Zespół metaboliczny — czy słuszne jest jego wyodrębnienie?
Współistnienie otyłości z podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego, zaburzeniami gospodarki węglowodanowej oraz lipidowej, określane jako zespół metaboliczny (ZM), stanowi istotny problem zdrowotny i społeczny w Polsce. Celem prezentowanego dokumentu nie jest tworzenie odrębnej jednostki chorobowej, ale podkreślenie, że pod określeniem „zespół metaboliczny” kryje się częste współwystępowanie istotnych i modyfikowalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (SN).
Polska należy do grupy krajów charakteryzujących się wysokim ryzykiem SN [1]. Optymalne postępowanie mające na celu zmniejszenie ryzyka SN powinno polegać nie na oddziaływaniu na pojedyncze czynniki ryzyka, ale na spojrzeniu z szerszej perspektywy i jednoczasowe oddziaływanie na czynniki ryzyka, które często ze sobą współistnieją i pozostają ze sobą w związku przyczynowym, gdyż wtedy można uzyskać istotne obniżenie ryzyka SN. Otyłość nie tylko często współistnieje z podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego, zaburzeniami gospodarki węglowodanowej oraz lipidowej, ale jest również odwracalną przyczyną ich rozwoju pod warunkiem jej właściwego leczenia. Rozwój otyłości i postępujący wzrost wartości ciśnienia tętniczego oraz nasilanie się zaburzeń metabolicznych prowadzą z kolei do rozwoju kolejnych schorzeń, które dodatkowo zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe [2]. Z tej perspektywy koncepcja „zespołu metabolicznego” wydaje się słuszna, gdyż pozwala na całościowe podejście do osoby chorującej na otyłość, wskazując na konieczność identyfikacji i modyfikacji współistniejących istotnych czynników ryzyka SN oraz wczesnej prewencji ich rozwoju.
Definicja zespołu metabolicznego 2022
Autorzy prezentowanego dokumentu, biorąc pod uwagę postęp, jaki osiągnięto w rozumieniu poszczególnych składowych ZM oraz najnowsze zalecenia postępowania w odniesieniu do poszczególnych jego składowych, proponują definicję ZM, przyjmując jako kryterium jego rozpoznania obecność otyłości oraz dwóch spośród trzech: podwyższonego ciśnienia tętniczego, nieprawidłowego metabolizmu glukozy lub podwyższonego stężenia cholesterolu frakcji nie-HDL (aterogenna dyslipidemia). Kryteria rozpoznania ZM przedstawiono na rycinach 1 i 2 oraz uzasadniono w dalszych częściach dokumentu.
Chorego, u którego zostanie rozpoznany zespół metaboliczny należy traktować jako pacjenta z grupy co najmniej wysokiego ryzyka SN. Zaleca się dokładną ocenę głównych i pozostałych składowych ZM oraz wdrożenie zasad modyfikacji stylu życia i w przypadku wskazań — jak najszybsze wdrożenie odpowiedniego leczenia farmakologicznego. Wczesna interwencja pozwala na zapobieganie rozwojowi lub zmniejszenie tempa progresji poszczególnych składowych ZM.
Dodatkowo, jak przedstawiono na rycinie 3, oprócz głównych składowych ZM uzasadnione jest wyodrębnienie dodatkowych jego składowych: upośledzenia funkcji nerek, stłuszczenia wątroby, obturacyjnego bezdechu sennego (OBS), niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową, zespołu policystycznych jajników (PCOS, polycystic ovary syndrome), przewlekłego stanu zapalnego, aktywacji układu współczulnego oraz hiperurykemii.
Epidemiologia zespołu metabolicznego
W Polsce oceny rozpowszechnienia ZM dokonano w co najmniej czterech badaniach: NATPOL 2002 i 2011 oraz WOBASZ (2003–2005) i WOBASZ II (2013–2014). Wyniki tych badań wskazują, że w XXI w. następuje znaczny wzrost częstości występowania ZM wśród dorosłych mieszkańców Polski. Najlepiej proces ten opisuje ostatnia publikacja z porównaniem wyników badań WOBASZ dla dorosłych w wieku 20–74 lat. W 2014 r. częstość ZM wynosiła 33% u kobiet i 39% u mężczyzn. Od roku 2003 częstość ZM wzrosła o ponad 3% wśród kobiet i prawie 9% — wśród mężczyzn. Szczególnie duży wzrost zaobserwowano u mężczyzn w wieku 60–74 lata (z 43% do 57%). Najbardziej przyczyniło się do tego zwiększenie częstości występowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej, a także otyłości brzusznej i zaburzeń lipidowych. Tylko w przypadku kryterium podwyższonego ciśnienia tętniczego zaobserwowano niewielki spadek [3].
W 2014 r. najczęstszym elementem ZM u kobiet była otyłość brzuszna (65%), zaś u mężczyzn podwyższone ciśnienie tętnicze (62%). Rozpowszechnienie ZM wyraźnie wzrasta z wiekiem, ale warto podkreślić różnice w zależności od płci. Dużą różnicę w rozpowszechnieniu ZM między mężczyznami i kobietami wykazano w grupach wieku 20–39 lat i 40–59 lat (odpowiednio 22% vs. 9% i 50% vs. 36%), co wyraźnie świadczy o wczesnej akumulacji czynników ryzyka SN u mężczyzn i najpewniej przekłada się na skrócenie długości ich życia. W grupie wieku 60–79 różnice nie były już istotne (59,7% kobiet vs. 56,2% mężczyzn) [3].
Styl życia jako kluczowa przyczyna rozwoju zaburzeń metabolicznych
Wszystkie składowe ZM można rozpatrywać jako pochodne „niezdrowego” stylu życia (infografika dla pacjenta nr 1). Efektywne oddziaływanie na styl życia ma kluczowe znaczenie w profilaktyce oraz leczeniu ZM i powiązanych z nim jednostek chorobowych. W kontekście zespołu metabolicznego szczególną rolę odgrywa oddziaływanie na: zdrowe odżywianie, unikanie używek, aktywność fizyczną oraz higienę snu [4].
Sposób odżywiania
Jedną z podstawowych interwencji korzystnie wpływających na wszystkie składowe ZM jest redukcja masy ciała [4, 5]. Podstawową przyczyną rozwoju nadwagi i otyłości, współwystępującej z ZM jest zaburzona równowaga pomiędzy podażą a zużyciem energii [6]. Problem ten dotyczy blisko 60% Polaków, a niezdrowy model odżywiania odpowiada w Polsce za co piąty zgon [7]. W odniesieniu do postępowania w ZM należy wyróżnić poniższe modyfikacje nawyków żywieniowych [8]:
Brak aktywności fizycznej
Blisko 70% Polaków i ponad 60% Polek nie podejmuje regularnej aktywności fizycznej pomimo jej udowodnionych i powszechnie znanych korzyści zdrowotnych [7]. Z perspektywy ZM istotny jest także wpływ ruchu na stężenie HDL-C (wzrost) i triglicerydów (obniżenie), gospodarkę węglowodanową (lepsza kontrola stężenia glukozy dzięki zwiększaniu insulinowrażliwości tkanek) oraz ciśnienie tętnicze krwi (obniżanie). Według najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [10], w celu zmniejszenia śmiertelności ogólnej i z przyczyn sercowo-naczyniowych poziom rekomendowanej aktywności fizycznej tygodniowo powinien zawierać się w przedziale minimum (infografika dla pacjenta nr 1):
Może też on stanowić równoważną kombinację wyżej wymienionych. Wytyczne wskazują na dodatkowe korzyści związane z treningiem siłowym, rekomendując wykonywanie ćwiczeń siłowych dwa razy w tygodniu.
Nie ma jednej zalecanej formy ruchu — aktywność należy dobierać indywidualnie, biorąc pod uwagę stan zdrowia, predyspozycje i zainteresowania pacjenta. Poza zorganizowaną aktywnością warto zachęcać do zwiększania codziennej pozatreningowej aktywności fizycznej w postaci spacerów, chodzenia po schodach czy wykonywania codziennych prac.
Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej mogą mieć formę „recepty na ruch”, z wykorzystaniem schematu FITT, co umożliwia choremu przekazanie zaleceń dotyczących aktywności w prosty sposób [11]:
Spożycie alkoholu
Średnie roczne spożycie czystego alkoholu w Polsce to około 10,6 l na osobę. Wyniki dużych populacyjnych badań wskazują, że „nie ma bezpiecznej dla zdrowia dawki alkoholu” [12], a jego spożycie nie tylko zwiększa ryzyko chorób nowotworowych [13], depresji oraz samobójstw [14], ale także zwiększa ryzyko nadwagi, otyłości i wielu chorób układu SN. Niekorzystny wpływ alkoholu na masę ciała wynika z dostarczania dużej liczby kalorii bez innych wartości odżywczych. W kontekście ZM warto zwrócić uwagę na wpływ alkoholu na zwiększenie stężenia triglicerydów, kwasu moczowego oraz wzrost ciśnienia tętniczego [10].
Zaleca się, aby w wywiadzie lekarskim zbierać informację na temat spożycia alkoholu. Wśród osób spożywających alkohol warto przeprowadzić test AUDIT [15], a także zachęcać do całkowitej rezygnacji lub zmniejszenia jego spożycia. Po rozpoznaniu uzależnienia, pacjentów należy kierować do specjalistycznych ośrodków. W grupie osób spożywających alkohol rekomenduje się też wykonywanie oceny w kierunku depresji i zaburzeń lękowych [16].
Sen i rytm okołodobowy
W utrzymaniu prawidłowej masy ciała kluczowe znaczenie mają zarówno odpowiednia ilość, jak i jakość snu. Zaburzenia jakości i/lub długości snu wiążą się z ryzykiem przyrostu masy ciała oraz wielu powikłań SN [17].
Zaleca się, by pytania dotyczące jakości snu stały się elementem badania podmiotowego. Poza pytaniem o długość snu warto zapytać o jego jakość (np. „Czy Pan/Pani budzi się wypoczęty/a?”). Poniżej przedstawiono podstawowe zasady higieny snu:
Otyłość jako podstawowy element zespołu metabolicznego
Nadmierną masę ciała stwierdza się u blisko 60% osób dorosłych w Polsce, a w grupie najwyższego ryzyka SN — u 85% osób [18]. Na otyłość choruje co piąty mieszkaniec Polski. Choroba otyłościowa to zaburzenia homeostazy energetycznej organizmu objawiające się nadmiernym nagromadzeniem tkanki tłuszczowej. W związku z brakiem biologicznych wykładników choroby otyłościowej do jej rozpoznania wykorzystuje się tak zwany wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index), przyjmując, że w przypadku rasy kaukaskiej wartości przekraczające 30 kg/m2 potwierdzają jej rozpoznanie. Wskaźnik BMI nie oddaje jednak rozmieszczenia tkanki tłuszczowej w ustroju (trzewnej lub pośladkowo-udowej), dlatego w diagnostyce otyłości wykorzystuje się pomiary obwodu talii (w połowie odległości od dolnej krawędzi łuku żebrowego i najwyższego punktu talerza biodrowego w linii pachowej środkowej wyznacza się wysokość linii pomiaru). Według kryteriów International Diabetes Federation (IDF) występowanie otyłości trzewnej u osób dorosłych w populacji europejskiej rozpoznaje się w przypadku obwodu w talii o kobiet ≥ 80 cm, a u mężczyzn ≥ 94 cm. Znacznie zwiększone ryzyko powikłań metabolicznych występuje przy obwodzie talii u kobiet ≥ 88 cm, a u mężczyzn ≥ 102 cm.
Rozpoznanie choroby otyłościowej, a nawet już nadwagi, musi skutkować jej leczeniem, gdyż jej dalszy postęp zwiększa ryzyko przedwczesnego zgonu, a także wykluczenia społecznego i nierzadko niepełnosprawności. Nadmierne nagromadzenie tkanki tłuszczowej, zwłaszcza otyłość brzuszna, jest przyczyną rozwoju ponad 200 powikłań, w tym najczęściej: cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych — kluczowych elementów ZM [19].
Celem leczenia jest przede wszystkim powstrzymanie postępu choroby, czyli dalszego przyrostu masy ciała, a następnie jej zmniejszenie. Uważa się, że redukcja masy ciała już o 5–10% przynosi korzystne efekty zdrowotne [19, 20].
Leczenie niefarmakologiczne otyłości
Na leczenie niefarmakologiczne składa się medyczna terapia żywieniowa, zmiana nawyków żywieniowych oraz zwiększona aktywność ruchowa pozazawodowa. Zalecenia żywieniowe powinny być spersonalizowane, aby odpowiadały indywidualnemu zapotrzebowaniu energetycznemu, preferencjom i celom leczenia oraz były odpowiednie pod względem żywieniowym, a jednocześnie możliwe do długoterminowego przestrzegania. W celu zmniejszenia masy ciała zaleca się wprowadzenie zbilansowanej diety o obniżonej kaloryczności przy zmniejszeniu dziennego spożycia energii o 500–600 kcal w celu redukcji około 0,5 kg tygodniowo (infografika dla chorego nr 2). U pacjentów chorych na otyłość ze stanami przedcukrzycowymi celem leczenia jest zmniejszenie masy ciała o co najmniej 5–7%. U chorych na otyłość z cukrzycą celem jest zmniejszenie masy ciała o co najmniej 7–15%. Równocześnie z wprowadzeniem terapii żywieniowej zaleca się zwiększenie aktywności fizycznej. Zalecenia powinny dotyczyć rodzaju, intensywności, częstotliwości i czasu trwania aktywności fizycznej. Zaleca się aktywność fizyczną aerobową o umiarkowanym nasileniu, na przykład szybki marsz, pływanie, jazdę na rowerze i ćwiczenia w wodzie, które powinny stanowić co najmniej 150 minut tygodniowo. Terapia behawioralna, polegająca na modyfikacji zachowań związanych z odżywianiem i/lub zaburzeniami łaknienia, powinna być prowadzona przez wyspecjalizowanego psychologa [20–22].
Leczenie farmakologiczne otyłości
Farmakoterapia jest częścią kompleksowej strategii leczenia otyłości wykorzystywaną w przypadku nieskuteczności postępowania niefarmakologicznego. Niepodjęcie próby wykorzystania skutecznych metod terapeutycznych, w tym farmakoterapii, powinno być oceniane jako zaniechanie, podobnie jak w przypadku braku zastosowania odpowiednich metod leczenia u chorych na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, hipercholesterolemię i inne choroby przewlekłe [19].
Leczenie farmakologiczne należy rozważyć u wszystkich osób z BMI ≥ 30 kg/m2 oraz ≥ 27 kg/m2 z przynajmniej jedną chorobą współistniejącą związaną z nieprawidłową masą ciała. W związku z tym u wszystkich chorych z ZM a priori powinno rozważyć się leczenie farmakologiczne otyłości. Czas leczenia farmakologicznego otyłości powinien wynosić co najmniej 12 miesięcy. Farmakoterapię powinno się stosować tak długo, jak jest skuteczna i dobrze tolerowana, ponieważ otyłość jest chorobą przewlekłą bez tendencji do samoistnego ustępowania [22].
Aktualnie w Polsce zarejestrowane są i dostępne następujące leki do farmakologicznego leczenia otyłości:
GLP-1RA powinien być stosowany jako lek z wyboru u osób z nadwagą i otyłością, u których współistnieją: ZM, stan przedcukrzycowy, cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca i jej następstwa kliniczne jak OBS, stłuszczeniowa choroba wątroby, PCOS. Liraglutyd jako jedyny posiada również dowody na skuteczność i bezpieczeństwo jego stosowania u pacjentów chorujących na otyłość przygotowywanych do zabiegu bariatrycznego lub po przebytym zabiegu.
Zastosowanie preparatu złożonego z naltreksonu i bupropionu w pierwszej kolejności należy rozważyć u pacjentów chorych na otyłość z towarzyszącą depresją, którzy podjęli decyzję o zaprzestaniu palenia tytoniu lub u których doszło do istotnego wzrostu masy ciała po zaprzestaniu palenia. Korzystne będzie również rozważenie tego leku u pacjentów, u których otyłość rozwija się na podłożu podjadania. Orlistat rekomendowany jest jako terapia II lub III wyboru [19, 22].
Interdyscyplinarne podejście do leczenia otyłości
W procesie leczenia otyłości uczestniczy chory i wielospecjalistyczny zespół prowadzący jego leczenie. W skład zespołu wchodzą profesjonaliści medyczni reprezentujący różne zawody, w tym: lekarze różnych specjalności, dietetyk, psycholog i fizjoterapeuta. Powyższe spojrzenie na istotną rolę przedstawicieli różnych zawodów w uzyskaniu jak najkorzystniejszego wyniku leczenia chorego jest uwarunkowane złożonością choroby otyłościowej i licznymi wynikami badań naukowych wskazującymi na potrzebę prowadzenia procesu terapeutycznego przez: lekarza — w zakresie między innymi rozpoznania i ułożenia strategii leczenia, nadzorowania całego procesu terapeutycznego, dietetyka — w zakresie edukacji żywieniowej, psychologa — w zakresie poprawy stanu emocjonalnego chorego i modyfikacji zachowań w celu realizacji zaleceń terapeutycznych przez chorego czy też fizjoterapeutę — w zakresie poprawy wydolności i sprawności organizmu [19].
Leczenie chirurgiczne otyłości
Chirurgia bariatryczna może spowodować pełną, trwałą redukcję masy ciała i remisję chorób współistniejących z otyłością, w tym cukrzycy typu 2, nadciśnienia, zaburzeń lipidowych — składowych ZM.
Kwalifikacja do operacji bariatrycznej na podstawie BMI dotyczy chorych z:
Przed operacją wskazana jest utrata masy ciała (5–10%), ale nawet jeśli aktualna wartość BMI w wyniku przedoperacyjnej redukcji masy ciała u danego chorego jest mniejsza od określonej w przedstawionych powyżej kryteriach kwalifikacji, chory może zostać poddany leczeniu chirurgicznemu pod warunkiem spełnienia i udokumentowania tego kryterium w przeszłości.
Historia operacji bariatrycznych sięga połowy XX w., a obecnie dostępnych jest kilkadziesiąt metod operacyjnych mających jeden wspólny element — technikę wykonania operacji dostępem laparoskopowym, który jest obecnie „złotym standardem” w chirurgii bariatrycznej. Rodzaj operacji powinien być indywidualnie dobrany dla danego chorego, między innymi na podstawie preferencji pacjenta, jego wieku czy też chorób współistniejących. Wyniki dotychczasowych badań potwierdzają trwały efekt w zakresie zmniejszenia masy ciała i remisji powikłań otyłości oraz — w porównaniu z leczeniem zachowawczym — zmniejszenie ryzyka zgonu w obserwacji odległej [24, 25].
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej
U chorych z ZM ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2 jest 3–5-krotnie większe i jest ono proporcjonalne do liczby składowych ZM [26]. Wśród patomechanizmów wspólnych dla cukrzycy typu 2 i ZM należy wymienić insulinooporność i zmiany metaboliczne związane z nadmiarem tkanki tłuszczowej i jej dysfunkcją [27]. Efektem zmniejszonej wrażliwości tkanek na insulinę jest hiperglikemia i zaburzenia lipidowe (głównie hipertriglicerydemia). Zwiększone wydzielanie insuliny przez komórki beta wysp trzustkowych stopniowo prowadzi do ich wyczerpania i rozwoju stanów przedcukrzycowych oraz cukrzycy. Hiperglikemia, zaburzenia lipidowe i hiperinsulinemia, powodując dysfunkcję śródbłonka, przebudowę ścian naczyń, przyspieszają rozwój miażdżycy i wystąpienie jej klinicznych następstw [28].
Zasady diagnostyki cukrzycy i stanów przedcukrzycowych przedstawiono na rycinie 4. W tabeli 1 zestawiono objawy sugerujące hiperglikemię oraz grupy ryzyka cukrzycy.
|
Objawy sugerujące hiperglikemię |
Grupy ryzyka cukrzycy |
|
Nasilona diureza/pragnienie Utrata masy ciała niewytłumaczona celowym odchudzaniem Osłabienie i senność Zaburzenia widzenia Nieleczące się zmiany ropne skóry Stany zapalne układu moczowo-płciowego |
Pacjenci obu płci Z nadwagą lub otyłością Mało aktywni fizycznie Z wcześniej rozpoznanym stanem przedcukrzycowym Z dyslipidemią Z nadciśnieniem tętniczym Z chorobą układu sercowo-naczyniowego Z cukrzycą u krewnych pierwszego stopnia Z grup etnicznych narażonych na cukrzycę |
|
Kobiety Z wywiadem cukrzycy ciążowej Które urodziły dziecko o masie ciała > 4 kg Z zespołem policystycznych jajników |
Postępowanie w stanach przedcukrzycowych
W leczeniu stanów przedcukrzycowych podstawowe znaczenie ma zmniejszenie insulinooporności, przede wszystkim poprzez redukcję masy ciała. Zmniejszenie masy ciała o ponad 5% poprawia wyrównanie glikemii, ciśnienia tętniczego i profilu lipidowego, ograniczając istotnie ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 i jej powikłań SN, przy czym im większe zmniejszenie masy ciała, tym większa poprawa w zakresie metabolizmu węglowodanów, lipidów i ciśnienia tętniczego [29, 30]. U wszystkich osób ze stanem przedcukrzycowym, niezależnie od BMI, należy wdrożyć modyfikację stylu życia (zmiana sposobu odżywiania i zwiększenie aktywności fizycznej) [31]. U osób z BMI ≥35 kg/m2, w wieku < 60 lat oraz u kobiet, które przebyły cukrzycę ciążową, w celu zapobiegania rozwojowi cukrzycy typu 2 należy rozważyć leczenie metforminą [32, 33]. Dodatkowo, u osób z BMI ≥ 27 kg/m2 w celu zmniejszenia ryzyka progresji stanu przedcukrzycowego do cukrzycy typu 2 można zastosować GLP-1RA zarejestrowane do leczenia nadwagi i otyłości (liraglutyd — dawka docelowa 3 mg, semaglutyd — dawka docelowa 2,4 mg) [34]. Ryzyko SN osób ze stanem przedcukrzycowym (szczególnie przy współistnieniu nieprawidłowej glikemii na czczo i nieprawidłowej tolerancji glukozy) jest zbliżone do występującego u pacjentów ze niedawno rozpoznaną cukrzycą typu 2 [35, 36].
Leczenie cukrzycy
Celem leczenia cukrzycy (bez względu na etiologię) jest redukcja ryzyka powikłań przewlekłych, w tym SN. Można to osiągnąć, dążąc do docelowych wartości glikemii, ciśnienia tętniczego, cholesterolu frakcji LDL (LDL-C) i nie-HDL (nie-HDL-C) oraz masy ciała — podstawowych składowych ZM, a także poprzez zastosowanie leków o udowodnionym korzystnym wpływie na ryzyko SN i masę ciała. Konieczne jest postępowanie wieloczynnikowe, na które składają się, oprócz farmakoterapii, wymienione wyżej działania behawioralne oraz edukacja terapeutyczna, a u części pacjentów — zabiegi z zakresu chirurgii metabolicznej. Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) podstawę farmakoterapii chorych z cukrzycą typu 2 stanowi metformina, do której w przypadku współistniejącej nadwagi i otyłości, miażdżycopochodnej choroby układu krążenia, niewydolności serca, przewlekłej choroby nerek lub bardzo wysokiego ryzyka SN, należy już na początku leczenia dołączyć leki o udowodnionym korzystnym wpływie na ryzyko SN z grupy GLP-1RA lub inhibitorów kotransportera glukozowo-sodowego typu 2 (SGLT2i, sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors). W wytycznych amerykańskich i europejskich dopuszczono w tych grupach chorych z cukrzycą typu 2 rozpoczęcie leczenia od monoterapii SGLT2i lub GLP-1RA. Kwalifikację do zabiegu z zakresu chirurgii metabolicznej zaleca się chorym z cukrzycą typu 2 i z BMI ≥ 35 kg/m2, a także chorym z BMI ≥ 30 kg/m2, u których nie osiąga się prawidłowej kontroli glikemii podczas leczenia zachowawczego [33].
Zaburzenia lipidowe
Aterogenna dyslipidemia
U osób z ZM często występuje aterogenna dyslipidemia, w przebiegu której obserwuje się przede wszystkim hipertriglicerydemię, niskie stężenie HDL-C, natomiast stężenie LDL-C może być podwyższone lub prawidłowe z przewagą frakcji małych gęstych lipoprotein (sdLDL, small dense low-density lipoprotein), co dodatkowo zwiększa ryzyko SN u tych pacjentów [37–39]. Wyniki najnowszych badań wskazują też jednoznacznie na aktualny brak predyktywnej roli oceny stężenia HDL-C oraz zasadność zastąpienia oceny stężenia triglicerydów poprzez ocenę stężenia nie-HDL-C i/lub apolipoproteiny B [10]. Z uwagi na ograniczoną dostępność oznaczania stężenia apolipoproteiny B w prezentowanym dokumencie jako kryterium rozpoznania ZM przyjęto zwiększone stężenie nie-HDL-C ≥ 130 mg/dL. W najnowszych polskich wytycznych postępowania w zaburzeniach lipidowych z 2021 r. zaleca się ocenę zarówno stężenia LDL-C, jak i nie-HDL-C u wszystkich osób [40] (ryc. 5).
Stężenie nie-HDL-C odzwierciedla zawartość w osoczu wszystkich lipoprotein zawierających apolipoproteinę B: LDL, VLDL, IDL, CM, remnantów CM i remnantów VLDL oraz lipoproteiny(a), uczestniczących w inicjacji aterogenezy, rozwoju i destabilizacji blaszek miażdżycowych [41] (ryc. 6). Jako wskaźnik stężenia aterogennych lipoprotein stężenie nie-HDL-C jest bardzo ważne dla oceny ryzyka SN i powinno być stałym elementem oceny profilu lipidowego. Ma ono szczególne znaczenie diagnostyczne, gdy dokładność wyliczeń stężenia LDL-C jest ograniczona. Zgodnie z wynikami licznych badań stężenie nie-HDL-C jest bardziej predyktywne dla ryzyka SN niż stężenie LDL-C [40, 41].
Leczenie zaburzeń lipidowych
Ryzyko SN u pacjentów z ZM jest co najmniej wysokie (tab. 2). Stężenie nie-HDL-C jest podstawowym parametrem lipidogramu określającym ryzyko SN i cele leczenia hipolipemizującego. Celem leczenia zaburzeń lipidowych jest uzyskanie wartości docelowych stężenia LDL-C, a w drugiej kolejności docelowych wartości stężenia nie-HDL-C [1, 40]. Podstawą leczenia niefarmakologicznego u osób z ZM i zaburzeniami lipidowymi jest szeroko pojęta modyfikacja stylu życia. Dieta i wysiłek fizyczny (szczególnie związany ze zmniejszeniem masy ciała) mogą bardzo istotnie, nawet o 20–25%, obniżyć stężenie LDL-C. Ponadto zmniejszenie spożycia alkoholu wpływa na zmniejszenie stężenia triglicerydów.
|
|
Wysokie ryzyko SN |
Bardzo wysokie ryzyko SN |
|
Czynniki związane z daną kategorią ryzyka SN |
Wysokie ryzyko wg SCORE2 lub SCORE2-OP Przewlekła choroba nerek (eGFR 30–60 ml/min/1,73 m2) |
Bardzo wysokie ryzyko wg SCORE2 lub SCORE2-OP Choroba SN na podłożu miażdżycy Cukrzyca Przewlekła choroba nerek (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) |
|
Docelowe stężenie LDL-C |
< 70 mg/dL (1,8 mmol/L) w stosunku do wartości wyjściowych |
< 55 mg/dL (1,4 mmol/L) i obniżenie o ≥ 50% w stosunku do wartości wyjściowych |
|
Docelowe stężenie nie-HDL-C |
< 100 mg/dL (2,6 mmol/L) |
< 85 mg/dL (2,2 mmol/L) |
Leczenie farmakologiczne zaburzeń lipidowych u osób z ZM opiera się na [1, 40]:
≥ 2,3 mmol/l (≥ 200 mg/dl) pomimo leczenia statynami można rozważyć zastosowanie kwasów omega-3 [wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (PUFA, omega-3 polyunsaturated fatty acids) w dawce od 2 do 4 g/dobę] w skojarzeniu ze statyną (należy pamiętać o zwiększonym ryzyku wystąpienia migotania przedsionków);
Ocena funkcji nerek | Metoda | Kryteria rozpoznania |
eGFR | Stężenie kreatyniny w osoczu i ocena eGFR (ml/min/1,73m2) | G2 60–89 niewielkie zmniejszenie G3a 45–59 zmniejszenie niewielkie do umiarkowanego G3b 30–44 zmniejszenie umiarkowane do ciężkiego G4 15–29 ciężkie zmniejszenie G5 < 15 niewydolność nerek |
Albuminuria | Ocena ilorazu stężenia albuminy i kreatyniny w porcji moczu [mg/g] | A1: < 10 prawidłowa lub 10–30 nieznacznie zwiększona A2: 30–300 umiarkowanie zwiększona A3: > 300 białkomocz |
Nadciśnienie tętnicze
Zwiększenie masy ciała i otyłość są odwracalnymi przyczynami wzrostu ciśnienia tętniczego i rozwoju nadciśnienia tętniczego pod warunkiem ich właściwego leczenia. Stwierdzono rosnący, liniowy związek pomiędzy BMI a ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego. Ponadto, związek ten obserwowany jest już w pierwszych dekadach życia [42].
Ocena wysokości ciśnienia tętniczego powinna opierać się przede wszystkim na pomiarach poza gabinetem lekarskim. U osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym w pomiarze gabinetowym należy zalecić pomiary ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim. Przy formułowaniu kryterium wysokości ciśnienia tętniczego dla rozpoznania ZM przyjęto wartości ciśnienia tętniczego ≥ 130 i/lub ≥ 80 mm Hg w pomiarach domowych (lub średnia z okresu dnia w całodobowej rejestracji). Wartości te odpowiadają w przybliżeniu wartościom granicznym wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego (≥ 130 i/lub ≥ 85 mm Hg) w pomiarze gabinetowym, które również stanowią kryterium rozpoznania ZM [43–45].
W odniesieniu do pomiarów domowych ciśnienia tętniczego należy pamiętać o właściwym schemacie pomiarów [43–45]: rozpoznawanie nadciśnienia tętniczego lub ocena wysokości ciśnienia tętniczego, ocena skuteczności u chorych leczonych przewlekle przed wizytą lekarską — 7 dni, po dwa pomiary (jeden po drugim) rano i wieczorem (przed jedzeniem i przyjęciem leków); poza tymi okresami pomiary kilka razy w tygodniu/miesiącu o różnych porach — zawsze dwukrotne pomiary (jeden po drugim); a także o właściwym dobrze mankietu — u osób chorujących na otyłość najczęściej konieczne jest zastosowanie mankietu szerszego [oznaczonego najczęściej jako L (32–42 cm) lub łączącego dwa rozmiary: M–L (22–42 cm)];
Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi leczenie hipotensyjne należy wdrożyć u osób z wartościami ciśnienia tętniczego ≥ 135/85 mm Hg w pomiarach domowych (lub średnia z okresu dnia w całodobowej rejestracji) lub ≥ 140/90 mm Hg w pomiarach gabinetowych. Docelowe wartości ciśnienia tętniczego w tej grupie chorych to < 130/80 mm Hg w pomiarach klinicznych i w pomiarach domowych (lub średnia z okresu dnia w całodobowej rejestracji) — u osób do 70. rż. i <140/90 mm Hg w pomiarach klinicznych i < 135/85 mm Hg w pomiarach domowych (lub średnia z okresu dnia w całodobowej rejestracji) u osób powyżej 70. rż. [43–45].
U wszystkich osób z nadciśnieniem tętniczym współistniejącym z zespołem metabolicznym należy wdrażać leczenie niefarmakologiczne zmierzające do istotnych zmian w trybie życia, a w szczególności:
W przypadku braku skuteczności postępowania niefarmakologicznego w odniesieniu do zmniejszenia masy ciała należy rozważy zastosowanie leczenia farmakologicznego (preferowane GLP1-RA ze względu na większą skuteczność w zmniejszaniu masy ciała, a co się z tym wiąże — większe obniżenie ciśnienia tętniczego) lub leczenie chirurgiczne otyłości [46].
Wybór leków hipotensyjnych [43, 45]
Leczenie należy rozpocząć od skojarzenia inhibitora konwertazy angiotensyny lub antagonisty receptora angiotensyny II z dihydropirydynowym antagonistą wapnia lub diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym (preferowany preparat złożony).
W przypadku nieosiągnięcia wartości docelowych ciśnienia tętniczego po 6–8 tygodniach należy dołączyć trzeci lek hipotensyjny i stosować skojarzenie inhibitora konwertazy angiotensyny lub antagonisty receptora angiotensyny II z dihydropirydynowym antagonistą wapnia i diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym (preferowany preparat złożony).
W przypadku nieosiągnięcia wartości docelowych ciśnienia tętniczego po 6–8 tygodniach należy rozważyć dołączenie:
W dalszej kolejności można rozważyć także zastosowanie leku działającego ośrodkowo (klonidyna), zwłaszcza u osób z cechami nadmiernej stymulacji adrenergicznej i/lub zaburzeniami nastroju [48].
Jakkolwiek otyłość stanowi jeden z najważniejszych czynników predykcyjnych rozwoju opornego na leczenie nadciśnienia tętniczego, to w wielu badaniach wykazano, że leki hipotensyjne obniżają ciśnienie tętnicze w porównywalnym stopniu u chorujących i niechorujących na otyłość. Trudności w terapii nadciśnienia tętniczego mogą wynikać ze złożonej patogenezy rozwoju nadciśnienia tętniczego i konieczności oddziaływania na jej wiele ogniw, stąd konieczność w niektórych sytuacjach stosowania w tej grupie schematów opartych na 4, 5 i większej liczbie leków hipotensyjnych.
W celu poprawy stopnia stosowania się do zaleceń wskazane jest wykorzystywanie w terapii nadciśnienia tętniczego preparatów złożonych (zawierających dwa i trzy leki hipotensyjne) zawsze, kiedy jest to możliwe. U chorych, u których współistnieją nadciśnienie tętnicze i hipercholesterolemia, zastosowanie preparatu złożonego opartego na dwóch lekach hipotensyjnych i statynie może przyczynić się do poprawy stopnia stosowania się do zaleceń zarówno w terapii nadciśnienia tętniczego, jak i hipercholesterolemii.
Inne składowe zespołu metabolicznego
Upośledzenie funkcji nerek
Przyrost masy ciała początkowo powoduje zwiększenie reabsorpcji sodu w kanalikach nerkowych, co z kolei prowadzi do kompensacyjnego rozszerzenia naczyń nerkowych i zwiększenia przesączenia kłębuszkowego (eGFR, estimated glomerular filtration rate). Hiperfiltracja kłębuszkowa, która występuje po przyroście masy ciała, ostatecznie ustępuje, dochodzi następnie do stopniowego zmniejszenia eGFR w wyniku uszkodzenia nerek i utraty nefronów. Stopniowe zwiększanie się albuminurii może wyprzedzać nawet o wiele lat zmniejszenie eGFR. Mechanizmy, za pomocą których otyłość powoduje uszkodzenie nefronu, nie są w pełni poznane, ale prawdopodobnie obejmują połączenie zmian hemodynamicznych, metabolicznych i zapalnych. Aktywacja układu współczulnego i układu renina–angiotensyna–aldosteron oraz ucisk fizyczny mogą przyczyniać się do nadciśnienia tętniczego, które wraz z zaburzeniami metabolicznymi (np. cukrzycą), hiperfiltracją kłębuszkową i zapaleniem może powodować uszkodzenie nerek [42, 49].
U każdego pacjenta z ZM należy ocenić funkcję nerek, dokonując pomiarów eGFR i albuminurii (iloraz stężenia albuminy i kreatyniny w porcji moczu) (tab. 3) [50]. Obecnie zaleca się, aby oszacowywać eGFR za pomocą wzoru Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Albuminuria już od najniższych wartości ściśle koreluje z ryzykiem SN, podczas gdy w przypadku eGFR związek ten obserwuje się przy obniżaniu się jego wartości poniżej około 60 ml/min/1,73 m2. Podstawowe znaczenie nefroprotekcyjne ma zmniejszenie masy ciała, które przekłada się na zmniejszenie albuminurii, oraz kontrola pozostałych składowych ZM. Specyficzne działanie nefroprotekcyjne, zarówno zmniejszające ryzyko wystąpienia uszkodzenia nerek, jak i zmniejszające jego nasilenie, wykazano w odniesieniu do: inhibitorów konwertazy angiotensyny, antagonistów receptora angiotensyny, antagonistów aldosteronu, SGLT2i i GLP1-AR [43, 51, 52].
Metaboliczna choroba stłuszczeniowa wątroby
Metaboliczna choroba stłuszczeniowa wątroby (MAFLD, metabolic associated fatty liver disease) jest chorobą zapalną wątroby z gromadzeniem lipidów w > 5% hepatocytów, stwierdzaną u 25% populacji świata i 15–49% Europy [53, 54]. W patogenezie znaczenie mają insulinooporność, lipotoksyczność, stres oksydacyjny, czynniki genetyczne, aktywność endokrynna tkanki tłuszczowej i mikrobiota. Progresja prowadzi do rozwoju niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (NASH, nonalcoholic steatohepatitis). Włóknienie rozwija się u 50% chorych po 8–13 latach, prowadząc do marskości u 5–25% [55]. Włóknienie jest podstawowym czynnikiem rokowniczym rozwoju powikłań i przeżycia. Metaboliczna choroba stłuszczeniowa wątroby wiąże się z ryzykiem rozwoju raka wątrobowokomórkowego na każdym etapie choroby, zwiększa dwukrotnie ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 oraz chorób układu SN, a także nowotworów jelita grubego i sutka. Ryzyko śmierci z przyczyn SN rośnie o 60% [56, 57].
Definicja MAFLD nie jest równoznaczna z rozpoznaniem niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD, nonalcoholic fatty liver disease). Metaboliczną chorobę stłuszczeniową wątroby można rozpoznać, jeśli stwierdzono stłuszczenie wątroby (w badaniu obrazowym, elastograficznym lub histopatologicznym) oraz cukrzycę typu 2 i/lub nadwagę/otyłość i/lub hiperlipidemię, bez uwzględniania ilości spożywanego alkoholu — tak więc a priori obecność stłuszczenia wątroby u osoby z ZM pozwala na rozpoznanie MAFLD [53]. Uprzednio do rozpoznania NAFLD niezbędne było wykluczenie nadmiernego spożycia alkoholu [58].
Metaboliczna choroba stłuszczeniowa wątroby występuje u 55–68% osób z cukrzycą typu 2, która zwiększa progresję włóknienia i ryzyko raka wątrobowokomórkowego [59]. Każdy pacjent z cukrzycą typu 2 lub ZM wymaga diagnostyki w kierunku MAFLD i odwrotnie (tab. 4). Oceny nasilenia choroby, czyli zasięgu włóknienia, należy dokonać u każdego z chorego z rozpoznaniem MAFLD, wykorzystując nieinwazyjne metody biochemiczne [m.in. FIB-4 — prosty kalkulator pozwalający ocenić stopnień włóknienia na podstawie aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT, alanine aminotransferase) i aminotransferazy asparaginianowej (AST, aspartate aminotransferase) oraz liczby płytek krwi; NAFLD-score — prosty kalkulator, zmienne jak w FIB-4 i dodatkowo stężenie albuminy w surowicy] lub fizyczne (elastografia, rezonans magnetyczny wątroby), a w przypadkach wątpliwych — biopsję wątroby. Zaleca się łączenie różnych metod (np. FAST-score obejmujący aktywność AST i Fibroskan) [60]. Prawidłowa aktywność ALT nawet w 40% nie wyklucza zaawansowanego włóknienia.
|
Kryteria rozpoznania |
Stłuszczenie w badaniach obrazowych, elastograficznych lub histopatologicznym oraz ZM |
|
Kryteria nasilenia |
Obecność włóknienia w wątrobie (skala F0–F4) |
|
Badania podstawowe/przesiewowe |
Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej Badania biochemiczne, np. FIB-4/NAFLD-score |
|
Badania szczegółowe |
Badanie elastograficzne lub biopsja wątroby |
|
Leczenie niefarmakologiczne |
Aktywność fizyczna (≥ 150 minut/tydzień), ograniczenia kaloryczne (500–600 kcal/dobę), zmiana nawyków żywieniowych |
|
Leczenie farmakologiczne |
Witamina E, pioglitazon z uwzględnieniem przeciwskazań Leczenie zaburzeń węglowodanowych i lipidowych oraz nadciśnienia tętniczego |
Podstawą leczenia MAFLD jest zmniejszenie masy ciała o 7–10% (0,5–1 kg/tydzień) przez ograniczenie kaloryczne o 500–600 kcal/dobę i podjęcie treningu aerobowego ≥ 150 minut/tydzień [58]. U chorych na otyłość olbrzymią najlepsze efekty przynosi leczenie bariatryczne. Farmakoterapia powinna być ograniczona do chorych z włóknieniem ≥ 2 lub wysokim ryzykiem progresji i obejmować witaminę E oraz pioglitazon. Ważne jest leczenie zaburzeń metabolicznych i nadciśnienia tętniczego. Rozpoznanie MAFLD jest wskazaniem, a nie przeciwwskazaniem do stosowania statyn (do aktywności ALT ≤ trzykrotnie górna granica normy). Chorzy z marskością zdekompensowaną powinni być kwalifikowani do przeszczepienia wątroby oraz podlegać nadzorowi onkologicznemu.
Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF)
Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction) to stan, w którym na skutek dysfunkcji rozkurczowej lewej komory i zmniejszenia jej podatności dochodzi do wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku, a wstecznie — w krążeniu płucnym, co powoduje wystąpienie typowych objawów niewydolności serca, takich jak duszność wysiłkowa, męczliwość, osłabienie, uczucie kołatania serca oraz obrzęki (ryc. 7). Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu i hospitalizacji [61].
Zespół metaboliczny jest ważnym czynnikiem ryzyka HFpEF: nadciśnienie tętnicze prowadzi do koncentrycznego przerostu lewej komory (ze zmniejszeniem jej podatności), a otyłość i zaburzenia metaboliczne poprzez proces zapalny i dysfunkcję mikrokrążenia wieńcowego pogłębiają dysfunkcję rozkurczową lewej komory [62, 63]. Otyłość i insulinooporność są lepszymi predyktorami rozwoju HFpEF niż niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF, HF with reduced EF), a związek ten jest silniej zaznaczony u kobiet [64]. Może to tłumaczyć większy odsetek kobiet w populacji HFpEF w porównaniu z HFrEF [65]. Starszy wiek jest również ważnym czynnikiem ryzyka HFpEF, ponieważ wraz z wiekiem dochodzi do upośledzenia relaksacji mięśnia lewej komory. Średnia wieku pacjentów z HFpEF jest wyższa niż w HFrEF [65]. Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową jest jednak heterogennym zespołem, a wśród jego licznych fenotypów można wyodrębnić zarówno związany z otyłością i ZM, jak i związany ze starszym wiekiem, zwiększoną sztywnością tętnic i przewlekłą chorobą nerek, z możliwością nakładania się różnych fenotypów [66]. W populacji pacjentów z rozpoznaną HFpEF współistnienie ZM wiąże się z większym ryzykiem hospitalizacji z powodu zaostrzeń HF [67].
Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową należy podejrzewać u osób z upośledzoną tolerancją wysiłku i typowym profilem klinicznym [starszy wiek, nadciśnienie tętnicze (zwłaszcza długotrwające i źle kontrolowane), otyłość, ZM, migotanie przedsionków] [68]. Rozpoznanie HFpEF u pacjenta z dusznością wysiłkową i EF ≥ 50% można postawić dopiero wówczas, kiedy w badaniach dodatkowych stwierdza się dowody na obecność dysfunkcji rozkurczowej i/lub podwyższonych ciśnień napełniania lewej komory (tj. podwyższone stężenia peptydów natriuretycznych, koncentryczny przerost i dysfunkcja rozkurczowa lewej komory, powiększenie lewego przedsionka, cechy podwyższonego ciśnienia w krążeniu płucnym) (tab. 5) [69, 70]. Należy pamiętać, że stężenia peptydów natriuretycznych w HFpEF mogą być prawidłowe, zwłaszcza u pacjentów chorujących na otyłość. Jednocześnie rosną one u osób w wieku podeszłym, z migotaniem przedsionków czy przewlekłą chorobą nerek, nawet bez współistniejącej HF [70].
|
Składowa ZM |
HFpEF |
|
Kryteria rozpoznania |
Objawy HF + EF ≥ 50% + obiektywne dowody strukturalnych lub czynnościowych zaburzeń związanych z dysfunkcją rozkurczową i/lub podwyższonymi ciśnieniami napełniania lewej komory (parametry echokardiograficzne, peptydy natriuretyczne) |
|
Kryteria nasilenia |
Klasyfikacja NYHA |
|
Badania podstawowe/przesiewowe |
Peptydy natriuretyczne:
Badanie echokardiograficzne z oceną EF (≥ 50%) |
|
Badania szczegółowe |
Badanie echokardiograficzne z oceną obecności:
Rzadziej:
|
|
Leczenie niefarmakologiczne |
Kontrola czynników ryzyka i leczenie chorób współistniejących (sercowych i pozasercowych) |
|
Leczenie farmakologiczne |
Leczenie moczopędne w celu kontroli objawów Empagliflozyna w celu zmniejszenia ryzyka zgonu z przyczyn SN lub hospitalizacji z powodu HF Do rozważenia zastosowanie ARNI, ARB i/lub antagonistów aldosteronu |
Obturacyjny bezdech senny
Szacuje się, że w Polsce około 28% dorosłej populacji choruje na obturacyjny bezdech senny [71]. Głównym, środowiskowym czynnikiem ryzyka OBS jest otyłość, a nasilenie choroby zależy od ilości tłuszczu trzewnego [72]. Wahania masy ciała wpływają na nasilenie bezdechów, co najlepiej dokumentuje chirurgiczne leczenie otyłości (remisja).
Bezdechy stwierdza się 2,5-krotnie częściej u mężczyzn, jednakże po 50. rż. schorzenie rejestruje się w podobnym odsetku u obojga płci. Ryzyko OBS (odwracalne) zwiększają: upośledzona drożność górnych dróg oddechowych (alergie, polipy, krzywa przegroda) oraz spożywanie alkoholu. Objawy choroby obejmują: chrapanie, zaobserwowane bezdechy, nykturię (bardzo silny związek), senność dzienną. Leczenie OBS obejmuje zmniejszenie i normalizację masy ciała, stosowanie protezy powietrznej CPAP, zabiegi laryngologiczne, leczenie alergii (tab. 6) [73, 74].
|
Kryteria rozpoznania |
Obiektywne badanie oddechu podczas snu, tj. badanie polisomnograficzne lub jego ograniczona wersja, tj. badanie poligraficzne (gdy u pacjenta występują typowe, nasilone objawy OBS) Liczba bezdechów i oddechów spłyconych w godzinie ≥ 5 (AHI ≥ 5 lub REI ≥ 5) |
|
Kryteria nasilenia |
AHI ≥ 5 — postać łagodna AHI ≥ 15 i AHI ≤ 30 — postać umiarkowania AHI > 30 — postać ciężka |
|
Badania przesiewowe |
Kwestionariusze (np. NOSAS, STOP-Bang) Bardzo czułym wykładnikiem sugerującym OBS jest rozpoznanie ZM |
|
Badania szczegółowe |
Obiektywne badanie oceniające oddech w czasie snu, tj. polisomnografia lub poligrafia (u pacjentów z jednoznacznymi objawami, bez istotnych obciążeń zdrowotnych) |
|
Leczenie |
Leczenie przyczynowe:
Leczenie objawowe:
|
Obturacyjny bezdech senny jest przyczyną wtórnego nadciśnienia tętniczego i powikłań narządowych — zawału serca i udaru mózgu. Skuteczne leczenie OBS (w przypadku CPAP każdej nocy) redukuje ryzyko SN chorych, między innymi przez poprawę kontroli ciśnienia tętniczego i glikemii, ułatwienie zmniejszenia masy ciała, oraz inne, złożone mechanizmy [43, 75, 76].
Zespół policystycznych jajników
Zespół policystycznych jajników (PCOS) (kryteria przedstawiono w tabeli 7) to jedna z najczęstszych endokrynopatii, rozpoznawana u 6–10% kobiet w wieku reprodukcyjnym [77]. U kobiet z PCOS ryzyko cukrzycy typu 2 jest 4-krotnie większe i ZM — 2–3-krotnie większe niż w populacji ogólnej. Podstawową rolę w patogenezie tego zjawiska odgrywa insulinooporność, którą stwierdza się u około 70% kobiet z PCOS, bez względu na wartość BMI. Otyłość nasila objawy PCOS, ponieważ zwiększając insulinooporność, sprzyja hiperinsulinemii, która stymuluję produkcję androgenów w jajniku. Hiperandrogenizm koreluje w PCOS z ryzykiem SN, które dodatkowo nasila wystąpienie klasycznych czynników ryzyka. Z tego powodu u kobiet z PCOS należy prowadzić badania przesiewowe w kierunku otyłości, zaburzeń lipidowych, nadciśnienia tętniczego i cukrzycy, a w przypadku ich rozpoznania — włączyć odpowiednie leczenie. W prewencji zaburzeń metabolicznych i SN u wszystkich kobiet z PCOS podstawowe znaczenie odgrywa modyfikacja stylu życia (jak w stanach przedcukrzycowych), a w przypadku stwierdzenia insulinooporności — dodatkowo stosowanie metforminy. U kobiet z nadwagą należy rozważyć stosowanie GLP-1RA (zarejestrowane w leczeniu otyłości: liraglutyd w dawce docelowej 3 mg i semaglutyd w dawce docelowej 2,4 mg), a u pacjentek chorujących na otyłość GLP1-RA i/lub zabieg z zakresu chirurgii metabolicznej (tab. 7) [78].
|
Kryteria rozpoznania |
Kryteria Rotterdamskie (2 z 3) 1. Nieregularne owulacje lub nieregularne cykle miesięczne:
2. Hiperandrogenizm (HA)
3. Jajniki o budowie policystycznej (PCO) |
|
Kryteria nasilenia |
Fenotypy PCOS:
Fenotyp A — najwyższe ryzyko kardiometaboliczne. Fenotypy B, C, D — ryzyko proporcjonalne do stężenia androgenów i BMI |
|
Badania podstawowe/przesiewowe |
Na każdej wizycie ocena:
Raz w roku ocena:
|
|
Badania szczegółowe |
W wybranych przypadkach diagnostyka:
|
|
Leczenie niefarmakologiczne |
Dieta o niskim indeksie glikemicznym z ograniczeniem tłuszczy nasyconych (analogicznie jak w przypadku zaburzeń gospodarki węglowodanowej) W przypadku nadwagi i otyłości zalecany deficyt kaloryczny 500–750 kcal Aktywność fizyczna — minimum 150’ wysiłku tlenowego tygodniowo; u chorych otyłych — 200–300’ Wsparcie psychologiczne Zaprzestanie palenia tytoniu |
|
Leczenie farmakologiczne |
U chorych z insulinoopornością: metformina U chorych z BMI ≥ 27 kg/m2: rozważyć włączenie GLP-1RA zarejestrowanego do leczenia nadwagi i otyłości |
Hiperurykemia
Wyniki badań doświadczalnych i klinicznych wskazują na rolę kwasu moczowego w rozwoju wielu składowych ZM: nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, stłuszczenia wątroby, a także przewlekłej choroby nerek. Postuluje się, że kwas moczowy nieodwracalnie reaguje z tlenkiem azotu, uszkadzając go, prowadzi do dysfunkcji śródbłonka, a ponadto do rozwoju nadciśnienia tętniczego. Niedobór tlenku azotu prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi do tkanek wrażliwych na insulinę, co nasila insulinooporność. U osób z wysokim stężeniem kwasu moczowego w surowicy krwi stwierdza się większą zachorowalność i śmiertelność z przyczyn SN niż u osób z niskim stężeniem kwasu moczowego. Brakuje jednak dużych prospektywnych prób klinicznych z randomizacją, w których by wykazano, że obniżanie stężenia kwasu moczowego przekłada się na zmniejszenie ryzyka SN [79, 80]. Spodziewane jest niedługo zakończenie i ogłoszenie wyników badania ALL-HEART oceniającego korzyści ze stosowania allopurynolu u chorych z przewlekłym zespołem wieńcowym [81].
Zwiększone stężenie kwasu moczowego — hiperurykemia — to stan, w którym stężenie kwasu moczowego w surowicy przekracza 7 mg/dL (420 umol/L). Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT), biorąc pod uwagę wyniki badań epidemiologicznych, za podwyższone stężenie kwasu moczowego u chorych wysokiego ryzyka SN uważa się > 5–6 mg/dL [43]. W leczeniu hiperurykemii stałym elementem postępowania jest zmiana diety — zmniejszenie podaży produktów zawierających fruktozę i puryny oraz alkoholu, oraz zwiększenie aktywności fizycznej. Leczenie farmakologiczne bezobjawowej hiperurykemii pozostaje przedmiotem dyskusji — niektóre stanowiska nie zalecają go, inne jednak wskazują jednoznacznie na potencjalne korzyści z obniżenia stężenia kwasu moczowego do wartości < 5 mg/dL u chorych z grupy wysokiego ryzyka SN [43, 82].
Zwiększona aktywność układu współczulnego i tachykardia
Wysokie stężenia białka C-reaktywnego (CRP, C-reactive protein) i podwyższona liczba leukocytów, związane z podwyższoną aktywnością procesu zapalnego w przebiegu insulinooporności, są także skorelowane z tachykardią u osób z ZM [83]. Przyczyną tego zjawiska jest zaburzenie w ZM ośrodkowej regulacji pomiędzy współczulnym a przywspółczulnym układem autonomicznym na korzyść tego pierwszego [84]. Z kolei stan zapalny odgrywa kluczową rolę w patogenezie i progresji miażdżycy. Ocena szybkości tętna u osób z chorobą otyłościową, nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami gospodarki węglowodanowej czy lipidowej powinna stanowić obligatoryjny element każdej wizyty lekarskiej. Tachykardia bowiem jest u tych osób czynnikiem ryzyka SN [85] i jednocześnie stanowi wskazanie do interwencji farmakologicznej. Już spoczynkowa częstość tętna > 80/min u pacjenta z ZM jest sygnałem wskazującym na wyższe ryzyko SN [43–45].
Stan zapalny
Otyłość jest w największej mierze odpowiedzialna za wywoływanie insulinooporności, a zjawisko to prowadzi w tkance tłuszczowej do syntezy cytokin o działaniu metabolicznym. Zalicza się do nich między innymi adiponektynę, leptynę czy rezystynę [86]. Wysokie stężenie leptyny w otyłości koreluje z aterogenezą i stanem zapalnym poprzez jej wpływ na wydzielanie cytokin prozapalnych i fibrynogenu [86, 87]. Białko CRP interferuje najprawdopodobniej ze szlakiem aktywowanym przez insulinę, upośledzając jej efekt metaboliczny. Opisywana jest korelacja pomiędzy wysokimi wartościami CRP a zdarzeniami wieńcowymi, wysokim BMI i insulinoopornością. Niemniej, pomimo wielu doniesień, rola CRP w patogenezie tych zdarzeń pozostaje nie do końca jasna [87, 88]. Jego wysokie stężenia są ponadto obserwowane u palaczy tytoniu, u osób z wysokim stężeniem triglicerydów, czy nadciśnieniem tętniczym. Białko CRP jest markerem nie tylko ryzyka, ale także rokowniczym dla zdarzeń sercowo-naczyniowych [87, 88]. Wysokie stężenie CRP pozwala identyfikować osoby z grup najwyższego ryzyka SN, co czyni ten prosty i dostępny w warunkach każdego laboratorium marker przydatnym narzędziem diagnostycznym.
Podsumowanie
Kluczową nieprawidłowością charakteryzującą ZM jest nadwaga lub otyłość, zwłaszcza brzuszna. Zespół metaboliczny można łatwo rozpoznać za pomocą badania podmiotowego, przedmiotowego, pomiaru ciśnienia tętniczego i prostych badań laboratoryjnych możliwych do wykonania w każdym gabinecie lekarskim. Algorytm diagnostyczny ZM przedstawiono na rycinie 8.
U każdego chorego z ZM należy stosować modyfikację stylu życia, a w większości przypadków także leczenie farmakologiczne w celu uzyskania zmniejszenia masy ciała i kontroli głównych składowych ZM — podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego, aterogennej dyslipidemii i nieprawidłowej glikemii. Algorytm terapeutyczny ZM przedstawiono na rycinie 9. Wczesne rozpoznanie ZM umożliwia wdrożenie kompleksowego, interdyscyplinarnego podejścia w zakresie kontroli poszczególnych czynników ryzyka, co zapobiega powstawaniu powikłań narządowych i SN. Ważne jest, że ZM rozwija się przez wiele lat — najpierw dochodzi do wystąpienia nadwagi i otyłości, a następnie do poszczególnych składowych ZM — im wcześniejsza interwencja, tym możliwość wcześniejszego i bardziej wyrażonego zmniejszenia ryzyka SN (ryc. 10). Poprzez osiągnięcie wszystkich celów terapeutycznych można uzyskać maksymalne zmniejszenie ryzyka SN u chorych z ZM.
