Późne powikłania sercowo-naczyniowe i oskrzelowo-płucne u chorej leczonej wysokimi dawkami radioterapii z powodu chłoniaka Hodgkina

Late complications in a patient with Hodgkin disease treated with high dose of radiotherapy

Sylwia Pisiak1, Dariusz Ciećwierz2, Marcin Hellmann1, Eliza Wasilewska3, Dariusz Kozłowski4

1Zakład Diagnostyki Chorób Serca, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk
2Pracownia Kardioangiologii Inwazyjnej, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, Gdańsk
3Klinika Alergologii i Pneumonologii, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, Gdańsk
4Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk

Adres do korespondencji:
lek. Sylwia Pisiak, Zakład Diagnostyki Chorób Serca, Gdański Uniwersytet Medyczny, ul. Smoluchowskiego 17, 80–214 Gdańsk, tel: +48 58 349 33 80,
e-mail: spisiak@gumed.edu.pl

Kobieta w wieku 41 lat zgłosiła się do Poradni Kardiologicznej z powodu narastających od około roku objawów kołatania serca, bólów w okolicy przedsercowej oraz znacznie obniżonej tolerancji wysiłku fizycznego. W wywiadzie zanotowano przebytego chłoniaka Hodgkina w 17. rż. Pacjentka przeszła limfadenektomię i dwa cykle radioterapii. Pierwszy cykl napromieniania obejmował okolice szyjno-nadobojczykową, pachową lewą i prawą oraz śródpiersie. Trzy miesiące później zastosowano drugi cykl radioterapii w okolicy podprzeponowej. Po leczeniu doszło do wczesnych powikłań popromiennych w obrębie skóry szyi i klatki piersiowej oraz śluzówek górnych dróg oddechowych. Chora zapadała na zapalenia gardła i krtani z okresowym zanikiem głosu oraz na obturacyjne zapalenia oskrzeli, którym towarzyszyły świszczący oddech i duszność. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości (ASM = 88/min, RR = 110/70 mm Hg). Na podstawie wywiadu i badań laboratoryjnych wykluczono obecność tradycyjnych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. W spoczynkowym elektrokardiogramie zarejestrowano rytm zatokowy 85/min oraz blok lewej odnogi pęczka Hisa (ryc. 1). W badaniu echokardiograficznym stwierdzono prawidłową wielkość jam serca, odcinkowe zaburzenia kurczliwości pod postacią hipo/akinezy segmentów środkowych i przykoniuszkowych ścian dolnej i przedniej oraz obniżoną kurczliwość globalną lewej komory (LVEF 45%). W koronarografii wykazano ostialne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej (ok. 70%) (ryc. 2). Jednocześnie przeprowadzono angioplastykę z implantacją stentu typu DES, uzyskując dobry efekt angiograficzny. W powtórzonej 6 miesięcy później koronarografii stwierdzono zwężenie prawej tętnicy wieńcowej do 70% w segmencie proksymalnym (ryc. 3). Wykonano angioplastykę z implantacją stentu. Koronarografia po 4 miesiącach potwierdziła drożność naczyń wieńcowych i brak restenozy. Zastosowano leki przeciwpłytkowe, statynę i beta-adrenolityk, uzyskując stabilizację stanu ogólnego oraz ustąpienie wcześniejszych dolegliwości. W kontrolnej echokardiografii zaobserwowano poprawę kurczliwości (LVEF 55%). Kilka miesięcy później nastąpiło gwałtowne pogorszenie stanu zdrowia. Pacjentka zaczęła zgłaszać ogólne osłabienie, postępujące pogorszenie tolerancji wysiłku fizycznego i ataki duszności. W badaniu przedmiotowym stwierdzono ściszony szmer pęcherzykowy, liczne świsty i furczenia. W tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości zaobserwowano w miąższu obu płuc w partiach leżących przy śródpiersiu i przykręgosłupowo nasilone zmiany o charakterze włóknienia, rozedmę, rozstrzeń drobnych oskrzeli z pociągania przez zmiany włókniste, w segmencie 9. prawego płuca przyściennie obszar retrakcji miąższu z jamą w środku, w płucu prawym odcinkowe, nieregularne pogrubienie opłucnej na poziomie segmentu 6. Badania czynnościowe układu oddechowego wykazały obturację umiarkowanego stopnia z dodatnim testem rozszerzalności i obniżenie dyfuzji tlenku węgla (DLCO) do 49%. Rozpoznano opóźniony odczyn pneumotoksyczny po radioterapii, astmę oskrzelową niekontrolowaną. Obserwowane zmiany naczyniowe i zaburzenia w układzie oddechowym stanowią wyraźne późne powikłanie zastosowanych wysokich dawek radioterapii. Ryzyko wystąpienia późnych powikłań u pacjentów z chłoniakiem Hodgkina jest istotne ze względu na fakt, że chłoniak Hodgkina dotyczy chorych w młodym wieku i charakteryzuje się dobrym rokowaniem. Obecnie w leczeniu tego nowotworu stosuje się chemioterapię, którą w szczególnych przypadkach uzupełnia się radioterapią, co z pewnością zmniejsza liczbę tak groźnych powikłań.

Konflikt interesów: nie zgłoszono

Rycina 1. Elektrokardiogram leczonej chorej

Rycina 2. Koronarografia — pień lewej tętnicy wieńcowej (LAO 31, CRAN 36)

Rycina 3. Koronarografia — prawa tętnica wieńcowej (LAO 43, CAUD 11)