WSTĘP
Niniejsza opinia ekspertów przedstawia aktualne poglądy i wskazania dotyczące wykorzystania klinicznego wewnątrznaczyniowych inwazyjnych obrazowych technik diagnostycznych, tj. ultrasonografii wewnątrzwieńcowej (IVUS, intravascular ultrasound) oraz optycznej koherentnej tomografii (OCT, optical coherence tomography). Dokument został opracowany przez ekspertów powołanych przez Zarząd Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Z opublikowanego rejestru polskich autorów [1] wynika, że techniki IVUS/OCT są wykorzystywane rzadko, gdyż doświadczony operator stosuje je raz na 5 tygodni, natomiast wyniki rejestru przeprowadzonego przez European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions [2] wskazują, że połowa operatorów korzysta z tych technik jedynie u ponad 15% pacjentów. Główne wskazania do zastosowania IVUS/OCT obejmują optymalizację implantacji stentu oraz zabiegi angioplastyki w zakresie pnia lewej tętnicy wieńcowej. Autorzy wymieniowych rejestrów wskazują, że głównymi czynnikami ograniczającymi wykorzystanie IVUS/OCT w praktyce klinicznej są koszty oraz przedłużenie czasu trwania zabiegu.
ULTRASONOGRAFIA WEWNĄTRZWIEŃCOWA ORAZ OPTYCZNA KOHERENTNA TOMOGRAFIA
Ultrasonografia wewnątrzwieńcowa wykorzystuje do pozyskiwania obrazu falę ultradźwiękową [3]. Zamontowany w sondach przetwornik generuje falę ultradźwiękową, która po odbiciu od struktur w świetle i w ścianie tętnicy wieńcowej jest przetwarzana na obraz (dwuwymiarowy, w skali szarości, ryc. 1A–B). Szczegółowe informacje na ten temat sposobów analizy obrazów IVUS można znaleźć w dokumentach eksperckich opisujących tę metodykę [4]. W ostatnich latach do praktyki klinicznej została powszechnie wprowadzona IVUS wysokiej rozdzielczości [5].
Optyczna koherentna tomografia jest techniką wykorzystującą źródło światła o częstotliwości zbliżonej do podczerwieni, z zakresem długości fali światła blisko podczerwonego (1250–1350 nm). Wykorzystanie fali światła pozwala na uzyskanie obrazów o rozdzielczości 10-krotnie większej niż IVUS (10–20 µm), a także umożliwia szybki przesuw sondy wewnątrz naczynia z prędkością 40 mm/s, w zależności od systemu OCT [6]. Porównanie systemów IVUS i OCT przedstawia tabela 1.
|
IVUS |
Cecha |
OCT |
|
|
Skala szarości |
High definition |
||
|
Ultradźwięki (20–45 MHz) |
Ultradźwięki (60 MHz) |
Źródło obrazu |
Światło zbliżone do podczerwieni |
|
100–200 µm/200–300 µm |
40–60 µm/90–150 µm |
Rozdzielczość (osiowa/boczna) |
15–20 µm/20–40 µm |
|
10 mm |
4–8 mm |
Głębokość penetracji tkanki |
1–2,5 mm |
|
+ + + |
+ + + |
Ekspansja stentu |
+ + + |
|
+ + |
+ + |
Malapozycja przęseł |
+ + + |
|
+ |
+ + |
Zakrzep w naczyniu |
+ + + |
|
+ |
+ + |
Elementy lipidowe |
+ + |
|
+ + |
+ + |
Zwapnienia |
+ + + |
|
+ + |
+ + + |
Dyssekcja brzeżna |
+ + + |
Przykłady rodzajów blaszek miażdżycowych w obrazowaniu IVUS i OCT zaprezentowano na rycinie 2.
Diagnostyka zwężeń pośrednich w pniu lewej tętnicy wieńcowej
Zmiany pośrednie pnia lewej tętnicy wieńcowej można oceniać przy użyciu inwazyjnych metod czynnościowych i obrazowych. Te drugie dostarczają jednak dodatkowych danych w przypadku pacjentów, u których występują niestabilne blaszki miażdżycowe skutkujące ostrym zespołem wieńcowym (OZW) lub u których podejrzewa się spazm w obrębie pnia lewej tętnicy wieńcowej (LTW). Ponadto pozwalają na wizualizację zaawansowania miażdżycy zarówno w pniu LTW, jak i w jego gałęziach [7], co ma znaczenie przy planowaniu rewaskularyzacji przezskórnej.
W badaniu Jasti i wsp. [8] wykazano, że minimalne pole powierzchni światła w pniu LTW, które koreluje z wartością cząstkowej rezerwy wieńcowej (FFR, fractional flow reserve) <0,75, wynosi 5,9 mm2 przy wysokiej czułości i specyficzności wyników [8]. Bazując na tych obserwacjach, de la Torre Hernandez i wsp. [9] udowodnili w badaniu LITRO, że odroczenie zabiegu rewaskularyzacji na podstawie wyniku IVUS (>6,0 mm2) jest bezpieczne w dwuletnim okresie obserwacji. Dane pochodzące z publikacji autorów polskich wskazują, że minimalne pole powierzchni pnia LTW korelujące z ujemnym wynikiem FFR (>0,75) wynosi 8,9 mm2 [10].
Z drugiej jednak strony Kang i wsp. [11] wykazali w populacji azjatyckiej obejmującej 55 pacjentów, że wartością odcięcia dla wartości FFR <0,80 jest pole powierzchni światła naczynia w pniu 4,8 mm2, natomiast dla wartości FFR <0,75 powinno ono wynosić 4,1 mm2. Obliczono, że u chorych ze wskaźnikiem masy ciała <24 lub masą lewej komory <156 g pole powierzchni światła naczynia odpowiadające FFR <0,80 powinno wynosić co najmniej 4,1 mm2 [12]. Obserwacja ta jest zgodna z ogólną opinią ekspertów, którzy zwracają uwagę, że wyniki uzyskane przez autorów koreańskich wykazują związek z charakterystyką demograficzną populacji azjatyckich (masa ciała, wzrost, występowanie nadwagi), co przekłada się mniejsze wymiary pnia LTW oraz naczyń wieńcowych w ogóle. Ostatnio stwierdzono również, że różnice etniczne mogą mieć wpływ na rozmiar tętnic wieńcowych niezależnie od parametrów określających wielkość ciała, takich jak masa ciała, wzrost czy powierzchnia ciała [13]. Z tego względu autorzy europejskiego stanowiska dotyczącego obrazowania wewnątrzwieńcowego rekomendują aby przedział 4,5–6,0 mm2 traktować jako szarą strefę i każdorazowo w takim przypadku rozważyć ocenę czynnościową zwężenia w pniu (ryc. 3) [14].
Wykorzystanie OCT do oceny istotności zwężeń pośrednich w pniu LTW nie może być w tej chwili rekomendowane w codziennej praktyce klinicznej. Dane w tym zakresie są ograniczone do jednego badania — Dato i wsp. [15], opierając na kryteriach swojego ośrodka, założyli, że pacjent wymaga rewaskularyzacji w przypadku dużej objętości blaszki miażdżycowej lub obecności owrzodzenia w pniu bądź też istotnych zmian w ujściu gałęzi przedniej zstępującej (LAD, left anterior descending) i/lub tętnicy okalającej.
|
Rodzaj sytuacji kliniczno-anatomicznej |
Rekomendacja |
Wybór IVUS/OCT |
|
Optymalizacja zabiegów implantacji stentów w tętnicach natywnych |
W przypadku zabiegów implantacji stentów w tętnicach natywnych należy rozważyć użycie obrazowania wewnątrzwieńcowego zarówno przed implantacją (wielkość naczynia, zwapnienia itp.), jak i po implantacji (stopień ekspansji, dyssekcje brzeżne, geographic miss itp.). W procesie optymalizacji rekomenduje się dążenie do uzyskania MLA 5,5 mm2 (w badaniu IVUS) lub 4,5 mm2 (w badaniu OCT) i/lub uzyskanie >80% uśrednionej wartości pola powierzchni światła naczynia w odcinku referencyjnym proksymalnym i dystalnym. Operator powinien dążyć do korekty istotnej malapozycji oraz zabezpieczenia rozległych dyssekcji brzeżnych. W przypadku długich zmian oraz zabiegów rekanalizacji CTO zaleca się wykorzystanie obrazowania na każdym etapie procedury |
IVUS = OCT |
|
Optymalizacja rewaskularyzacji u pacjentów z obecnymi zwapnieniami w tętnicach wieńcowych |
Zaleca się użycie obrazowania wewnątrzwieńcowego w celu wyboru odpowiedniej techniki terapeutycznej, w tym ablacyjnej, u wybranych pacjentów z pośrednimi lub ciężkimi zwapnieniami w tętnicach wieńcowych. Wykorzystanie obrazowania wewnątrzwieńcowego po implantacji stentu pozwala na optymalizację rozprężenia protezy |
OCT > IVUS |
|
Diagnostyka zwężeń pośrednich pnia LTW |
Zaleca się zastosowanie ultrasonografii wewnątrzwieńcowej do diagnostyki zwężeń pośrednich pnia LTW. Badanie powinno obejmować ujścia obu naczyń głównych wraz z oceną morfologii i rozległości (ciągłości blaszki) miażdżycy. Jako wartość graniczną zaleca się uznać 6 mm2. W przypadkach wątpliwych badanie IVUS może być uzupełnione o badanie FFR |
IVUS |
|
Optymalizacja zabiegu angioplastyki w zakresie pnia LTW |
Obrazowanie wewnątrzwieńcowe metodą IVUS powinno być obligatoryjne w przypadku każdego zabiegu implantacji stentu w zakresie pnia LTW, a zwłaszcza w przypadku technik dwustentowych. Zaleca się, aby IVUS zastosować zarówno przed zabiegiem (do zaplanowania procedury), jak i po implantacji stentu (w celu wykrycia niedoprężenia stentu oraz malapozycji przęseł itp). Wykorzystanie OCT do oceny implantacji stentów jest możliwe, ale ma pewne ograniczenia ze względu na technikę akwizycji obrazu |
IVUS > OCT |
|
Obrazowanie wewnątrzwieńcowe w przypadku podejrzenia OZW |
Zaleca się wykorzystanie obrazowania wewnątrzwieńcowego w każdym przypadku podejrzenia OZW, w którym brak jest ewidentnych znamion blaszki miażdżycowej odpowiedzialnej za epizod, w celu wykluczenia takich znalezisk, jak erozja czy pęknięcie blaszki, obecność zakrzepu śródnaczyniowego czy spontaniczna dyssekcja tętnicy wieńcowej. OCT jest preferowana w diagnostyce i leczeniu OZW związanego z niewydolnością stentu (STF) spowodowaną rozwarstwieniem, malapozycją przęseł, protruzją blaszki czy neoaterosklerozą |
OCT > IVUS |
|
Obrazowanie w przypadku spontanicznej dyssekcji tętnicy wieńcowej |
Preferowana jest IVUS ze względu na obrazowanie bez użycia kontrastu, co może pogłębić wielkość krwiaka śródściennego |
IVUS > OCT |
|
Diagnostyka przyczyn STF |
Zaleca się wykorzystanie obrazowania wewnątrzwieńcowego w celu wykluczenia mechanicznych przyczyn restenozy lub zakrzepicy w stencie, takich jak niedoprężenie stentu, dyssekcje brzeżne, nabyte malapozycje przęseł czy neoateroskleroza. Obrazowanie wewnątrzwieńcowe może być pomocne w wyborze terapii |
OCT > IVUS |
|
Waskulopatia po przeszczepieniu serca |
Zaleca się użycie obrazowania wewnątrzwieńcowego, a w szczególności IVUS, w rutynowej diagnostyce waskulopatii po przeszczepieniu serca wg rekomendacji towarzystw transplantacyjnych |
IVUS > OCT |
|
Diagnostyka neoaterosklerozy |
Zaleca się zastosowanie obrazowania wewnątrzwieńcowego w każdym przypadku podejrzenia transformacji do neoaterosklerozy w celu diagnostyki charakteru zmiany i zaplanowania zabiegu rewaskularyzacyjnego |
OCT > IVUS |
|
Inne zastosowania obrazowania wewnątrzwieńcowego |
Zabiegi rekanalizacji tętnic wieńcowych (ocena położenia prowadnika, nawigacja prawdziwe/fałszywe światło). Badania nad progresją/regresją miażdżycy |
IVUS/OCT |
Ocena zwężeń pośrednich zmian poza pniem lewej tętnicy wieńcowej
Stosowanie metod obrazowania wewnątrzwieńcowego do oceny istotności zwężenia w przypadku zmian poza pniem LTW nie jest obecnie zalecane w stanowisku europejskim [14], głównie ze względu na dużą rozbieżność wyników uzyskanych przez różnych autorów. Metodą z wyboru powinna być ocena czynnościowa. W części przypadków (20%–25%) wyniki oceny istotności przy wykorzystaniu metod obrazowych były fałszywie dodatnie, co potwierdzono w badaniu FIRST [16] i metaanalizie badań klinicznych z IVUS i FFR [17].
OPTYMALIZACJA ZABIEGÓW ANGIOPLASTYKI WIEŃCOWEJ
Zmiany poza pniem lewej tętnicy wieńcowej
Opublikowane badania i metaanalizy badań z użyciem IVUS jednoznacznie wskazują na korzyści wynikające z jego zastosowania podczas zabiegów angioplastyki wieńcowej z implantacją stentów [18–25], w tym na redukcję śmiertelności w obserwacji odległej, a także częstości ponownych rewaskularyzacji i restenozy [18–21]. Należy podkreślić, że dotyczy to też chorych, u których wykonuje się zabiegi kompleksowe (bifurkacje, pień LTW, długie zmiany itd.) [21]. Na takie wyniki badań klinicznych i metaanaliz mają wpływ co najmniej następujące czynniki: zmniejszenie częstości pozostawiania niewłaściwie rozprężonego stentu, zmniejszenie ryzyka niewłaściwej pozycji stentu (GM, geographic miss; stent nie pokrywa całej blaszki miażdżycowej) oraz leczenie dyssekcji brzeżnych [26]. W konsekwencji zmniejszone zostają ryzyko niepowodzenia implantacji stentu (STF, stent failure) [27] oraz częstość występowania zawału okołozabiegowego, co ostatecznie poprawia rokowanie w obserwacji odległej.
Korzyści w zakresie optymalizacji zabiegów przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI, percutaneous coronary interventions) przy pomocy OCT potwierdzono w pracach Pratiego i wsp. [28], badaniach DOCTORS [29] i ILUMIEN III [30]. W metaanalizie, którą przeprowadzili Buccheri i wsp. [23], potwierdzono, że ryzyko zgonów i innych zdarzeń sercowo-naczyniowych jest mniejsze przy użyciu IVUS lub OCT niż w przypadku zabiegów wykonywanych pod kontrolą angiografii. Badacze zwracają uwagę, że rozdzielczość OCT pozwala na stwierdzenie nieprawidłowości wymagających korekty, takich jak malapozycja >400 µm o długości >1 mm oraz dyssekcja brzeżna powyżej 60 stopni obwodu naczynia, o długości >2 mm lub naruszająca strukturę błony środkowej/zewnętrznej naczynia (ryc. 4, 5) [26].
W opinii autorów stanowiska operatorzy decydujący się na wykorzystanie obrazowania wewnątrzwieńcowego powinni zwrócić uwagę na kilka aspektów, takich jak wymiar referencyjny naczynia oraz skład blaszki miażdżycowej (w aspekcie występowania zwapnień i doboru techniki przygotowania zmiany). Wybierając metodę IVUS czy OCT, należy pamiętać, że w badaniu OCT wielkość światła naczynia jest o ok. 10% mniejsza niż w IVUS [31]. Dodatkowo w segmentach referencyjnych (bez zmian obserwowanych w angiografii) zazwyczaj obecna jest blaszka miażdżycowa obejmująca ok. 30%–50% pola naczynia [32]. Optymalnym miejscem wybieranym jako segment referencyjny w ocenie IVUS/OCT powinien być odcinek naczynia, w którym blaszka obejmuje mniej niż 50% pola powierzchni. W takich miejscach powinny się znaleźć oba brzegi stentu. Jeśli jest to niemożliwe, należy poszukiwać miejsca z jak najmniejszą powierzchnią blaszki miażdżycowej. W opinii autorów dokumentu dodatkowo należy zwrócić uwagę na cechy morfologiczne blaszki, unikając zwapnień, blaszek „miękkich” (o dużym ładunku lipidowym), które mogłyby odpowiadać za większe ryzyko dyssekcji czy zaburzeń przepływu [26].
Dobór średnicy stentu, zdaniem autorów dokumentu, powinien się opierać na kryteriach zaczerpniętych z badania OPINION [33]. Wielkość (średnica) implantowanego stentu powinna być nie większa niż uzyskany pomiar średnicy naczynia (EEM, external elastic membrane; tzw. pomiar średnicy media-to-media, wymiar na podstawie błony zewnętrznej) powiększony maksymalnie o 0,25 mm [33]. Dopuszczono też wymiarowanie na podstawie uśrednionego wymiaru dwóch średnic (maksymalnej i minimalnej) — jest to dobre rozwiązanie, w sytuacji gdy kształt naczynia dalece odbiega od okręgu [21].
Analizując wyniki badań klinicznych w aspekcie minimalnego pola światła stentu (MSA, minimal stent area) zmniejszającego ryzyko zdarzeń niepożądanych w okresie obserwacji, stwierdzono, że powinno ono wynosić 5,5 mm2 w przypadku badań IVUS [34], natomiast w przypadku OCT 4,5 mm2 [35], co także znalazło potwierdzenie w rekomendacjach europejskich [14]. Alternatywna metoda oceny MSA to kryterium odnoszące się do pola światła naczynia w odcinku referencyjnym (ryc. 4), wynoszące co najmniej 80% uśrednionej wartości pola powierzchni światła naczynia w odcinku referencyjnym proksymalnym i dystalnym. Wiadomo też, że uzyskanie wartości MSA większej niż pole światła w dystalnym odcinku referencyjnym pozwoliło na obniżenie występowania częstości zdarzeń sercowych nawet o 1,5% w ciągu roku [20].
W tym miejscu należy wspomnieć o coraz powszechniej stosowanej mnemotechnicznej zasadzie MLD MAX, która jest pomocna podczas optymalizacji zabiegów angioplastyki przy użyciu OCT. Szersze objaśnienia znajdują się w literaturze [36].
Inną sytuacją, w której autorzy stanowiska rekomendują użycie obrazowania wewnątrzwieńcowego, a zwłaszcza OCT, jest STF. Dotyczy to nie tylko przypadków restenozy w stencie, ale przede wszystkim zakrzepicy w stencie i identyfikacji w badaniu OCT takich patologii jak: niedoprężenie stentu, dyssekcja brzeżna, GM, neoateroskleroza oraz pęknięcie przęseł stentu [37]. Wykorzystanie obrazowania IVUS/OCT jest w opinii autorów bardzo przydatne w planowaniu ponownego zabiegu rewaskularyzacji oraz identyfikacji potencjalnych zagrożeń związanych z tymi zabiegami (zwapnienia, TCFA [thin-cap fibroatheroma] itp.). Dodatkowo, rozdzielczość badania OCT jest pomocna w identyfikacji przyczyn OZW związanych z neoaterosklerozą [38].
Zmiany w obrębie pnia lewej tętnicy wieńcowej
Użycie IVUS podczas zabiegów implantacji stentu w pniu LTW skutkowało istotną redukcją występowania złożonego punktu końcowego w porównaniu z zabiegami pod kontrolą angiografii, w tym w przypadku zabiegami wykonywanymi w odcinku dystalnym pnia LTW [39–40]. W innych badaniach zastosowanie IVUS zmniejszało częstość występowania zakrzepicy w stencie w okresie obserwacji odległej [41–42].
W pracy oceniającej mechanizmy restenozy w stencie Kang i wsp. [43] wykazali, że bezpośrednio po implantacji stentów w pniu LTW techniką dwustentową minimalna powierzchnia pola światła naczynia powinna wynosić 8,2 mm2 w pniu lewej tętnicy wieńcowej; 6,3 mm2 w ujściu LAD oraz 5,0 mm2 w ujściu gałęzi okalającej. Warunki te są w literaturze określane mianem kryteriów Kanga (ryc. 6). Są one obecnie powszechnie stosowane w praktyce klinicznej kardiologów inwazyjnych w ocenie wyniku implantacji stentu w pniu LTW. Zostały one jednak określone w populacjach pacjentów z mniejszą masą ciała i tym samym, ze względu na różnice etniczne, mogą mieć ograniczone zastosowanie w populacji polskiej. W tym miejscu trzeba zaznaczyć, że doniesienia zjazdowe dotyczące pacjentów europejskich i amerykańskich wskazują na większe wartości MSA po angioplastyce pnia LTW. W pracy autorów hiszpańskich [44] zastosowanie predefiniowanych kryteriów optymalizacyjnych zabiegu w pniu LTW istotnie zmniejszało częstość złożonego punktu końcowego w stosunku do zabiegów wykonywanych tylko pod kontrolą angiografii [44].
W opinii autorów stanowiska użycie IVUS oraz zastosowanie wymienionych kryteriów optymalizacyjnych powinno mieć miejsce w każdym przypadku zabiegu angioplastyki w pniu LTW, przy czym należy uwzględniać różnice etniczne i dążyć do maksymalnej optymalizacji wymiarów stentu w myśl zasady bigger is better. Z pewnością tematyka ta wymaga dalszych badań.
W pracy Fujino i wsp. [45] wykazano, że wykonanie OCT w pniu LTW zarówno przed zabiegiem angioplastyki, jak i po nim jest możliwe, jednak zobrazowanie całego odcinka pnia jest stosunkowo trudne (zmiany ostialne), aczkolwiek wykrycie malapozycji jest istotnie częstsze niż w przypadku zastosowania IVUS. Ostatnie doniesienie Cortese’a i wsp. [46] ujawniło, że korekta niedoprężenia i malapozycji przęseł stentu może wpływać na wynik angiograficzny zabiegu w dystalnym zwężeniu pnia, choć bez istotnej statystycznie zmiany rokowania klinicznego.
W tym miejscu należy wspomnieć, że w literaturze są już dostępne publikacje pierwszych badań klinicznych, w których użyto OCT do optymalizacji zabiegów implantacji stentów do pnia LTW. Mowa tu o badaniach LEMON [47] oraz ROCK II [48].
IDENTYFIKACJA ZMIAN ODPOWIEDZIALNYCH ZA OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY
W przypadku pacjentów z OZW, u których w angiografii nie obserwuje się typowych zmian odpowiedzialnych za jego wystąpienie, należy rekomendować wykonanie inwazyjnego badania obrazowego. Wykazano, że częstość występowania zmian niestabilnych u chorych z MINOCA (zawał serca bez istotnych zmian w tętnicach wieńcowych) sięga 25% mimo prawidłowych angiograficznie tętnic wieńcowych lub z niewielkim nasileniem zmian miażdżycowych [49] w naczyniu odpowiedzialnym za OZW. W przypadku chorych z kardiomiopatią takotsubo [50–51] także stwierdza się obecność blaszek niestabilnych z częstością taka jak wskazana powyżej.
U chorych z OZW wykazano, że zmiany mogące odpowiadać za OZW często dotyczą wielu miejsc w drzewie wieńcowym [52], a patologie związane z jego wystąpieniem mogą obejmować pęknięcie lub erozję blaszki miażdżycowej, spontaniczną dyssekcję tętnicy wieńcowej czy skurcz tętnicy wieńcowej [53]. Ponadto trzeba podkreślić, że obrazowanie wewnątrzwieńcowe odgrywa znaczącą rolę w diagnostyce spontanicznej dyssekcji tętnicy wieńcowej [54].
Rozdzielczość badania OCT pozwala na wykrycie niewielkiej skrzepliny, niewidocznej w innych badaniach obrazowych, i tym samym powinno być rekomendowane jako narzędzie dodatkowej diagnostyki w przypadku podejrzenia OZW i braku istotnych zmian w tętnicach wieńcowych w angiografii.
Rozdzielczość OCT umożliwia także bezpośredni pomiar grubości włóknistej czapeczki blaszki miażdżycowej. Sawada i wsp. [55] w populacji 56 pacjentów wykazali, że ani wirtualna histologia IVUS, ani OCT stosowane samodzielnie nie były wystarczające do pewnej identyfikacji TCFA. Co więcej, użycie OCT pozwala na wykrycie skrzepliny wewnątrzwieńcowej, pękniętej blaszki miażdżycowej oraz TCFA w naczyniach, które nie są odpowiedzialne za OZW [55–56]. To odkrycie potwierdziło wcześniejsze obserwacje z zastosowaniem IVUS, że niestabilność blaszki miażdżycowej jest zjawiskiem ogólnowieńcowym [52].
ROLA OBRAZOWANIA WEWNĄTRZWIEŃCOWEGO W PRZYPADKU ZMIAN ZWAPNIAŁYCH
Zwapnienia są czynnikiem ryzyka nieprawidłowego rozprężenia stentu [57]. W pracach Hoffmanna i wsp. [58] oraz Fujino i wsp. [59] wykazano, że obecność zwapnień obejmujących >180 stopni obwodu naczynia oraz długości tych zwapnień >5 mm w ocenie OCT zwiększają ryzyko niedoprężenia stentu. Z pracy, którą niedawno opublikowali Wang i wsp. [60], wynika, że IVUS wykazuje większą czułość w wykrywaniu zwapnień niż OCT i oczywiście niż angiografia kontrastowa. Z drugiej jednak strony przewagę OCT stanowi możliwość pomiaru grubości zwapnienia [59], co, jak wiadomo, ze względu na cień akustyczny jest niemożliwe w przypadku IVUS. Pozwala to wykorzystywać OCT, razem z oceną wolumetryczną, jako narzędzie algorytmu przewidującego niedoprężenie stentu. Z badań, które przeprowadzili Yamamoto i wsp. [61], wynika, że rotablacja wysokoobrotowa i aterektomia orbitalna są skuteczne w przypadku powierzchownych zwapnień i naczyń, w których przekrój światła jest mniejszy niż wielkość urządzeń (wiertła i korony orbitalnej), natomiast litotrypsja jest skuteczna w przypadku zmian ze zwapnieniami o lokalizacji zarówno powierzchniowej, jak i głębokiej [62], co może mieć istotne znaczenie w przypadku zmian w obrębie pnia LTW [63]. W tabeli 3 przedstawiono schemat postępowania w wykrywaniu zwapnień w zależności od warunków anatomicznych i właściwości obu metod. Przykłady innych algorytmów postępowania ze zmianami zwapniałymi są dostępne w literaturze [64].
INNE ZASTOSOWANIA OBRAZOWANIA WEWNĄTRZWIEŃCOWEGO — WASKULOPATIA PO PRZESZCZEPIENIU SERCA
Waskulopatia tętnic wieńcowych, występująca po przeszczepieniu serca [65], przebiega w postaci postępujących zmian w tętnicach nasierdziowych, często przy braku formowania zmian zawężających światło naczynia. Z tego powodu wykonanie obrazowania wewnątrzwieńcowego wraz z badaniem angiograficznym jest wskazane po 4–6 tygodniach po przeszczepieniu serca w celu wykluczenia choroby wieńcowej u dawcy, a jego powtórzenie po roku w celu oceny progresji choroby. Zastosowanie OCT wymaga dalszych badań, jednak dotychczasowe wyniki są obiecujące [66].
INNE ZASTOSOWANIA IVUS/OCT — NEOATEROSKLEROZA
Długie okresy obserwacji pacjentów, u których implantowano stenty wieńcowe, ujawniły nowe zjawisko — neoaterosklerozę [67]. Często przybiera ona postać restenozy w stencie, kiedy stopień zwężenia naczynia przekracza 50% światła naczynia. Jednak dopiero obrazowanie wewnątrznaczyniowe pozwala na dokładne uwidocznienie patologii w ścianie naczynia (ryc. 7), na którą składają się zmiany typu TCFA, pęknięcia blaszki, zwapnienia czy skrzepliny w obrębie stentu [68]. Z tego też powodu badanie OCT jest techniką z wyboru wykorzystywaną w celu uwidocznienia wymienionych zmian.
Refundacja obrazowania wewnątrzwieńcowego
Refundacja obrazowania wewnątrznaczyniowego w Polsce odbywa się na podstawie Rozporządzenia nr 38/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 maja 2017 r. Refundacja obejmuje tylko IVUS i jest przypisana do kodu ICD-9 00.241, zarówno w przypadku przewlekłych, jak i ostrych zespołów wieńcowych. Jednakże od początku roku 2022 Ministerstwo Zdrowia wpisało na listę świadczeń gwarantowanych OCT, co pozwala mieć nadzieję na włączenie tej procedury do refundacji Narodowego Funduszu Zdrowia. W tabeli 4 przedstawiono anatomiczne i kliniczne uwarunkowania refundacji w Polsce.
|
|
|
|
|
|
|
PODSUMOWANIE
Dane z badań klinicznych i dużych rejestrów wskazują jednoznacznie na korzyści z wykorzystania obrazowania wewnątrzwieńcowego. Dzięki użyciu tych technik wyniki długoterminowej obserwacji mogą ulec istotnej poprawie. W wielu przypadkach obie omówione techniki uzupełniają się w zakresie pozyskiwania informacji na temat patologii ściany tętnic wieńcowych. Trzeba podkreślić, że analiza koszt–efektywność przemawia na korzyść obrazowania wewnątrzwieńcowego [69] w codziennej praktyce, co powinno znajdować bezpośrednie przełożenie na finansowanie obu metod obrazowania wewnątrzwieńcowego. Mimo że w Polsce refundacji podlega jedynie IVUS, to prace legislacyjne zmierzające do uwzględnienia w tym procesie także OCT są bardzo zaawansowane.
Informacje o artykule
Konflikt interesów: TP, JL, JK — honoraria za wykłady: Philips IGT, Abbott Vascular; JP — honoraria za wykłady: Boston Scientific; WW — honoraria za wykłady: Abbott Vascular, Boston Scientific; AW — honoraria za wykłady: Abbott Vascular, Boston Scientific, honoraria proktorskie: Boston Scientific; RG — honoraria za wykłady: Philips IGT, Abbott Vascular, honoraria proktorskie: Philips IGT.
