Wstęp
Nadciśnienie tętnicze pierwotne (HTN, hypertension) jest chorobą psychosomatyczną i polietiologiczną [1]. Jako choroba przewlekła HTN wiąże się z obniżeniem jakości życia związanej ze zdrowiem (HRQoL, health-related quality of life) [2]. Dotychczas czynników wpływających na HRQoL nie poddawano równomiernym badaniom i analizom — większość badań koncentrowała się na rozpatrywaniu związku HRQoL z cechami medycznymi i socjodemograficznymi. Natomiast realizacja zadań związanych z podwyższeniem HRQoL nie jest możliwa bez uwzględnienia także czynników natury psychologicznej.
Wśród cech, które mogą mieć szczególne znaczenie w przebiegu HTN, polscy badacze wyróżnili: neurotyzm, wzór zachowania A, gniew, wrogość, typ osobowości D, aleksytymię, tłumione emocje i depresję [1, 3–6]. Analiza wymienionych powyżej cech psychologicznych wskazuje na ich związek ze sferą emocjonalną jednostki. Z kolei ich natura odwołuje się do ich dysfunkcyjnej roli w regulacji emocji u osób z HTN [3, 4].
W badaniach nad stosowaniem poznawczych strategii regulacji emocji (inaczej strategii radzenia sobie ze stresem) chińscy naukowcy odnotowali, że pacjenci z HTN najczęściej posługiwali się takimi strategiami, jak ruminacja, katastrofizowanie i obwinianie innych oraz w mniejszym stopniu stosowali strategię pozytywne przewartościowanie niż osoby zdrowe [7]. Podobne wyniki uzyskano w badaniu przeprowadzonym w Iranie [8]. W badaniach podkreślono rolę poznawczych strategii radzenia sobie ze stresem w przebiegu i leczeniu HTN. W prospektywnym badaniu wykazano, że częstsze stosowanie strategii obwiniania siebie, ruminacji, katastrofizowania i obwiniania innych przewidywało wzrost objawów depresyjnych u osób z HTN, a użycie strategii akceptacji i koncentracji na planowaniu zmniejszało nasilenie symptomów depresji u pacjentów z HTN [9]. W badaniu przeprowadzonym w jednym z w brukselskich szpitali wykazało, że katastrofizowanie, obwinianie innych i obwinianie siebie dodatnio wiązały się z HTN lekoopornym. Z kolei pozytywna strategia stwarzanie perspektywy dodatnio wiązała się z przestrzeganiem zaleceń lekarskich [10].
W polskiej literaturze naukowej aspekt psychologiczny w HTN jest niedoceniany. Utrudnia to tworzenie programów pomocy psychologicznej i promocji zdrowia dla pacjentów z HTN [11]. Na przykład, w Zasadach postępowania w nadciśnieniu tętniczym 2019 roku Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego nie podkreślono roli metod pomocy psychologicznej w leczeniu HTN [12], co z kolei ogranicza możliwość realizacji bardzo istotnego zadania, jakim jest ocena i podwyższenie HRQoL [11].
Według wiedzy autora tego artykułu nie opublikowano żadnych badań dotyczących związku między poznawczymi strategiami radzenia sobie ze stresem a HRQoL u pacjentów z HTN. Li i wsp. odnotowali, że nieadaptacyjne poznawcze strategie radzenia sobie ujemnie wiązały się z HRQoL, z kolei adaptacyjne strategie dodatnio wiązały się z HRQoL u kobiet chorych na raka piersi [13]. Zakłada się, że podobne korelacje będą odnotowane w próbie pacjentów z HTN.
Celem tego badania o charakterze eksploracyjnym jest analiza związków między poznawczymi strategiami radzenia sobie a HRQoL u osób z HTN.
Materiał i metody
Badanie przeprowadzono w Szpitalu Uniwersyteckim nr 2 im. dr. Jana Biziela i w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Przychodni „Bolesława Chrobrego” w Bydgoszczy. W okresie od 2019 r. do 2021 r. do badania zrekrutowano 30 pacjentów ze zdiagnozowanym HTN (21 kobiet, 9 mężczyzn) w wieku od 44 do 85 lat [średnia (mean) = 64,6; odchylenie standardowe (SD, standard deviation) = 10,0]. Diagnozę HTN sprawdzano w kartach medycznych. Pacjentów z chorobami psychicznymi wykluczono z badania. Duże miasta (powyżej 100 tys. mieszkańców) zamieszkiwało 60% badanych, średnie miasta (10–100 tys.) — 3,3%, małe miasta (do 10 tys.) — 10%, wsie — 26,7%. Osoby z wyższym wykształceniem stanowiły 13,3% badanych, u 86,7% pacjentów poziom wykształcenia był niższy. Spośród badanych 83,3% pacjentów było w związku małżeńskim/nieformalnym, natomiast osoby niepozostające w związku stanowiły 16,7% badanej próby. Osoby aktywne zawodowo stanowiły 23,3%, a 76,7% osób badanych było na emeryturze.
Badanie przeprowadzono zgodnie z Deklaracją Helsińską Światowego Stowarzyszenia Lekarzy. Uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu przy Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy na jego przeprowadzenie. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną świadomą dobrowolną zgodę na udział w badaniu. Uczestnicy nie otrzymywali wynagrodzenia za udział w projekcie badawczym.
Kwestionariusz poznawczej regulacji emocji (Cognitive Emotion Regulation Questionnaire, CERQ) autorstwa Garnefski i wsp. [14] w polskiej adaptacji Marszał-Wiśniewskiej i Fajkowskiej [15] wykorzystano w celu oceny poznawczych strategii radzenia sobie lub strategii regulacji emocji, które ludzie stosują podczas doświadczania negatywnych lub nieprzyjemnych zdarzeń. Wyróżniono 9 poznawczych strategii radzenia sobie, w tym 5 to strategie adaptacyjne (akceptacja, koncentracja na planowaniu, koncentracja na czymś pozytywnym, pozytywne przewartościowanie i stwarzanie perspektywy), podczas gdy 4 to strategie nieadaptacyjne (obwinianie siebie, obwinianie innych, ruminacja i katastrofizowanie). Kwestionariusz ten składa się z 36 stwierdzeń i 9 podskal, z których każda zawiera 4 stwierdzenia. Wyższe wyniki wskazują na częstsze stosowanie strategii radzenia sobie ze stresem [14, 15].
Kwestionariusz World Health Organization Quality of Life–BREF (WHOQoL–BREF) opracowany przez Grupę WHOQOL [16] w polskiej adaptacji Jaracz i wsp. [17] wykorzystano w celu oceny HRQoL. Jest to kwestionariusz samoopisowy składający się z 26 stwierdzeń służących do pomiaru HRQoL w 4 domenach (dziedzinach): (1) domena fizyczna (7 stwierdzeń; np. Czy masz wystarczająco sił — „energii” do prowadzenia normalnego życia?), (2) domena psychologiczna (6 stwierdzeń; np. Jak łatwo możesz się skupić?), (3) relacje społeczne (3 stwierdzenia; np. Jak zadowolony jesteś ze swoich związków osobistych?) i (4) środowisko (8 stwierdzeń; np. W jakim stopniu masz możliwość takiego spędzenia wolnego czasu, jakbyś chciał?). WHOQoL–BREF zawiera dwa dodatkowe pytania, które są analizowane oddzielnie. Pierwsze pytanie dotyczy ogólnej percepcji HRQoL, z kolei drugie dotyczy ogólnej percepcji zdrowia. Wyższe wyniki wskazują na wyższy poziom HRQoL we wszystkich domenach.
Analiza statystyczna
Statystyki opisowe i współczynniki rzetelności alfa Cronbacha (α) przedstawiono dla wszystkich analizowanych zmiennych (poznawcze strategie radzenia sobie i domeny HRQoL). Obliczono korelacje r Pearsona między badanymi zmiennymi. Ze względu na liczbową przewagę kobiet nad mężczyznami do porównania częstotliwości stosowania strategii radzenia sobie i poziomu HRQoL między kobietami i mężczyznami zastosowano nieparametryczny test U Manna-Whitneya. Do oceny istotnych predyktorów HRQoL wykorzystano analizę regresji wielokrotnej. Aby przeprowadzić poprawną analizę regresji wielokrotnej, konieczna jest obecność przynajmniej 5 obserwacji dla każdej zmiennej, w tym zmiennej przewidywanej (zależnej) [18]. Biorąc pod uwagę liczebność próby równą 30 pacjentom, można zastosować najwyżej 5 predyktorów. W związku z tym w analizie regresji wielorakiej uwzględniono jedynie te poznawcze strategie radzenia sobie (predyktory), które wykazały istotne korelacje z domenami HRQoL (zmiennymi zależnymi lub przewidywanymi).
Wyniki
Poznawcze strategie radzenia sobie, domeny HRQoL i wiek miały rozkład zbliżony do normalnego (maksymalna skośność = –1,22, maksymalna kurtoza = 1,58). W celu oceny zależności między tymi zmiennymi obliczono współczynniki korelacji r Pearsona (tab. 1). Wiek nie był statystycznie istotnie związany z domenami HRQoL i poznawczymi strategiami radzenia sobie (z wyjątkiem ujemnej korelacji z obwinianiem siebie; r = –0,42, p = 0,022). Test U Manna-Whitneya nie wykazał statystycznie istotnych różnic płciowych (p > 0,05) w zakresie poznawczych strategii radzenia sobie i HRQoL.
|
Zmienne |
α |
M (SD) |
Współczynniki korelacji r Pearsona |
Zmienne zależne |
|||||
|
Domena psychologiczna |
Relacje społeczne |
Środowisko |
|||||||
|
Domena fizyczna |
Domena psychologiczna |
Relacje społeczne |
Środowisko |
Standaryzowany współczynnik beta |
|||||
|
Domena fizyczna |
0,89 |
13,85 (2,74) |
– |
0,52** |
0,29 |
0,42 |
– |
– |
– |
|
Domena psychologiczna |
0,72 |
14,49 (1,87) |
0,52** |
– |
0,64*** |
0,49** |
– |
– |
– |
|
Relacje społeczne |
0,55 |
15,11 (2,33) |
0,29 |
0,64*** |
– |
0,63*** |
– |
– |
– |
|
Środowisko |
0,60 |
14,02 (1,70) |
0,42* |
0,49** |
0,63*** |
– |
– |
– |
– |
|
Obwinianie siebie |
0,66 |
10,67 (2,93) |
0,06 |
0,12 |
–0,04 |
–0,30 |
– |
– |
– |
|
Akceptacja |
0,65 |
13,97 (2,66) |
–0,28 |
0,32 |
0,22 |
0,08 |
– |
– |
– |
|
Ruminacja |
0,83 |
11,97 (3,46) |
–0,11 |
0,18 |
0,11 |
–0,12 |
– |
– |
– |
|
Koncentracja na czymś pozytywnym |
0,76 |
13,73 (3,60) |
–0,06 |
0,33 |
0,23 |
0,32 |
– |
– |
– |
|
Koncentracja na planowaniu |
0,78 |
14,80 (3,31) |
0,15 |
0,41* |
0,25 |
0,20 |
n.i. |
– |
– |
|
Pozytywne przewartościowanie |
0,83 |
14,67 (3,46) |
0,29 |
0,74*** |
0,60*** |
0,41* |
0,74*** |
0,60*** |
0,41* |
|
Stwarzanie perspektywy |
0,76 |
14,93 (3,20) |
0,14 |
0,54** |
0,51** |
0,41* |
n.i. |
n.i. |
n.i. |
|
Katastrofizowanie |
0,78 |
10,60 (3,85) |
0,02 |
0,25 |
0,24 |
–0,01 |
– |
– |
– |
|
Obwinianie innych |
0,71 |
9,43 (3,10) |
–0,21 |
0,08 |
0,02 |
–0,12 |
– |
– |
– |
Nie odnotowano statystycznie istotnych korelacji między strategiami radzenia sobie a domeną fizyczną, natomiast 3 adaptacyjne strategie radzenia sobie (pozytywne przewartościowanie, stwarzanie perspektywy i koncentracja na planowaniu) były dodatnio związane z domeną psychologiczną. Dwie z nich (pozytywne przewartościowanie i stwarzanie perspektywy) również dodatnio wiązały się z takimi domenami HRQoL, jak relacje społeczne i środowisko (tab. 1).
Przeprowadzono analizę regresji wielokrotnej metodą krokowej wstecznej w celu określenia, które strategie radzenia sobie były istotnymi predyktorami HRQoL. W analizie uwzględniono tylko te strategie, które statystycznie istotnie korelowały z poszczególnymi domenami HRQoL. Wykazano, iż tylko pozytywne przewartościowanie było statystycznie istotnym predyktorem HRQoL w domenie psychologicznej (F(1;28) = 34,88; p < 0,001; skorygowane R2 = 0,539), w dziedzinach relacji społecznych (F(1;28) = 15,82; p < 0,001; skorygowane R2 = 0,338) i środowiska (F(1;28) = 5,72; p = 0,024; skorygowane R2 = 0,140; tab. 1).
Dyskusja
Celem badania była analiza związków między poznawczymi strategiami radzenia sobie a HRQoL u osób z HTN. Wykazano, że tylko trzy adaptacyjne strategie statystycznie istotnie wiązały się z domenami HRQoL (z wyjątkiem domeny fizycznej). Porównując znaczenie tych strategii w HRQoL, można odnotować, że strategia pozytywne przewartościowanie w analizie regresji wielorakiej wyjaśniała od 14% do 54% wariancji domen HRQoL, co wskazuje na bardzo ważną i korzystną rolę tej strategii w HRQoL pacjentów z HTN. Pozytywne przewartościowanie odnosi się do „myślenia o nadaniu pozytywnego znaczenia negatywnemu zdarzeniu, ujmując je w kategoriach rozwoju osobistego” [4 stwierdzenia tej podskali CERQ: (1) Myślę, że mogę się czegoś nauczyć z tego, co się stało; (2) Myślę, że mogę stać się silniejszą osobą w wyniku tego, co się zdarzyło; (3) Myślę, że ta sytuacja ma także swoje dobre strony; (4) Szukam pozytywnych stron tej sprawy] [15, 19]. Pod tym względem pacjenci z HTN, którzy często stosują tę strategię w sytuacjach stresowych bądź trudnych, bardziej pozytywnie oceniają swoje relacje społeczne, środowisko i HRQoL w domenie psychologicznej.
Pozytywne przewartościowanie, jak również i inne poznawcze strategie radzenia sobie, nie wiązały się istotnie z domeną fizyczną w badanej próbie. W domenie zdrowia fizycznego analizuje się zdolności do wykonania czynności życia codziennego, zależność od leczenia i pomocy medycznej, witalność, mobilność (możliwość poruszania się), ból fizyczny, jakość snu oraz zdolność do pracy. Autor przypuszcza, że brak istotnej korelacji między poznawczymi strategiami radzenia sobie a domeną fizyczną HRQoL wynika z tego, że zdrowie fizyczne jest bardziej związane z obiektywnymi parametrami zdrowia niż z subiektywnymi doświadczeniami, które są bardziej charakterystyczne dla domeny psychologicznej (np. obraz własnego ciała, negatywne stany emocjonalne), a także dziedzin relacji społecznych (np. związki osobiste, wsparcie od przyjaciół) i środowiska (np. zasoby finansowe, wolny czas, bezpieczeństwo). Innym wyjaśnieniem tych wyników mogą być przekonania pacjentów lub ich bardziej sztywny stosunek do zdrowia somatycznego, na przykład z powodu częstych i długotrwałych dokuczliwych objawów somatycznych związanych z HTN [20]. Pacjenci mogą zwracać większą uwagę na swoje zdrowie fizyczne i postrzegać je w negatywny sposób z powodu obecności powikłań HTN lub pogorszenia się jakichkolwiek parametrów zdrowia fizycznego w czasie. To z kolei utrudnia bardziej pozytywną ocenę swojego zdrowia fizycznego przez pacjentów z HTN.
Wyniki tego badania pilotażowego wykazały, że ocena poznawczych strategii radzenia sobie może być przydatna w realizacji pomocy psychologicznej pacjentom z HTN, w tym w celu poprawy ich HRQoL [3, 4]. W innych badaniach wykazano, że adaptacyjne i nieadaptacyjne poznawcze strategie radzenia sobie były mediatorami w związku między uważnością a odczuwanym stresem w próbie pacjentów z HTN [21]. Ponadto istnieje możliwość rozwoju adaptacyjnej poznawczej regulacji emocji za pomocą technik psychoterapeutycznych [22]. W związku z tym rola poznawczych strategii radzenia sobie jest istotna w zakresie wdrażania odpowiedniego wsparcia psychologicznego dla pacjentów z HTN.
Praktyczne implikacje
Głównym zadaniem w ocenie poznawczych strategii radzenia sobie jest opracowanie programów pomocy psychologicznej, szkoleń lub ulotek psychologicznych dla pacjentów z HTN skierowanych na rozwój stosowania adaptacyjnych strategii radzenia sobie. W warunkach klinicznych korzystanie z CERQ jest bardzo proste. Z tego powodu autor zakłada, że ocena poznawczych strategii radzenia sobie i ich korekta u pacjentów z HTN jest obiecującym podejściem skoncentrowanym na osobie w praktyce klinicznej.
Mimo że w przeprowadzonym badaniu analizuje się związek poznawczych strategii radzenia sobie z HRQoL u pacjentów z HTN, wyniki tego badania można rozpatrywać z perspektywy komunikacji lekarz–pacjent. Podczas komunikowania się z pacjentami z HTN klinicyści niekiedy przekazują im nieprzyjemne informacje medyczne. Aby zmniejszyć wpływ tych negatywnych informacji na pacjenta, lekarze mogą używać zwrotów/fraz/słów, które nadają pozytywne znaczenie tym informacjom lub ogólnie leczeniu i profilaktyce HTN (np. Przyjmowanie leków służy Pani/Pana życiu, nawet jeśli leki powodują skutki uboczne. Biorąc leki, Pani/Pan będzie żyła/żył dłużej, co pozwoli na rozwój i pomaganie swoim bliskim. Ważne jest, by robić to, co służy życiu, dlatego tak istotne jest przestrzeganie zaleceń lekarskich; zobacz Aneks). Biorąc pod uwagę ważną rolę lekarza dla pacjenta, takie wspierające zachowanie personelu medycznego może umożliwić pacjentom bardziej pozytywne postrzeganie negatywnych informacji. Być może takie zachowanie klinicystów stanie się swego rodzaju treningiem stosowania adaptacyjnych poznawczych strategii radzenia sobie związanych z HRQoL u pacjentów z HTN.
Ograniczenia badania
Wielkość i reprezentatywność próby były stosunkowo niewielkie, dlatego uzyskane wyniki nie mogą być w pełni uogólniane. Użyto kwestionariuszy samoopisowych, w których rzetelność oddzielnych skal WHOQoL–BREF nie była zbyt wysoka (α ≤ 0,60 dla domen relacje społeczne i środowisko). Badanie ma charakter przekrojowy, w związku z tym nie można wyciągnąć przyczynowo-skutkowych wniosków dotyczących zależności poznawczych strategii radzenia sobie i HRQoL u osób z HTN. Pomimo tych ograniczeń uzyskane wyniki są istotne, ponieważ w tej stosunkowo niewielkiej próbie korelacje między badanymi zmiennymi były silne. Ważnym wydaje się przeprowadzenie podobnych badań w bardziej reprezentatywnej grupie pacjentów, z uwzględnieniem roli społeczno-demograficznych i związanych z HTN czynników medycznych.
Wnioski
Rola adaptacyjnych poznawczych strategii radzenia sobie jest istotna z punktu widzenia poprawy HRQoL u pacjentów z HTN. Biorąc pod uwagę znaczenie poznawczych strategii radzenia sobie w przebiegu i leczeniu HTN, ocena stosowania tych strategii przez pacjentów jest ważnym obszarem działań naukowych i praktycznych skierowanych na wdrażanie programów wsparcia psychologicznego pacjentom z HTN.
Dodatek
Wybrane wskazówki na temat rozmowy z pacjentem w celu szerszego stosowania pozytywnego przewartościowania i innych adaptacyjnych strategii radzenia sobie ze stresem
Nadciśnienie tętnicze jako choroba przewlekła wymaga długiego leczenia. Jednak pacjentom z HTN można również okazać wsparcie psychologiczne podczas ich wizyt w gabinecie lekarskim. Poniżej zamieszczono wybrane wskazówki i frazy, które mogą być dostosowane do tematyki rozmowy z poszczególnymi pacjentami.
Ważne jest nastawić pacjenta na rozwiązywanie problemów życiowych i zdrowotnych, na robienie tego, co jest zgodne z interesami życia, zdrowia i rozwoju: (1) Robić to, co służy życiu, i nie robić tego, co życiu nie służy, (2) Dążyć do tego, co służy życiu i zdrowiu, (3) Życie pomaga tym, którzy sobie pomagają. Na przykład, mówiąc o niezbędności leczenia HTN, można powiedzieć, że „przyjmowanie leków i zdrowa dieta służą życiu, pozwalają żyć dłużej i szczęśliwiej i tym samym radować Pani/Pana bliskich”. Warto zwrócić uwagę pacjenta na to, co sprzyja dobrostanowi w dłuższej perspektywie czasowej (Sen/leczenie/zdrowa dieta to dobra inwestycja w zdrowe, szczęśliwe i długie życie), a nie na chwilowe przyjemności (np. oglądanie telewizji wieczorem, palenie tytoniu i inne nałogi). Te ostatnie służą tylko tymczasowemu komfortowi i nie prowadzą do dobrostanu na całe życie.
Można również skierować uwagę pacjenta na pytanie: „Co mogę zrobić dla siebie i moich bliskich? I kiedy zacznę to robić?”. Pytanie to nawiązuje do konkretnych działań, których może dokonać w celu poprawy zdrowia. Rozpatrując kwestię stresu, można przytoczyć i dostosować do rozmowy z pacjentem następujące frazy: (1) Robić to, co od Pani/Pana zależy, zachowując spokój, (2) Kompetencje, dojrzałość i spokój to bardzo dobra ochrona przed stresem, (3) Jeśli człowiek się uspokaja, negatywne sytuacje życiowe znikają.
Pacjenci z HTN dosyć często doświadczają symptomów depresji lub lęku, pod tym względem ważne jest wzmocnienie ich samooceny i pokazanie swoim zachowaniem, że każdy człowiek, w tym pacjent, jest cenny niezależnie od tego, czy obecnie jest lubiany bądź nie, czy inni zwracają na niego uwagę bądź nie, czy szanują go, bądź nie itp. (Każdy człowiek jest cenny sam w sobie niezależnie od tego, jak go oceniają inni). Warto również skierować uwagę pacjentów na ich osiągnięcia życiowe, podkreślając jak ważne jest „z wdzięcznością uświadamiać sobie, że wiele w życiu zostało osiągnięte”.
