Rekomendacje przedstawiają aktualny sposób postępowania, który może być modyfikowany i zmieniony w uzasadnionych przypadkach, po wnikliwej analizie danej sytuacji klinicznej, co w przyszłości może stanowić podstawę do ich modyfikacji i aktualizacji.
Zespół Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników zauważa konieczność analizy procedur stosowanych w krwotokach okołoporodowych
(PPH, postpartum hemorrhage). W nomenklaturze światowej PPH oznacza krwotoki poporodowe. Biorąc jednak pod uwagę istnienie IV okresu porodu jako okresu okołoporodowego, dla potrzeb niniejszych rekomendacji skrót PPH dotyczy całego okresu okołoporodowego.
Celem niniejszych wytycznych jest stworzenie interdyscyplinarnego algorytmu postępowania w leczeniu okołoporodowego krwotoku. Pomimo postępu diagnostycznego i terapeutycznego PPH nadal stanowi zasadniczą przyczynę chorobowości i śmiertelności matek podczas porodu, zwłaszcza w krajach o niskich i średnich dochodach [1].
Jest przyczyną około 30% wszystkich zgonów matek w krajach Trzeciego Świata i 13% zgonów matek w krajach uprzemysłowionych [2].
W konsekwencji PPH prowadzi do masywnych transfuzji krwi, histerektomii okołoporodowych czy kosztowanych hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii. Towarzyszą mu także inne powikłania, takie jak: wstrząs hipowolemiczny, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, niewydolność nerek lub wątroby, zespół Sheehana czy zespół niewydolności oddechowej dorosłych.
Fundamentalne znaczenie ma w takich przypadkach wczesna identyfikacja czynników ryzyka, szybkie ustalenie rozpoznania, natychmiastowe wdrożenie odpowiedniego leczenia, wzmożenie intensywnego nadzoru, wsparcie personelu pielęgniarskiego, a przede wszystkim praca zespołowa.
Częstość występowania PPH stale rośnie [3–6], głównie z powodu atonii macicy, zaburzeń implantacji łożyska oraz zwiększonej liczby zabiegowych porodów drogami natury i cięć cesarskich, a co za tym idzie zwiększonej pierwotnej utraty krwi, a w przypadku cięcia cesarskiego zwiększonych wskaźników ryzyka PPH w kolejnych ciążach [7–10].
W ostatnich latach nie ustalono jednej definicji krwotoku okołoporodowego na poziomie międzynarodowym, a gremia poszczególnych krajów i organizacje eksperckie definiują PPH, bazując na różnych parametrach, na przykład: objętości utraconej krwi, obniżeniu hematokrytu (ponad 10% wartości wyjściowej), obniżeniu wartości hemoglobiny (o 4 g/dl w odniesieniu do wartości sprzed porodu), deficycie objętości krwi (skumulowana w czasie, nagła utrata 1500–2000 ml) czy szybkości utraty krwi (> 150 ml/min).
Światowa Organizacja Zrowia (World Health Organization) definiuje pierwotny krwotok okołoporodowy jako utratę powyżej 500 ml krwi z macicy lub dróg rodnych w ciągu 24 godzin po porodzie drogami natury oraz powyżej 1000 ml w ciągu 24 godzin po przebytym cięciu cesarskim, zaś późny, jako występujący w okresie od 24 godzin do 6 tygodni po porodzie [11].
Królewskie Towarzystwo Położników I Ginekologów (RCOG, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) klasyfikuje krwotoki w zależności od objętości utraconej krwi na te o małym (500–1000 ml), średnim (1000–2000 ml) i dużym nasileniu (> 2000 ml) (tab. 1)
|
% utraty |
Utracona objętość |
Pomiar ciśnienia tętniczego |
Objawy kliniczne |
Nasilenie krwotoku |
|
10–15% |
500–1000 ml |
Prawidłowe |
Nieznaczna tachykardia Wzmożone pragnienie |
Wyrównany |
|
15–20% |
1 000–1500 ml |
Skurczowe — norma |
Tachykardia Wazokonstrykcja obwodowa Opóźniony powrót włośniczkowy > 2 sek. Tętno słabo napięte Zmniejszona diureza |
Nieznaczny |
|
25–35% |
1500–2000 ml |
Skurczowe 70–80 mm Hg |
Blade powłoki Pobudzenie Nitkowate tętno Wyraźna tachykardia Tachypnoe Oliguria |
Średni |
|
35–45% |
2000–3000 ml |
Skurczowe 50–70 mm Hg |
Senność Szare powłoki Brak powrotu włośniczkowego Anuria |
Ciężki |
.
Według Kanadyjskiego Towarzystwa Położników I Ginekologów (SOGC, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada) PPH jest najlepiej zdefiniowany i rozpoznany klinicznie jako nadmierne krwawienie powodujące objawy u pacjentki i/lub powoduje objawy hipowolemii [12].
Zasadniczą przyczyną (75–90%) pierwotnego krwotoku okołoporodowego jest atonia macicy. Do nieprawidłowego obkurczenia mięśnia macicy po porodzie prowadzą czynniki powodujące nadmierne rozciągnięcie mięśniówki macicy oraz osłabiające jej czynność skurczową.
W Wielkiej Brytanii i USA przyczyny wystąpienia PPH podsumowano regułą kombinacji czterech liter T: tonus (napięcie macicy, nadmierne rozciągnięcie), tissue (tkanki łożyska, błon płodowych), trauma (uraz), trombin (koagulopatie) [13, 14].
Wśród czynników ryzyka wczesnych krwotoków okołoporodowych wymienia się:
— atonia poporodowa macicy w wywiadzie,
— krwotok poporodowy w wywiadzie,
— problemy z odzieleniem łożyska (manualne oddzielenie łożyska),
— przedwczesne oddzielenie łożyska w wywiadzie,
— przebyte co najmniej jedno cięcie cesarskie lub inny zabieg na mięśniu macicy,
— rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe (DIC, disseminated intravascular coagulation) w wywiadzie,
— instrumentalne ukończenie porodu (kleszcze, próżniociąg),
— koagulopatie, małopłytkowość;
— łożysko przodujące (szczególnie po przebytym cięciu cesraskim, nisko usadowione, podejrzenie łożyska wrośnietego lub przerośnietego),
— ciąża wielopłodowa,
— makrosomia płodu,
— wielorództwo (> 5 porodów),
— wielowodzie,
— mięśniaki macicy,
— zespół HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count),
— stan przedrzucawkowy,
— infekcja wewnątrzmaciczna,
— indukcja porodu (przedłużony wlew z oksytocyny),
— brak postępu porodu,
— przedłużony czas trwania II okresu porodu,
— poród martwego płodu,
— ręczne wydobycie łożyska,
— zatrzymanie resztek popłodu,
— wynicowanie macicy,
— zaburzenia krzepnięcia: niedokrwistość, małopłytkowość (< 100 tys.),
— obniżone stężenie fibrynogenu (< 4 g/l);
— cięcie cesarskie w trybie nagłym,
— cięcie cesarskie elektywne,
— instrumentalne zakończenie porodu,
— nacięcie krocza (episiotomia),
— pęknięcie krocza,
— pęknięcie macicy,
— pęknięcie pochwy, szyjki mcaicy;
— otyłość ciężarnej [wskaźnik masy ciała
(BMI, body mass index) > 35],
— wiek matki ≥ 35 lat,
— brak opieki perinatalnej;
— krwawienia przedporodowe,
— wady rozwojowe macicy,
— gwałtowny przebieg porodu,
— anemia (< 9 g/dl),
— choroba von Willebranda,
— przyjmowanie leków zaburzających krzepnięcie krwi, na przykład kwasu acetylosalicylowego, heparyny w dawce terapeutycznej.
Wśród powodujących późne krwotoki czynników etiologicznych znajdują się głównie: zapalenie błony śluzowej macicy, pozostałości łożyska w jamie macicy oraz infekcje.
Krwotok okołoporodowy może również wystąpić u kobiet bez identyfikowalnego czynnika ryzyka, dlatego każdą rodzącą należy traktować jako potencjalnie zagrożoną wystąpieniem tego powikłania [15].
W zapobieganiu PPH znaczenie ma przede wszystkim wczesna identyfikacja czynników ryzyka jego wystąpienia.
Aktywne prowadzenie III okresu porodu polegające na profilaktycznym podaniu leku uterotonicznego (5 jm. oksytocyny w bolusie) zmniejsza częstość występowania pierwotnego PPH o 60% w porównaniu z postępowaniem wyczekującym [16]. Postępowanie polegające na wczesnym zaciśnięciu pępowiny i jej kontrolowanej trakcji nie ma wpływu na zmniejszenie krwawienia poporodowego [17].
Profilaktyka w przypadkach zwiększonego ryzyka PPH w III okresie porodu polega na podawaniu oksytocyny, w bolusie lub w powolnym wlewie dożylnym, lub innych leków uterotonicznych, takich jak: ergometryna, syntometryna, mizoprostol oraz karbetocyna [18].
Postępowanie w PPH rozpoczyna się od ustalenia rozpoznania i uzyskania pomocy wielospecjalistycznej, zarówno ze strony położników, położnych, personelu anestezjologicznego oraz stacji krwiodawstwa. Leczenie przyczynowe PPH, oprócz ogólnych interwencji, polegających na ustabilizowaniu stanu hemodynamicznego pacjenta, obejmujące terapię farmakologiczną i/lub zabiegi chirurgiczne, musi być wykonywane szybko, w skoordynowany i często jednoczasowy sposób. Krwotok okołoporodowy mimo znaczących postępów diagnostyki i terapii zawsze może prowadzić do poważnych powikłań mimo zastosowanych działań i być przyczyną rozwoju niewydolności wielonarządowej, a w konsekwencji zgonu pacjentki.
Algorytm postępowania w przypadku PPH
PPH w przypadku atonii macicy po porodzie drogami natury
Diagnoza — zwiększona wysokość dna macicy, macica miękka, zwiotczała, obfite krwawienie.
8. Rozważyć tamponadę macicy — po nieskutecznym leczeniu farmakologicznym jako alternatywa dla leczenia operacyjnego lub u pacjentek kwalifikowanych do laparotomii.
Cel tamponady jamy macicy jest dwojaki:
Tamponada balonowa jako element postępowania w przypadku krwotoków (tamponada balonowa — cewniki Foleya: pęcherzowy, SOS Bakri, balonem Ruscha, sondą Sengstakena-Blackmore’a, ewentualnie chustami jałowymi; zabezpieczonymi folią operacyjną). Tamponadę utrzymuje się co najmniej przez 24 godziny i nie dłużej niż 48 godzin. Balon umieszczamy pod kontrolą USG nad ujściem wewnętrznym i napełniamy 0,9% NaCl (nigdy innym płynem czy powietrzem). Równoległe podawanie leków uterotonicznych, intensywne monitorowanie wskaźników krwi pozwala zminimalizować trwające podczas tamponady, nierozpoznane krwawienie. Niezbędne jest założenie cewnika Foleya do pęcherza moczowego i profilaktyczna antybiotykoterapia.
Tamponada macicy nie wyklucza innych niezbędnych opcji terapeutycznych, takich jak szwy kompresyjne [22–26].
II stopnia należy zapoczątkować stopniową okluzję naczyń miednicy mniejszej tj.: progresywne podwiązywanie tętnic macicznych (sposobem O’Leary’ego) i połączenia tętniczego jajowodowo-macicznego.
W przypadku braku stuteczności wdrożonych metod, w zależności od sytuacji klinicznej, stanu pacjentki oraz warunków anatomicznych jamy brzusznej, a także w zależności od doświadczenia i możliwości zespołu operacyjnego pozostaje:
Jeżeli interwencja chirurgiczna może być zaplanowana z wyprzedzeniem (np. łożysko wrastające, przerośnięte) i zamierzamy wykorzystać cewniki embolizacyjne, wewnątrznaczyniowe należy je umieścić obustronnie w tętnicy biodrowej wewnętrznej jeszcze przed planowaną operacją.
PPH w przypadku atonii macicy po cięciu cesarskim
PPH w przebiegu nieprawidłowej implantacji łożyska
Postępowanie u ciężarnych z grupy wysokiego ryzyka łożyska wrośniętego bądź podejrzenia nieprawidłowej placentacji (łożysko przodujące, przebyte cięcia cesarskie, poprzednie operacje na macicy) zależy od czasu ustalenia diagnozy oraz drogi porodu.
Fundamentalne znaczenie ma tu ultrasonograficzna diagnostyka perinatalna. Lokalizację i strukturę łożyska należy udokumentować badaniem USG, a u ciężarnych z łożyskiem nisko usadowionym, dodatkowo sondą przezpochwową z użyciem funkcji kolorowego Dopplera [27, 28].
W przypadku kobiet podejrzanych o łożysko wrośnięte bądź przerośnięte zlokalizowane na ścianie tylnej lub wokolicy przymacicz rozważyć rezonans magentyczny, które może dostarczyć dodatkowych informacji, zwłaszcza gdy wyniki oceny stopnia inwazji łożyska są niejednoznaczne, a ośrodek dysponuje kadrą doświadczonych radiologów [29]. Rezonans magentyczny nie jest konieczny przy jednoznacznym wyniku USG.
Zaleca się planowe cięcie cesarskie w ośrodku referencyjnym III stopnia, jako postępowanie z wyboru wśród ciężarnych z ustalonym rozpoznaniem przedporodowym, z możliwościa współpracy zespołu specjalistów: w tym położników, urologów, radiologów interwencycjnych, chirurgów naczyniowych, anestezjologów.
Przed planową procedurą cięcia cesarskiego należy:
rodziną celem zapoznania z powagą sytuacji i przedstawienia postępowania operacyjnego z koniecznością wycięcia okołoporodowego macicy. Należy przedstawić możliwe konsekwencje jednego z najtrudniejszych zabiegów w położnictwie. W planie operacyjnym można rozważyć konieczność czasowej embolizacji tętnic macicznych i/lub cewnikowania moczowodów. Decyzję o możliwości pozostawienia macicy lub jej okołoporodowym usunięciu podejmie zespół operatorów podczas trwania operacji;
Okołoporodowa histerektomia jest zabiegiem związnaym z wysokim ryzykiem uszkodzenia narządów sąsiadujących w tym: pęcherza moczowego, jelit, odbytnicy, moczowodów i innych. Zmienione warunki anatomiczne w niektórych przypadkach uniemożliwiają uniknięcie powikłań, które mogą być zdiagnozowane śródoperacyjnie lub w kolejnych dobach po operacji. Plan leczenia powikłań powinien być ustalony indywidualnie i dostosowany do sytuacji klinicznej.
PPH przy porodzie drogami natury (bez ustalonego wcześniej rozpoznania nieprawidłowej implantacji łożyska)
/wystąpienia nadmiernego krwawienia, przetransportować pacjentkę na salę operacyjną,
Wynicowanie macicy
Rozpoznaniu wynicowania macicy powinna towarzyszyć natychmiastowa organizacja zespołu położniczego oraz anestezjologicznego, gotowość sali operacyjnej i banku krwi. Postępowanie lecznicze obejmuje metody zachowawcze i operacyjne. Celem jest repozycja macicy i leczenie objawów wstrząsu krwotocznego.
Należy przeprowadzić następujące procedury natychmiast po postawieniu diagnozy w podanej poniżej kolejności:
(np. nitrogliceryna 50 μg dożylnie, betamimetyki, bolus 4–6 g siarczanu magnezu) i powtórzyć próbę manewru Johnsona,
PPH w przebiegu koagulopatii
Koagulopatia jest zaburzeniem równowagi między dwoma układami: krzepnięcia i fibrynolizy, może być wrodzona lub nabyta. Wśród czynników ryzyka występowania koagulopatii wymienia się:
Długość czasu potrzebnego do uzyskania wyników laboratoryjnych powoduje, że w trakcie ciężkiego krwotoku poporodowego, nie można czekać na wyniki badań diagnostycznych przed podjęciem decyzji o wdrożeniu leczenia. Co do zasady (jeśli wywiad chorobowy pacjentki nie wskazuje na wrodzoną koagulopatię) należy przyjąć, że u pacjentek z krwotokiem okołoporodowym lub poporodowym występuje koagulopatia nabyta. Koagulopatia wymaga pilnego leczenia czynnika wyzwalającego i szybkiego uzupełnienia zużytych produktów krwi. Transfuzja zarówno krwi (KKCz, koncentrat krwinek czerwonych), jak i świeżo mrożonego osocza (FFP, fresh frozen plasma) nie powinna być opóźniana i należy przestrzegać protokołów transfuzyjnych. Resuscytację płynową należy prowadzić na podstawie zmian hemodynamiki, diurezy oraz stężenia mleczanów w surowicy lub niedobór zasad. Wstępne leczenie wymaga podaży dożylnej ogrzanego roztworu krystaloidów w stosunku 3:1 do ocenianej objętości utraconej krwi, w razie nieskuteczności terapii z wykorzystaniem zrównoważonych krystaloidów należy rozważyć podanie koloidów w najmniejszej skutecznej dawce.
W przypadku masywnego krwotoku, należy zapoczątkować transfuzję krwi uniwersalnej (grupa O Rh–), nie czekając na wynik próby krzyżowej, zanim otrzymamy preparat zgodny grupowo. Nie należy dopuszczać do obniżenia hematokrytu poniżej 30%, jeśli utrzymuje się wstrząs. Przy ciężkim krwotoku w uzupełnieniu KKCz należy przetoczyć również FFP, a także wziąć pod uwagę przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych (KKP) oraz krioprecypitatu [35–37, 38].
Przy transfuzjach ≥ 5 j. KKCz należy przetoczyć 1 j. FFP na każde 2 j. KKCz [do czasu otrzymania wyników badań układu krzepnięcia, a następnie w standardowej dawce 15–20 ml/kg, jeśli czas protrombinowy i/lub czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT, activated partial thromboplastin time) są przedłużone ≥ 1,5-krotnie] i 1 j. KKP na 5 j. KKCz. W nasilonych krwawieniach (wymagających przetoczenia KKCz) należy podawać KKP, jeśli liczba płytek wynosi < 50 000/µl, a krioprecypitat 1 j./10 kg mc., jeśli stężenie fibrynogenu wynosi
< 1,5 g/l. W masywnych krwawieniach należy rozważyć zastosowanie preparatów fibrynogenu, krioprecypitatu lub FFP oprócz KKCz od początku leczenia (stężenie docelowe fibrynogenu >1,5–2,0 g/l); w bardzo masywnych krwotokach należy przetaczać 1 j. FFP i 1 j. KKP na każdą podaną jednostkę KKCz.
Istotne znaczenie ma zwalczanie hipotermii, a także wyrównanie kwasicy i hipokalcemii (utrzymać stężenie Ca 2+ > 0,9mmol/l), które to zaburzenia upośledzają krzepnięcie krwi [39, 40].
W każdym przypadku potencjalnie zwiększonej aktywności fibrynolitycznej należy podać kwas traneksamowy [(TA, tranexamic acid): 1–2 g, tj. 15–30 mg/kg
masy ciała] jeszcze przed rozważeniem substytucji fibrynogenu (koncentrat czynnika lub FFP) [15].
Biorąc pod uwagę obecny stan wiedzy, kluczową rolę w zaburzeniach hemostazy w PPH odgrywa fibrynogen. U pacjentek z krwawieniem około-/poporodowym w wywiadzie oraz pacjentek z krwawieniem okołoporodowym należy określić stężenie fibrynogenu w osoczu, a stężenia < 2 g/l mogą pomóc zidentyfikować położnice ze zwiększonym stężeniem ryzyka ciężkiego PPH [15, 41].
W ciężkich krwawieniach, w sytuacjach klinicznych niekontrolowanego krwotoku, którego nie udaje się przerwać postępowaniem chirurgicznym i przetaczaniem składników krwi oraz TA, rozważyć należy zastosowanie rekombinowanego aktywowanego czynnika VII (rFVIIa: 40–90–120 ug/kg mc.) [42–45].
Algorytm postępowania w przypadku PPH przedtawiono na rycinie 6.
Podsumowanie
Czynniki ryzyka krwotoku należy ocenić przed porodem, a ponowną weryfikację — wykonać podczas trwania porodu oraz po jego zakończeniu.
O przebiegu leczenia chirurgicznego decyduje przyczyna występowania krwotoku oraz sposób porodu (siłami natury czy cięciem cesarskim) nasilenie krwotoku, stan pacjentki, stopień wykwalifikowania personelu i dostępność metod radiologii zabiegowej — zazwyczaj zależne od stopnia referencyjności ośrodka, w którym odbył się poród. Skuyteczność tych metod w dużej mierze uzależniona jest od czasu ich zastosowania, zanim w wyniku znacznej utraty krwi rozwinie się wstrząs i DIC.
Transport pacjentki z PPH niewyrównanej hemodynamicznie jest obarczony poważnym ryzykiem, a każde przekazanie chorej w ramach leczenia PPH musi być starannie rozważone, niezależnie od warunków organizacyjnych w placówce opiekującej się pacjentem. Transport należy rozważyć dopiero po ustabilizowaniu hemodynamicznym położnicy.
Szczegółowa anamneza rodzącej, udokumentowana badaniem USG lokalizacja łożyska, przed- i śródporodowa analiza czynników ryzyka krwotoku, rzeczywista ocena utraty krwi, sprawne wdrożenie procedur postępowania w krwotoku poporodowym są niezbędne w zmniejszeniu ryzyka i powikłań PPH.
Każde zdarzenie wystąpienia krwotoku okołoporodowego musi być dokładnie udokumentowane. Do dokumentacji zaleca się stosowanie specjalnych protokołów opracowanych dla danej komórki organizacyjnej.
Po zakończeniu procesu diagnostyczno-terapeutycznego, zalecane jest interdyscyplinarne spotkanie zespołowe, w celu analizy przypadku wystąpienia PPH i debriefingu.
Symulacje sytuacji krwotocznych muszą być przeprowadzane przez zespół interdyscyplinarny w regularnych odstępach czasu — prowadzi to do poprawy zarządzania krwotokami okołoporodowymi i poporodowymi.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
