Wstęp
Polska jest zaliczana do krajów o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym [1]. Choroby układu krążenia są główną przyczyną śmiertelności w polskiej populacji. W 2020 r. choroby układu krążenia były przyczyną 36,6% wszystkich zgonów w Polsce (ponad 41% kobiet i 33% mężczyzn) [2].
Współwystępowanie klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego — otyłości, podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego, zaburzeń metabolizmu glukozy i dyslipidemii aterogennej — określa się mianem zespołu metabolicznego (ZM). Definicja ZM ulegała zmianom na przestrzeni lat. Według obecnego polskiego konsensusu z 2022 r. ZM rozpoznaje się u pacjentów z otyłością, u których spełnione są dwa z trzech dodatkowych kryteriów: ciśnienie wysokie prawidłowe lub nadciśnienie tętnicze, stan przedcukrzycowy lub cukrzyca, podwyższone stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein innych niż o dużej gęstości (cholesterol nie-HDL) [3]. Dotychczasowe kryteria diagnostyczne, które określono w ramach międzynarodowego konsensusu z 2009 r. wypracowanego m.in. przez Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (AHA, American Heart Association) i Międzynarodową Federację Diabetologiczną (IDF, International Diabetes Federation) obejmowały obecność trzech spośród następujących czynników ryzyka: otyłość, podwyższone ciśnienie tętnicze, nieprawidłowy metabolizm glukozy, obniżone stężenie cholesterolu frakcji HDL, podwyższone stężenie triglicerydów [4]. Warto zaznaczyć, że definicje (z lat 2022 i 2009) różnią się wartościami granicznymi oraz kryteriami dla otyłości i zaburzeń lipidowych.
Celem niniejszego badania była ocena częstości występowania ZM według nowej definicji na podstawie badania WOBASZ II (2013–2014), a następnie porównanie częstości występowania ZM na podstawie nowej i poprzedniej definicji [5].
Materiał i metody
Badanie WOBASZ II obejmowało reprezentatywną grupę 6170 osób w wieku od 20 lat wzwyż, które losowo wybrano z ogólnopolskiego rejestru ludności (rejestr PESEL). Metodę doboru próby szczegółowo opisano w innej publikacji [5]. Liczba uczestników spełniała zarówno zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization), jak i wytyczne w sprawie europejskich badań ankietowych dotyczących badania stanu zdrowia (European Health Examination Survey Manual) [6, 7].
Wszystkie pomiary zostały wykonane przez wykwalifikowane pielęgniarki. Obwód talii mierzono na wysokości pępka z dokładnością do 0,5 cm. Masę ciała mierzono z dokładnością do 0,1 kg przy użyciu certyfikowanej wagi Beurer. Pomiar odbywał się u pacjentów bez obuwia i odzieży wierzchniej. Wzrost mierzono z dokładnością do 0,5 cm przy użyciu wzrostomierza lub miarką metryczną, w zależności od tego, czy badanie odbywało się w ośrodku badawczym, czy w domu respondenta. Pomiar odbywał się bez obuwia.
Ciśnienie tętnicze mierzono za pomocą automatycznego ciśnieniomierza zatwierdzonego przez Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Aparatury Medycznej (Association for the Advancement of Medical Instrumentation). Mankiet do pomiaru ciśnienia krwi dobierano na podstawie obwodu ramienia, a badana osoba pozostawała przez 5 minut w pozycji siedzącej przed wykonaniem pomiaru. Pomiary ciśnienia tętniczego wykonano trzykrotnie w odstępach jednominutowych. Do analizy wykorzystano średnią z drugiego i trzeciego pomiaru.
Próbki krwi były pobierane przez wykwalifikowany personel podczas wizyty domowej lub w wyznaczonych ośrodkach badawczych. Pobrane próbki odwirowywano w ośrodkach regionalnych, a następnie surowicę zamrażano w temperaturze –20°C. Zamrożoną surowicę transportowano w suchym lodzie do centralnego laboratorium, w którym przeprowadzano wszystkie badania laboratoryjne. Wykonano następujące badania biochemiczne: stężenie cholesterolu całkowitego, stężenie cholesterolu frakcji HDL, stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (cholesterol frakcji LDL), stężenie triglicerydów, stężenie glukozy. Stężenie cholesterolu nie-HDL określono, odejmując stężenie cholesterolu frakcji HDL od stężenia cholesterolu całkowitego. Metody i sprzęt laboratoryjny szczegółowo opisano w oryginalnym artykule na temat badania WOBASZ II [5].
Dane dotyczące przyjmowanych leków uzyskano za pomocą kwestionariusza. Pytania obejmowały: nazwy leków, powód ich przyjmowania oraz dawkę dobową. Uzyskane dane były przetwarzane w ogólnokrajowym ośrodku.
W definicji z 2009 r. ZM został zdefiniowany jako współwystępowanie co najmniej trzech z poniższych składowych:
- • obwód talii ≥ 80 cm u kobiet lub ≥ 94 cm u mężczyzn;
- • skurczowe ciśnienie tętnicze (SCT) ≥ 130 mm Hg i/lub rozkurczowe ciśnienie tętnicze (RCT) ≥ 85 mm Hg lub przyjmowanie leków hipotensyjnych;
- • stężenie glukozy na czczo ≥ 100 mg/dl lub przyjmowanie leków hipoglikemizujących;
- • stężenie cholesterolu frakcji HDL < 50 mg/dl u kobiet lub < 40 mg/dl u mężczyzn albo leczenie fibratami lub kwasem nikotynowym;
- • stężenie triglicerydów ≥ 150 mg/dl albo leczenie fibratami, kwasem nikotynowym lub kwasami omega-3.
Definicja ZM z 2022 r. określa, że otyłość [obwód talii ≥ 88 cm u kobiet i ≥ 102 cm u mężczyzn lub wskaźnik masy ciała (BMI) ≥ 30 dla obu płci] jest niezbędnym elementem i muszą jej towarzyszyć co najmniej dwie z poniższych składowych:
- • SCT ≥ 130 mm Hg i/lub RCT ≥ 85 mm Hg w pomiarach w gabinecie lekarskim, lub SCT ≥ 130 mm Hg w pomiarach domowych i/lub RCT ≥ 80 mm Hg w pomiarach domowych, lub leczenie hipotensyjne;
- • stężenie glukozy na czczo ≥ 100 mg/dl lub glikemia ≥ 140 mg/dl po 120 minutach w doustnym teście obciążenia glukozą, lub stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) ≥ 5,7%, lub przyjmowanie leków hipoglikemizujących;
- • cholesterol nie-HDL ≥ 130 mg/dl lub leczenie farmakologiczne hipolipemizujące [statyny, ezetymib, inhibitory konwertazy białkowej subtylizyny/keksyny typu 9 (PCSK9), fibraty, kwas nikotynowy, kwasy omega-3].
Porównanie obu definicji przedstawiono w tabeli 1.
|
Międzynarodowy konsensus z 2009 r. |
Polski konsensus z 2022 r. |
||||
|
Otyłość |
Obwód talii |
Obwód talii |
Otyłość |
||
|
Mężczyźni ≥ 94 cm |
Kobiety ≥ 80 cm |
Mężczyźni ≥ 102 cm |
Kobiety ≥ 88 cm |
||
|
|
Lub BMI ≥ 30 kg/m2 |
||||
|
Podwyższone ciśnienie krwi |
Pomiar w gabinecie lekarskim SCT ≥ 130 mm Hg i/lub RCT ≥ 85 mm Hg |
Pomiar w gabinecie lekarskim SCT ≥ 130 mm Hg i/lub RCT ≥ 85 mm Hg |
Podwyższone ciśnienie krwi |
||
|
Lub leczenie hipotensyjne |
Lub leczenie hipotensyjne |
||||
|
|
Lub pomiar domowy SCT ≥ 130 mm Hg i/lub RCT ≥ 80 mm Hg |
||||
|
Nieprawidłowy metabolizm glukozy |
Glukoza na czczo ≥ 100 mg/dl |
Glukoza na czczo ≥ 100 mg/dl |
Nieprawidłowy metabolizm glukozy |
||
|
Leczenie hipoglikemizujące |
Leczenie hipoglikemizujące |
||||
|
|
Glukoza ≥ 140 mg/dl po 120 minutach w OGTT |
||||
|
HbA1c ≥ 5,7% |
|||||
|
Nieprawidłowy metabolizm cholesterolu HDL |
Cholesterol HDL |
Cholesterol nie-HDL ≥ 130 mg/dl |
Dyslipidemia aterogenna |
||
|
Mężczyźni < 40 mg/dl |
Kobiety < 50 mg/dl |
||||
|
Lub leczenie: fibratami lub kwasem nikotynowym |
Lub leczenie: fibratami, kwasem nikotynowym, kwasami omega-3, statynami, ezetymibem, inhibitorem PCSK9 |
||||
|
Nieprawidłowy metabolizm triglicerydów |
Stężenie trójglicerydów ≥ 150 mg/dl |
||||
|
Lub leczenie: fibratami, kwasem nikotynowym lub kwasami omega-3 |
|||||
Wyniki
W przypadku polskiej populacji zastosowanie nowej definicji ZM spowodowało zmniejszenie częstości występowania ZM (z 38,3% do 31,7%; p < 0,0001) w sposób istotny u mężczyzn (42,8% vs. 29,2%; p < 0,0001), częstość ta nie zmieniła się u kobiet (34,6% vs. 33,7%; p = 0,19). Zmieniła się zatem dystrybucja płci pośród pacjentów z ZM (ryc. 1). Na podstawie definicji z 2009 r. ponad jedna piąta respondentów spełniających nowe kryteria nie zostałaby zdiagnozowana. Z kolei ponad jedna trzecia osób spełniających stare kryteria nie kwalifikuje się jako pacjenci z ZM według nowej definicji. Kryteria obu definicji spełnia 24,8% populacji (ryc. 2).
Zmiany w wybranych grupach wiekowych były następujące: spadek w grupie wiekowej 20–39 lat (15,2% vs. 9,2%; p < 0,0001), spadek (45,2% vs. 36,8%; p < 0,0001) w grupie wiekowej 40–64 lata i spadek (57,9% vs. 54,9%; p = 0,040) w populacji osób w wieku 65 lat i starszych. Dane te przedstawiono na rycinie 3. Szczególnie wyraźny spadek częstości występowania ZM zaobserwowano u mężczyzn w wieku od 40 do 64 lat (51,4% vs. 34,3%; p < 0,0001).
Ze względu na zmianę kryteriów częstość występowania składowej otyłości (składowa otyłości zawiera zarówno otyłość brzuszną jak i otyłość według wyliczonego BMI, co widać również w tabeli 1) w zbadanej grupie respondentów spadła z 65,9% do 44,0%; p < 0,0001, przy czym spadek dotyczył zarówno mężczyzn (60,9% vs. 37,4%; p < 0,0001), jak i kobiet (69,9% vs. 49,4%; p < 0,0001). Wśród osób spełniających kryterium otyłości z 2022 r. 92,9% spełniało subkryterium otyłości brzusznej, podczas gdy 57,2% miało BMI ≥ 30 kg/m2, a oba subkryteria spełniało 50,1% tej grupy. Częstość występowania dyslipidemii aterogennej wzrosła u mężczyzn (46,1% vs. 72,8%; p < 0,0001) i u kobiet (39,7% vs. 63,5%; p < 0,0001) oraz w całej populacji (42,6% vs. 67,6%; p < 0,0001). Zmiany te przedstawiono na rycinie 4. W całej badanej populacji stężenie cholesterolu nie-HDL ≥ 130 mg/dl bez leczenia hipolipemizującego stwierdzono u 60,0% badanych, leczenie hipolipemizujące odnotowano u 15,3%, oba kryteria zaś były spełnione u 6,5% respondentów (wśród osób leczonych hipolipemizująco u 42,1% stężenie cholesterolu nie-HDL wynosiło ≥ 130 mg/dl). Wśród pacjentów z ZM zdefiniowanym według konsensusu z 2022 r. 29,5% otrzymywało leczenie hipolipemizujące, natomiast u 42,4% stężenie cholesterolu nie-HDL przekraczało 130 mg/dl pomimo leczenia. W populacji pacjentów z ZM niskie stężenie cholesterolu frakcji HDL występowało u 52,6%, podczas gdy podwyższone stężenie triglicerydów występowało u 58,7%. Oba kryteria spełniało 32,8% populacji chorych na ZM.
Częstość występowania zarówno nadciśnienia tętniczego (60,9%), jak i cukrzycy/stanu przedcukrzycowego (32,6%) nie uległa zmianie, ponieważ badanie WOBASZ II nie obejmowało domowych pomiarów ciśnienia tętniczego ani pomiaru stężenia HbA1c, które zostały uwzględnione w definicji z 2022 r. Poszczególne składowe ZM w grupie pacjentów spełniających kryteria z 2022 r. charakteryzowały się następującą częstością występowania: dyslipidemia aterogenna — 91,3% (podwyższone stężenie cholesterolu nie-HDL bez leczenia hipolipemizującego 75,8%), ciśnienie wysokie prawidłowe lub nadciśnienie tętnicze — 93,9% (w tym nadciśnienie tętnicze 76,6%) oraz nieprawidłowe stężenie glukozy na czczo lub cukrzyca — 61,1%.
Dyskusja
Na podstawie analizy wyników badania WOBASZ II i zastosowania nowej definicji ZM można stwierdzić zmiany demograficzne wśród pacjentów z ZM. Wprowadzenie nowej definicji spowodowało niewielki, ale znaczący spadek liczby pacjentów w badanej populacji spełniających wspomniane kryteria. Zmiana ta może nie być bardzo zauważalna w całej populacji w praktyce klinicznej, ale zmieniła się częstość występowania w niektórych podgrupach. Różnica jest szczególnie istotna wśród mężczyzn — liczba mężczyzn z ZM spadła o prawie jedną czwartą. Tymczasem częstość występowania ZM w populacji kobiet nie uległa zmianie. W konsekwencji ZM występuje częściej u kobiet, co wyraźnie odróżnia obie definicje. Ponadto podział pacjentów z zespołem metabolicznym według płci uległ znacznej zmianie, co pokazano na rycinie 1.
Zgodnie z nową definicją z 2022 r. wartość graniczna dla obwodu talii została zwiększona z 94 cm do 102 cm u mężczyzn i z 80 cm do 88 cm u kobiet. Ponadto możliwe jest teraz spełnienie kryterium otyłości przez pacjentów bez otyłości brzusznej, posiadających BMI ≥ 30 kg/m2. Pomimo dodania podkryterium wartości BMI, podniesienie wartości granicznej obwodu talii spowodowało ogólny spadek liczby respondentów ze składową otyłości (z 65,9% do 44,0%). Należy również zauważyć, że tylko 7,1% pacjentów z ZM spełniało kryterium otyłości oparte na BMI bez jednoczesnego współwystępowania otyłości brzusznej.
Należy zauważyć, że w nowej definicji otyłość jest obowiązkową składową ZM. Nacisk na otyłość w nowej definicji wynika z wielu badań wykazujących, że otyłość jest nie tylko niezależnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego, ale również odwracalną przyczyną innych chorób współistniejących, takich jak hiperglikemia i dyslipidemia aterogenna, a także nadciśnienie [8, 9].
Ważną zmianą w kryteriach jest dyslipidemia aterogenna. Zgodnie z nową definicją zamiast stężenia cholesterolu frakcji HDL i triglicerydów badane są stężenia cholesterolu nie-HDL. Według większości najnowszych badań stężenie cholesterolu nie-HDL jest lepszym wyznacznikiem ryzyka sercowo-naczyniowego w porównaniu ze stężeniem cholesterolu frakcji HDL lub triglicerydów [10, 11]. Stężenie cholesterolu nie-HDL jest również lepszym wyznacznikiem ryzyka sercowo-naczyniowego niż stężenie cholesterolu frakcji LDL, ponieważ obejmuje nie tylko frakcję LDL, ale także wszystkie inne lipoproteiny aterogenne: lipoproteiny o bardzo małej gęstości (VLDL, very low-density lipoprotein), lipoproteiny o pośredniej gęstości (IDL, intermediate-density lipoprotein), chylomikrony, resztki chylomikronów, resztki VLDL i lipoproteinę (a) [12, 13]. Kolejną modyfikacją tego kryterium było włączenie pacjentów przyjmujących wszystkie leki zmniejszające stężenie lipidów (w tym statyny, ezetymib i inhibitory PCSK9), w przeciwieństwie do poprzednich kryteriów diagnostycznych ZM, które wymieniały tylko fibraty, kwas nikotynowy i kwasy omega-3. Zmiana ta spowodowała wzrost liczby respondentów spełniających kryterium lipidowe. Wzrost ten można przypisać głównie powszechnemu stosowaniu statyn — przyjmuje je 11,2% polskiej populacji, jak wskazali Bandosz i wsp. na podstawie badania NATPOL II przeprowadzonego w 2011 r. Ich stosowanie było najbardziej rozpowszechnione w grupie wiekowej 60–79 lat (32,2%) [14]. Powyższe zmiany powodują, że dyslipidemia aterogenna jest najczęstszą składową w badanej populacji (67,6%), ale jednocześnie zaburzenia lipidowe są obecnie zawarte w jednym kryterium. Może to znacząco wpływać na zmiany w częstości występowania ZM, na przykład: osoba z otyłością i podwyższonym stężeniem triglicerydów i obniżonym stężeniem cholesterolu frakcji HDL spełniałaby kryteria definicji z 2009 r., ale nie kwalifikowałaby się jako pacjent z ZM według nowej definicji. W badaniu WOBASZ II jedna trzecia respondentów z ZM spełniała oba kryteria lipidowe według poprzedniej definicji jednocześnie.
Zmiana kryterium zaburzeń metabolizmu glukozy nie znalazła odzwierciedlenia w niniejszej analizie, ponieważ badanie WOBASZ II nie obejmowało pomiaru stężenia HbA1c. W rezultacie liczba respondentów spełniających to kryterium może być niedoszacowana. Wartość graniczna w nowej definicji opiera się na wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA, American Diabetes Association) [15], ponieważ wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego nie pozwalają na rozpoznanie stanu przedcukrzycowego na podstawie stężenia HbA1c [16]. Podobnie jest ze składową nadciśnienia tętniczego: choć nowa definicja pozwala na spełnianie tego kryterium pomiarami domowymi, zakres badania WOBASZ II ich nie obejmował.
W badaniu Hirode i Wong [17], opierającym się na National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES; 2015–2016), częstość występowania ZM w populacji Stanów Zjednoczonych wynosiła 34,7%. Metaanalizy wskazują na częstość występowania tej jednostki chorobowej wynoszącą 33% w Brazylii [18], 24,5% w Chińskiej Republice Ludowej [19] i 25% w krajach Bliskiego Wschodu [20]. Chociaż trudno jest porównać badania epidemiologiczne w różnych krajach ze względu na różnice w definicjach i wartościach granicznych, to z pewnością można stwierdzić, że ZM stanowi problem na skalę światową. Wyniki badania WOBASZ II potwierdzają tezę, że jest to poważny problem również w populacji polskiej, gdyż ponad 30% respondentów spełniało nowe kryteria ZM. Z tego powodu należy dołożyć wszelkich starań, aby zapobiegać, wcześnie wykrywać i odpowiednio leczyć składowe ZM. Należy położyć nacisk na interwencje dotyczące stylu życia, ponieważ niezdrowy styl życia jest przyczyną jednostek chorobowych składających się na ZM.
Podsumowanie
Wprowadzenie nowej definicji zmniejszyło częstość występowania ZM w polskiej populacji, głównie u mężczyzn, jednak nadal jest on powszechny w polskiej populacji. Po zmianach kryteriów dyslipidemia aterogenna stała się najczęstszą składową ZM w badanej populacji, a częstość występowania komponenty związanej z otyłością znacznie spadła z powodu bardziej liberalnych wartości granicznych obwodu talii. Należy podjąć odpowiednie działania w celu zapobiegania, diagnozowania i leczenia składowych ZM.
Oświadczenie o dostępności danych
Zbiór danych jest dostępny na żądanie.
Oświadczenie o przestrzeganiu zasad etyki
Komisja Bioetyczna Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie zatwierdziła protokół badania. Wszyscy uczestnicy udzielili świadomej zgody na uczestnictwo w badaniu w formie pisemnej.
Wkład autorów
G.B.*, N.D.* opracowali koncepcję analizy, przygotowali manuskrypt; A.C.M. przeprowadziła analizy statystyczne; A.P.#, P.D.# zapewnili nadzór merytoryczny i przygotowali ostateczną wersją manuskryptu; P.B., K.K., A.P., M.A.K., A.N. wzięli udział w przeprowadzeniu ankiety i przygotowaniu bazy danych.
*Dwaj autorzy, którzy wnieśli równy wkład i są głównymi autorami analizy.
#Dwaj autorzy, którzy wnieśli równy wkład i są starszymi autorami analizy.
Finansowanie
Brak.
Podziękowania
Brak.
Konflikt interesów
Brak.
