Tom 8, Nr 1 (2022)
Artykuł przeglądowy
Opublikowany online: 2022-04-25

dostęp otwarty

Wyświetlenia strony 1841
Wyświetlenia/pobrania artykułu 950
Pobierz cytowanie

Eksport do Mediów Społecznościowych

Eksport do Mediów Społecznościowych

Jak interpretować wyniki ambulatoryjnego pomiaru ciśnienia tętniczego (ABPM)?

Anna Szyndler1
Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce 2022;8(1):26-31.

Streszczenie

Całodobowe monitorowanie nadciśnienia tętniczego (NT) jest cenną metodą diagnostyczną wykorzystywaną w procedurze rozpoznawania NT, jak również monitorowania skuteczności leczenia. Zwięźle podane kryteria prawidłowo wykonanego pomiaru oraz wartości graniczne dla rozpoznania NT umożliwiają pełne wykorzystanie go w codziennej praktyce.

PRACA POGLĄDOWA

Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce

Rok 2022, tom 8, nr 1

Strony: 26–31

Published by Via Medica. All rights reserved.

e-ISSN 2450–1719

ISSN 2450–0526

Jak interpretować wyniki ambulatoryjnego pomiaru ciśnienia tętniczego (ABPM)?

Anna Szyndler
Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk

Adres do korespondencji: Anna Szyndler, Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, ul. M. Skłodowskiej-Curie 3a, Gdańsk 80–210; e-mail: anna.szyndler@gumed.edu.pl

STRESZCZENIE
Całodobowe monitorowanie nadciśnienia tętniczego (NT) jest cenną metodą diagnostyczną wykorzystywaną w procedurze rozpoznawania NT, jak również monitorowania skuteczności leczenia. Zwięźle podane kryteria prawidłowo wykonanego pomiaru oraz wartości graniczne dla rozpoznania NT umożliwiają pełne wykorzystanie go w codziennej praktyce.
Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze; całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego; interpretacja
Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce 2022, tom 8, nr 1, strony: 26–31

Wprowadzenie

Podział nadciśnienia tętniczego (NT) na stopnie, ocena ryzyka sercowo-naczyniowego, ustalanie schematu terapeutycznego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (NT), zgodnie z wytycznymi dokonywane są na podstawie pomiarów ciśnienia tętniczego w gabinecie lekarskim [1]. Istnieją jednak dowody na to, iż pomiar taki nie odzwierciedla w pełni kontroli ciśnienia tętniczego pacjentów i nie odddaje zagrożenia występowaniem powikłań sercowo-naczyniowych [2, 3]. Z tego powodu coraz częściej w codziennej praktyce wykorzystuje się ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring) do diagnostyki i monitorowania leczenia NT (tab. 1). Poniżej przedstawiono podstawowe zasady interpretacji tego badania.

Tabela 1. Wskazania do wykonywania całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego (na podstawie [1, 3])

Poszukiwanie NT białego fartucha

U nieleczonych pacjentów

U leczonych pacjentów z wysokimi wartościami ciśnienia w gabinecie bez powikłań narządowych i z małym ryzykiem sercowo-naczyniowym

U leczonych pacjentów z pseudoopornym NT

Poszukiwanie maskowanego NT

U pacjentów nieleczonych z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym lub powikłaniami narządowymi

U pacjentów leczonych, z wczesnymi powikłaniami NT

Poszukiwanie nieprawidłowego dobowego profilu ciśnienia tętniczego

Nocne NT (obturacyjny bezdech senny, dysfunkcja autonomiczna)

Hipotonia poposiłkowa/polekowa

Pacjenci z chorobą Parkinsona

Ocena skuteczności leczenia hipotensyjnego

NT oporne

Ocena zmienności ciśnienia tętniczego

Ocena całodobowej kontroli ciśnienia tętniczego

Monitorowanie leczenia w wybranych grupach pacjentów

Pacjentki w ciąży

Dzieci i młodzież

Osoby w wieku podeszłym

Pacjenci z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym

Kryteria prawidłowo wykonanego całodobowego pomiaru ciśnienia tętniczego

Przede wszystkim należy upewnić się, że sprzęt, który wykorzystuje się do badań, posiada świadectwo walidacjico można sprawdzić na stronach internetowych (www.pressionearteriosa.net lub www.dableducational.org). Wymagane są oddzielne testy walidacyjne dla szczególnych grup pacjentów, jak na przykład kobiety w ciąży, dzieci, osoby starsze.

Kolejnym elementem jest sprawdzenie rozmiaru mankietuistnieje konieczność stosowania szerokiego mankietu u osób otyłych z uwagi na możliwość zawyżenia wartości ciśnienia przy zastosowaniu za małego mankietu. Jednocześnie za duży mankiet wskaże zaniżone wartości ciśnienia tętniczego.

Odsetek prawidłowo wykonanych pomiarów musi wynosić przynajmniej 70% — minimum 20 odczytów w ciągu dnia oraz 7 w czasie spoczynku. Pomiary wykonuje się w okresie czuwania co 1530 minut, a w okresie spoczynku co 3060 minut.

Ważne jest potwierdzenie rzeczywistego okresu spoczynku nocnego i aktywności u poszczególnych pacjentówjeżeli jest to możliwe zaznaczenie pór udania się na spoczynek i pobudki z wykorzystaniem przycisku zdarzeń aparatu. W sytuacjach, gdy korzysta się z aparatów do całodobowego monitorowania z ustalonym z góry podziałem doby, należy pamiętać o możliwości zarówno zaniżenia (u osób drzemiących w ciągu dnia), jak i zawyżenia (u osób udających się późno na spoczynek) średnich wartości odpowiednio z aktywności i spoczynku. W obowiązujących wytycznych nie zaleca się edytowania uzyskanych w ramach ABPM danych, a jedynie przy istnieniu dużych wątpliwości powtórzenie wykonanego pomiaru.

Wartości ciśnienia tętniczego w pomiarze całodobowym — ocena w poszczególnych okresach pomiarowych

Progi niezadowalającej kontroli ciśnienia tętniczego, tożsame z możliwością rozpoznania NT u osób do tej pory nieleczonych, przedstawiono w tabeli 2. Wartości średnie z 24-godzinnego okresu pomiarowego, jak również średnie z okresu spoczynku i aktywności, powinny być niezależnie analizowane, umożliwiając identyfikację pacjentów wymagających pogłębionej diagnostyki przyczyn zbyt wysokich lub niskich wartości ciśnienia.

Tabela 2. Wartości graniczne ciśnienia tętniczego w całodobowym monitorowaniu ciśnienia tętniczego (na podstawie [1])

Średnie SBP [mm Hg]

Średnie DBP [mm Hg]

24 godziny

≥ 130

i/lub

≥ 80

Okres czuwania

≥ 135

i/lub

≥ 85

Okres spoczynku

≥ 120

i/lub

≥ 70

Wgląd w wartości ciśnienia poza warunkami gabinetu lekarskiego umożliwia rozpoznanie dodatkowych fenotypów, takich jak NT białego fartucha, NT maskowane czy izolowane NT nocne (ryc. 1).

Szyndler-1-HTML.jpg
Rycina 1. Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego (NT) na podstawie wartości ciśnienia w gabinecie lekarskim i poza nim

Nadciśnienie tętnicze białego fartuchawartości ciśnienia są nieprawidłowe w gabinecie lekarskim, a prawidłowe w pomiarach pozagabinetowych. Przyjęto, iż wartości ciśnienia uzyskanie w czasie pierwszej godziny pomiaru automatycznego odpowiadają „oknu białego fartucha”. Identyfikacja osób z NT białego fartucha pozwala unikać rozpoczynania terapii u osób zdrowych oraz zapobiega jatrogennie wywołanej hipotonii u osób skutecznie leczonych hipotensyjnie prezentujących jedynie wygórowaną reakcję alertową na pomiar ciśnienia w gabinecie.

Maskowane NT/niekontrolowane NTwartości ciśnienia są prawidłowe w gabinecie lekarskim, a nieprawidłowe w pomiarach pozagabinetowych. Zjawisko występujące częściej u nieleczonych osób młodszych, mężczyzn, osób obciążonych wywiadem NT u obojga rodziców czy osób z granicznymi wartościami ciśnienia w gabinecie lekarskim i towarzyszącym przerostem lewej komoryusprawiedliwia rozpoznanie NT i wdrożenie odpowiedniego postępowania. W grupie pacjentów przyjmujących leki najczęściej wynika z stosowania krótkodziałających leków hipotensyjnych, nieprzestrzegania zaleceń lekarskich (np. omijanie dawek leków moczopędnych). Zjawisko to częściej występuje również w młodszych grupach wiekowych czy u osób otyłych (ryc. 2).

Szyndler-2-html.jpg
Rycina 2. Przykładowy raport całodobowego monitorowania ciśnienia tętniczego. A. Podsumowanie statystyczne; B. Graficzna prezentacja danych surowych (zbiory własne). Aodsetek prawidłowo wykonanych pomiarów; Bśrednie wartości ciśnienia z poszczególnych okresów pomiaru24 godziny, czuwania, spoczynku; Cwartość procentowa spadku ciśnienia tętniczego w okresie spoczynku
Szyndler-3-html.jpg
Rycina 3. Maskowane nadciśnienie tętniczeodwrócony profil dobowy (zbiory własne)

Całodobowa rejestracja ułatwia również ocenę w przypadku podejrzenia hipotoniiszczególnie wśród osób starszych (najczęściej kilka godzin po przyjęciu leków ) oraz pacjentów z jaskrą (hipotonia w nocy może przyśpieszyć pogorszenie widzenia).

Profil ciśnienia tętniczego — ocena profilu NT

Prawidłowy profil ciśnienia charakteryzuje się występowaniem spadku ciśnienia tętniczego w okresie spoczynku w granicach 1020% wartości z okresu czuwania, zarówno dla ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. U osób, u których nie występuje 10-procentowy nocny spadek ciśnienia tętniczego (profil non-dipper) [3], obserwuje się większe ryzyko występowania incydentów sercowo-naczyniowych. Ponadto należy pamiętać, iż brak obniżenia ciśnienia w czasie spoczynku może wynikać między innymi z występowania zaburzeń snu o charakterze obturacyjnym i wymaga pogłębionej diagnostyki w tym kierunku.

Występowanie wyższych wartości ciśnienia w nocy niż w ciągu dnia (profil reverse-dipper/riser) wiąże się z wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Występuje on u pacjentów pracujących w godzinach nocnych, należy także wziąć pod uwagę występowanie zaburzeń oddychania w czasie snu.

W sekcji podsumowującej badanie całodobowe znajduje się również parametr określający odchylenie standardowe (SD, standard deviation) wartości ciśnienia w poszczególnych okresach pomiarowych. Dostępne dane nie pozwalają na jednoznaczne wyznaczenie progów „prawidłowej” zmienności ciśnienia tętniczego. W dostępnej literaturze zwiększona zmienność ciśnienia tętniczego wiązana jest z większą progresją powikłań NT, jak na przykład przerost lewej komory lub grubość kompleksu intimamedia tętnicy szyjnej [4]. Na podstawie zmienności ciśnienia tętniczego można wnioskować również o skuteczności stosowanego leczenia hipotensyjnego.

Niewątpliwymi zaletami całodobowego monitorowania ciśnienia są możliwość wglądu w rzeczywistą kontrolę ciśnienia w warunkach codziennej aktywności pacjenta, analiza skuteczności stosowanego leczenia, identyfikacja okresów hipotonii i gorszej kontroli ciśnienia. Nie należy jednak zapominać, że metoda ta ma również swoje ograniczenia. W przypadku szczególnych populacji pacjentów należy zachować zwiększoną uważność: na przykład u pacjentów z utrwalonym migotaniem przedsionków lub innymi napadowymi formami arytmii wiarygodność pomiarów znacznie spada, a opublikowane dane wskazują na tendencję do uzyskiwania wyników z zawyżonymi wartościami ciśnienia rozkurczowego. Również pomiar u osób otyłych, szczególnie z otyłością olbrzymią, może sprawiać problemy z uwagi na trudności w odpowiednim dopasowaniu mankietu do mierzenia ciśnienia tętniczego.

W populacji kobiet ciężarnych ABPM pozwala z większym prawdopodobieństwem stwierdzić NT białego fartuchawystępujące u blisko jednej trzeciej ciężarnych [5]. Co więcej, w grupie ciężarnych ABPM umożliwia rozpoznanie nocnego NT, dotyczącego około 60% kobiet i wiążącego się z większym ryzykiem powikłań zarówno dla matki, jak i dziecka. W przypadku ciężarnych należy zwracać szczególną uwagę na konieczność stosowania aparatów, które uzyskały oddzielne świadectwo walidacji do pomiarów w okresie ciąży.

Podsumowanie

Zalecane w wytycznych metody pomiarów ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim, takie jak ABPM, i samodzielne monitorowanie ciśnienia przez pacjenta w domu stanowią cenne źródło dodatkowych informacji mogących istotnie poprawić opiekę nad chorymi z nadciśnieniem tętniczym. Pomiar automatyczny pozwala ocenić wartości ciśnienia w okresach niedostępnych dla pomiarów samodzielnych (np. podczas spoczynku), natomiast pomiar domowy pozwala na monitorowanie ciśnienia długoterminowo przez tygodnie czy miesiące pomiędzy kolejnymi wizytami lekarskimi, pozwalając również wykrywać długoterminowe trendy pogorszenia kontroli ciśnienia tętniczego.

Piśmiennictwo

  1. Tykarski A, Filipiak KJ, Januszewicz A, et al. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym — 2019 rok. Nadciśnienie Tętnicze w Prakt. 2019; 5(1): 1–86.
  2. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation. 2005; 111(14): 1777–1783, doi: 10.1161/01.CIR.0000160923.04524.5B, indexed in Pubmed: 15809377.
  3. O’Brien E, Parati G, Stergiou G, et al. European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. 2013; 31(9): 1731–1768, doi: 10.1097/HJH.0b013e328363e964, indexed in Pubmed: 24029863.
  4. Mancia G. Short- and long-term blood pressure variability: present and future. Hypertension. 2012; 60(2): 512–517, doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.112.194340, indexed in Pubmed: 22733459.
  5. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży. Zapobieganie, diagnostyka, leczenie i odległe rokowanie. Ginekol i Perinatol Prakt. 2019; 4(2): 43–111.



Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce