Wprowadzenie
W poniższym opracowaniu przedstawiono podstawowe informacje o ultrasonografii dopplerowskiej tętnic nerkowych [RDUS, renal doppler/dupplex ultrasonography; kod 88.751 wg International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9)], które w zamierzeniu autora mogą być pomocne w interpretacji badania.
Najczęstszą przyczynę nadciśnienia naczyniowo-nerkowego stanowią zwężenia tętnicy nerkowej (ZTN) o etiologii miażdżycowej (ok. 90%) oraz dysplazji włóknisto-mięśniowej (FMD, fibromuscular dysplasia) (ok. 10%). Do rzadszych przyczyn należą: zmiany zapalne o typie arteritis, zmiany tętniakowate tętnicy nerkowej, zator tętnicy nerkowej, neurofibromatosis, przetoka tętniczo-żylna, zwężenie tętnicy nerki przeszczepionej, uszkodzenie tętnicy nerkowej — jatrogenne, pourazowe, popromienne; zmiany w obrębie nerek lub poza nimi, uciskające tętnice nerkowe lub ich gałęzie (torbiel, guz, pasma włókniste).
Wskazania do badania RDUS
Badanie RDUS stanowi podstawowe nieinwazyjne badanie diagnostyczne w celu wykrywania ZTN oraz narzędzie do monitorowania pacjentów z już rozpoznanym ZTN oraz po zabiegach rewaskularyzacji tętnic nerkowych.
Biorąc pod uwagę szybkość wykonania badania, jego nieinwazyjność oraz dodatkowe informacje płynące z badania [1], nie będzie błędem wykonanie RDUS przynajmniej jeden raz u każdego pacjenta z rozpoznaniem nadciśnienia tętniczego (NT). Niestety dostępność RDUS jest w warunkach naszego kraju znacznie niższa niż chociażby echokardiografii. Częstość występowania ZTN stanowi ok. 1% w niewyselekcjonowanej populacji hipertoników oraz 2–30% w określonych grupach ryzyka pacjentów z NT. Biorąc to pod uwagę, diagnostyka ZTN powinna być przeprowadzana u wszystkich osób z NT, spełniających przynajmniej jedno z kryteriów wymienionych w tabeli 1.
|
Wywiad |
Nadciśnienie tętnicze pojawiające się przed 30. rż. (szczególnie u kobiet) lub po 50. rż. |
|
Nagły początek lub pogorszenie kontroli nadciśnienie tętniczego |
|
|
Ciężki przebieg nadciśnienia tętniczego |
|
|
Oporność na leczenie hipotensyjne |
|
|
Nadciśnienie tętnicze złośliwe |
|
|
Rozwój niewydolności nerek po podaniu inhibitora konwertazy angiotensyny (ACE-I) lub antagonisty receptora angiotensyny II (ARB) |
|
|
Postępująca niewydolność nerek o niewyjaśnionej etiologii |
|
|
Nawracające obrzęki płuc |
|
|
Negatywny wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia tętniczego |
|
|
Palenie tytoniu |
|
|
Badanie fizykalne |
Bardzo wysokie wartości ciśnienia tętniczego |
|
Szmer naczyniowy w nadbrzuszu lub śródbrzuszu (skurczowo-rozkurczowy o wysokiej częstotliwości) |
|
|
Współistnienie zmian miażdżycowych w innym łożysku naczyniowym |
|
|
Zaawansowane zmiany nadciśnieniowe w ocenie dna oka |
|
|
Podstawowe badania laboratoryjne |
Potas w surowicy — stężenie obniżone lub przy dolnej granicy normy |
|
↑ stężenie kreatyniny w surowicy/↓ eGFR |
|
|
↑ stężenie reniny/aktywności reninowej osocza |
Do wskazań do wykonywania RDUS u chorych z już rozpoznanym ZTN zaliczają się: ocena istotności hemodynamicznej ZTN (razem z diagnostyką lub uzupełniająco u chorych z rozpoznanym zwężeniem w innej metodzie), przewidywanie efektów rewaskularyzacji, monitorowanie pacjentów ze ZTN leczonym zachowawczo (ocena coroczna, rzadziej co 6 miesięcy). Po interwencjach na tętnicach nerkowych zaleca się wykonanie RDUS: wyjściowo po zabiegu przezskórnej angioplastyki (w ciągu pierwszego miesiąca po zabiegu), po 6–8 miesiącach, 9–12 miesiącach, następnie co 12 miesięcy oraz zawsze w przypadku klinicznego podejrzenia restenozy. Po rewaskularyzacji chirurgicznej kontrolne badanie RDUS wykonywanej jest tylko w przypadku klinicznego podejrzenia.
Aspekty praktyczne RDUS
Badanie powszechnie uznaje się za trudne i jako takie powinno być wykonywane i opisywane tylko przez osoby z odpowiednim doświadczeniem. Główną zaletą badania jest niski koszt oraz nieinwazyjność (brak użycia kontrastu i promieniowania X).
Do badania pacjenci powinni być przygotowani jak do badania ultrasonograficznego (USG) jamy brzusznej, a więc pozostawać na czczo lub co najmniej 6 godzin bez jedzenia po uprzednim posiłku. Pacjent może spożywać niegazowaną wodę, ale zaleca się przed badaniem opróżnienie pęcherza.
W skierowaniu na RDUS należy zawrzeć wszystkie istotne informacje kliniczne, między innymi znane patologie nerek oraz przebyte zabiegi, choroby miąższu nerek, w tym cukrzycę, obecność patologii aorty, tętnic nerkowych i zastawki aortalnej (gdy stopień wady jest co najmniej umiarkowany), tętniaki aorty, zwężenia aorty, protezy naczyniowe, stenty naczyniowe), gdyż te informacje mogą wpłynąć na interpretację badania.
Cała procedura badania z opisem trwa przeciętnie 20–30 minut, w szczególnie trudnych przypadkach nawet powyżej 40 minut.
Badanie RDUS pozwala w sposób diagnostyczny w około 90–95% ocenić tętnice nerkowe w odcinkach zewnątrz- i wewnątrznerkowych. W opisie badania należy w sposób czytelny umieścić informację, które odcinki tętnicy zostały (a które nie) w ocenie ultrasonografisty w sposób diagnostyczny ocenione. Nie ma w zasadzie przeciwwskazań bezwzględnych do wykonania badania, należy jednak pamiętać, że wartość diagnostyczna będzie niższa u osób nieprzygotowanych do badania, otyłych, w ciężkim stanie ogólnym (brak współpracy), z ranami pooperacyjnymi (utrudniony dostęp) czy u długo leżących (gazy jelitowe). Badanie RDUS można wykonywać u ciężarnych, ale tylko w przypadku stwierdzenia ewidentnych wskazań do jego przeprowadzenia.
Tętnice nerkowe odchodzą od aorty brzusznej na poziomie pierwszego lub drugiego kręgu lędźwiowego (L1–L2) 1–2 cm poniżej odejścia tętnicy krezkowej górnej. U około 30% osób występują tętnice nerkowe ponadliczbowe, które w większości przypadków odchodzą od aorty, rzadko od innych tętnic trzewnych. W przypadku gdy tętnice ponadliczbowe wnikają do nerki przez jej wnękę zazwyczaj mówi się o mnogim unaczynieniu nerki. W przypadku zaś gdy ponadliczbowa tętnica dochodzi pozawnękowo, naczynia te nazywa się tętnicami dodatkowymi lub biegunowymi. Z uwagi na ich mniejszy rozmiar, wykrywalność tętnic ponadliczbowych w RDUS jest niższa i w porównaniu z angiografią metodą tomografii komputerowej (angio-TK) czy rezonansu magnetycznego (angio-MR) wynosi około 30–40%.
Prawidłowe spektrum przepływu w tętnicy nerkowej jest niskooporowe (podobne jak w tętnicach szyjnych wewnętrznych) ze stromym nachyleniem krzywej prędkości w fazie skurczu oraz łagodnym opadaniem fali w fazie rozkurczu [2–5].
Raport z badania RDUS
Najważniejszą informacją z diagnostycznego badania RDUS stanowi potwierdzenie lub wykluczenie obecności zwężenia tętnicy nerkowej i zaplanowanie na tej podstawie dalszego postępowania, w szczególności konieczności wykonania badań potwierdzających. W przypadku niediagnostycznego badania należy rozważyć wykonanie innych badań obrazowych.
Do istotnych szczegółowych informacji raportowanych w RDUS należą:
- 1. Dotyczące aorty:
- • parametry hemodynamiczne: szczytowa prędkość przepływu (PSV, peak systolic velocity) na wysokości odejścia tętnic nerkowych (ryc. 1);
- • stwierdzane patologie aorty (jeśli mają znaczenie dla interpretacji badania) (ryc. 2).
- 2. Dotyczące nerek:
- • długość (w osi długiej: < 9 cm — zmniejszenie wymiaru nerki; < 8 cm znaczne zmniejszenie wymiaru nerki; istotna różnica wielkości pomiędzy nerkami ≥ 1,5 cm; pozostałe wymiary nerki raportowane są rzadko) (ryc. 3);
- • grubości warstwy miąższowej (WM) — wartość podawana tylko w przypadku istotnej redukcji grubości (< 11 mm) (ryc. 3);
- • echogeniczność nerki (podwyższona zwykle świadczy niespecyficznie o przewlekłej chorobie nerek).
- 3. Dotyczące unaczynienia nerek [6–10]:
- • ocena globalnego unaczynienia nerki (raportowana głównie w przypadku zaobserwowanych istotnych zaburzeń unaczynienia, np. w niedrożności tętnicy) liczba tętnic nerkowych (ryc. 4);
- • parametry hemodynamiczne oceniane w RDUS tętnic nerkowych:
- a) współczynnik nerkowo-aortalny (RAR, renal-aortic ratio): stosunek najwyższej szczytowej prędkości przepływu na przebiegu tętnicy nerkowej (ryc. 5, 6), zwykle w odcinku bliższym (PSVr) do najwyższej szczytowej prędkości w aorcie na poziomie odejścia tętnic nerkowych (PSVa) wyrażony wzorem RAR = PSVr/PSVa; jest to parametr liczony osobno dla każdej nerki (ryc. 7, 8–10);
- b) wskaźnik oporowości (RI, resistive index) (norma 0,50–0,70) oraz różnica RI pomiędzy nerkami. Wskaźnik oporowości stanowi wynik ilorazu różnicy PSV i prędkości końcowo-rozkurczowej (EDV, end-diastolic velocity) oraz PSV [(PSV – EDV)/PSV], mierzonych wewnątrznerkowo zwykle w tętnicach międzypłatowych. W przypadku zwężenia jednostronnego różnica ta przekracza 0,05 (zmniejszenie RI po stronie zwężenia), a w przypadku zwężenia obustronnego porównywalnego stopnia następuje spadek RI poniżej normy wiekowej. Wysokie wartości RI w stosunku do wieku często świadczą niespecyficznie o chorobie miąższu nerkowego (m.in. o nefropatii cukrzycowej czy nadciśnieniowej). Biorąc pod uwagę dużą liczbę czynników wpływających na wartości RI, ewentualne dodatkowe wnioski płynące z pomiaru RI powinny zostać ujęte w opisie (wnioskach) badania (ryc. 11).
- c) czas akceleracji (AT, acceleration time) — zwykle nie przekracza 30–50 ms; wydłużenie jest pośrednim wskaźnikiem zaburzeń przepływu w odcinku przednerkowym (uwaga: jednostronnie występuje zwykle przy zwężeniu tętnicy nerkowej > 75%, obustronnie także w patologiach zastawki aortalnej (zwężeniu), koarktacji aorty, zespole aorty brzusznej) (ryc. 2, 11);
- d) inne parametry, rzadziej stosowane: wskaźnik pulsacyjności (PI, pulsatility index), wskaźnik akceleracji (AI, acceleration index).
Powyżej — żyła nerkowa lewa
Odcinek środkowy niemożliwy do oceny z uwagi na przebieg prostopadły do głowicy USG
Parametry przemawiające za istotnym ZTN
Za istotnym hemodynamicznie zwężeniem tętnicy nerkowej przemawiają:
- 1. Parametry bezpośrednie — pomiary w miejscu zwężenia (dla zwężeń ≥ 60%):
- • zmiany na przebiegu tętnicy w opcji badania dopplerowskiego kodowanego kolorem (kolorowy doppler) (istotna zmiana koloru, płomyk, aliasing, turbulencje) (ryc. 12);
- • RAR ≥ 3,0–3,5;
- • PSV w miejscu zwężenia > 2 (1,8) m/s (ryc. 13, 14);
- • w przypadku oceny po zabiegu rewaskularyzacji z wszczepieniem stentu (ryc. 15, 16): PSV w przedziale 2,0–3,0 m/s może, ale nie musi, świadczyć o obecności istotnej restenozy. Za istotną restenozą przemawiają prędkości ≥ 3 m/s oraz obecność turbulencji przepływu i dystalnie zlokalizowanych zmian spektrum o typie „jak za zwężeniem”;
- • wzrost prędkości przepływu na przebiegu tętnicy — co najmniej 2-krotny odcinkowy wzrost PSV;
- • przepływ turbulentny.
- 2. Parametry pośrednie — wewnątrznerkowe (dla zwężeń ≥ 75–80% oraz niedrożności):
- • RI — istotna (> 0,05) różnica pomiędzy nerkami lub wartości RI istotnie niższe od oczekiwanych;
- • AT — wydłużony ≥ 50–70ms (ryc. 17);
- • brak wczesnoskurczowego szczytu (ESP, early systolic peak) (ryc. 11);
- • jakościowe upośledzenie unaczynienia nerki;
- • niskie prędkości PSV (ryc. 18);
- • zmniejszenie wymiaru nerki — czasami nerka staje się tak mała i hiperechogeniczna, że w badaniu USG przestaje być odróżnialna od otaczających struktur („znika”) (ryc. 19). W przypadku mnogiego unaczynienia możliwe jest zaobserwowanie zmian tylko w części nerki. W przypadku jednostronnej patologii tętnicy nerkowej zwykle obserwuje się przerost kompensacyjny drugiej nerki.
Analiza równoczesna parametrów bezpośrednich i pośrednich zwiększa czułość i specyficzność badania oraz pozwala w lepszy sposób ocenić stopień ZTN. Wszystkie te parametry oceniane osobno mają pewne istotne ograniczenia:
- • ograniczenia RAR — istnieją stany kliniczne, które powodują w aorcie zarówno wzrost PSV (krążenie hiperkinetyczne, osoby młode, wąska lub zwężona aorta), jak i spadek (osoby starsze, poszerzenie aorty i tętniak, zwężenie zlokalizowane dystalnie od odejścia tętnic nerkowych), co może wpływać ostatecznie na RAR;
- • ograniczenia oceny RI — poza wiekiem i ZTN na wskaźnik RI wpływają między innymi: częstość rytmu i jego miarowość (tachykardia — spadek RI, bradykardia — wzrost RI), parametry przepływu zależne od pracy serca (np. istotna niedomykalność aortalna — wzrost RI), funkcja nerek (spadek GFR — wzrost RI), czynniki genetyczne, miejsce pomiaru w nerce (RI maleje od wnęki do warstwy korowej) oraz niektóre stany kliniczne: ostra martwica cewek (wzrost RI), zakrzepica żyły nerkowej, nefropatia zaporowa (wzrost RI), ucisk z zewnątrz (np. krwiak, guz). Jeśli wymienione czynniki wpływają jednocześnie na obie nerki, nie zmienia to wartości parametru RI (różnicy RI pomiędzy nerkami) w diagnostyce zwężenia tętnicy nerkowej (głównie jednostronnego). Obniżenie RI po stronie zwężenia jest bardziej charakterystyczne dla zwężenia związanego z FMD, natomiast rzadziej obserwowane w przypadku etiologii miażdżycowej;
- • ograniczenia oceny AT — wyraźnie wydłużenie AT częściej obserwuje się u osób młodych i ZTN o etiologii dysplazji włóknisto-mięśniowej; u osób starszych i w etiologii miażdżycowej ZTN, jeśli wydłużenie AT występuje, zwykle jest bardziej dyskretne.
Podsumowanie
Badanie RDUS jest bardzo dobrym oraz bezpiecznym narzędziem diagnostycznym i monitorującym pacjentów z rozpoznaniem ZTN. Znajomość ocenianych w badaniu parametrów pozwala na skuteczniejszą diagnostykę nadciśnienia naczyniowo-nerkowego oraz optymalizację opieki nad chorymi ze zwężeniami tętnic nerkowych.
