadzeniach z dominującym załamkiem R.
Przerost lewej komory przy obecności bloku lewej odnogi pęczka Hisa (całkowitym)
Kryteria diagnostyczne (przynajmniej jedno z poniższych):
- • S w V1 + R w V5 > 4,5 mV (45 mm);
- • S w V2 + S w V3 > 6 mV (60 mm);
- • S w V2 lub V3 + R V5 lub V6 > 4 mV (40 mm)
Kryteria pomocnicze (gdy wystąpią, opisuje się je jako „możliwość przerostu“):
- • cechy przerostu lewego przedsionka;
- • czas trwania QRS > 155 ms.
Opis EKG z ryciny 2: bradykardia zatokowa, rytm miarowy, o częstości 58/min. Oś serca pośrednia. Odstęp PQ 150 ms. Czas trwania QRS 130 ms. LBBB. Odstęp QT 440 ms, QTc 432 ms.
U powyższego pacjenta spełnione zostały kryteria LBBB. Czy zostały spełnione kryteria przerostu?
- • S w V1 + R w V5 > 4,5 mV (45 mm) — kryterium niespełnione;
- • S w V2 + S w V3 > 6 mV (60 mm) — kryterium niespełnione;
- • S w V2 lub V3 + R V5 lub V6 > 4 mV (40 mm) — kryterium niespełnione
Nie można więc rozpoznać LVH na podstawie powyższego EKG. Widząc tak duże woltaże w odprowadzeniach przedsercowych, może wydawać się to zaskakujące.
Blok przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa (LAHB)
Poniżej zamieszczono kryteria rozpoznania bloku przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa (LAHB, left anterior fascicular block) (wszystkie muszą być spełnione):
- 1. Oś elektryczna — lewogram patologiczny — oś zespołu QRS między –45 a –90 stopni. (jeżeli wartość osi elektrycznej nie była wyliczona przez aparat EKG, tylko jest wynikiem wyliczeń manualnych, to dopuszcza się stosowanie granicy dla osi QRS od –30 do –90 stopni).
- 2. Zespół qR w odprowadzeniu aVL.
- 3. Czas do szczytu załamka R w odprowadzeniu aVL > 45 ms.
- 4. Czas trwania zespołu QRS < 120 ms.
Przerost lewej komory przy obecności bloku przedniej wiązki
Kryteria diagnostyczne (przynajmniej jedno z poniższych):
- • S w III + (maksymalna suma załamków R i S z jednego z odprowadzeń przedsercowych) > 2,8 mV (28 mm) u kobiet i > 3 mV (30 mm) u mężczyzn;
- • [S w V1 lub S w V2] + R w V6 + S w V6 > 2,5 mV (25 mm).
Opis EKG z ryciny 3: Bradykardia zatokowa, rytm miarowy, o częstości 56/min. Lewogram patologiczny. Odstęp PQ 180 ms. Czas trwania QRS 110 ms. LAHB. Cechy przerostu lewej komory serca. Odstęp QT 420 ms, QTc 406 ms.
U powyższego pacjenta spełnione zostały kryteria LAHB. Czy zostały spełnione kryteria przerostu?
- • S w III + (maksymalna suma załamków R i S z jednego z odprowadzeń przedsercowych) — kryterium spełnione;
- • [S w V1 lub S w V2] + R w V6 + S w V6 > 2,5 mV (25 mm) — kryterium spełnione.
Blok prawej odnogi pęczka Hisa + blok przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa (blok dwuwiązkowy)
Jeżeli w EKG występują cechy bloku przedniej wiązki i bloku prawej odnogi pęczka Hisa, przerost lewej komory należy opisywać, gdy obecne jest przynajmniej jedno z powyższych kryteriów stosowanych w obecności tych zaburzeń przewodzenia śródkomorowego.
Opis EKG z ryciny 4: rytm zatokowy, miarowy, o częstości 94/min. Lewogram patologiczny. Odstęp PQ 200 ms. Czas trwania QRS 140 ms. RBBB, LAHB – blok dwuwiązkowy. Zaburzenia repolaryzacji — ujemne T w aVL, V1-V3. Odstęp QT 320 ms. QTc 401 ms.
Spełnienie jednego z kryteriów LVH w występujących we współistniejących zaburzenia przewodnictwa w obrębie prawej odnogi pęczka Hisa i przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa pozwala na rozpoznanie LVH. W podanym przykładzie w pierwszej kolejności należy skupić się na poszukiwaniu strukturalnej choroby serca. Zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego, wysokie woltaże zespołów QRS oraz zmiany repolaryzacji mogą sugerować niedokrwienie mięśnia sercowego. Blok dwuwiązkowy w 50–80% wiąże się ze strukturalną chorobą serca i rozległym włóknieniem układu przewodzącego serca, z rocznym ryzykiem progresji do bloku całkowitego szacowanym od 1–4% u pacjentów bez objawów, do 17% u pacjentów z wywiadem omdleń (ta grupa wymaga ścisłego monitorowania pod kątem konieczności implantacji układu stymulującego serce). Każdorazowo obraz EKG należy interpretować razem z obrazem klinicznym pacjenta.
|
Przerost lewej komory |
|
|
1. |
R w aVL > 1,1 mV (11 mm) |
|
2. |
R w I + S w III > 2,5 mV (25 mm) |
|
3. |
R w V5 lub R w V6 > 2,6 mV (26 mm) |
|
4. |
S w V1 + [R w V5 lub R w V6] > 3,5 mV (35 mm) |
|
5. |
S w V2 + [R w V5 lub R w V6] > 4,5 mV (45 mm) |
|
6. |
S w V3 + R w aVL > 2,8 mV (28 mm) dla mężczyzn |
|
S w V3 + R w aVL > 2,0 mV (20 mm) dla kobiet |
|
|
Rozpoznanie uzasadnia spełnienie co najmniej jednego z kryteriów |
|
