Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora i lewostronne współczulne odnerwienie serca u chłopca po zatrzymaniu krążenia

Cardioverter-defibrillator implantation and left cardiac sympathetic denervation in a boy post cardiac arrest

Katarzyna Bieganowska1, Maria Miszczak-Knecht1, Maria Posadowska1, Mariusz Birbach2, Adam Kowalski3

1Klinika Kardiologii, Instytut „Pomnik — Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
2Klinika Kardiochirurgii, Instytut „Pomnik — Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
3Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów, Instytut „Pomnik — Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa

Adres do korespondencji:
prof. dr hab. n. med. Katarzyna Bieganowska, Klinika Kardiologii, Instytut „Pomnik — Centrum Zdrowia Dziecka”, Al. Dzieci Polskich 20, 04–730 Warszawa,
e-mail: kbieganowska@wp.pl

Chłopiec w wieku 3 lata i 4 miesiące, z ciąży III, porodu III prawidłowego, często chorujący na infekcje górnych dróg oddechowych, z podejrzeniem astmy oskrzelowej przebył nagłe zatrzymanie krążenia. Incydent wystąpił w pełnym zdrowiu, w czasie spaceru, ojciec chłopca rozpoczął resuscytację, lekarz karetki pogotowia stwierdził migotanie komór, zastosowano defibrylację. Po wyrównaniu stanu ogólnego w szpitalu rejonowym i klinicznym w Szczecinie pacjent został przeniesiony do ośrodka, w którym pracują autorzy niniejszego artykułu. Przy przyjęciu stan chłopca był stabilny, rytm serca miarowy, pacjent był wydolny krążeniowo i oddechowo, nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości neurologicznych. Anatomia i funkcja serca były prawidłowe, obraz serca w badaniu rentgenowskim klatki piersiowej był w normie. W powtarzanych standardowych i holterowskim zapisach elektrokardiograficznych (EKG) odstęp QT był w górnej granicy normy, okresowo wydłużał się do 480 ms, morfologia załamków T była zmienna, nie zarejestrowano zaburzeń rytmu serca. Skłoniono się do rozpoznania zespołu wydłużonego QT. Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami chłopiec miał wszczepiony kardiowerter-defibrylator (ICD): z przednio-bocznej lewostronnej torakotomii przez piąte międzyżebrze na lewą komorę naszyto nasierdziową elektrodę stymulującą (Medtronic 4968 35 cm), elektrodę defibrylującą (DurataTM 7122/65 cm) wsunięto podopłucnowo wzdłuż czwartego międzyżebrza, elektrody podłączono do ICD (AtlasTM IIVR V-168) umieszczonego w loży pod lewym łukiem żebrowym (ryc. 1). Wywoływane w czasie operacji migotanie komór (ryc. 2) samoistnie szybko ustępowało bez terapii ICD, w tej sytuacji próg defibrylacji sprawdzono podczas kolejnego znieczulenia ogólnego. Chłopiec w stanie dobrym został wypisany do domu z zaleceniem podawania propranololu w dawce ok. 2 mg/kg mc./d. i uzupełniania jonów. Dwa lata po implantacji w pamięci ICD zarejestrowano krótkie wstawki częstoskurczu komorowego o częstotliwości do 225/min, a po kolejnych miesiącach częstoskurcze przerywane terapią ATP i 2 adekwatne wyładowania ICD. Zarejestrowano również niemiarowe częstoskurcze o prawidłowych zespołach QRS (migotanie przedsionków?). Po 3 latach i 7 miesiącach wymieniono urządzenie z powodu wyczerpania baterii, zmodyfikowano farmakoterapię, zwiększając dawkę propranololu i włączając polfenon. Nadal rejestrowała się w pamięci ICD arytmia komorowa. Kolejny raz pacjent był przyjęty na oddział w trybie pilnym po kilku adekwatnych wyładowaniach ICD. Incydenty wydarzyły się w czasie jazdy na rowerze. W tej sytuacji ustalono wskazania do wykonania współczulnego odnerwienia serca wspomagającego dotychczasowe leczenie. Lewostronną sympatektomię wykonano z zastosowaniem video-torakoskopii, usunięto unerwienie T2–T5 i część zwoju gwiaździstego. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. W kontrolnym zapisie holterowskim EKG po zabiegu zarejestrowano 44 pojedyncze pobudzenia dodatkowe komorowe. Okres obserwacji wynosi zaledwie 3 miesiące, pacjent nie ma niepokojących objawów, nie było wyładowań ICD, jest jeszcze zbyt wcześnie, aby uznać zastosowane leczenie za skuteczne. Konieczne są stała farmakoterapia i kontrola kardiologiczna.

Rycina 1. Badanie rentgenowskie po wszczepieniu ICD

Rycina 2. Wywołanie migotania komór w czasie wszczepienia ICD

Konflikt interesów: nie zgłoszono