Szczególne postacie nadciśnienia tętniczego: leczyć czy nie leczyć — oto jest pytanie?

Streszczenie

Nadciśnienie tętnicze wciąż pozostaje główną przyczyną przedwczesnych zgonów na całym świecie. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dotyczy ono ok. 1,28 miliarda dorosłych w wieku 30–79 lat. Prawidłowe rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu podwyższonych wartości skurczowego ciśnienia tętniczego ≥ 140 mm Hg i/lub ciśnienia rozkurczowego ≥ 90 mm Hg, jednak istnieją szczególne postacie nadciśnienia tętniczego wymagające indywidualnego podejścia, stanowiąc wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. Należą do nich: nadciśnienie tętnicze białego fartucha (WCH), nadciśnienie tętnicze maskowane (MH), izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze oraz nadciśnienie nocne.

Podstawowym celem terapii pacjentów jest zmniejszenie chorobowości, globalnego ryzyka powikłań narządowych, szczególnie sercowo-naczyniowych, a w efekcie śmiertelności chorych. Z tego powodu szczególną wagę ma znaczenie prawidłowego rozpoznania różnych postaci nadciśnienia tętniczego, aby unikać zbędnej terapii hipotensyjnej, a z drugiej strony jej nie zaniedbać, o ile jest konieczna.

Wstęp

Nadciśnienie tętnicze nadal pozostaje kluczowym, modyfikowalnym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (CVDs, cardiovascular diseases). Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) jest wciąż główną przyczyną przedwczesnych zgonów na całym świecie. Dotyka aż 1,28 miliarda dorosłych w wieku od 30 do 79 lat. W 2019 r. częstość występowania nadciśnienia tętniczego u dorosłych w wieku 30–79 lat wyniosła 34% u mężczyzn i 32% u kobiet [1].

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH, European Society of Hypertension) z 2023 r. podstawą rozpoznania nadciśnienia tętniczego pozostaje stwierdzenie w prawidłowo wykonanym pomiarze ciśnienia tętniczego (BP, blood pressure) w warunkach gabinetowych (OBPM, office blood pressure monitoring) wartości ciśnienia skurczowego (SBP, systolic blood pressure) ≥ 140 mm Hg i/lub ciśnienia rozkurczowego (DBP, diastolic blood pressure) ≥ 90 mm Hg [2]. Jednak w niektórych sytuacjach szczególnych (tab. 1), np. przy podejrzeniu specyficznych fenotypów nadciśnienia tętniczego, rekomendowane są pomiary metodami pozagabinetowymi:

Tabela 1. Wskazania do wykonania 24-godzinnego pomiaru ambulatoryjnego pomiaru ciśnienia tętniczego (ABPM) i/lub pomiaru domowego (HBPM) [wytyczne Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) dotyczące nadciśnienia tętniczego z 2023 r.] [2]

Podejrzenie nadciśnienia białego fartucha, szczególnie u pacjentów z: • nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia w OBPM • podwyższonym BP bez powikłań narządowych

Podejrzenie nadciśnienia maskowanego, szczególnie u pacjentów z: • wysokim prawidłowym BP w OBPM • prawidłowym BP w OBPM z powikłaniami narządowymi lub wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym

U pacjentów leczonych na nadciśnienie tętnicze: • w celu potwierdzenia niekontrolowanego i prawdziwie opornego nadciśnienia tętniczego • w celu oceny 24-godzinnej kontroli BP (szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka) • w celu oceny hipotensji (w tym ortostatycznej, poposiłkowej), szczególnie u pacjentów starszych

W celu oceny nadmiernej reakcji BP podczas wysiłku fizycznego

Znaczne zróżnicowanie w pomiarach BP w OBPM

Wskazania szczególne — przewaga ABPM nad HBPM: • ocena nocnego BP i nocnych profilów obniżenia BP (np. u pacjentów z bezdechem sennym, przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym współistniejącym z chorobami układu endokrynnego, dysfunkcją autonomiczną) • pacjenci niezdolni lub niechętni do wykonania wiarygodnego HBPM lub obawiający się samodzielnego mierzenia BP • ciąża

Wskazania szczególne — przewaga HBPM nad ABPM: • długoterminowa obserwacja pacjentów leczonych celem poprawy kontroli BP i przestrzegania zaleceń • pacjenci niechętni do wykonania ABPM lub odczuwający znaczny dyskomfort podczas pomiarów ABPM

Wskazania do powtarzalnych pozagabinetowych pomiarów BP (metodą tą samą lub zamiennie ABPM/HBPM): • potwierdzenie nadciśnienia tętniczego białego fartucha i maskowanego zarówno u pacjentów leczonych, jak i pozostających w obserwacji

OBPM (office blood pressure monitoring) — pomiar ciśnienia tętniczego w warunkach gabinetowych; BP (blood pressure) — ciśnienie tętnicze

• • 24-godzinny pomiar ambulatoryjny (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring) przeprowadzany z użyciem w pełni zautomatyzowanego ciśnieniomierza w czasie codziennej aktywności;
• • pomiary domowe (HBPM, home blood pressure monitoring) — przeprowadzane przez samego pacjenta ciśnieniomierzem automatycznym. Najczęściej są to 2 pomiary w ciągu dnia przez tydzień przed planowaną wizytą lekarską.

Należy jednak pamiętać, że rozpoznanie nadciśnienia tętniczego opiera się wówczas na innych progach wartości BP (tab. 2).

Tabela 2. Kryteria rozpoznania nadciśnienia tętniczego w zależności od metody pomiaru

Metoda	Ciśnienie skurczowe [mm Hg]		Ciśnienie rozkurczowe [mm Hg]
OBMP	≥ 140	i/lub	≥ 90
ABPM
Średnia z okresu aktywności	≥ 135	i/lub	≥ 85
Średnia z okresu spoczynku	≥ 120	i/lub	≥ 70
Średnia z 24 godz.	≥ 130	i/lub	≥ 80
Średnia z HBPM	≥ 135	i/lub	≥ 85

OBPM (office blood pressure monitoring) — pomiar ciśnienia tętniczego w warunkach gabinetowych; ABPM (ambulatory blood pressure monitoring) — ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego; HBPM (home blood pressure monitoring) — pomiar domowy ciśnienia tętniczego

Dokonując pomiarów ciśnienia tętniczego zarówno w gabinecie, jak i poza nim, można stwierdzić:

• • prawidłowe BP;
• • utrzymujące się nadciśnienie tętnicze;
• • nadciśnienie tętnicze białego fartucha (WCH, white-coat hypertension);
• • maskowane nadciśnienie tętnicze (MH, masked hypertension).

Zgodnie z danymi zawartymi w wytycznych ESH 2021 [3] WCH i MH są częste zarówno u osób nieleczonych, jak leczonych na nadciśnienie tętnicze. Szacuje się, że u około 15–25% osób zgłaszających się do gabinetów lekarskich występuje WCH, a u 10–20% — MH (ryc. 1).

Rycina 1. Uproszczona klasyfikacja pacjentów na podstawie skurczowego ciśnienia tętniczego w pomiarze gabinetowym (OBPM) i pomiarów pozagabinetowych według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2021 r. (ESH 20210 [3]. ABPM (ambulatory blood pressure monitoring) — ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego; HBPM (home blood pressure monitoring) — pomiar domowy ciśnienia tętniczego; WCH (white-coat hypertension) — nadciśnienie tętnicze białego fartucha; MH (masked hypertension) — maskowane nadciśnienie tętnicze; BP (blood pressure) — ciśnienie tętnicze

Warto podkreślić, że różnorodność typów nadciśnienia może sprawiać trudności diagnostyczne, a błędnie postawione rozpoznanie niesie ryzyko powikłań w przypadku niewłaściwego leczenia lub niepotrzebnej terapii hipotensyjnej. Zastosowanie powyższych metod umożliwia wykluczenie wpływu czynników wpływających na wzrost BP w sytuacjach szczególnych, takich jak WCH, MH, nadciśnienie izolowane oraz nadciśnienie nocne.

Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie metod diagnostycznych stosowanych przy podejrzeniu szczególnych typów nadciśnienia tętniczego oraz omówienie kryteriów rozpoznania WCH, MH, izolowanego i nocnego. Zwrócono również uwagę na znaczenie aktywnego wyszukiwania chorych ze specyficznymi fenotypami nadciśnienia dla prewencji chorób sercowo-naczyniowych.

Nadciśnienie białego fartucha

Tę postać nadciśnienia definiuje się jako podwyższone wartości BP w pomiarach gabinetowych, stwierdzonych co najmniej podczas trzech wizyt, przy prawidłowych wartościach w pomiarach pozagabinetowych [4]. Z kolei mianem efektu białego fartucha określa się wzrost wartości BP podczas pomiaru gabinetowego związany z czynnikami emocjonalnymi towarzyszącymi wizycie u lekarza [5, 6] i dotyczy również chorych z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym. Uważa się w zależności od badania, że WCH może dotyczyć nawet 30–40% pacjentów, zwłaszcza kobiet, osób starszych, niepalących oraz chorych z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia.

Istotne jest aktywne wyszukiwanie pacjentów z WCH z powodu dowiedzionego zwiększonego ryzyka progresji do utrwalonego nadciśnienia tętniczego [7, 12]. Mancia i wsp. na podstawie populacji z badania PAMELA wykazali, że u pacjentów z WCH bez uszkodzeń narządowych występuje zauważalnie większe ryzyko zgonu, wystąpienia przetrwałego nadciśnienia tętniczego i uszkodzeń narządowych w porównaniu z pacjentami bez nadciśnienia tętniczego (ryc. 2) [13].

Rycina 2. Względny odsetek pacjentów z uszkodzeniem serca lub nerek lub bez niego w populacji PAMELA obejmującej badanych z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego (BP), nadciśnieniem tętniczym białego fartucha (WCH) i utrzymującym się nadciśnieniem tętniczym

Powyższe grupy pacjentów powinny więc pozostawać w ścisłej obserwacji w celu wczesnego wykrycia typowego nadciśnienia tętniczego i/lub powikłań narządowych. Z tego powodu należy regularnie wykonywać zarówno ABPM, jak i HBPM, gdyż wartości BP w tych dwóch metodach pomiarów mogą się różnić.

Leczenie polega przede wszystkim na redukcji czynników ryzyka sercowo-naczyniowego ze szczególnym uwzględnieniem modyfikacji stylu życia. W badaniach z randomizacją, w których pacjenci z WCH otrzymywali leki hipotensyjne, badani odnieśli korzyść z wprowadzonego leczenia [14], jednak wciąż brakuje danych na temat końcowych wyników leczenia, czyli wpływu terapii hipotensyjnej na rozwój powikłań. Zgodnie z wytycznymi ESH 2023 [2] do rozważenia pozostaje włączenie leków u pacjentów z WCH, wysokim ryzykiem CVDs i uszkodzeniami narządowymi wtórnymi do nadciśnienia (II/C).

Warto zaznaczyć, że efekt białego fartucha obserwuje się również u chorych z rozpoznanym i leczonym nadciśnieniem tętniczym. Pacjenci, którzy uzyskują optymalną kontrolę BP w pomiarach pozagabinetowych, a występują u nich podwyższone wartości BP w pomiarach gabinetowych, traktowani są jako chorzy z niekontrolowanym nadciśnieniem białego fartucha (WUCH, white-coat uncontrolled hypertension). Zalecenia dotyczące leczenia WUCH pozostają takie same jak dla WCH — redukcja czynników ryzyka, a w przypadku dobrej tolerancji leczenia hipotensyjnego — intensyfikacja terapii. Dotychczas nie przeprowadzono badań precyzujących preferowane klasy leków. W analizie danych z badania PHYLLIS [15] stosowano fosinopril i hydrochlorotiazyd — uzyskano obniżenie BP w OBPM, a wyniki były podobne dla obu substancji.

Nadciśnienie tętnicze maskowane/ukryte (MH)

Ukryte nadciśnienie tętnicze dotyczy pacjentów z prawidłowymi wartościami BP w pomiarze OBPM i podwyższonymi w pomiarze HBPM lub ABPM [16].

Częstość występowania MH różni się także w przypadku stosowania różnych okresów w kontroli ABPM (okres aktywności, nocny lub 24-godzinny). Dotychczas nie ustalono optymalnego podejścia do wykrywania MH. Wydaje się, że lepszym narzędziem jest ABPM niż HBPM, choć nie ma na to jednoznacznych dowodów. W niektórych przeglądach i metaanalizach wykazano tę korelację [22], a w innych odnotowano ograniczoną zależność [3].

Tabela 3. Czynniki ryzyka wystąpienia maskowanego nadciśnienia (MH) [17–21]

Niemodyfikowalne	Modyfikowalne
Pochodzenie azjatyckie i afroamerykańskie Płeć męska Młodszy wiek Wysokie prawidłowe ciśnieniem tętnicze w OBPM Wywiad rodzinny obciążony nadciśnieniem tętniczym Nadmierny wzrost BP krwi podczas wysiłku fizycznego Hipotonia ortostatyczna	Palenie tytoniu Większa aktywność fizyczna Lęk Pacjenci doznający dużego stresu w pracy Spożywanie alkoholu Otyłość Cukrzyca Niskie stężenia cholesterolu frakcji HDL Przewlekła choroba nerek

OBPM (office blood pressure monitoring) — pomiar ciśnienia tętniczego w warunkach gabinetowych; HDL (high-density lipoprotein) — lipoproteiny o dużej gęstości; BP (blood pressure) — ciśnienie tętnicze

Opisano związek MH z powikłaniami narządowymi, takimi jak choroba nerek, przerost lewej komory, zwiększenie grubości kompleksu intima-media tętnicy szyjnej wspólnej i wzrost sztywności tętnic [21–24]. Ponadto pacjenci z MH narażeni są na powikłania metaboliczne i cukrzycę oraz rozwinięcie typowego nadciśnienia tętniczego [10, 25]. Według Cohen i wsp. [26] wiąże się ono ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych i śmiertelnością z jakiejkolwiek przyczyny. Z tego względu należy aktywnie poszukiwać pacjentów z czynnikami ryzyka i modyfikować je. Chorzy powinni pozostawać pod ściślejszą obserwacją i wykonywać regularne pomiary BP.

Według wytycznych ESH 2023 [2] z uwagi na brak badań klinicznych z randomizacją dotyczących leczenia farmakologicznego MH farmakoterapię hipotensyjną można rozważyć u pacjentów z powikłaniami narządowymi oraz wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (II/C).

Pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym, którzy osiągają prawidłową kontrolę BP w OBPM, ale nie w pomiarach pozagabinetowych traktuje się jako chorych z niekontrolowanym ukrytym nadciśnieniem tętniczym. Rekomendacje leczenia hipotensyjnego dla tych chorych są analogiczne jak WUCH.

Nadciśnienie tętnicze nocne

W przypadku nocnego nadciśnienia tętniczego, będącego jednym z podtypów MH, nocny spadek ciśnienia jest osłabiony lub nie występuje wcale. Definiuje się je jako średnie ciśnienie tętnicze w godzinach nocnych wynoszące ≥ 120/70 mm Hg zarejestrowane za pomocą ABPM. Alternatywę dla ABPM mogą stanowić domowe urządzenia do pomiaru ciśnienia [27, 28]. Ten typ nadciśnienia częściej obserwowany jest u osób wrażliwych na sól (salt-sensitive subject), a także u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, z otyłością oraz obturacyjnym bezdechem sennym (OBS). Warto pamiętać, że wraz z wiekiem występuje fizjologiczny stały wzrost ciśnienia tętniczego podczas snu, a także jego mniejszy spadek (dipping) w nocy.

Tabela 4. Nadciśnienie nocne — czynniki ryzyka i sposoby leczenia

Czynniki ryzyka	Leczenie
Nadmierna ilość soli w diecie Choroby nerek Otyłość Wiek Obturacyjny bezdech senny (OBS) Neuropatia autonomiczna Płeć męska Rasa czarna	Ograniczenie spożycia soli Redukcja masy ciała Diuretyki Leczenie OBS (CPAP) Długodziałające leki hipotensyjne

OBS — obturacyjny bezdech senny; CPAP (continuous positive airway pressure) — stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

Obecnie wyróżnia się kilka mechanizmów, które mogą prowadzić do wystąpienia nocnego nadciśnienia tętniczego — zwiększona aktywność współczulna, neuropatia autonomiczna, upośledzona wrażliwość baroreceptorów, zwiększona objętość osocza, czy nadreaktywność układu renina–angiotensyna–aldosteron (RAA) [29]. Wyniki badań i metaanaliz wskazują, że nadciśnienie nocne zwiększa ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz ryzyko zgonu w większym stopniu niż nadciśnienie w ciągu dnia [30]. Chorzy z tym typem nadciśnienia są bardziej narażeni na rozwój zmian strukturalnych serca oraz zmiany w obrębie tętnic szyjnych [31].

Leczenie polega na unikaniu czynników ryzyka przy zastosowaniu chociażby diety o niskiej zawartości sodu, a w przypadku osób z OBS — terapii aparatem z funkcją stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP, continuous positive airway pressure). Niektóre strategie terapii obejmują również podawanie leków hipotensyjnych przed snem. Należy jednak brać pod uwagę, że taki schemat leczenia sprzyjać może pomijaniu niektórych dawek leków [32], dlatego obecnie uważa się że pora ich przyjmowania powinna pozostawać w preferencji pacjenta.

Izolowane skurczowe nadciśnienie u młodych osób (ISHY)

Izolowane nadciśnienie skurczowe kojarzy się przede wszystkim z osobami starszymi, u których ten typ nadciśnienia wynika z dysfunkcji śródbłonka, przebudowy oraz sztywnienia naczyń związanego ze starzeniem się organizmu. W przypadku osób młodych dotyczy przede wszystkim mężczyzn i częściej występuje u sportowców niż u osób prowadzących siedzący tryb życia. Wiąże się ze zwiększonym rzutem serca, większą objętością wyrzutową oraz szybszą czynnością serca [33]. Izolowane skurczowe nadciśnienie u osób młodych (ISHY, isolated systolic hypertension of the young) rozpoznaje się w przypadku SBP ≥ 140 mm Hg i DBP < 90 mm Hg. Wyniki niektórych badań wskazują, że ISHY może wiązać się z przedwczesnym usztywnieniem aorty [34]. Wśród pozostałych czynników ryzyka wymienia się otyłość, nadmierne spożycie soli oraz palenie tytoniu. W niektórych badaniach wyodrębniono natomiast grupy pacjentów, u których brak było tych czynników ryzyka — wysocy mężczyźni, osoby niepalące i osoby aktywnie trenujące [35]. Dowodzi to, że patogeneza tego zjawiska jest skomplikowana i wynika z wielu czynników wzajemnie się na siebie nakładających, co utrudnia właściwą diagnostykę osób z ISHY.

Podczas oceny klinicznej pacjentów z podejrzeniem ISHY warto brać pod uwagę możliwość WCH [36]. Oznacza to, że wszystkie osoby z podejrzeniem z ISHY powinny być oceniane za pomocą pomiaru ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim.

U wszystkich z rozpoznanym ISHY należy wprowadzać zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia, zwłaszcza zaprzestania palenia tytoniu, a w przypadku nadwagi lub otyłości — redukcję masy ciała [33]. Leczenie farmakologiczne należy rozważyć u osób z wysokim ciśnieniem tętniczym poza gabinetem, wysokim centralnym ciśnieniem tętniczym oraz współistniejącymi czynnikami ryzyka.

Podsumowanie

Nadciśnienie tętnicze pozostaje główną przyczyną chorób układu sercowo-naczyniowego, stanowiąc kluczowy czynnik ryzyka przedwczesnych zgonów na całym świecie. W świetle wytycznych ESH z 2023 r. kluczowym elementem diagnostyki nadciśnienia tętniczego pozostają pomiary gabinetowe. Jednak w szczególnych sytuacjach oraz w przypadku specyficznych postaci nadciśnienia istotne staje się zastosowanie metod pozagabinetowych, takich jak ABPM oraz HBPM. Różnorodność typów nadciśnienia prowadzi do trudności diagnostycznych, dlatego istotne jest wykorzystywanie różnych metod pomiarów, minimalizując w ten sposób ryzyko błędu medycznego.

Wobec braku jednoznacznych wytycznych dotyczących leczenia farmakologicznego WCH, MH, nadciśnienia nocnego oraz izolowanego skurczowego nadciśnienia u młodych osób kluczowe staje się redukowanie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego oraz indywidualizacja terapii, uwzględniającą profil ryzyka każdego pacjenta.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują brak potencjalnych konfliktów interesów w odniesieniu do badań, autorstwa i/lub publikacji niniejszego artykułu.

Finansowanie

Brak.