Wprowadzenie
Podział nadciśnienia tętniczego (NT) na stopnie, ocena ryzyka sercowo-naczyniowego, ustalanie schematu terapeutycznego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (NT), zgodnie z wytycznymi dokonywane są na podstawie pomiarów ciśnienia tętniczego w gabinecie lekarskim [1]. Istnieją jednak dowody na to, iż pomiar taki nie odzwierciedla w pełni kontroli ciśnienia tętniczego pacjentów i nie odddaje zagrożenia występowaniem powikłań sercowo-naczyniowych [2, 3]. Z tego powodu coraz częściej w codziennej praktyce wykorzystuje się ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring) do diagnostyki i monitorowania leczenia NT (tab. 1). Poniżej przedstawiono podstawowe zasady interpretacji tego badania.
|
Poszukiwanie NT białego fartucha U nieleczonych pacjentów U leczonych pacjentów z wysokimi wartościami ciśnienia w gabinecie bez powikłań narządowych i z małym ryzykiem sercowo-naczyniowym U leczonych pacjentów z pseudoopornym NT |
|
Poszukiwanie maskowanego NT U pacjentów nieleczonych z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym lub powikłaniami narządowymi U pacjentów leczonych, z wczesnymi powikłaniami NT |
|
Poszukiwanie nieprawidłowego dobowego profilu ciśnienia tętniczego Nocne NT (obturacyjny bezdech senny, dysfunkcja autonomiczna) Hipotonia poposiłkowa/polekowa Pacjenci z chorobą Parkinsona |
|
Ocena skuteczności leczenia hipotensyjnego NT oporne Ocena zmienności ciśnienia tętniczego Ocena całodobowej kontroli ciśnienia tętniczego |
|
Monitorowanie leczenia w wybranych grupach pacjentów Pacjentki w ciąży Dzieci i młodzież Osoby w wieku podeszłym Pacjenci z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym |
Kryteria prawidłowo wykonanego całodobowego pomiaru ciśnienia tętniczego
Przede wszystkim należy upewnić się, że sprzęt, który wykorzystuje się do badań, posiada świadectwo walidacji — co można sprawdzić na stronach internetowych (www.pressionearteriosa.net lub www.dableducational.org). Wymagane są oddzielne testy walidacyjne dla szczególnych grup pacjentów, jak na przykład kobiety w ciąży, dzieci, osoby starsze.
Kolejnym elementem jest sprawdzenie rozmiaru mankietu — istnieje konieczność stosowania szerokiego mankietu u osób otyłych z uwagi na możliwość zawyżenia wartości ciśnienia przy zastosowaniu za małego mankietu. Jednocześnie za duży mankiet wskaże zaniżone wartości ciśnienia tętniczego.
Odsetek prawidłowo wykonanych pomiarów musi wynosić przynajmniej 70% — minimum 20 odczytów w ciągu dnia oraz 7 w czasie spoczynku. Pomiary wykonuje się w okresie czuwania co 15–30 minut, a w okresie spoczynku co 30–60 minut.
Ważne jest potwierdzenie rzeczywistego okresu spoczynku nocnego i aktywności u poszczególnych pacjentów — jeżeli jest to możliwe zaznaczenie pór udania się na spoczynek i pobudki z wykorzystaniem przycisku zdarzeń aparatu. W sytuacjach, gdy korzysta się z aparatów do całodobowego monitorowania z ustalonym z góry podziałem doby, należy pamiętać o możliwości zarówno zaniżenia (u osób drzemiących w ciągu dnia), jak i zawyżenia (u osób udających się późno na spoczynek) średnich wartości odpowiednio z aktywności i spoczynku. W obowiązujących wytycznych nie zaleca się edytowania uzyskanych w ramach ABPM danych, a jedynie przy istnieniu dużych wątpliwości powtórzenie wykonanego pomiaru.
Wartości ciśnienia tętniczego w pomiarze całodobowym — ocena w poszczególnych okresach pomiarowych
Progi niezadowalającej kontroli ciśnienia tętniczego, tożsame z możliwością rozpoznania NT u osób do tej pory nieleczonych, przedstawiono w tabeli 2. Wartości średnie z 24-godzinnego okresu pomiarowego, jak również średnie z okresu spoczynku i aktywności, powinny być niezależnie analizowane, umożliwiając identyfikację pacjentów wymagających pogłębionej diagnostyki przyczyn zbyt wysokich lub niskich wartości ciśnienia.
|
|
Średnie SBP [mm Hg] |
|
Średnie DBP [mm Hg] |
|
24 godziny |
≥ 130 |
i/lub |
≥ 80 |
|
Okres czuwania |
≥ 135 |
i/lub |
≥ 85 |
|
Okres spoczynku |
≥ 120 |
i/lub |
≥ 70 |
Wgląd w wartości ciśnienia poza warunkami gabinetu lekarskiego umożliwia rozpoznanie dodatkowych fenotypów, takich jak NT białego fartucha, NT maskowane czy izolowane NT nocne (ryc. 1).
Nadciśnienie tętnicze białego fartucha — wartości ciśnienia są nieprawidłowe w gabinecie lekarskim, a prawidłowe w pomiarach pozagabinetowych. Przyjęto, iż wartości ciśnienia uzyskanie w czasie pierwszej godziny pomiaru automatycznego odpowiadają „oknu białego fartucha”. Identyfikacja osób z NT białego fartucha pozwala unikać rozpoczynania terapii u osób zdrowych oraz zapobiega jatrogennie wywołanej hipotonii u osób skutecznie leczonych hipotensyjnie prezentujących jedynie wygórowaną reakcję alertową na pomiar ciśnienia w gabinecie.
Maskowane NT/niekontrolowane NT — wartości ciśnienia są prawidłowe w gabinecie lekarskim, a nieprawidłowe w pomiarach pozagabinetowych. Zjawisko występujące częściej u nieleczonych osób młodszych, mężczyzn, osób obciążonych wywiadem NT u obojga rodziców czy osób z granicznymi wartościami ciśnienia w gabinecie lekarskim i towarzyszącym przerostem lewej komory — usprawiedliwia rozpoznanie NT i wdrożenie odpowiedniego postępowania. W grupie pacjentów przyjmujących leki najczęściej wynika z stosowania krótkodziałających leków hipotensyjnych, nieprzestrzegania zaleceń lekarskich (np. omijanie dawek leków moczopędnych). Zjawisko to częściej występuje również w młodszych grupach wiekowych czy u osób otyłych (ryc. 2).
Całodobowa rejestracja ułatwia również ocenę w przypadku podejrzenia hipotonii — szczególnie wśród osób starszych (najczęściej kilka godzin po przyjęciu leków ) oraz pacjentów z jaskrą (hipotonia w nocy może przyśpieszyć pogorszenie widzenia).
Profil ciśnienia tętniczego — ocena profilu NT
Prawidłowy profil ciśnienia charakteryzuje się występowaniem spadku ciśnienia tętniczego w okresie spoczynku w granicach 10–20% wartości z okresu czuwania, zarówno dla ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. U osób, u których nie występuje 10-procentowy nocny spadek ciśnienia tętniczego (profil non-dipper) [3], obserwuje się większe ryzyko występowania incydentów sercowo-naczyniowych. Ponadto należy pamiętać, iż brak obniżenia ciśnienia w czasie spoczynku może wynikać między innymi z występowania zaburzeń snu o charakterze obturacyjnym i wymaga pogłębionej diagnostyki w tym kierunku.
Występowanie wyższych wartości ciśnienia w nocy niż w ciągu dnia (profil reverse-dipper/riser) wiąże się z wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Występuje on u pacjentów pracujących w godzinach nocnych, należy także wziąć pod uwagę występowanie zaburzeń oddychania w czasie snu.
W sekcji podsumowującej badanie całodobowe znajduje się również parametr określający odchylenie standardowe (SD, standard deviation) wartości ciśnienia w poszczególnych okresach pomiarowych. Dostępne dane nie pozwalają na jednoznaczne wyznaczenie progów „prawidłowej” zmienności ciśnienia tętniczego. W dostępnej literaturze zwiększona zmienność ciśnienia tętniczego wiązana jest z większą progresją powikłań NT, jak na przykład przerost lewej komory lub grubość kompleksu intima–media tętnicy szyjnej [4]. Na podstawie zmienności ciśnienia tętniczego można wnioskować również o skuteczności stosowanego leczenia hipotensyjnego.
Niewątpliwymi zaletami całodobowego monitorowania ciśnienia są możliwość wglądu w rzeczywistą kontrolę ciśnienia w warunkach codziennej aktywności pacjenta, analiza skuteczności stosowanego leczenia, identyfikacja okresów hipotonii i gorszej kontroli ciśnienia. Nie należy jednak zapominać, że metoda ta ma również swoje ograniczenia. W przypadku szczególnych populacji pacjentów należy zachować zwiększoną uważność: na przykład u pacjentów z utrwalonym migotaniem przedsionków lub innymi napadowymi formami arytmii wiarygodność pomiarów znacznie spada, a opublikowane dane wskazują na tendencję do uzyskiwania wyników z zawyżonymi wartościami ciśnienia rozkurczowego. Również pomiar u osób otyłych, szczególnie z otyłością olbrzymią, może sprawiać problemy z uwagi na trudności w odpowiednim dopasowaniu mankietu do mierzenia ciśnienia tętniczego.
W populacji kobiet ciężarnych ABPM pozwala z większym prawdopodobieństwem stwierdzić NT białego fartucha — występujące u blisko jednej trzeciej ciężarnych [5]. Co więcej, w grupie ciężarnych ABPM umożliwia rozpoznanie nocnego NT, dotyczącego około 60% kobiet i wiążącego się z większym ryzykiem powikłań zarówno dla matki, jak i dziecka. W przypadku ciężarnych należy zwracać szczególną uwagę na konieczność stosowania aparatów, które uzyskały oddzielne świadectwo walidacji do pomiarów w okresie ciąży.
Podsumowanie
Zalecane w wytycznych metody pomiarów ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim, takie jak ABPM, i samodzielne monitorowanie ciśnienia przez pacjenta w domu stanowią cenne źródło dodatkowych informacji mogących istotnie poprawić opiekę nad chorymi z nadciśnieniem tętniczym. Pomiar automatyczny pozwala ocenić wartości ciśnienia w okresach niedostępnych dla pomiarów samodzielnych (np. podczas spoczynku), natomiast pomiar domowy pozwala na monitorowanie ciśnienia długoterminowo przez tygodnie czy miesiące pomiędzy kolejnymi wizytami lekarskimi, pozwalając również wykrywać długoterminowe trendy pogorszenia kontroli ciśnienia tętniczego.
