Wstęp
W ostatnich dziesięcioleciach poczyniono ogromne postępy w zrozumieniu epidemiologii, patofizjologii i ryzyka związanego z nadciśnieniem tętniczym oraz zgromadzono wiele dowodów na to, że obniżenie ciśnienia tętniczego krwi może istotnie zmniejszyć przedwczesną chorobowość i śmiertelność [1–4]. Mimo to nadciśnienie tętnicze pozostaje najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia oraz przedwczesnych zgonów na świecie, a wyniki leczenia pozostają niezadawalające [5, 6]. Wyniki badań wskazują, że mniej niż 50% pacjentów leczonych na nadciśnienie osiąga docelowo ciśnienie skurczowe poniżej 140 mm Hg [7]. Rośnie jednocześnie liczba dowodów wskazujących, że za powyższą sytuacje w istotnym stopniu (obok inercji terapeutycznej lekarzy w stosowaniu najnowszych zaleceń i intensyfikacji leczenia) odpowiedzialny jest brak współpracy i przestrzegania zaleceń przez pacjenta [8, 9].
Niestosowanie się przez pacjentów do zaleceń otrzymanych od lekarza (lub innego pracownika medycznego) jest zjawiskiem, które — jak każde z zachowań ludzkich — ma wiele różnych odmian i niełatwo poddaje się opisowi. Jednocześnie, szczególnie w przypadku nadciśnienia tętniczego i innych chorób przewlekłych, ma ogromny wpływ na zarówno na skuteczność leczenia, jak i na ekonomiczne skutki choroby [10]. Bez jednoznacznej terminologii nie można jednak prowadzić precyzyjnej dyskusji, a w szczególności nie sposób skutecznie porównywać wyników prowadzonych badań naukowych. Na prawach wzajemnej zamienności stosowane są terminy: nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych, brak współpracy pacjenta i wiele innych, stosuje się również angielskie pojęcia compliance czy adherence. Celem pracy jest próba uporządkowania znaczenia pojęć odnoszących się do oceny stopnia i jakości współpracy w relacji lekarz–pacjent oraz podsumowanie czynników wpływających na współpracę terapeutyczną w świetle wyników badań i wytycznych towarzystw naukowych.
Pojęcia używane w ocenie przestrzegania zaleceń i jakości współpracy
Różnorodność terminologii polskojęzycznej znajduje odzwierciedlenie w terminologii anglojęzycznej. Do najczęściej stosowanych terminów należą: compliance i adherence.
Termin compliance zdefiniowany został przez Sacketta i wsp. jako „stopień, do jakiego zachowanie pacjenta (w zakresie przyjmowania leków, przestrzegania diety i dokonywania zmian w stylu życia) jest zgodne z zaleceniami medycznymi” [11]. Definicję ograniczoną do farmakoterapii, a uwzględniającą z kolei rolę rozkładu w czasie przyjmowanych dawek leku zaproponował John Urquhart, definiując compliance jako „stopień, do jakiego historia przyjmowania przez pacjenta leków jest zgodna z zaleconym schematem leczenia” [12].
W wielu publikacjach naukowych pojawiły się jednak z czasem sugestie, że termin compliance postrzega interakcje pomiędzy lekarzem i pacjentem w sposób zbyt paternalistyczny, a całą winę za nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych przenosi na pacjenta. Tymczasem w rzeczywistości proces ten jest dużo bardziej złożony. Pacjent w pewnym stopniu powinien bowiem uczestniczyć w kształtowaniu zaleceń, na przykład wyrażając swoje preferencje co do formy czy ceny leku. Nie powinno się więc za nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych winić jedynie pacjenta. Na przykład, pacjent nie jest w stanie prawidłowo przyjmować leków, jeśli nie otrzymał od lekarza wystarczających, dostosowanych do pacjenta instrukcji na temat sposobu ich przyjmowania, albo go na nie nie stać. Rozważania takie doprowadziły do zastąpienia terminu compliance coraz częściej obecnie używanym w literaturze anglojęzycznej terminem adherence.
Pojęcie adherence jest definiowane jako „stopień, do jakiego zachowanie pacjenta, takie jak regularne zażywanie leków, zmiany dietetyczne i w stylu życia, jest zgodne z uzgodnionymi wspólnie z pracownikiem medycznym zaleceniami” [13–15].
Ważnym aspektem przestrzegania zaleceń jest uznanie prawa pacjenta do wyboru, czy stosować się do zaleceń terapeutycznych. Różnica między refusal a non-adherence polega na zaangażowaniu pacjenta w proces podejmowania decyzji. Non-adherence występuje tylko wtedy, gdy pacjent nie stosuje się do wspólnie uzgodnionych zaleceń terapeutycznych. Adherence koncentruje się bardziej na zaangażowaniu pacjenta i relacji pacjent–lekarz. Termin adherence jest preferowany obecnie w literaturze anglojęzycznej jako mający szerszą interpretację i uwzględniający zrozumienie czynników wpływających na zdolność pacjenta do przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Ze względu na te czynniki adherence jest postrzegane jako pojęcie bardziej skoncentrowane na pacjencie niż compliance [16]. Z tego względu zasadne byłoby zastąpienie sformułowania compliance terminem adherence również w polskiej literaturze (jeżeli nie pojawi się właściwy polskojęzyczny termin). Warto zaznaczyć, że w ostatnich wytycznych European Society of Hypertension (ESH) z 2023 r. występuje jedynie sformułowanie adherence w powyższym kontekście [15].
Innym pojęciem związanym ze współpracą terapeutyczną jest persistence, w wolnym tłumaczeniu oznaczające wytrwałość. Można je próbować definiować jako adherence rozłożone w czasie: określa wytrwałość pacjenta w stosowaniu się do zaleceń w określonych jednostkach czasu. Są to pojęcia wzajemnie się uzupełniające, niemniej niekiedy warto je analizować oddzielnie [17]. Persistence to pojęcie szczególnie ważne w odniesieniu do chorób przewlekłych, w których proces terapeutyczny może trwać latami, a nawet do końca życia.
Z kolei termin concordance odnosi się do relacji między lekarzem i pacjentem, jest dalszym rozwinięciem idei adherence [18]. W myśl tego pojęcia zakłada się, że obie strony są aktywne, dyskutują ze sobą i zgodnie dochodzą do porozumienia na temat przebiegu leczenia (share decision making), a pacjent jest współodpowiedzialny za efekty terapii. Pacjent lepiej rozumiejący sens działań diagnostycznych i leczniczych będzie miał większą motywację do przestrzegania planu terapii, w którego uzgodnienie był zaangażowany [17, 18].
Warto dodać, że istotnym czynnikiem w komunikacji z pacjentem, który należy wziąć pod uwagę w przekazywaniu zaleceń, jest poziom ogólnej edukacji zdrowotnej (health literacy), korelujący w badaniach ze skutecznością leczenia nadciśnienia tętniczego [21].
|
Termin funkcjonujący w j. angielskim |
Odpowiednik w j. polskim |
Znaczenie/definicja |
|
Compliance |
Stosowanie się do zaleceń |
Stopień, do jakiego zachowanie pacjenta (w zakresie przyjmowania leków, przestrzegania diety i dokonywania zmian w stylu życia) jest zgodny z zaleceniami medycznymi |
|
Adherence |
Stosowanie się do uzgodnionych wspólnie zaleceń |
Stopień, do jakiego zachowanie pacjenta (w zakresie przyjmowania leków, przestrzegania diety i dokonywania zmian w stylu życia) jest zgodny z wypracowanymi ustaleniami wspólnie z lekarzem lub innym profesjonalistą medycznym |
|
Concordance |
Współpraca terapeutyczna oparta na porozumieniu, aktywności i współodpowiedzialności |
Współpraca zakładająca współodpowiedzialność lekarza i pacjenta za efekty leczenia oparta na tzw. Wspólnym podejmowaniu decyzji (shared decision-making) |
|
Persistence |
Wytrwałość |
Wytrwałość pacjenta w stosowaniu się do zaleceń w określonych jednostkach czasu |
Ocena jakości współpracy terapeutycznej u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym
Pomiar adherence jest trudny do wykonania ze względu na niejednoznaczną terminologię i stosowanie różnych metod o różnym stopniu wiarygodności [22]. Pomiary bezpośrednie uważa się za bardziej dokładne. Obejmują one obserwowalne dane, takie jak badanie krwi lub moczu w kierunku stężenia leków, które pacjent powinien przyjmować. Pomiary pośrednie są mniej wiarygodne i obejmują liczbę tabletek, dzienniczki, rejestry uzupełnień aptecznych oraz wskaźniki wyników, takie jak ciśnienie krwi i zmiana masy ciała. Raporty własne, ankiety, kwestionariusze, wywiady i szacunki lekarzy są obarczone błędami przeszacowania lub niedoszacowania [19, 20]. Dokładny pomiar adherence służy dwóm celom. Po pierwsze, ważne jest, aby motywować pacjentów do dalszego przestrzegania zaleceń. Po drugie, jest to również ważne przy określaniu skuteczności przepisanego leczenia. Wczesne rozpoznanie braku przestrzegania zaleceń może zmniejszyć liczbę kosztownych badań i procedur (w tym leczenie interwencyjne) i uniknięcia przepisywania niepotrzebnych leków [15].
Większość narzędzi pomiarowych wykorzystywanych w badaniach naukowych ma formę ankiety [25]. Najpopularniejsze metody kwestionariuszowe do badania przestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjentów, zarówno farmakologicznych, jak i niefarmakologicznych, zwalidowane również wśród pacjentów z nadciśnieniu tętniczym to:
Pełne teksty skal są dostępne w cytowanych powyżej artykułach.
Interwencje wspomagające adherence
W wytycznych ESH podsumowano interwencje, które mogą poprawić przestrzeganie zaleceń przez pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, odnosząc się do tych z poziomu lekarza, pacjenta, leczenia farmakologicznego oraz systemu opieki zdrowotnej [15, 29].
Interwencje z poziomu lekarza obejmują:
- • dostarczanie informacji na temat ryzyka nadciśnienia tętniczego i korzyści leczenia, a także uzgadnianie strategii leczenia w celu osiągnięcia i utrzymania prawidłowego ciśnienia tętniczego;
- • upodmiotowienie pacjenta;
- • otwartość na informacje zwrotne na temat ulepszeń organizacyjnych i klinicznych;
- • ocenę i rozwiązywanie indywidualnych barier w adherence;
- • współpracę z innymi świadczeniodawcami opieki zdrowotnej, zwłaszcza pielęgniarkami i farmaceutami w zakresie edukacji, konsultacji farmakologicznej, nauki poprawnej samokontroli itd.
Interwencje z poziomu pacjenta obejmują:
- • samokontrolę ciśnienia tętniczego (w tym telemonitoring);
- • spotkania grupowe;
- • instruktaż połączony ze strategiami motywacyjnymi;
- • korzystanie z przypomnień (w tym z użyciem nowych technologii);
- • wsparcie rodzinne, społeczne lub pielęgniarskie;
- • zapewnienie leków w miejscu pracy
Interwencje z poziomu leczenia farmakologicznego obejmują:
- • uproszczenie schematu lekowego, w tym stosowanie preparatów złożonych;
- • opakowanie ułatwiające przypomnienia o niezażyciu leków (np. związane dniami tygodnia)
Interwencje z poziomu organizacji systemu opieki zdrowotnej obejmują:
- • wspieranie rozwoju systemów monitorowania efektywności leczenia (wizyta telefoniczna, wizyty domowe, telemonitoring domowego ciśnienia tętniczego, aplikacje mobilne);
- • wsparcie finansowe współpracy między świadczeniodawcami (np. farmaceutami i pielęgniarkami);
- • refundacja preparatów złożonych (wciąż jedynie częściowo dostępna w Polsce);
- • rozwój krajowych baz danych, w tym danych o receptach, dostępnych dla lekarzy i farmaceutów
Ocena przestrzegania zaleceń powinna być zawsze prowadzona bez obciążania pacjenta winą i powinna sprzyjać otwartej dyskusji w celu zidentyfikowania konkretnych barier ograniczających zdolność pacjenta do przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Należy znaleźć zindywidualizowane rozwiązania, zachęcać pacjentów do przejęcia odpowiedzialności za własne zdrowie. Przestrzeganie przez pacjenta terapii można poprawić kilkoma interwencjami. Najbardziej przydatne interwencje to te, które łączą przyjmowanie leków z odpowiednimi nawykami, udzielają pacjentom informacji zwrotnych na temat przestrzegania zaleceń oraz samokontroli ciśnienia tętniczego, używanie pudełek na pigułki i innych specjalnych opakowań oraz stosowanie wywiadów motywacyjnych [30]. Zwiększenie współpracy wśród świadczeniodawców z udziałem farmaceutów i pielęgniarek polepsza przestrzeganie zaleceń lekarskich. Stosowanie wielu interwencji jednocześnie lepiej wpływa na adherence, ponieważ wielkość indywidualnego efektu każdej interwencji jest na ogół niestety niewielka.
Najnowsze dane sugerują, że przestrzeganie zasad leczenia można również poprawić dzięki wykorzystaniu telemetrii i aplikacji mobilnych do przekazywania zarejestrowanych danych domowych, utrzymywania kontaktu między pacjentami a lekarzami, odpowiednie badania są w toku [31].
Kluczowe znaczenie ma wybór odpowiedniego schematu leczenia [19]. Można to osiągnąć poprzez:
- • odpowiednie, szybkie interwencje przy wystąpieniu objawów ubocznych leczenia;
- • stosowanie leków długo działających, które wymagają podawania dawki raz na dobę;
- • unikanie złożonych schematów dawkowania;
- • stosowanie preparatów złożonych, gdy tylko jest to możliwe
- • uwzględnienie wpływu leczenia na budżet pacjenta.
W porównaniu z licznymi badaniami poświęconymi poszczególnym lekom i terapiom liczba dobrych jakościowo badań dotyczących przestrzegania zaleceń jest ograniczona. W związku z tym poziom dowodów wskazujących na to, że można osiągnąć trwałą poprawę przestrzegania zaleceń lekarskich w ramach dostępnych obecnie w praktyce klinicznej zasobów jest niski. Wynika to zasadniczo z krótkiego czasu trwania większości badań i ich niejednorodności. To, czy dostępne interwencje poprawiają wyniki leczenia, pozostaje do wykazania w odpowiednich badaniach [29].
Poznawanie perspektywy pacjenta w celu poprawy przestrzegania zaleceń
Czynnikiem, który wydaje się najsilniej korelować z przestrzeganiem zaleceń, są własne przekonania pacjenta, na które wpływ ma osobista wiedza i doświadczenie, a także przekonania rodziny i przyjaciół [24]. Zrozumienie perspektywy pacjenta pozwala lekarzowi na przedstawienie opcji leczenia zgodnych z potrzebami i wartościami pacjenta. Elementy umożliwiające skoncentrowanie się na pacjencie, wspierające przestrzeganie zaleceń, obejmują komunikację, wspólne podejmowanie decyzji i wsparcie w trakcie terapii. Umiejętności komunikacyjne są uważane za równie ważne jak umiejętności techniczne świadczeniodawcy w zapewnianiu wysokiej jakości opieki zdrowotnej (Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych, Biuro ds. Zapobiegania Chorobom i Promocji Zdrowia, 2000). Dwa aspekty komunikacji, które są ważne w komunikacji skoncentrowanej na pacjencie, to wpływ stylu komunikacji świadczeniodawcy na relację pacjent–lekarz oraz kwestia przeznaczonego czasu na wizytę pacjenta.
Style komunikacji świadczeniodawców uwzględniające stosowanie pytań otwartych, zwracanie uwagi na obawy pacjenta i dawanie pacjentowi czasu na wyrażenie siebie są uważane należące do stylów skoncentrowanych na pacjencie [32]. Zadowolenie pacjenta ze stylu świadczeniodawcy zależy od rodzaju wizyty. Wykazano, że pacjenci z prostymi skargami preferowali styl dyrektywny, podczas gdy ci z chorobami przewlekłymi preferowali styl skoncentrowany na pacjencie [33].
Innym aspektem komunikacji jest sama ilość czasu spędzona z pacjentem. Postrzeganie przez pacjenta „wystarczającej ilości czasu” spędzonego z lekarzem jest bardziej bezpośrednio związane z zaspokojeniem potrzeb pacjenta niż rzeczywistą ilością czasu podczas wizyty. Mechanic, McAlpine i Rosenthal (2001) stwierdzili, że czas wizyty lekarskiej w rzeczywistości wydłużył się o 1–2 min w ciągu ostatnich 10 lat [34]. Postrzeganie wizyty przez pacjenta jako krótszej może wynikać z skompresowania większej ilości informacji w ramach wizyty. Wyniki badań wskazują, że kobiety–lekarki spędzają z pacjentami prawie 2 minuty więcej czasu, zajmują się bardziej problemami psychospołecznymi i są bardziej aktywne w słuchaniu. Co ciekawe, nie wykazano różnicy w zadowoleniu pacjentów lub raportach dotyczących wyników zdrowotnych związanych z wydłużeniem czasu wizyty w opiece zdrowotnej [35]. Poświęcenie wystarczającej, a nie sztywno określonej, ilości czasu na zrozumienie i zaspokojenie potrzeb pacjenta jest kluczowym wyznacznikiem skutecznej komunikacji pacjent–lekarz.
Komunikacja jest niezbędna do nawiązania wysokiej jakości relacji pacjent–lekarz. Z kolei jakość tej relacji, w tym zrozumienie perspektywy i obaw pacjenta, jest kluczowym czynnikiem poprawy przestrzegania zaleceń [36]. Pacjent może być zaniepokojony kwestiami związanymi ze skutkami ubocznymi, kosztami, jakością życia i złożonością leczenia [24]. Warto te obawy aktywnie eksplorować. Dobrą praktyką jest ocena przyswojenia informacji podczas rozmowy odpowiednimi, otwartymi pytaniami, np. „Czy coś jeszcze powtórzyć lub wyjaśnić jeszcze raz?”, „Jakie Pan/Pani ma pytania?”. Otwarta komunikacja umożliwia lekarzowi identyfikację barier w adherence i pomaga znaleźć sposoby na ich usunięcie [37].
Podsumowanie
Temat współpracy terapeutycznej lekarza z pacjentem z nadciśnieniem tętniczym jest kluczowy dla skuteczności terapii. Nawet najlepiej dobrany schemat leczenie nie zadziała, jeżeli pacjent nie będzie wykonywał zaleceń. Warto brać pod uwagę czynniki wpływające na adherence, identyfikować je u konkretnego pacjenta oraz w miarę możliwości na nie wpływać. Kluczowe jest świadome podjęcie wieloaspektowych aktywności zmierzających do poprawy adherence i persistence, takich jak edukacja pacjenta, jego zaangażowanie, skuteczna otwarta komunikacja, ułatwienie i uproszczenie schematu leczenia (w tym stosowanie preparatów złożonych), wczesne reagowanie na obecność objawów niepożądanych (większa częstość wizyt kontrolnych na początku leczenia) oraz wdrożenie systemowych rozwiązań opisanych powyżej.
Biorąc pod uwagę dobrze uzasadnione trendy anglojęzyczne, warto rozważyć również w polskiej literaturze i edukacji medycznej używanie terminu adherence zamiast compliance w celu podkreślenia bardziej aktywnej i podmiotowej roli pacjenta w procesie terapeutycznym.
