Opis przypadku
Mężczyznę w wieku 68 lat przyjęto w godzinach wieczornych na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) z powodu opadania powieki oka lewego, zaburzeń mowy o typie dyzartrycznym i omdleń przy próbach pionizacji. Przed zgłoszeniem, od godzin porannych obserwowane były niskie wartości ciśnienia tętniczego [skurczowe ciśnienie tętnicze (SBP, systolic blood pressure) — ok. 50 mm Hg), pacjent doświadczył także upadku bez utraty przytomności i kilkunastominutowego epizodu pogorszonego kontaktu logicznego. W wywiadzie odnotowano nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemię, niedokrwistość normocytarną, pęcherz neurogenny (okresowo cewnikowany w warunkach domowych). Siedem lat wcześniej u pacjenta pojawiły się pierwsze objawy dysfunkcji układu autonomicznego, najpierw w postaci zaburzeń erekcji, a następnie po roku dołączyło do nich zaleganie moczu w pęcherzu moczowym. Chory cierpiał też na zaburzenia równowagi i labilność emocjonalną. Pacjent był wielokrotnie hospitalizowany w wielu ośrodkach w Polsce, diagnozowany na oddziałach internistycznych i neurologicznych, prowadzone badania zmierzały do różnicowania podejrzenia zaniku wieloukładowego (MSA, multiple system atrophy) z atypową postacią choroby Parkinsona. Przy przyjęciu na SOR pacjent był w stanie ogólnym dość dobrym, bez cech dekompensacji układu krążenia, wydolny oddechowo, temperatura wynosiła 37,5ºC, ciśnienie tętnicze (BP, blood pressure) — 86/42 mm Hg, a po powtórnym pomiarze, tym razem w pozycji leżącej — 162/84 mm Hg, częstość rytmu serca (HR, heart rate) wynosiła 110/min, a saturacja (SpO2) — 95%. W badaniu neurologicznym stwierdzono sztywność osiową w zakresie mięśni szyi, opadanie powieki oka lewego, wzmożone napięcie mięśniowe o typie sztywności we wszystkich kończynach, po stronie lewej obecny odruch Jacobsona oraz bradykinezję. Ze względu na znaczne osłabienie pacjenta i założony cewnik do pęcherza badanie fizykalne wykonano na leżąco. Zażywane leki to: benserazyd/lewodopa, lekarnidypina, nitrendypina oraz doraźnie kaptopril. W badaniach laboratoryjnych stwierdzano podwyższone wartości kreatyniny i białka C-reaktywnego (CRP, C-reactive protein) w osoczu, pobrano badania bakteriologiczne moczu. Na podstawie obrazu klinicznego w pierwszej kolejności podejrzewano udar mózgu, jednak po wykonaniu badania tomograficznego (CT, computed tomography) głowy z kontrastem wykluczono to rozpoznanie. Wykluczono także istotną miażdżycę tętnic szyjnych, przewlekłe krwiaki w ośrodkowym układzie nerwowym i zdecydowano o przyjęciu pacjenta na oddział kliniczny neurologii w celu dalszej diagnostyki. W czasie hospitalizacji uwagę zwracały bardzo chwiejne wartości ciśnienia tętniczego — ze spadkami BP do około 90/50 mm Hg, wobec czego zdecydowano o odstawieniu leków hipotensyjnych. W drugiej dobie hospitalizacji nastąpił wzrost wskaźników nerkowych [stężenie mocznika — 15,8 mmol/l, kreatyniny — 262.0 umol/l, wskaźnik filtracji kłębuszkowej wg Modification Of Diet In Renal Disease (MDRD) — 23 ml/min/1,73 m2), chorego przeniesiono na oddział nefrologii. W kolejnych dobach u chorego wystąpiła duszność, ze spadkami saturacji do 78%, zlecono angio-CT i tomografię komputerową wysokiej rozdzielczości (HRCT, high-resolution computed tomography) płuc, w którym wykazano zatorowość płucną — wdrożono leczenie przeciwkrzepliwe. Ze względu na wzrost wartości ciśnienia tętniczego powyżej 165/70 mm Hg zdecydowano o przywróceniu leków hipotensyjnych. Po tygodniu wypisano pacjenta ze szpitala z wyznaczonym terminem hospitalizacji na oddziale neurologii w celu kontynuowania diagnostyki zaburzeń neurologicznych. W trakcie kolejnej hospitalizacji pacjent był w dobrym stanie ogólnym, zorientowany auto- i allopsychicznie, nieco spowolniały ruchowo. Stwierdzono dyzartrię, hipomimię, opadanie głowy i zanik mięśni naramiennych. Wykonano testy autonomiczne, w których wykazano wyraźne niedociśnienie ortostatyczne (wartość BP zmniejszała się aż do 4. minuty od pionizacji, a następnie się ustabilizowała) oraz cechy dysfunkcji współczulnej zarówno alfa-, jak i beta-adrenergicznej. Z manewrów fizykalnych przeciwdziałających hipotensji najskuteczniejsze okazało się krzyżowanie kończyn dolnych oraz elewacja kończyny dolnej na stopniu, w mniejszym stopniu również stawanie na palcach (tzw. „tip-toeing”). Pacjent wypisał się na własne żądanie przed zakończeniem procesu diagnostycznego. Zalecono dietę bez ograniczenia soli kuchennej, włączono leczenie midodryną, zalecono kontrolę w poradni kardiologicznej. W trakcie ambulatoryjnej wizyty w poradni kardiologicznej chory skarżył się przede wszystkim na osłabienie i problemy z pionizacją zwłaszcza w godzinach porannych, przy jednocześnie mierzonych wysokich wartościach ciśnienia w pozycji leżącej. W badaniu fizykalnym stwierdzono wyrównaną czynność układu krążenia, bez szmerów patologicznych nad sercem i dużymi naczyniami, w pomiarze gabinetowym BP wynosiło w dwóch kolejnych pomiarach 108/70 mm Hg i 130/70 mm Hg. W celu oceny dobowego profilu ciśnienia i jego zmienności zaplanowano 24-godzinną rejestrację ciśnienia (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring). Wynik ABPM przedstawiono na rycinie 1. Średnia SBP i ciśnienia rozkurczowego (DBP, diastolic blood pressure) z okresu całej doby wynosiła 131/70 mm Hg, przy jego bardzo dużej zmienności (odchylenie standardowe dla skurczowego ciśnienia wynosiło 26 mm Hg, zakres wartości w okresie pomiarów sięgał od 73 do 183 mm Hg). Uwagę zwracały epizody hipotensji, które były wyraźnie czasowo skorelowane z porą zażywania benserazydu/lewodopy. Wynik ABPM był także spójny z oceną kliniczną. Pacjent miał ogromne trudności we wstawaniu w nocy do toalety z powodu osłabienia, zawrotów głowy i stanów przedomdleniowych. Za główny problem uznano hipotensję ortostatyczną (OH, ortostatic hypotension) współistniejącą z nadciśnieniem w pozycji leżącej w przebiegu dysautonomii. Zalecono kontynuowanie stosowania midodryny w zwiększonych dawkach (obecnie 3 x 5 mg, przy czym ostatnia dawka powinna być zażywana nie później niż 4 h przed snem), włączono także krótkodziałający lek hipotensyjny na noc (losartan w dawce 50 mg). W postępowaniu niefarmakologicznym podkreślono konieczność odpowiedniej podaży płynów, dietę bez ograniczania soli kuchennej, unikanie posiłków bogatych w węglowodany, spanie z podwyższonym wezgłowiem, stosowanie pończoch uciskowych. Podczas kolejnych wizyt kontrolnych nadal stwierdzano wahania ciśnienia tętniczego, ale pacjent nie doświadczał ani zasłabnięć, ani upadków.
Dyskusja
Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. W praktyce ograniczeniem skuteczności terapii przeciwnadciśnieniowej nierzadko jest zjawisko OH. Zależności między nadciśnieniem tętniczym a OH są złożone i nieintuicyjne. Szacuje się, że OH dotyka około 10% osób powyżej 60. roku życia. Częstość występowania OH rośnie wraz z wiekiem oraz obciążeniem chorobami współistniejącymi. Warto zaznaczyć, że OH dotyka aż 50% starszych pacjentów przebywających w zakładach leczniczych. Hipotensja ortostatyczna wynika z przemieszczenia około 300 do 800 ml krwi do narządów wewnętrznych oraz kończyn dolnych po pionizacji na skutek działania siły grawitacji. Fizjologicznie, u zdrowych osób, spadek ciśnienia tętniczego wywołuje pobudzenie baroreceptorów w zatokach tętnicy szyjnej, aktywując odruchową wazokonstrykcję (odpowiedź alfa-adrenergiczna), wzrost tętna (odpowiedź beta-adrenergiczna) oraz powodując zwiększony powrót żylny. Nieprawidłowości w tej odruchowej odpowiedzi mogą przyczyniać się do wystąpienia OH. U niektórych osób sama dysautonomia wystarczy do wywołania OH, u innych OH wynika z kombinacji dysautonomii i zmniejszonej objętości wewnątrznaczyniowej lub niepożądanych efektów stosowanych leków. Prawidłowe postępowanie w OH wymaga próby analizy patofizjologii tego zjawiska. Wyróżnia się tak zwaną neurogenną OH, która występuje u pacjentów z chorobami neurodegeneracyjnymi lub z obwodową neuropatią wegetatywną (jak w opisanym przypadku pacjenta). U tych pacjentów OH wynika z niewystarczającej wazokonstrykcji spowodowanej zbyt małym uwalnianiem noradrenaliny z neuronów zazwojowych. Neurogenna OH występuje rzadko, charakteryzuje się dużym nasileniem i wiąże się z wysokim ryzykiem niekorzystnych zdarzeń, takich jak omdlenia i upadki. Drugim typem jest nieneurogenna OH (a bardziej precyzyjnie — OH z komponentą nieneurogenną), która pojawia się u pacjentów z łagodniejszą dysautonomią związaną z procesem starzenia, cukrzycą lub innymi neuropatiami, oraz z dodatkowymi czynnikami, jak zmniejszona objętość wewnątrznaczyniowa czy leki osłabiające reakcje układu autonomicznego. Interniści, kardiolodzy i hipertensjolodzy częściej w swojej praktyce spotykają się z drugim z powyższych typów OH. W obu sytuacjach leczenie jest wyzwaniem, a pewnych wskazówek postępowania dostarcza niedawna publikacja stanowiska American Heart Association (AHA) [1]. Niezależnie od etiologii u pacjentów z OH należy w pierwszej kolejności dokonać przeglądu zażywanych leków i zastanowić się, czy w schemacie zażywanych preparatów nie ma leków w znaczący sposób pogarszających OH. W leczeniu nadciśnienia tętniczego należy unikać leków takich jak α-blokery, β-blokery i ośrodkowo działające sympatykolityki, a także mieć na uwadze, że w przejściowym okresie zmiany leków objawy OH mogą się nasilić. Należy także stosować rozwiązania niefarmakologiczne. Najważniejsze z nich to odpowiednie manewry fizykalne zapobiegające hipotensji. Mimo że ich dokładna skuteczność wymaga dalszych badań, są one uznaną metodą prewencji omdleń i relatywnie wolnego od działań niepożądanych zwiększania wartości ciśnienia tętniczego [2]. Idea ich stosowania opiera się na tym, że w momencie wystąpienia objawów prodromalnych można wykonać następujące czynności: zacisnąć pięści, stanąć na palcach nóg, maszerować w miejscu, kucnąć, napinać duże grupy mięśniowe lub wykonywać „postural sway”, czyli kołysanie się do przodu/tyłu/na boki w pozycji stojącej. Wszystkie te aktywności skutecznie zwiększają skurczowe ciśnienie tętnicze i HR, a prawdopodobnie również opór obwodowy i przepływ mózgowy. Osobnym zagadnieniem jest problem pierwotnie neurogennej OH. Dysautonomia jest powszechnym objawem współistniejącym zarówno z chorobą Parkinsona, jak i MSA czy postępującym porażeniem nadjądrowym (PSP, progressive supranuclear palsy). OH jest jednym z objawów niewydolności autonomicznego układu nerwowego. Jest to dolegliwość bardzo przykra dla pacjentów, gdyż często niemal uniemożliwia codzienne funkcjonowanie, ale również niebezpieczna, gdyż zwiększa m.in. ryzyko upadków. Mimo wielu podobieństw dysautonomii w wyżej wymienionych jednostkach chorobowych, neurogenna OH występuje w MSA i chorobie Parkinsona, natomiast jest rzadko obecna w PSP [3]. U chorych z MSA OH dotyczy nawet 70–80% chorych [4, 5]. Metodą różnicującą chorobę Parkinsona z MSA jest zaś ocena reakcji na lewodopę — u chorych z MSA odpowiedź na leczenie jest z reguły bardzo słaba. Szacuje się, że nadciśnienie tętnicze występuje u 38% pacjentów z chorobą Parkinsona [6], a nieprawidłowy profil nocnych zmian ciśnienia tętniczego — aż u 75% pacjentów z MSA i 31% pacjentów z chorobą Parkinsona [7], co stanowi poważny problem terapeutyczny. Niestety, leki stosowane w terapii chorób neurodegeneracyjnych, konieczne do kontroli objawów neurologicznych, same w sobie mogą pogarszać objawy dysautonomii w zakresie układu krążenia. Lewodopa, a szczególnie jej pierwsze podanie, może wywołać znaczące spadki ciśnienia, aczkolwiek efekt ten jest różny w różnych grupach chorych [8]. Teorie wyjaśniające takie właśnie działanie lewodopy są różne, najbardziej prawdopodobnym mechanizmem jest wielokierunkowe działanie tej substancji: lewodopa na obwodzie przekształcana jest w dopaminę, która wywołuje czasową dysregulację naczyń krwionośnych, a także pogarszanie działania odruchu z baroreceptorów [9]. Podobne efekty wykazują również inne nowsze leki z grupy agonistów receptorów dopaminowych, takie jak ropinirol czy pramipeksol [10]. Jak zatem postępować w przypadku gdy chory prezentuje jednocześnie objawy hipotensji ortostatycznej jak i nadciśnienia? Najważniejsze jest postępowanie niefarmakologiczne, przede wszystkim stosowanie pończoch uciskowych, przeciwhipotensyjne manewry fizykalne i odpowiednia podaż soli w diecie. Jeśli to nie wystarcza, należy rozważyć stosowanie midodryny, fludokortyzonu, pirydostygminy lub droksydopy (z czego ta ostatnia jest w Polsce niedostępna). Trzeba jednak mieć na uwadze, że leki te zwiększają ciśnienie tętnicze zarówno w pozycji stojącej, jak i leżącej. U chorych z dysautonomią ciśnienie tętnicze jest często już wyjściowo podwyższone. Należy rozważyć też synchronizację dawkowania lewodopy z midodryną — wtedy hipotensyjne działanie lewodopy może być równoważone przez hipertensyjne działanie midodryny. W celu kontroli nocnej hipertensji przydatne mogą być krótkodziałające leki hipotensyjne. Podobne zalecenia znajdują się w wytycznych European Society of Hypertension (ESH) z 2023 roku, które zalecają też spanie na łóżku z uniesionym wezgłowiem u pacjentów z NT w pozycji leżącej [11].
Podsumowanie
Hipotensja ortostatyczna ma różną prognozę zależnie od swojej etiologii — może występować zarówno jako relatywnie łagodne izolowane zaburzenie, jak i składowa objawów ciężkich postępujących chorób neurodegeracyjnych [12]. Największym wyzwaniem dla praktyki klinicznej jest współwystępowanie OH i nadciśnienia w pozycji leżącej u pacjentów z dysautonomią. Farmakoterapia chorób neurodegeneracyjnych może nasilać hipotensję, ponadto większość leków wpływających korzystnie na objawy OH może powodować wzrost ciśnienia w pozycji leżącej i odwrotnie. Leczenie powinno być zindywidualizowane. W postępowaniu ważne są: weryfikacja wszystkich stosowanych leków, edukacja pacjenta, postępowanie niefarmakologiczne, stosowanie manewrów fizykalnych (maszerowanie w miejscu, stawanie na palcach nóg, napinanie dużych grup mięśniowych itp), odpowiednie nawodnienie i podaż soli w diecie. Leczenie farmakologiczne hipotensji obejmuje stosowanie fludrokortyzonu i midodryny, alternatywą może być (niedostępna w Polsce) droksydopa lub pirydostygmina. Terapia nadciśnienia w pozycji leżącej wykorzystuje także działania niefarmakologiczne, jak spanie z uniesionym wezgłowiem, unikanie pozycji leżącej w ciągu dnia oraz spożycie przekąski przed snem (wykorzystując efekt poposiłkowego spadku ciśnienia). Leczenie farmakologiczne może być rozważane, jeśli utrzymuje się ciężkie nadciśnienie w pozycji leżącej. Preferowane są leki przeciwnadciśnieniowe o krótkim działaniu, podawane przed snem, aby selektywnie obniżyć ciśnienie i zmniejszyć diurezę ciśnieniową bez pogarszania hipotensji w ciągu dnia.
Oświadczenie etyczne
Publikacja tego opisu przypadku została przygotowana zgodnie ze standardami etycznymi określonymi w Deklaracji Helsińskiej. Wszystkie informacje o pacjencie zostały zanonimizowane w celu ochrony poufności. Wszystkie procedury medyczne opisane w tym raporcie zostały przeprowadzone za zgodą pacjenta i zgodnie z obowiązującymi wytycznymi oraz standardami szpitala.
Wkład autorski
A.O. zainicjowała przygotowanie opisu przypadku, była konsultantem pacjenta, korygowała i sfinalizowała przygotowanie manuskryptu. M.B. dokonał przglądu dokumentacji pacjenta oraz przeglądu literatury, przygotował pierwszy draft pracy. S.J. i M.S. dokonali przeglądu literatury oraz uczestniczyli w przygotowaniu manuskryptu. M.R. dokonał krytycznej oceny manuskryptu.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
