Wykaz skrótów
ABPM (ambulatory blood pressure monitoring) — ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi
ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) — inhibitor konwertazy angiotensyny
ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) — Amerykańskie Towarzystwa Kardiologiczne
ARB (angiotensin receptor blocker) — antagonista receptora angiotensyny
BP (blood pressure) — ciśnienie krwi
CFS — Clinical Frailty Scale
CKD (chronic kidney disease) — przewlekła choroba nerek
DALYs (disability-adjusted life years) — lata życia skorygowane niesprawnością
DBP (diastolic blood pressure) — rozkurczowe ciśnienie krwi
EAPC (European Association of Preventive Cardiology) — Europejskie Stowarzyszenie Kardiologii Prewencyjnej
eGFR (estimated glomerular filtration rate) — szacowane przesączanie kłębuszkowe
ESC (European Society of Cardiology) — Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne
ESH (European Society of Hypertension) — Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego
GUS — Główny Urząd Statystyczny
HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) — niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory
HYVET — Hypertension in the Very Elderly Trial
IDH (isolated diastolic hypertension) — izolowane rozkurczowe nadciśnienie tętnicze
IMT (intima-media thickness) — grubość kompleksu błony środkowej i wewnętrznej tętnicy szyjnej
ISH (isolated systolic hypertension) — izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze
NATPOL — NAdciśnienie Tętnicze w POLsce
NHANES — National Health and Nutrition Examination Survey
NT — nadciśnienie tętnicze
PP (pulse pressure) — ciśnienie tętna
PTNT — Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego
PWV (pulse wave velocity) — szyjno-udowa prędkość fali tętna
RCT (randomized control trial)— randomizowane badania kontrolne
SBP (systolic blood pressure) — skurczowe ciśnienie krwi
SCOPE — Study on Cognition and Prognosis in the Elderly
SDH (systolic-diastolic hypertension) — nadciśnienie tętnicze skurczowo-rozkurczowe
SHEP — Systolic Hypertension in the Elderly
SPC (single pill combination) — lek złożony
SPRINT — Systolic Blood Pressure Intervention Trial
STEP — Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients Trial
Syst-China — Systolic Hypertension in China
Syst-Eur — Systolic Hypertension in Europe
WHO (World Health Organization) — Światowa Organizacja Zdrowia
WOBASZ — Wieloośrodkowe Ogólnopolskie Badanie Stanu Zdrowia Ludności
1. Wstęp
Prezentowany dokument jest stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT). Jego celem jest przedstawienie zasad postępowania u pacjentów z izolowanym skurczowym nadciśnieniem tętniczym (ISH, isolated systolic hypertension) — postacią nadciśnienia tętniczego (NT) częstą u pacjentów w wieku podeszłym.
Nadciśnienie tętnicze pozostaje główną przyczyną zgonów na świecie. W 2017 r. uznano je za przyczynę 10,4 miliona zgonów oraz utraty 218 milionów lat życia skorygowanych niesprawnością (DALYs, disability-adjusted life years) [1]. Wraz ze starzeniem się społeczeństwa rośnie częstość występowania NT, definiowanego jako wartości ciśnienia tętniczego krwi (BP, blood pressure) ≥ 140/90 mm Hg w pomiarach gabinetowych [2–4]. Szczególną postacią pierwotnego NT związanego z podeszłym wiekiem jest ISH, w którym jedynie wartości skurczowego ciśnienia tętniczego (SBP, systolic blood pressure) przekraczają normę. U osób powyżej 60 lat SBP nadal wzrasta wraz z wiekiem, podczas gdy wartości ciśnienia rozkurczowego (DBP, diastolic blood pressure) pozostają stabilne lub obniżają się. Jest to wynik postępujących z wiekiem dysfunkcji śródbłonka, przebudowy naczyń i włóknienia prowadzących do zwiększania sztywności tętnic [5, 6]. Zarówno diagnoza NT, jak i jego leczenie w grupie pacjentów w wieku podeszłym wiążą się z wieloma wyzwaniami, a niekiedy również negatywnymi konsekwencjami, takimi jak upadki czy hipotonia ortostatyczna [7]. Niemniej jednak dostępne dane potwierdzają, że leczenie hipotensyjne w tej grupie (w tym u pacjentów > 80. rż.) istotnie zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i śmiertelności [8–9].
Choć temat ISH w wieku podeszłym jest obecny w aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESH/ESC, European Society of Hypertension/European Society of Cardiology), PTNT, jak i Międzynarodowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (International Society of Hypertension) dotyczących diagnostyki i leczenia NT, nie jest w nich pełni wyczerpany [2–4]. Niniejszy dokument opracowano na podstawie analizy obowiązujących wytycznych oraz krytycznej interpretacji dostępnych danych. W zespole autorów znaleźli się specjaliści z zakresu kardiologii, hipertensjologii i geriatrii. W kolejnych rozdziałach przedstawiono epidemiologię, patomechanizmy odpowiedzialne za rozwój ISH, jego wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe oraz cele i metody jego leczenia.
2. Epidemiologia
Świat
Nadciśnienie tętnicze stanowi główny pojedynczy czynnik ryzyka odpowiadający za blisko 19% wszystkich zgonów na świecie [10]. Na przestrzeni ostatnich 40 lat rozpowszechnienie NT nie zmieniło się znacząco i wśród dorosłych na świecie pozostaje na poziomie około 30–35%, z istotnie zaznaczonymi różnicami regionalnymi [11].
Jednocześnie ze względu na wzrost liczby ludności oraz wydłużenie średniego czasu życia (ryc. 1) liczba osób z nadciśnieniem tętniczym podwoiła się z 648 milionów w 1990 r. do 1,278 miliarda w 2019 r. [11].
Wartość BP rośnie z wiekiem, a wraz z tym również częstość występowania NT w starszych grupach wiekowych. Wśród osób poniżej 60. rż. nadciśnienie tętnicze dotyka około 30% badanych, wśród 60–79-latków rozpoznanie NT postawić można u blisko dwóch na trzy osoby, w grupie pacjentów najstarszych, powyżej 80. rż., NT występuje u około trzech czwartych populacji [12, 13]. Większą dynamikę wzrostu BP z wiekiem można obserwować u osób rasy czarnej oraz wśród kobiet w porównaniu z mężczyznami. Konsekwencją tego ostatniego faktu jest występowanie NT u 58,5% mężczyzn i 66,8% kobiet powyżej 60. rż. [14].
Nie tylko częstość NT jest większa w starszych grupach wiekowych. Wśród osób starszych obserwować można również większy (niż u młodszych) odsetek osób leczonych z powodu NT — w badaniu Framingham dla przedziałów wiekowych < 60. rż., 60.–79. rż. oraz > .80. rż. wynosił on odpowiednio 55,7%, 72,5% i 74,2%) [13].
Nadciśnienie tętnicze wśród osób starszych stanowi najważniejszy czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego, znacznie zwiększając ryzyko występowania incydentów wieńcowych, mózgowych oraz niewydolności serca. Według danych pochodzących ze Stanów Zjednoczonych NT uprzednio rozpoznano u 69% pacjentów z zawałem serca, u 77% chorych z udarem oraz 74% badanych z niewydolnością serca. Co więcej obserwuje się istotny związek między występowaniem NT a rozwojem cukrzycy, migotania przedsionków oraz przewlekłej choroby nerek [15].
Do 70. rż. wzrost SBP o 20 mm Hg wiąże się z co najmniej podwojeniem ryzyka udaru, choroby niedokrwiennej serca i innych incydentów naczyniowych. Wśród osób powyżej 70. roku życia wzrost względnego ryzyka związany z SBP jest około połowę mniejszy, lecz z uwagi na wiek całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe pozostaje wysokie [16, 17].
Izolowane nadciśnienie skurczowe
Równoległy wzrost SBP i DBP z wiekiem obserwuje się mniej więcej do końca 5. dekady życia. Po 50. rż., z uwagi między innymi na stopniową zmianę właściwości ścian tętnic, wartości SBP po początkowej stabilizacji, stopniowo obniżają się zarówno w grupie kobiet i mężczyzn [18]. Z tego powodu główną formą NT w wieku starszym jest ISH, definiowane jako wartość SBP ≥ 140 mm Hg, przy DBP < 90 mm Hg [3].
Dane chińskie wskazują na w miarę stabilne rozpowszechnienie ISH w populacji osób powyżej 80. rż. utrzymujące się na poziomie około 30% na przestrzeni 16 lat obserwacji od 1998 r. do 2014 r., z tendencją do zmniejszania się jego częstości po 90. rż. [19].
W Stanach Zjednoczonych wśród nieleczonych pacjentów rozpowszechnienie ISH w czasie 20 lat zmniejszyło się z 10,3% w latach 1999–2004 do 9,4% w 2010 r. Najczęściej ISH stwierdzano w najstarszej grupie wiekowej, wśród kobiet oraz wśród osób rasy czarnej. W porównaniu z danymi z lat 1999–2004 częstość nieleczonego ISH istotnie spadła w grupie pacjentów powyżej 60. rż. (33,6% vs. 25,1%) oraz kobiet [8,3%; 95-procentowy przedział ufności (CI, confidence interval): 7,5–9,2% vs. 11,4%; 95% CI: 10,4–12,3%] [20].
Na podstawie danych z National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III stwierdzono, że wśród wszystkich pacjentów z rozpoznanym NT powyżej 50. rż. ISH dotyczyło 79,8% osób, w tym u 75% osób rozpoznano NT 1. stopnia, u 25% badanych — 2. stopnia i wyżej. W grupie nieleczonych i leczonych nieskutecznie było to odpowiednio 80,1% i 79,7% [21]. Natomiast według danych z badania Framingham częstość ISH w najstarszej grupie powyżej 80. rż. sięgała 90% osób z NT [22].
W Stanach Zjednoczonych kontrolę BP uzyskuje się u około połowy wszystkich leczonych pacjentów ze starszej grupy wiekowej (odpowiednio 54% vs. 41,7% vs. 44,6% w grupach: 65–74 lat vs. 75–84 vs. ≥ 85 lat) [12]. W ciągu ostatnich 20 lat skuteczność leczenia NT znacznie się poprawiła, podwajając się w grupie osób ≥ 75. rż. (z 16,4% do 36,5%; odpowiednio w latach 1999–2000 vs. 2017–18). Skuteczność leczenia NT wzrosła blisko dwukrotnie z 31% do 51,9% wśród pacjentów w wieku 65–74 lat [23].
Polska
W Polsce obserwacje sytuacji epidemiologicznej NT prowadzono od 1997 r. (badanie NATPOL i NATPOL 2) [24, 25], następnie przeprowadzono badania skoncentrowane na sytuacji epidemiologicznej osób starszych (Wobasz Senior, Polsenior 1, Polsenior 2) [26–28]. W najnowszym badaniu Polsenior 2 częstość NT wśród osób powyżej 60. rż. oceniono na ponad 75% (zarówno w grupie kobiet, jak i mężczyzn) (ryc. 2).
Światowy trend wzrostu długości życia obserwuje się również w Polsce, a u osób powyżej 60. rż. utrzymywał się aż do 2016 r., osiągając następnie plateau (ryc. 3) [29]. Należy to traktować jako jedną z przyczyn wzrostu częstości występowania NT w Polsce, która obecnie wynosi od 70,3% w grupie mężczyzn w wieku 60–64 lat do 80,8% w grupie 75–84-latków, a następnie spada do 74,9% w grupie powyżej 90. rż. U kobiet rozpowszechnienie NT rośnie z 59,1% w najmłodszej grupie (60–64 lata) do 86,5% w grupie powyżej 90. rż. (ryc. 2).
Rozpowszechnienie ISH u osób powyżej 60. rż. w polskiej populacji wynosi 26,8% i nie różni się istotnie pomiędzy mężczyznami i kobietami (odpowiednio 25,7% oraz 27,5%) [26].
Ponad 80% osób powyżej 60. rż., chorujących na NT jest tego świadomych, z istotnie większym odsetkiem kobiet. W grupie osób świadomych choroby blisko 95% pacjentów przyjmowało leczenie hipotensyjne (96,3% kobiet vs. 92,3% mężczyzn). Wśród wszystkich pacjentów z NT u około 1/3 było ono dobrze kontrolowane (częściej u kobiet niż u mężczyzn). Natomiast wśród wszystkich seniorów leczonych z powodu NT tylko 40% osiąga zadowalającą kontrolę BP [26].
Podsumowując, dane epidemiologiczne polskie i światowe wskazują na dużą rozpiętość częstości ISH w zakresie od kilkunastu do blisko 90% w najstarszej grupie wiekowej. Różnice te wynikać mogą z różnej metodyki cytowanych publikacji. Ocena częstości występowania ISH na tle całej grupy badanej, niezależnie od rozpoznania NT, czy też odniesienie jej do populacji osób z nieleczonym lub rozpoznanym i nieskutecznie leczonym NT, będzie skutkować znacznymi różnicami w ocenie częstości jego występowania. Należy również pamiętać, iż u około 25% osób z rozpoznaniem NT stwierdzonym na podstawie konwencjonalnych pomiarów BP wartości odnotowane w całodobowym monitorowaniu ciśnienia będą prawidłowe [30].
3. Patomechanizmy odpowiedzialne za izolowane nadciśnienie skurczowe
Izolowane nadciśnienie skurczowe może rozwinąć się u osoby z długoletnim wywiadem samoistnego NT lub być wynikiem izolowanego wzrostu SBP u osób nieleczonych wcześniej hipotensyjnie [31]. Ciśnienie tętnicze dzieli się na składową dynamiczną (pulsacyjną), czyli ciśnienie tętna (PP, pulse pressure), i składową stałą, której wykładnikiem jest ciśnienie średnie. Objętość wyrzutowa lewej komory i opór obwodowy determinują wielkość ciśnienia średniego. Wartość PP, czyli różnica SBP i DBP zależy natomiast od funkcji aorty, objętości wyrzutowej lewej komory i w mniejszym stopniu od częstości akcji serca [32]. W ISH wzrostowi ciśnienia tętna nie zawsze towarzyszy wzrost ciśnienia średniego.
Sztywność dużych tętnic jest podstawowym elementem patofizjologii rozwoju ISH w wieku podeszłym. Aorta i jej odgałęzienia spełniają równocześnie funkcję naczyń przewodzących i amortyzujących. W aspekcie regulacji ciśnienia kluczową rolą dużych tętnic jest amortyzowanie pulsacyjnego wyrzutu krwi z lewej komory serca. Podatność aorty i prędkość rozprzestrzeniania się fali tętna z aorty na obwód są wymiernymi parametrami jej elastyczności. W czasie skurczu serca podatna aorta ulega rozszerzeniu, przyjmując część objętości wyrzutowej lewej komory (ok. 60%), natomiast po zamknięciu zastawki aortalnej — w fazie rozkurczu — powrót włókien sprężystych do stanu wyjściowego zapewnia stały przepływ krwi na obwód. Wraz z postępującym upośledzeniem podatności aorty ta sama objętość wyrzutowa lewej komory przyczynia się do znacznie wyższych wartości SBP.
Proces rozchodzenia się fali tętna jest złożony, bowiem w zależności od szybkości rozprzestrzenia się fali tętna na obwód odpowiednio wcześnie powraca do aorty wstępującej fala odbita od tętniczek oporowych. Szyjno-udowa prędkość fali tętna (PWV, pulse wave velocity) u młodych dorosłych wynosi około 5 m/s, natomiast w wieku podeszłym może osiągać wartości nawet 20 m/s. Za wartość progową PWV, od której istotnie rośnie ryzyko sercowo-naczyniowe, przyjmuje się 10 m/s [33]. U młodych osób z podatnymi tętnicami fala odbita powraca do aorty w czasie rozkurczu lewej komory, powodując wzrost DBP i poprawę perfuzji wieńcowej. W sztywnej aorcie w czasie skurczu fala odbita dociera do aorty jeszcze w czasie skurczu lewej komory, powodując z jednej strony amplifikację SBP, a z drugiej — spadek DBP jako wynik braku wpływu fali odbitej na jego wartość (ryc. 4).
Zasadniczo zjawisko pogorszenia własności elastycznych, a zatem funkcji amortyzującej aorty, jest następstwem starzenia się i zmian degeneracyjnych w wielu chorobach, takich jak NT, cukrzyca czy miażdżyca tętnic. W badaniach histopatologicznych aorty osób starszych stwierdzono pogrubienie jej błony środkowej wskutek akumulacji w ścianie naczynia kolagenu i zwapnień. Ponadto obserwuje się redukcję zawartości elastyny oraz degradację jej włókien poprzez łamanie i skracanie się oraz kalcyfikację [34, 35]. W podatnej aorcie dominująca część składowej radialnej ciśnienia tętniczego (prostopadłej do ściany naczyniowej) przenoszona jest na rozciągliwe włókna elastyny, a pochłonięta przez nie energia jest oddawana w fazie rozkurczu, zapewniając ciągłość przepływu. U osób starszych siły te przenoszone są na sztywne włókna kolagenu, co podwyższa amplitudę ciśnienia, powoduje wzrost naprężenia w ścianie naczyniowej, przyczyniając się do pogłębienia procesów degeneracyjnych w ścianie aorty. Na zmiany strukturalne w ścianie aorty nakładają się ponadto zaburzenia jej funkcji spowodowane spadkiem liczby receptorów β2-adrenergicznych, które pośredniczą w procesach rozszerzenia naczyń [36]. Innym mechanizmem powodującym wzrost SBP — nierozłącznie związanym ze zmniejszoną podatnością aorty — jest proces przybliżania się wraz z wiekiem miejsc odbicia fal tętna z obwodu. Jest to wynik wzrostu oporu naczyniowego wskutek dysfunkcji śródbłonka, niedoboru estrogenów, procesów zapalnych i działania wolnych rodników modyfikujących skład białek macierzy międzykomórkowej tkanki łącznej, jak również zmiany lokalnej aktywności układu renina–angiotensyna–aldosteron (RAA), przyczyniającego się do włóknienia ściany aorty [37]. Zwiększenie grubości kompleksu błony środkowej i wewnętrznej tętnicy szyjnej (IMT, intima-media thickness) — wczesnego markera rozwoju miażdżycy — obserwuje się wraz z wiekiem, co ma potencjalny wpływ na postęp wzrostu SBP u osób starszych.
Wyniki badań ostatnich lat dowodzą, że wzrost SBP przyczynia się do zwiększenia stężenia enzymów i czynników prozapalnych powodujących pogłębienie dysfunkcji śródbłonka. Na przykład metaloproteinazy macierzy pozakomórkowej nasilają procesy wazokonstrykcji poprzez degradację śródbłonkowej syntazy tlenku azotu i innych enzymów modulujących skurcz naczyń oraz przyczyniają się do pogrubienia błony wewnętrznej i środkowej naczynia [38].
Procesy niekorzystnej przebudowy aorty, które prowadzą do ISH, są bardziej nasilone u osób ze współistniejącymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, których częstość występowania znacznie wzrasta z wiekiem. Negatywny wpływ na strukturę i funkcję dużych naczyń wykazują: palenie tytoniu, hipercholesterolemia, insulinooporność, cukrzyca oraz otyłość, co ma istotne implikacje terapeutyczne.
Wzrost sztywności dużych tętnic wpływa na ogólną hemodynamikę poprzez zwiększenie obciążenia następczego, przerost i przebudowę mięśnia sercowego oraz spadek przepływu wieńcowego. Powyższe procesy stanowią podstawę obserwowanego w wielu badaniach klinicznych związku wskaźników sztywności tętnic, zwłaszcza szyjno-udowej PWV, z ryzykiem sercowo-naczyniowym i rokowaniem w NT [33].
4. Izolowane nadciśnienie skurczowe a ryzyko sercowo-naczyniowe
Zależność pomiędzy NT a zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym w odniesieniu do wieku pacjenta była przedmiotem wielu badań i dyskusji na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat. Mimo to nadal pozostały pewne nieścisłości dotyczące atrybucji ryzyka sercowo-naczyniowego do określonych postaci (podtypów hemodynamicznych) NT w analizach stratyfikowanych według wieku. Dodatkowym problemem jest często obserwowany w analizach brak możliwości oddzielenia synergistycznego wpływu towarzyszących NT czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, odgrywających równocześnie istotną rolę w patogenezie jego określonych postaci.
Zwiększony opór naczyniowy, wtórny do wazokonstrykcji, przyczynia się głownie do wzrostu wartości DBP i w efekcie rozwoju izolowanego rozkurczowego nadciśnienia tętniczego (IDH, isolated diastolic hypertension), podczas gdy zwiększona sztywność aorty wraz ze zmniejszeniem średnicy naczyń przy zachowaniu prawidłowego rzutu serca, są czynnikami ryzyka synergistycznie prowadzącymi do wystąpienia ISH, nierozerwalnie związanego z procesami starzenia się organizmu [39]. Natomiast otyłość, palenie tytoniu wraz z małą aktywnością fizyczną sprzyjają bardziej rozwojowi IDH niż ISH [40]. Obecnie uważa się, że rozwój ISH jest skutkiem synergizmu fizjologicznych procesów starzenia się, na co nakładają się modyfikowalne czynniki ryzyka, które dodatkowo per se amplifikują ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Co istotne, ISH wiąże się ze znaczną śmiertelnością i zachorowalnością, zwłaszcza z powodu choroby naczyniowej mózgu, będąc w efekcie kluczowym czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu, ale także rozsianych zmian naczyniopochodnych (leukoarajozy), stając się tym samym jedną z głównych przyczyn otępienia naczyniopochodnego. Dane z badania Framingham wskazują, że ryzyko niezakończonego zgonem udaru mózgu i zawału serca wzrasta odpowiednio trzy- i dwukrotnie w obecności ISH [41, 42]. Znaczenie ciśnienia tętna jako udokumentowanego w wielu badaniach czynnika predykcyjnego zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób starszych, w dużej mierze wtórne jest do trudnego w terapii ISH przy zachowanym (niekiedy nadmiernym) spadku DBP wskutek stosowanego leczenia [43]. Ciśnienie perfuzyjne w tętnicach wieńcowych zmniejsza się proporcjonalnie do spadku DBP i wydłużenia okresu skurczu mięśnia lewej komory zależnego (poza częstością akcji serca) także od nasilenia dysfunkcji rozkurczowej, powodując w efekcie spadek przepływu wieńcowego, niezależnie od ewentualnego współwystępowania zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych.
Sztywność tętnic zwiększa obciążenie następcze i zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, upośledza relaksację lewej komory i jest silnie skorelowana z jej przerostem, prowadząc w efekcie do rozwoju niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction). Wykazano, że udział IDH, ISH oraz NT skurczowo-rozkurczowego (SDH, systolic-diastolic hypertension) w rozwoju HFpEF i innych zdarzeń sercowo-naczyniowych zmniejsza się wraz z wiekiem, wskazując na istotną rolę czasu trwania NT i podkreślając tym samym, że terapia hipotensyjna może przynieść większe korzyści, gdy podejmowana jest wcześnie, u młodszych osób [44].
Dodatkowo, obserwowana w ISH zwiększona sztywność tętnic może również odgrywać kluczową rolę w progresji miażdżycy w innych obszarach naczyniowych ze względu na wpływ zwiększonej pulsacji i cyklicznego naprężenia ściany na funkcję śródbłonka i reakcję zapalną w ścianie naczynia [45–47].
W zakresie ryzyka wystąpienia i progresji przewlekłej choroby nerek (CKD, chronic kidney disease) wykazano, że ISH, jak również SDH, wiążą się z szybszym pojawieniem się albuminurii i spadku szacowanego przesączania kłębuszkowego (eGFR, estimated glomerular filtration rate), zwłaszcza u osób starszych, zaś wpływ IDH na tempo progresji uszkodzenia nerek był znikomy [48, 49]. Izolowane ciśnienie skurczowe jest również niezależnym czynnikiem ryzyka szybszej progresji mikroangiopatii w przebiegu cukrzycy, w tym nefropatii oraz retinopatii.
Aktualne dowody potwierdzają, że pacjenci z ISH w każdym wieku są obarczeni wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, przy czym zależność ta staje się coraz bardziej ścisła w miarę starzenia się organizmu. W odróżnieniu od tego u osób młodszych wykazano, że ISH, IDH, jak i SDH wiązały się z wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym, przy czym w przypadku ISH i IDH było ono na zbliżonym poziomie, znacząco niższym niż ryzyko w SDH [50]. Związek między IDH a ryzykiem sercowo-naczyniowym jest zależny od wieku i u osób starszych jest on słaby — w tej kategorii wiekowej ISH oraz wysokie PP są głównymi determinantami wystąpienia i szybszej progresji powikłań narządowych i zdarzeń sercowo-naczyniowych.
5. Leczenie nadciśnienia tętniczego, w tym izolowanego nadciśnienia skurczowego, u osób w wieku podeszłym
Terapia NT w wieku podeszłym stawia przed lekarzem i pacjentem wiele wyzwań wynikających z co najmniej kilku grup przyczyn, takich jak:
- • wielochorobowość — nadciśnienie tętnicze jest jednym z wielu problemów zdrowotnych pacjenta w wieku podeszłym, a prowadzenie terapii hipotensyjnej wiąże się z ograniczeniami wynikającymi z charakteru chorób współistniejących (np. otępienia) czy potencjalnych interakcji lekowych (np. w przewlekłych zespołach bólowych);
- • odmienny patomechanizm ISH u osób w wieku podeszłym [51–53], większa oporność na leczenie izolowanego NT, którą wyraźnie akcentują wytyczne ESH/ESC z 2018 r. [3], a która częściowo wynika również z gorszej współpracy ze strony pacjenta i często inercji terapeutycznej lekarza, dyktowanej różnymi obawami, między innymi o wywołanie hipotonii;
- • zespół kruchości i związane z nim ryzyko objawowej hipotonii oraz upadków, co w schematach terapeutycznych znajduje odbicie między innymi w:
- a) zalecaniu (w odróżnieniu od innych grup pacjentów) rozpoczynania leczenia od monoterapii. Jest to jeden z nielicznych wyjątków, zarówno w rekomendacjach ESH/ESC z 2018 r. [3], jak i w zaleceniach PTNT z 2019 r. [2],
- b) zalecaniu stosowania niższych dawek leków zarówno w monoterapii, jak i w przypadku leków złożonych,
- c) zalecaniu nierozpoczynania leczenia NT 1. stopnia u osób powyżej 80. rż. w wytycznych PTNT z 2019 r. [2],
- d) limitowania najniższych wartości docelowych dla SBP i DBP (tzw. wartości „niezalecane”). W ISH jest to SBP < 120 mm Hg i DBP < 65 mm Hg (PTNT) [2],
- e) zalecaniu ścisłego monitorowania reakcji ortostatycznej zarówno przy rozpoczynaniu leczenia farmakologicznego, jak i podczas jego intensyfikacji;
- • wiek pacjentów — jest to czynnik sprzyjający ostremu uszkodzeniu nerek i/lub ujawnieniu się przewlekłej choroby nerek w przypadku wdrożenia farmakoterapii przeciwnadciśnieniowej (z powodu mniejszej rezerwy filtracyjnej w starzejących się nerkach — redukcji liczby nefronów). Wiek, ze względu na większe prawdopodobieństwo miażdżycy w różnych łożyskach naczyniowych, może także sprzyjać epizodom niedokrwiennym pochodzenia mózgowego i wieńcowego w przypadku obniżenia ciśnienia tętniczego. Ponadto w starszym wieku zmniejsza się u wielu osób wrażliwość baroreceptorów, w wyniku czego rośnie ryzyko hipotonii ortostatycznej, a tym samym ryzyko omdleń, upadków i ciężkich urazów.
Aspektem nie do pominięcia w podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu leczenia ISH jest wyeliminowanie przypadków NT jedynie fenotypem odpowiadających ISH, takich jak podwyższone wartości SBP przy prawidłowych lub obniżonych wartościach DBP. Do sytuacji tych należą istotna hemodynamicznie niedomykalność zastawki aortalnej czy stany z krążeniem hiperdynamicznym, między innymi gorączka, nadczynność tarczycy, przetoki tętniczo-żylne.
Niezależnie od wyzwań i trudności farmakoterapii NT w starszym wieku i w ISH w badaniach randomizowanych jednoznacznie potwierdzono korzyści z takiego postępowania w postaci zmniejszenia chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Korzyści te dla ISH udokumentowano między innymi w randomizowanych badaniach kontrolowanych placebo: Systolic Hypertension in the Elderly (SHEP) [54], Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) [55], Systolic Hypertension in China (Syst-China) [56], SCOPE [57], dla pacjentów w starszym wieku zarówno z ISH, jak i SDH — w badaniach STOP-H [58], SCOPE (> 70. rż.) [59] i HYVET (> 80. rż.) [60]. Zastosowane w tych badaniach leki i odniesione korzyści z terapii zestawiono w tabeli 1.
|
Badanie (rok) |
Lek/leki |
Komparator |
Grupa |
Spadek SBP [mm Hg] |
Korzyść kliniczna |
Piśmiennictwo |
|
SHEP (1991) |
Chlortalidon, atenolol |
Placebo |
ISH > 60 rż. |
–13 |
Redukcja:
|
55 |
|
STOP-H (1996) |
Atenolol, metoprolol, pindolol, hydrochlorotiazyd + amilorid |
Placebo |
70–84 lat |
–23 |
Redukcja liczby zgonów w grupie aktywnie leczonej i redukcja udarów zakończonych i niezakończonych zgonem |
59 |
|
Syst-Eur (1998) |
Nitrendipina, enalapril, hydrochlorotiazyd |
Placebo |
ISH > 60 rż. |
–10 |
Redukcja:
|
56 |
|
Syst-China (1998) |
Nitrendipina, kaptopril, hydrochlorotiazyd |
Placebo |
ISH > 60 rż. |
–9 |
Redukcja:
|
57 |
|
SCOPE (2004) |
Kandesartan |
Placebo |
ISH >70 rż. |
–2 |
Redukcja udarów o 42% |
58 |
|
SCOPE (2006) |
Kandesartan |
Placebo |
Nadciśnienie > 70 rż. Zarówno ISH jak i SDH |
–3,2 |
Redukcja:
|
60 |
|
HYVET (2012) |
Indapamid, perindopril |
Placebo |
Nadciśnienie > 80 rż. Zarówno ISH, jak i SDH |
–15 |
Redukcja:
Lepszy efekt w ISH niż SDH |
61
|
Generalną konkluzją z badań przedstawionych w tabeli 1 jest skuteczność wszystkich klas leków hipotensyjnych zarówno w zakresie obniżania ciśnienia, jak i poprawy rokowania. W większości z tych badań lekami o udowodnionej skuteczności okazały się diuretyki tiazydowe lub tiazydopodobne. Jedynym badaniem dotyczącym wyboru leku u osób powyżej 80. rż. jest HYVET — jego wyniki wskazują na indapamid, ewentualnie w dalszym skojarzeniu z perindoprilem [60]. W ISH w młodszych grupach wiekowych pierwszym wyborem w skojarzeniu może być antagonista kanału wapniowego (na podstawie wyników badań Syst-Eur i Syst-China), jednak raczej ze wskazaniem na nowsze generacje pochodnych dihydropirydynowych niż nitrendipina. Kolejnym wyborem w terapii złożonej u tych pacjentów powinien być inhibitor konwertazy angiotensyny (ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor), także najlepiej nowszej generacji niż enalapril czy kaptopril, które były stosowane w cytowanych badaniach [55, 56]. Wyniki badania SCOPE wskazują z kolei na korzyści wynikające z zastosowania w monoterapii lub terapii łączonej w tej grupie wiekowej sartanu (kandesartanu) [57, 59].
We wszystkich sytuacjach nieosiągnięcia założonego celu terapeutycznego w ISH u osób < 80. rż. należy zastosować w trzecim kroku preparat złożony trójskładnikowy [diuretyk, ACEI/antagonista receptora angiotensyny (ARB, angiotensin-receptor blocker), niedihydropirydynowy antagonista wapnia].
Korzyści wykazane we wcześniejszych badaniach SHEP i STOP z leczenia β-adrenolitykami (również starszych generacji niż obecnie stosowane) wskazują, że β-adrenolityki są bezpieczne u osób starszych, nie rekomenduje się ich jednak z powodu lepszych wyników: profilu bezpieczeństwa i profilu metabolicznego nowszych grup leków w tej grupie chorych, za wyjątkiem współistnienia wskazań dodatkowych, na przykład zespołów wieńcowych, niewydolności serca, leczenia arytmii.
W szczegółach dotyczących schematu leczenia autorzy niniejszego stanowiska podtrzymują algorytm zaproponowany w wytycznych PTNT z 2019 r. (ryc. 5 i 6) [2].
W większości przypadków rozpoczynania leczenia NT i jego kontynuacji, również u osób w wieku powyżej 65. rż., zdecydowanie zaleca się stosowanie leków złożonych, a nie monoterapii, jednak każdorazowo wymaga to szerokiego uwzględnienia indywidualnych uwarunkowań i ograniczeń występujących u danego chorego.
Jakkolwiek rozpoczynanie leczenia NT u pacjentów > 80. rż. z NT 1. stopnia nie jest rekomendowane w wytycznych PTNT z 2019 r. [2], głównie ze względu na brak dowodów z badań naukowych, to możliwość taką dopuszczono w zaleceniach ESH z 2018 r. [3] u osób sprawnych, samodzielnych, w dobrej kondycji zdrowotnej (tzw. fit). To stanowisko jest bliższe dobrze znanemu faktowi, że wiek kalendarzowy nie zawsze odpowiada wiekowi biologicznemu.
Jak zawsze w przypadku oficjalnych rekomendacji terapeutycznych pojawia się zagadnienie stopnia stosowania się do nich w praktyce i istniejących rozbieżności między zaleceniami a praktyką. W warunkach polskich wyłania się pewien obraz praktyki leczenia NT u osób w wieku podeszłym na podstawie analizy przepisywania leków.
6. Najczęściej przepisywane w Polsce leki w terapii pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym
Przedstawiane dane dotyczą łącznie analizowanej grupy osób po 65. roku życia w Polsce, którym przepisuje się leki hipotensyjne.
6.1. Preparaty proste
W podsumowaniu danych zbiorczych z 2021 r. widocznych jest wiele schematów terapeutycznych zastosowania leków hipotensyjnych odmiennych od wykorzystywanych w leczeniu młodszych grup pacjentów w Polsce. W najważniejszej i najszerzej stosowanej grupie leków hamujących układ RAA niekwestionowanym liderem preskrypcyjnym wśród seniorów jest ramipril, tuż za nim telmisartan, a następnie: perindopril, walsartan, kaptopril, lisinopril oraz losartan. Ponad 100 000 polskich seniorów nadal jest leczonych najstarszym sartanem — losartanem, duża liczba stosuje również kaptopril. Nawet jeżeli ten ostatni wypisywany jest w strategii „interwencyjnego podawania” przy zwyżkach ciśnienia tętniczego, nadal świadczyłoby to o nieoptymalnej w wielu przypadkach strategii hipotensyjnej. Co interesujące, trzy najczęściej stosowane leki z grupy RAA wśród pacjentów 65+ (ramipril, telmisartan, perindopril) w grupie pacjentów 75+ zmieniają swoją rankingową kolejność na: ramipril, perindopril, telmisartan, wskazując na większą preferencję stosowania ACEI niż sartanów w tej grupie seniorów.
Wśród antagonistów wapnia przepisywanych osobom w wieku podeszłym najbardziej popularnym lekiem jest amlodipina, trzykrotnie rzadziej od niej przepisuje się lerkanidipinę, czterokrotnie rzadziej — lacidipinę. Czwartym najczęściej stosowanym lekiem z grupy antagonistów wapnia w grupie seniorów jest werapamil. Listę najczęściej przepisywanych antagonistów wapnia wśród seniorów w Polsce zamykają: diltiazem, nitrendipina oraz felodipina. W przypadku nitrendipiny widoczna jest również nieco większa tendencja do przepisywania jej pacjentom z grupy 75+ niż 65–74-latkom.
Wśród leków moczopędnych najczęściej przepisywanym preparatem był indapamid i tu po raz pierwszy pojawia się zgodność z treścią rekomendacji w leczeniu NT w wieku podeszłym. Na kolejnych pozycjach uplasowały się: torasemid, furosemid, spironolakton i eplerenon, które nie są diuretkami tiazydowymi/tiazydopodobnymi. Dopiero po nich w kolejności preskrypcji występowały hydrochlorotiazyd i chlortalidon. Ponad 30 000 osób po 65. rż. leczono niewymienianym w wytycznych preparatem łączonym amilorid/hydrochlorotiazyd.
Beta-adrenolityków nie rekomenduje się jako podstawowych leków hipotensyjnych u osób w wieku podeszłym, jednak ich stosowanie jest uzasadnione przy współistnieniu innych chorób układu krążenia. Spośród β-adrenolityków pacjentom po 65. roku najczęściej przepisywano bisoprolol, na drugim miejscu znajdował się nebiwolol, a na kolejnych metoprolol o przedłużonym działaniu i karwedilol. Taka kolejność jest zgodna ze wskazaną w wytycznych ESC w różnych chorobach towarzyszących nadciśnieniu (np. w zespołach wieńcowych czy niewydolności serca).
Dalsze preskrypcje obejmują leki znajdujące się poza podstawowymi grupami rekomendowanymi przez wytyczne, czyli doksazosynę i klonidynę (około 25 000 polskich seniorów przyjmujących ten lek).
Nowoczesne preparaty SPC w terapii nadciśnienia w wieku podeszłym
Hipotensyjne preparaty złożone (SPC, single pill combination) nie są tak popularne w ordynacji lekarskiej wśród seniorów w Polsce jak w innych, młodszych grupach wiekowych. Ich znaczenie w grupie seniorów systematycznie jednak rośnie, a siedem preparatów SPC zaleca się w Polsce w liczbach ponad miliona opakowań rocznie każdy, tylko w samej grupie osób 65+. Te siedem najczęściej stosowanych w Polsce preparatów SPC stanowią kolejno: preparat łączony perindopril z indapamidem; telmisartan z hydrochlorotiazydem; perindopril z amlodipiną; walsartan z hydrochlorotiazydem; ramipril z amlodipiną; potrójne SPC — preparat łączony perindopril z amlodipiną i indapamidem.
Należy zdawać sobie sprawę z faktu, że powyższe rankingi wynikają nie tylko z dostępnych danych medycyny opartej na dowodach (EBM, evidence-based medicine), zaleceń towarzystw naukowych, stanowisk ekspertów czy wskazań rejestracyjnych, ale w dużej mierze z dostępności, systemu refundacji, popularności preparatów SPC i działalności marketingowej poszczególnych producentów.
Rozbieżności pomiędzy wytycznymi (EBM) a praktyką kliniczną leczenia nadciśnienia tętniczego w wieku podeszłym w Polsce
Skuteczność większości stosowanych w Polsce i omówionych powyżej preparatów hipotensyjnych ocenić można jako wysoką, jednakże powyższe zestawienie sugeruje, że preferencje lekarzy w wyborze poszczególnych leków nie zawsze pozostają w zgodzie z wytycznymi PTNT z 2019 roku (np. spośród diuretyków preferowany w obrębie SPC jest hydrochlorotiazyd, a nie diuretyki tiazydopodobne). Pomimo różnych powodów ograniczających możliwość stosowania się do zaleceń w terapii NT u osób w wieku podeszłym cieszy szerokie stosowanie w tej grupie skutecznych ACEI i sartanów, preferowanie nowoczesnych antagonistów wapnia, pierwszeństwo indapamidu wśród diuretyków stosowanych w monoterapii i wolnych złożeniach (nie SPC), jak i coraz rzadsze stosowanie starszych leków hipotensyjnych
7. Wartości docelowe ciśnienia u osób w wieku podeszłym: czy wszyscy muszą je osiągnąć i dlaczego nie?
Cel terapeutyczny leczenia NT u pacjenta w starszym wieku chorego na ISH określony jest przez kilka wartości granicznych BP. Po pierwsze przez BP, od jakiej wzrasta ryzyko powikłań, po drugie od wartości BP, poniżej której ryzyko istotnie się zmniejsza, po trzecie od wartości BP, poniżej której ryzyko powikłań może się ponownie zwiększać. Kolejnym czynnikiem istotnym w określaniu wartości docelowych BP jest wiek pacjenta, ponieważ u pacjentów po 80. rż. przyjmuje się inne wartości docelowe przy leczeniu ISH. Następnym czynnikiem jest stopień uszkodzenia narządowego i stopień obciążenia czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Ważny jest ponadto oceniany za pomocą elementów całościowej oceny geriatrycznej stopień funkcjonalny chorego.
Wyniki opublikowanej w 2000 r. metaanalizy w części dotyczącej związku pomiędzy wartościami BP określanymi jako usual pressure a ryzykiem sercowo-naczyniowym wskazują, że zaczynając od wartości 160 mm Hg, ciśnienie większe o każde 10 mm Hg wiąże się z rosnącym o 13–30% ryzykiem względnym powikłań [8].
Na podstawie analizy danych z 61 prospektywnych badań populacyjnych przeprowadzonych w regionie Azji i Pacyfiku oceniono zależność pomiędzy ryzykiem udaru mózgu zakończonego zgonem a wielkością SBP [17]. Analiza była standaryzowana do wieku. Ryzyko względne w grupie osób najmłodszych w przedziale wartości SBP 120–190 mm Hg wzrastało około szesnastokrotnie. Jednakże u osób młodych poziom ryzyka bezwzględnego był najmniejszy niezależnie od wartości BP. W grupie osób najstarszych, między 80. a 89. rż., ryzyko względne wzrastało dwuipółkrotnie zależnie od wartości SBP, natomiast w tej grupie wiekowej poziom ryzyka bezwzględnego był największy w stosunku do innych grup wiekowych.
Wydaje się, że omawiane wyniki wskazują na ciągły, liniowy charakter zależności pomiędzy wartościami BP a ryzykiem powikłań, bez wyraźnie wyodrębnionych wartości progowych. Interpretacja wyników omawianej analizy nie może nie uwzględniać faktu, że autorzy wybrali prezentację poziomu ryzyka na skali logarytmicznej.
Celem opublikowanej w 2000 r. ponownej analizy danych z badania Framingham było zbadanie zależności pomiędzy BP a ryzykiem zgonu, określenie czy ma ona liniowy charakter, oraz czy też znajduje się w jej przebiegu punkt, od którego ryzyko istotnie wzrasta. Analiza przeprowadzono w dziesięcioletnich podgrupach wiekowych osobno dla kobiet i mężczyzn [61]. Głównym wynikiem było wykazanie, że można wskazać wartość BP, od którego istotnie wzrasta ryzyko powikłań oraz że punkt ten różni się w zależności od płci i wieku. W przypadku mężczyzn z kohorty wiekowej 45–54 lat ryzyko zgonu istotnie wzrasta od wartości 140 mm Hg dla SBP w klasycznym pomiarze gabinetowym. Dla mężczyzn w wieku 65–74 lat wartość ta wynosi 160 mm Hg. W przypadku kobiet odpowiednie punkty odcięcia są wyższe [61].
7.1. Cel terapeutyczny w badaniach klinicznych
Dotychczas przeprowadzono cztery kontrolowane placebo badania kliniczne obejmujące pacjentów w starszym wieku z NT: SHEP (dolna granica wieku 65 lat, minimalne SBP przy randomizacji 160 mm Hg [54, 62]), Syst-Eur (dolna granica wieku 65 lat, minimalne SBP 160 mm Hg [63]), Syst-China (dolna granica wieku 60 lat, minimalne SBP 160 mm Hg [56, 64]) oraz HYVET (dolna granica wieku 80 lat, minimalne SBP 160 mm Hg, [65]). W każdym z tych badań docelowa wartość BP wynosiła 150 mm Hg. W odniesieniu do najczęściej przyjmowanego w tej grupie wiekowej punktu końcowego, jakim jest udar mózgu, leczenie aktywne prowadziło do istotnej 32–42-procentowej redukcji ryzyka względnego [54, 56, 62–63]. Potwierdzenie tych wyników w odniesieniu do grupy chorych w starszym wieku z wartościam SBP od 160 mm Hg i DBP < 95 mm Hg znalazło się w metaanalizie indywidualnych danych pacjentów opublikowanej w 2000 r. [8]. Włączono do niej, poza wynikami badań SHEP, Syst-Eur i Syst-China, również wyniki innych badań dotyczących pacjentów w starszym wieku zarówno z ISH, jak i SDH [8].
W opublikowanym w 2009 r. zestawieniu potwierdzono, że SBP w badaniach klinicznych, w których wykazano korzyść z aktywnego lub bardziej intensywnego leczenia pacjentów w starszym wieku z NT, nie było przeciętnie niższe w grupie testowej niż 140 mm Hg [66].
Szczególne znaczenie ma przeprowadzona post hoc analiza danych z badania INVEST [67–68]. Do badania tego włączono pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Przeanalizowano ryzyko względne rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych w zależności od osiągniętych wartości BP. U pacjentów poniżej 70. rż. nie wykazano progu dla wartości BP, poniżej którego wzrastałoby ryzyko powikłań. Jednakże osiągnięcie wartości SBP poniżej 140 mm Hg w przypadku osób w wieku w wielu 80 lat i starszych oraz poniżej 135 mm Hg w przypadku u osób w wieku 70–79 lat skutkowało wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego [67–68].
Co prawda publikacje na podstawie danych z badania Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) nie wskazywały, że niższe wartości ciśnienia docelowego mogły nieść ze sobą duże ryzyko, jednakże zastosowana w tym badaniu metodologia pomiaru ciśnienia utrudnia interpretację uzyskanych wyników. W badaniu tym BP mierzono oscylometrycznie bez udziału personelu medycznego (unattended blood pressure measurement). Wiadomo, że wartości uzyskane w ten sposób, podobnie jak wartości uzyskane w 24-godzinnym automatycznym pomiarze ciśnienia (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring), odpowiadają wyższym o 5–15 mm Hg wartościom BP w standardowym pomiarze gabinetowym [69].
Podobne zastrzeżenia budzą wyniki opublikowanego w 2021 r. badania Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients (STEP). Co prawda w badaniu wykazano, że osiągnięcie niższego celu terapeutycznego, czyli SBP 110–130 mm Hg wiązało się z istotną redukcją zdarzeń sercowo-naczyniowych w stosunku wartości docelowych w przedziale 130–150 mm Hg, przy braku istotnych różnic w zakresie zdarzeń niepożądanych (stosowano leki długodziałające). Jednak obserwowano istotnie częściej hipotonię w grupie z niższym docelowym BP. Wątpliwości budzi też odnoszenie wyników uzyskanych w populacji chińskiej na sytuację populacji wieloetnicznych [70].
7.2. Pacjenci w starszym wieku z zespołem kruchości
Według danych Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) w 2019 r. w Polsce żyło 9 700 000 osób w wieku 60 lat i więcej, co stanowiło 25% populacji. Dane z badania PolSenior 2 wskazują, że w Polsce obecnie w grupie wiekowej powyżej 60. rż. żyje 1 358 000 osób z zespołem kruchości, a 4 775 000 osób jest nim zagrożona [71]. Opublikowany w 2015 r. konsensus wskazuje cele terapeutyczne i wartości docelowe preferowane u pacjentów w bardzo zaawansowanym (> 80. rż.) wieku, u których NT współistnieje z zespołem kruchości [72]. Przyjmuje się, że wartości, do jakich należy dążyć to SBP < 150 mm Hg. W sytuacji osiągnięcia wartości < 130 mm Hg należy zmniejszyć dawki lub odstawić preparaty przeciwnadciśnieniowe [72].
7.3. Wytyczne
Opublikowane w 2017 r. wytyczne amerykańskie wprowadziły nowy, uniwersalny dla pacjentów dorosłych punkt odcięcia rozpoznawania NT od wartości 130 mm Hg SBP lub 80 mm Hg DBP w pomiarze gabinetowym [73]. W zaleceniach tych przyjęto, że poza chorymi z zespołem kruchości u większości pacjentów w wieku ≥ 65 lat, u których SBP przekracza 130 mm Hg, należy włączyć leczenie i ciśnienie powinno być u nich obniżane do wartości poniżej 130 mm Hg [73]. W wytycznych europejskich (ESC/ESH) zasadniczo utrzymano wartość 140/90 mm Hg jako punkt odcięcia dla rozpoznania NT w pomiarach gabinetowych. Wprowadzono jednak stratyfikowane względem wieku podejście do wartości, od których włączane jest leczenie. Wartości te wynoszą SBP ≥ 140 mm Hg dla wieku do 79 lat oraz ≥ 160 mm Hg dla wieku ≥ 80 lat. O ile u młodszych chorych zalecane wartości docelowe SBP w leczeniu zawierają się w przedziale 130–139 mm Hg, to dla chorych ≥ 80. rż. wynoszą one < 150 mm Hg [3]. Wytyczne PTNT podążają w tym względzie za wytycznymi europejskimi [2].
7.4. Rekomendacja i podsumowanie
Obecnie brakuje niebudzących wątpliwości danych potwierdzających, że wartości docelowe SBP < 130 mm Hg przynoszą korzyści pacjentom w starszym wieku z ISH w porównaniu z wyższymi wartościami SBP. U większości chorych z tej grupy osiągnięte wartości docelowe zawierały się w przedziale 130–139 mm Hg w pomiarze gabinetowym. Dla pacjentów w wieku 80 lat i starszych, u których wcześniej osiągnięto dobrą kontrolę ciśnienia i tolerancję leczenia, należy utrzymać osiągnięty cel terapeutyczny. U chorych w tym wieku, zwłaszcza bardziej obciążonych, u których rozpoczyna się leczenie NT lub wcześniej zastosowane leczenie nie doprowadziło do uzyskania optymalnych wartości SBP, można przyjąć wartość docelową SBP wynoszącą < 150 mm Hg. Natomiast u osób najbardziej obciążonych, z zaawansowanym zespołem kruchości, bilans korzyści i zagrożeń wynikający z obniżania BP wskazuje, że w razie osiągnięcia wartości SBP < 130 mm Hg w pomiarze gabinetowym należy zmniejszyć intensywność leczenia, tak aby SBP wynosiło < 150 mm Hg.
8. Podsumowanie — praktyczne wskazówki w krótkich słowach
Podsumowując informacje z danych epidemiologicznych, można stwierdzić, że następuje wzrost częstości występowania NT towarzyszący wydłużeniu czasu życia i starzeniu się populacji. Dominującą formą NT w wieku podeszłym jest ISH, którego częstość według najnowszych danych polskich wynosi 26,8% u osób > 60. rż. Dane epidemiologiczne wskazujące na wzrost częstości ISH znajdują uzasadnienie w patofizjologii starzenia się tętnic. Liczne zachodzące w nich procesy (dysfunkcja śródbłonka, przebudowa kolagenu, degradacja włókien elastynowych, glikacja białek, zmiany aktywności metaloproteinaz) towarzyszące różnym stanom chorobowym, a także starzeniu, prowadzą do wzrostu sztywności tętnic. Jest ona główną przyczyną wzrostu wartości SBP przy utrzymujących się niskich wartościach DBP, co stanowi istotę rozpoznania ISH (SBP ≥ 140 mm Hg przy DBP < 90 mm Hg).
|
Wytyczne |
Punkt odcięcia [mm Hg] |
Cel terapii SBP w ISH [mm Hg] |
Populacje specjalne |
Uwagi |
|
ACC/AHA [72] |
130/80 |
< 130 |
U pacjentów z zespołem kruchości |
|
|
ESC/ESH [3] PTNT [2] |
140/90 |
< 140 |
U pacjentów 80+ leczenie należy rozpocząć gdy SBP > 160 mm Hg, cel terapii < 140 mm Hg |
|
|
ESC/EAPC [16] |
140 |
130–139 |
|
Dla osób zdrowych w wieku ≥ 70 lat, mieszkańców kraju o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym wg WHO (m.in. Polski) |
|
Konsensus w sprawie nadciśnienia u pacjentów z zespołem kruchości [71] |
160 |
< 150 |
|
U pacjentów z bardzo zaawansowanym zespołem kruchości (CFS 8), w przypadku gdy SBP < 130 mmHg należy zmniejszyć dawki lub liczbę leków, aby osiągnąć rekomendowaną wartość SBP |
Nadciśnienie tętnicze w wieku podeszłym, szczególnie ISH, zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe, co wynika z następstw patofizjologicznych oddziaływania wysokich wartości ciśnienia tętna, będącego różnicą SBP i DBP, w różnych łożyskach naczyniowych. Przede wszystkim znajduje to odzwierciedlenie w blisko trzykrotnie większym ryzyku udaru niedokrwiennego mózgu w obecności ISH. Niskie DBP w ISH sprzyja niedokrwieniu mięśnia sercowego, ponieważ jest ono ciśnieniem perfuzyjnym w łożysku wieńcowym, co razem z wysokim SBP (obciążenie następcze) skutkuje dwukrotnie większym ryzykiem zawału serca u osób z ISH. Całości obrazu dopełnia zwiększone ryzyko rozwoju i progresji przewlekłej niewydolności serca i nerek w ISH w stosunku do IDH.
Wszystkie powyższe uzasadniają konieczność leczenia pacjentów z NT w wieku podeszłym, zwłaszcza z ISH, a wybór strategii powinien uwzględniać obok wysokości ciśnienia inne czynniki, w tym schorzenia współistniejące, wielochorobowość, tendencję do hipotonii, zespół kruchości, zdolność do samoobsługi, czy odmienną odpowiedź w ISH na leczenie typowymi lekami hipotensyjnymi.
Uwzględniając powyższe czynniki, u osób w wieku 65–80 lat z NT 1. stopnia można rozpocząć leczenie od monoterapii lub dwuskładnikowej SPC w dawkach subpodstawowych. Kolejne kroki to dwu-, a następnie trójskładnikowe SPC w dawkach podstawowych. U osób z NT 2. i 3. stopnia w tym przedziale wiekowym schemat leczenia nie odbiega od rekomendowanego dla pacjentów w wieku < 65. rż. O wyborze leków decydują wyniki badań klinicznych w tej grupie, co oznacza, że można stosować ACEI/ARB, dihidropirydynowych antagonistów wapnia oraz diuretyki tiazydopodobne/tiazydowe.
W przypadku osób po 80. rż. z nadciśnieniem 1. stopnia nie należy rozpoczynać terapii farmakologicznej bez dogłębnej analizy ryzyka i potencjalnych korzyści. Leczenie NT 2. stopnia rozpoczyna się od monoterapii indapamidem. Kolejnymi krokami są dwu- i trójskładnikowe SPC w podstawowych dawkach (ze wskazaniem na indapamid). Leczenie NT 3. stopnia rozpoczyna się już od dwuskładnikowego SPC w podstawowych dawkach, a w kolejnych etapach dwu- i trójskładnikowego SPC w pełnych dawkach (diuretykiem z wyboru w tych skojarzeniach jest indapamid).
W przypadku osób dotychczas leczonych, które osiągnęły 80. rż., rozwinęły zespół słabości lub wystąpiły u nich schorzenia znacznie ograniczające rokowanie (np. zaawansowana choroba nowotworowa, znaczna niesprawność, demencja) należy ponownie rozważyć korzyści płynące z dotychczasowej strategii postępowania i ewentualnie ograniczyć stosowane leczenie przeciwnadciśnieniowe.
U większości chorych z ISH w wieku podeszłym dążyć należy do osiągnięcia w leczeniu wartości docelowych SBP w przedziale 130–139 mm Hg w pomiarze gabinetowym, ta strategia nie może odbywać się jednak kosztem obniżania DBP poniżej wartości progowych < 65 mm Hg. Dla pacjentów w wieku ≥ 80 lat, u których osiągnięto ten cel terapeutyczny, przy dobrej tolerancji leczenia hipotensyjnego, należy je utrzymać. U chorych w wieku 80 lat i starszych, bardziej obciążonych, należy przyjąć wartość docelową < 150 mm Hg. U osób najbardziej obciążonych, z zaawansowanym zespołem kruchości, bilans korzyści i zagrożeń wynikający z obniżania ciśnienia wskazuje, że w razie osiągnięcia wartości SBP < 130 mm Hg należy zmniejszać dawki leków, tak aby docelowe SBP było < 150 mm Hg.
Praktyka leczenia NT w wieku podeszłym w Polsce w pewnych aspektach, na przykład zbyt rzadkiego stosowania SPC dwu- i trójskładnikowych, odbiega nieco od rekomendacji, zarówno ESH, jak i PTNT. Natomiast preferencyjne stosowanie indapamidu wśród diuretyków, wybór nowoczesnych antagonistów wapnia, szerokie stosowanie skutecznych ACEI i sartanów odpowiada aktualnym standardom.
