Wstęp
Ogólnopolskie badanie PolSenior2 (PS2) dostarczyło wielu danych na temat rozpowszechnienia chorób przewlekłych w populacji senioralnej w Polsce [1]. Badacze dołożyli wszelkich starań, by opracowane dane były jak najbardziej zgodne z rzeczywistością. Przy kwalifikowaniu respondentów do grupy z nadciśnieniem tętniczym (NT) stosowano obiektywne kryteria, które poza subiektywną deklaracją brały pod uwagę pomiary ciśnienia tętniczego dokonywane przez wykwalifikowanego pracownika medycznego oraz przyjmowane leki, schorzenia przewlekłe i wyniki badań laboratoryjnych. Jednak u osób, u których wartości ciśnienia tętniczego nie przekraczały 140/90 mm Hg, trudność sprawiało ustalenie, z powodu jakiej jednostki chorobowej respondent przyjmował leki hipotensyjne. Po zakończonym procesie gromadzenia danych ankietowych i laboratoryjnych postanowiono dodatkowo przebadać tę część respondentów, która deklarowała podczas badań brak rozpoznania NT, a jednocześnie u której zespół badawczy rozpoznał tę chorobę oraz istniało duże prawdopodobieństwo, że pacjent stosował leczenie skierowane na NT. Celem badania było uzyskanie odpowiedzi na pytanie, dlaczego niektórzy pacjenci leczeni z powodu NT nie zgłaszają, że ta choroba u nic występuje.
Materiał i metody
Badanie PS2 — jako badanie przekrojowe reprezentatywną próbę mieszkańców Polski w wieku od 60 do 106 lat. Pomiary ciśnienia tętniczego wykonano trzykrotnie podczas dwóch oddzielnych wizyt łącznie u 5981 osób, zaś diagnostykę NT przeprowadzono zgodnie z kryteriami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego/Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESC/ESH, European Society of Cardiology/European Society of Hypertension) i Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) (ciśnienie tętnicze ≥ 140/90 mm Hg lub przyjmowanie leków hipotensyjnych). Niezbędne informacje potrzebne do zakwalifikowania osób do grup z NT i bez niego w formie standaryzowanego wywiadu klinicznego, spisu przyjmowanych leków i dawek oraz wyników pomiarów ciśnienia krwi uzyskano od 5964 osób, w tym 2920 mężczyzn i 3044 kobiet. Kontrolę jakości zapewniono poprzez losowe sprawdzenie co 10. respondenta i zebranie od niego opinii o badaniu i sposobie jego przeprowadzenia, a także bieżący nadzór lekarzy nad przesyłanymi danymi przez personel pielęgniarski działający w terenie. Szczegółowy opis założeń, zbierania danych i metod badania PolSenior2 przedstawiono w innej publikacji [2].
Dzięki użytemu algorytmowi i kryteriom ESC/ESH 4607 osób zakwalifikowano do grupy z NT.
Większość osób została zakwalifikowana na podstawie spełnienia jednego z kryteriów:
- • deklaracji przez respondenta wskazującej, że rozpoznano u niego NT oraz że w ciągu 14 dni poprzedzających badanie przyjmował on leki;
- • pomiarów ciśnienia tętniczego w trakcie dwóch wizyt, jeśli podczas każdej z tych wizyt średnia z dwóch pomiarów ciśnienia skurczowego była wyższa lub równa 140 mm Hg lub ciśnienia rozkurczowego była wyższa lub równa 90 mm Hg;
- • gdy odbyła się jedna wizyta z jednym lub dwoma pomiarami, ciśnienie skurczowe było równe lub wyższe 160 mm Hg lub ciśnienie rozkurczowe było równe lub wyższe 100 mm Hg.
U osób niespełniających powyższych kryteriów NT rozpoznawano na podstawie indywidualnej oceny, w której brano pod uwagę wartości ciśnienia tętniczego podczas wizyt, cały dostępny wywiad chorobowy, wszystkie przyjmowane leki i dane z badań laboratoryjnych. W tej grupie znalazło się 424 respondentów, którzy:
- • na pytanie, czy rozpoznano u nich NT, odpowiadali „nie” lub „nie wiem/nie pamiętam”;
- • przyjmowali przynajmniej jeden lek hipotensyjny, który w ocenie zespołu badawczego, na podstawie dostępnego wywiadu chorobowego, był przepisany w celu leczenia NT, co było powodem zakwalifikowania do grupy z NT.
U tych pacjentów postanowiono dokonać dodatkowej weryfikacji w celu oceny udzielonych odpowiedzi dotyczących świadomości NT, przeprowadzając badanie telefoniczne z użyciem specjalnie przygotowanego kwestionariusza.
W pierwszym etapie członek zespołu badawczego kontaktował się z respondentami, którzy w ankiecie z badania PS2 podali swój numer telefonu, podejmując co najmniej trzy próby kontaktu telefonicznego o różnych porach dnia. W drugim etapie do respondentów, z którymi nie udało się połączyć telefonicznie albo numer ich telefonu był nieznany, wysłano listy z prośbą o kontakt telefoniczny ze strony respondenta.
Podczas rozmowy na podstawie przygotowanego standardowego kwestionariusza zadawano pytanie: „Czy choruje Pan/Pani na nadciśnienie tętnicze?”.
W razie odpowiedzi przeczącej pytano: „Na jaką jednostkę chorobową stosuje Pan/Pani leki...” (wymieniając preparaty stosowane m.in. w terapii hipotensyjnej).
Uzyskane odpowiedzi pozwoliły wyróżnić cztery kategorie:
- • A — respondent na pierwsze pytanie kwestionariusza odpowiedział przecząco, ale zapytany o leki hipotensyjne wskazał NT jako jednostkę chorobową, z powodu której leki te przyjmuje;
- • B — respondent na pierwsze pytanie kwestionariusza odpowiedział przecząco, ale zapytany o leki hipotensyjne sugerował, że przyjmuje je z innych przyczyn;
- • C — respondent w odpowiedzi na pierwsze pytanie potwierdził, że choruje na NT;
- • D — respondent nie był zorientowany co do swojego stanu zdrowia i nie potrafił udzielić odpowiedzi na zadane pytania, udzielał odpowiedzi „Nie wiem”.
Wyniki
Grupę badaną spełniającą kryteria zapisane powyżej stanowiło 424 respondentów, czyli 9,2% respondentów z NT w badaniu PS2. Wśród nich było 193 kobiet (K) oraz 231 mężczyzn (M). Z różnych powodów ostatecznie uzyskano dostęp do 265 respondentów (K = 122, M = 143), 58 osób już nie żyło podczas próby kontaktu, a do 101 respondentów nie udało się uzyskać dostępu.
Wyniki zawarte w tabeli 1 przedstawiają rozkład odpowiedzi wśród 265 respondentów (K = 122; M = 143), z którymi udało się przeprowadzić rozmowę z uwzględnieniem podziału na grupę 60–79-latków obejmującą 147 osób oraz grupę osób w wieku 80 lat i starszych stanowiącą 118 badaych.
|
Kategoria |
60-79 (N=147) |
80+ (N=118) |
Razem (N=265) |
p-value |
|
A — respondent potwierdza, że choruje na nadciśnienie po dodatkowym pytaniu o leki hipotensyjne |
19,7% (29) |
21,2% (25) |
20,4% (54) |
0.434 |
|
B — respondent sugeruje, że leki hipotensyjne przyjmuje z innej przyczyny |
31,3% (46) |
28,0% (33) |
29,8% (79) |
|
|
C — respondent inaczej niż w badaniu głównym od razu potwierdza, że choruje na nadciśnienie |
32,7% (48) |
26,3% (31) |
29,8% (79) |
|
|
D — respondent nie wie, czy choruje na nadciśnienie, ani na co przyjmuje leki |
16,3% (24) |
24,6% (29) |
20,0% (53) |
Dane przedstawione powyżej pokazują równomierny rozkład odpowiedzi w powyższych kategoriach. Nie zaobserwowano istotnej statystycznie różnicy między kategoriami wiekowymi. Najwięcej odpowiedzi zakwalifikowano do kategorii B i C.
Respondenci z kategorii A (K = 27, M = 27) stanowili prawie jedną piątą z badanej grupy 265 osób oraz 1,2% respondentów z NT w badaniu PS2. Jak się okazało, zostali oni prawidłowo zakwalifikowani do grupy z NT. Były to osoby, które dopiero po ponownym szczegółowym zapytaniu o przyjmowane leki hipotensyjne potwierdziły obecność NT. Przyznawali oni, że podczas głównego badania fakt przyjmowania leków i zadowalające wartości ciśnienia uznawali za wyleczenie i nieobecność NT.
Osoby z kategorii B (K = 40, M = 39) wymieniały inną jednostkę chorobową, na którą myślały, że stosują leki hipotensyjne, przy czym prawie połowa z nich (N = 37; K = 15, M = 22), mimo stosowania przynajmniej jednego leku hipotensyjnego, miała podwyższone wartości ciśnienia te pomiary ciśnienia tętniczegoniczego, wskazujące na niedostateczną kontrolę nadciśnienia. Najczęściej podawanymi jednostkami chorobowymi były arytmia serca oraz profilaktyka wtórna po zawale serca. W ocenie zespołu badawczego, przy uwzględnieniu dostępnej wcześniejszej historii medycznej, wyników badań laboratoryjnych i innych stosowanych leków, zdecydowano o zakwalifikowaniu tych osób do grupy z NT, ponieważ interpretacja dostępnych danych klinicznych wskazywała na przyjmowanie leków zaliczanych do hipotensyjnych z powodu NT.
Respondenci z kategorii C (N = 79; K = 34, M = 45) od razu potwierdzili świadomość chorowania na NT, co może wskazywać, że podczas badania udzielili niewłaściwej odpowiedzi lub nieprawidłowo zapisały ją realizujące badanie pielęgniarki. Wśród tych osób mogą się również znajdować te, które podczas zbierania wywiadu w badaniu PS2 nie zrozumiały pytania, a zapytane po raz drugi od razu zadeklarowały, że chorują na NT. Osoby z tej grupy zakwalifikowano do grupy z NT w badaniu PS2 i stanowiły 1,7% wszystkich pacjentów z NT.
Kategorię D (N = 53; K = 21, M = 32) utworzyły osoby, które nie były szczegółowo zorientowane co do swojego stanu zdrowia, nie potrafiły odpowiedzieć na pytanie, z jakiego powodu przyjmują leki. Były to zwykle osoby, w przypadku których stan zdrowia oraz świadomości uniemożliwiał zebranie precyzyjnego, właściwego i zgodnego ze stanem faktycznym wywiadu.
W badanej grupie 265 osób poddanych weryfikacji w zakresie ich świadomości chorowania na NT u 148 pacjentów pomiary ciśnienia tętniczego były prawidłowe. Zatem tylko w tej grupie mogły się znaleźć osoby nadmiarowo zakwalifikowane do grupy z NT. Z tego powodu w tabeli 2 przedstawiono wyniki analizy grupy 148 respondentów (K = 76; M = 72) z wartościami ciśnienia tętniczego ≤ 140/90 mm Hg. W tej grupie w podgrupie 60–79-latków znalazło się 79 osób, a w podrupie osób w wieku 80 lat i starszych — 69 badanych.
|
Kategoria |
60–79 (n = 79) |
80+ (n = 69) |
Razem (n=148) |
p-value |
|
A — respondent potwierdza, że choruje na nadciśnienie po dodatkowym pytaniu o leki hipotensyjne |
22,8% (18) |
18,8% (13) |
20,9% (31) |
0.268 |
|
B — respondent sugeruje, że leki hipotensyjne przyjmuje z innej przyczyny |
25,3% (20) |
31,9% (22) |
28,4% (42) |
|
|
C — respondent inaczej niż w badaniu głównym od razu potwierdza, że choruje na nadciśnienie |
35,4% (28) |
30,4% (21) |
33,1% (49) |
|
|
D — respondent nie wie, czy choruje na nadciśnienie, ani na co przyjmuje leki |
16,5% (13) |
18,8% (13) |
17,5% (26) |
Tak samo jak w całej badanej grupie również wśród osób z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego nie zaobserwowano istotnych różnic statystycznych między poszczególnymi kategoriami. Podobnie jak w grupie ogólnej najwięcej odpowiedzi zakwalifikowano do kategorii B i C. Powyższe dane sugerują, że prawidłowa kontrola wartości ciśnienia tętniczego nie miała istotnego wpływu na świadomość NT.
Dyskusja
Niniejsze badanie, służące ocenie jakości danych uzyskanych z badania PS2, umożliwiło badaczom uzyskanie większej pewności co do przedstawianych wyników z zakresu NT. Do podejmowania właściwych decyzji w obszarze zdrowia publicznego potrzeba wiarygodnych i dobrze udokumentowanych danych opierających się na szeroko zakrojonych pracach badawczych [2]. Błędne doniesienia o rozpowszechnieniu i świadomości NT mogą doprowadzić do niewłaściwego planowania profilaktyki, dostępu do opieki medycznej oraz niewłaściwej alokacji publicznych środków finansowych [1–3]. Z tego powodu ważna jest precyzyjna analiza i potwierdzenie diagnozy NT w badaniach epidemiologicznych, która nierzadko wymaga wnikliwej oceny klinicznej.
W badaniach wykorzystujących wywiad kwestionariuszowy respondent może nie podać właściwej odpowiedzi w przypadku niezrozumienia pytania, gdy wcześniej nie postawiono diagnozy, może on także zataić informację z innych względów osobistych [3–6].
Szczególną trudność może również stanowić podgrupa chorych przyjmujących leki zaliczane do hipotensyjnych, ale z innych wskazań niż NT, takich jak wtórna profilaktyka zawału serca, niewydolność serca itp.
Odsetek osób samodzielnie deklarujących chorobę jest zazwyczaj niższy niż odsetek realnie chorych, dlatego w celu zwiększenia wiarygodności danych, przygotowując badania populacyjne, zaleca się uzupełnienie subiektywnej odpowiedzi osoby badanej dotyczącej jego stanu zdrowia o obiektywny pomiar, łatwy do interpretacji przez zespół badawczy, potwierdzający uzyskane informacje [3].
Przedstawione wyniki potwierdzają, że część pacjentów może mylić kontrolowanie choroby z jej wyleczeniem [3], choć jest to niewielki odsetek ogółu respondentów spośród tych, których zakwalifikowano do grupy z NT w badaniu PS2. W tym miejscu warto podkreślić, że u niemal połowy osób, które mimo przyjmowanych leków nie były świadome swojej choroby, wartości ciśnienia tętniczego nie były kontrolowane w sposób zadowalający.
Czynnikami zwiększającymi świadomość choroby są między innymi regularne pomiary ciśnienia tętniczego, przeprowadzane samodzielnie lub w gabinecie lekarskim, a także uczestniczenie w wykładach z zakresu wiedzy o zdrowiu i tym podobne [5]. Częstszy kontakt z ochroną zdrowia może sprzyjać większej świadomości dotyczącej własnego stanu zdrowia oraz choroby [3, 6]. Czynnikiem sprzyjającym nieświadomości NT może być płeć męska [3, 4, 6, 7], a także niższe wykształcenie, czy gorszy status społeczno-ekonomiczny [8]. Wiedząc, że świadomość chorowania na NT wpływa na poprawę skuteczności jego leczenia [9], należy w praktyce klinicznej zwrócić szczególną uwagę na tych pacjentów.
Przy braku istotnych statystycznie różnic pomiędzy kategoriami wiekowymi należy zaznaczyć, że niniejsze badanie obejmowało osoby w populacji senioralnej. Inne źródła wskazują, że świadomość i odsetek osób leczonych z powodu NT mogą być istotnie odmienne w młodszych grupach wiekowych [8–11].
Brak istotnej statystycznie różnicy pomiędzy kategoriami wiekowymi 60–79 i 80+ wskazuje na potrzebę dokładnego zbierania danych zawartych w kwestionariuszu podczas badania respondentów, a także na potrzebę dobrej edukacji pacjentów niezależnie od wieku.
Przedstawione wyniki mogą wyjaśnić w pewnym stopniu przyczynę popełnianych błędów w badaniach dotyczących NT, a także posłużyć do dokładniejszego planowania dalszych działań w zakresie zdrowia publicznego.
Ograniczeniem niniejszej pracy było to, że w czasie przeprowadzania weryfikacji część respondentów już nie żyła. Dotyczyło to zwłaszcza osób powyżej 80. roku życia. Również brak możliwości dotarcia do 101 respondentów mógł wpłynąć na przedstawione powyżej wyniki.
Rozmowa telefoniczna, wybrana jako sposób weryfikacji odpowiedzi, mimo ograniczeń wynikających z braku bezpośredniego kontaktu z respondentem, pozwoliła na skupienie się tylko na kwestii chorowania przez respondenta na NT, umożliwiając pogłębioną rozmowę dotyczącą tej kwestii oraz dokładniejszą weryfikację za pomocą kwestionariusza, w którym oprócz pytań zamkniętych zadawano także pytania otwarte pozwalające zyskać badaczowi lepszą orientację w świadomości respondenta na temat jego stanu zdrowia.
W celu uzyskania 100-procentowej pewności i weryfikacji odpowiedzi 42 respondentów (K = 25, M = 17) z kategorii B, stanowiącej 0,9% osób zakwalifikowanych do grupy z NT w badaniu PS2 (badani sugerujący, że leki hipotensyjne przyjmują z innej przyczyny, z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego), potrzebny byłby kontakt z lekarzem pierwszego kontaktu oraz zapoznanie się z szczegółową dokumentacją medyczną badanych. Ze względu na to, że komunikacja i weryfikacja szczegółowych danych klinicznych w praktyce lekarza rodzinnego w badaniu epidemiologicznym sprawiłaby dużo trudności, a także problemów dotyczących kwestii prawnych związanych z ochroną danych osobowych, odstąpiono od dalszego sprawdzania tych danych.
Wnioski
Przedstawione wyniki wskazują na niedostateczną świadomość NT wśród osób starszych i potrzebę lepszej edukacji chorych oraz samodzielnego kontrolowania wartości ciśnienia tętniczego w warunkach domowych.
Należy zwrócić szczególną uwagę na osoby, które przy nieświadomości chorowania na NT, stosują leczenie, ale nie uzyskują prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego. U tych osób podniesienie poziomu świadomości dotyczącej NT mogłoby poprawić jego kontrolę.
Wyniki badania potwierdzają, że niewielki odsetek pacjentów z NT (ok. 1,5%) może mylić dobre kontrolowanie choroby z jej wyleczeniem.
Należy dokładać starań, aby w badaniach populacyjnych personel zbierający dane od respondentów był odpowiednio wykwalifikowany, a zakres zbierania danych uwzględniał leki oraz przyczynę ich stosowania, a także w grupach tego wymagających, związaną z tym dokumentację medyczną, co mogłoby znacząco podnieść jakość gromadzonych danych.
