WSTĘP

Ostatnim elementem porodu jest odpępnienie. W obecnej praktyce dzieli się je na wczesne (ECC, early umbilical cord clumbing) — trwające 10–15 sek. oraz późne (DCC, delayed umbilical cord clumbing) — powyżej 30 sek. W trakcie procedury DCC do krwioobiegu noworodka jest dostarczana z łożyska większa objętość krwi. Nazywa się to transfuzją łożyskową [1]. Istnieją dowody na liczne korzyści wynikające ze stosowania tej procedury u noworodków, w tym u noworodków urodzonych przedwcześnie. Do tych zalet należy zwiększenie zasobów żelaza oraz jego lepsza biodostępność, zwiększenie stężenie hemoglobiny, a co za tym idzie zmniejszenie ryzyka anemii, utrzymanie prawidłowego ciśnienia krwi noworodka. Zwłaszcza u wcześniaków, u których zapotrzebowanie na żelazo jest bardzo duże, prowadzi to do zmniejszenia częstości niedokrwistości z niedoboru żelaza oraz transfuzji krwi. U dzieci urodzonych przedwcześnie, procedura późnego odpępniania zmniejsza ryzyko wystąpienia martwiczego zapalenia jelit (NEC, necrotizing enterocolitis) oraz rozwoju późnej sepsy. Późne odpępnianie ma wpływ na zwiększenie punktacji w skali Apgar. Późne odpępnianie ma także wpływ na lepszy rozwój psychomotoryczny w późniejszych etapach życia. Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (American College of Obstetricians and Gynecologists) zwracają uwagę na potencjalne korzyści DCC na poprawę stanu hemodynamicznego i obniżenia konieczności przedłużonej hospitalizacji noworodka [2].

Mimo niepodważalnych zalet procedura ta wciąż budzi liczne kontrowersje. Istnieje pewne ryzyko związane z DCC, między innymi: policytemia, nasilona żółtaczka oraz zwiększenie zapotrzebowania na fototerapię [3].

Celem niniejszego artykułu jest aktualizacja i usystematyzowanie wiedzy na temat procesu DCC przedwcześnie urodzonych w świetle aktualnej wiedzy klinicznej oraz rekomendacji towarzystw naukowych [4, 5].

Prawidłowy czas DCC

Zgodnie ze sztuką, czas odpępnienia u noworodków jest uwarunkowany przede wszystkim stanem zdrowia i kondycją dziecka. Zasady te dotyczą zarówno dzieci urodzonych o czasie oraz przedwcześnie. Wczesne odpępnienie to zaklemowanie pępowiny po upływie 10–15 sek. Późne jest definiowane jako zaciśnięcie pępowiny po upływie minimum 30 sek., zwykle do 1–2 minut od urodzenia noworodka lub do momentu, kiedy pępowina przestanie pulsować [6, 7].

Efekt DCC na parametry poszczególnych układów u noworodka

DCC a objętość krwi

Procedura późnego odpępniania, w porównaniu do wczesnego, zwiększa wcześniakom o około 30% objętość krwi obwodowej. Transfuzja łożyskowa implementowana wcześniakom pozostaje nadal tematem mało poznanym. Istnieją obserwacje, w których wykonywanie ECC u noworodków przedwcześnie urodzonych nie zapewnia odpowiedniej ilości dostarczonej krwi w porównaniu z procedurą DCC [8, 9]. Im wiek noworodka jest młodszy tym paradoksalnie więcej krwi jest izolowane w łożysku. Wykonywanie procedury DCC na około 30–45 sek. po urodzeniu prowadzi do zwiększenia zasobów krwi o średnio 8,0–19,3 ml/kg, w porównaniu z ECC [10, 11]. W większość metaanaliz wykazano znaczną różnicę w objętości krwi dostarczonej wcześniakom (11,7 ml/kg), gdy zastosowano 30– –90-sekundowe opóźnienie odpępnienia.

DCC a stężenie hemoglobiny

Noworodki, a zwłaszcza urodzone przedwcześnie pozostają bardzo podatne na spadek stężenia hemoglobiny oraz zasobów żelaza, co może prowadzić do anemii z niedoboru żelaza. Randomizowane badania pokazują, że w przypadku porodu między 24–28 tygodniem występuje znacznie wyższy poziom hemoglobiny w 4. godzinie życia, u noworodka, u którego zastosowano DCC (30–45 sek.) [12, 13]. W innym badaniu wykazano, że wcześniaki pomiędzy 27–32 tygodniem, u których zastosowano procedurę późnego odpępniania (ok. 60 sek.) wykazały znacznie wyższy poziom hematokrytu niż noworodki, u których pępowinę zaklemowano przed upływem 10 sek. W tym badaniu DCC było skorelowane z podniesieniem stężenia hemoglobiny u wcześniaków urodzonych przed 29. tygodniem [14, 15]. W kolejnej pracy potwierdzono powyższe obserwacje — wprowadzenie DCC do praktyki odpępniania noworodka przedwcześnie urodzonego pomiędzy 24. a 34. tygodniem prowadziło do zwiększenia poziomów hemoglobiny. Natomiast dla noworodków urodzonych pomiędzy 32. a 33. tygodniem ciąży zastosowanie 40–45-sekundowego DCC powodowało podniesienie poziomu hemoglobiny już w okresie okołoporodowym. Porównując późne odpępnianie trwające 30–45 sek. z 60–75 sek., wykazano, że dłuższy proces prowadził do wyższych stężeń hematokrytu w pierwszych 2 godzinach życia noworodka poniżej 32. tygodnia oraz zwiększenie hemoglobiny pomiędzy 12. a 36. godziną życia u wcześniaków urodzonych przed 28. tygodniem. Wyniki badań z randomizacją, szczególnie w grupie wcześniaków poniżej 35. tygodnia, wykazały, że zastosowanie procedury DCC (30–45 sek.) w porównaniu z ECC wykonanym po 5–10 sekundach, istotnie zwiększa poziomy hematokrytu szczególnie przy porodach siłami natury.

Podsumowując, większość badań dowodzi, że stosowanie procedury DCC jest skutecznym sposobem na zwiększenie poziomu hematokrytu, objętości krwi obwodowej, co wiąże się z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego oraz poprawą stężenia krwinek czerwonych u noworodków przedwcześnie urodzonych [16, 17].

DCC a gospodarka żelazem

Anemia z niedoboru żelaza pozostaje głównym problemem u dzieci we wszystkich przedziałach wiekowych i jest bezpośrednio związana z gorszym rozwojem układu nerwowego oraz funkcji psychomotorycznych. Grupą najbardziej narażoną na rozwój niedokrwistości z niedoboru żelaza są wcześniaki [18, 19]. Wiek noworodka ma wpływ na efekt DCC. Jest to związane z magazynowaniem żelaza. Koncentracja żelaza różni się zarówno u wcześniaków, jak i u noworodków urodzonych przedwcześnie. Stężenie ferrytyny w przypadku zastosowania DCC okazało się znacznie wyższe, co w rezultacie spowodowało, że anemia z niedoboru żelaza w 4., 8. i 12. miesiącu życia była mniej nasilona oraz jej występowanie zmniejszyło się o kilka procent w populacji niemowląt. Szczególnie dla noworodków SGA (small to gestational age) urodzonych powyżej 35. tygodnia życia (płody konstytucjonalnie małe), które pozostają podatne na wystąpienie anemii z niedoboru żelaza DCC, wydaje się zasadne [20, 21]. Systemowa ewaluacja efektu techniki późnego odpępniania na magazynowanie żelaza, wykazała podwyższone stężenie ferrytyny w osoczu w 3. miesiącu życia, prowadząc do zmniejszenia liczebności noworodków chorych na anemię, w porównaniu do grupy z zastosowaną procedurą szybkiego odpępniania. W wielu badaniach zaobserwowano zależność pomiędzy magazynowaniem żelaza w 4. miesiącu życia u noworodka urodzonego poprzez metodę elektywnego cięcia cesarskiego z wykorzystaniem 30-sekundowej przerwy na odpępnianie w porównaniu z noworodkiem urodzonym drogami natury z wykorzystaniem DCC powyżej 180 sekund. Stwierdzono korzystniejsze parametry gospodarki żelazowej z wykorzystaniem DCC niezależnie od sposobu rozwiązania ciąży [22, 23]. Natomiast u wcześniaków urodzonych między 30. a 33. tygodniem ciąży metoda DCC zwiększała stężenie ferrytyny i przyspieszała wypis noworodka po porodzie do domu. W innych obserwacjach zauważono, że u wcześniaków urodzonych pomiędzy 30. a 36. tygodniem ciąży zastosowanie metody DCC do 2 minut miało wpływ na zwiększenie stężenia ferrytyny w 6. tygodniu życia. Reasumując, zastosowanie DCC skutecznie zwiększa stężenie żelaza u wcześniaków [24, 25].

DCC a wpływ na równowagę kwasowo-zasadową krwi pępowinowej

Status równowagi kwasowo-zasadowej krwi pępowinowej odzwierciedla tlenowy oraz beztlenowy wewnątrzmaciczny metabolizm noworodka, dlatego parametr ten obiektywnie i retrospektywnie ukazuje nam czy noworodek został poddany hipoksji podczas porodu. Analiza równowagi kwasowo-zasadowej krwi pępowinowej jest procedurą niezbędną do oceny ryzyka rozwoju encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej oraz może pomóc w ocenie czynników ryzyka rozwoju mózgowego porażenia dziecięcego [26, 27]. Większość klinicystów nie odnotowała znaczącej poprawy po odpępnieniu trwającym (> 2 minut), nie zmieniły się istotnie poszczególne parametry we krwi pępowinowej zarówno tętniczej jak i żylnej. Wyjątek stanowi wzrost ciśnienia parcjalnego tlenu Pa02 we krwi pępowinowej tętniczej u wcześniaków z grupy zastosowania procedury późnego odpępniania. Jest to tłumaczone rozpoczęciem przez noworodka własnego oddychania, w momencie, gdy pępowina nie jest jeszcze zaciśnięta [28–31]

DCC a wpływ na skalę Apgar oraz funkcje oddechowe noworodka

Dojrzałość układu krążeniowo-oddechowego różni się znacząco pomiędzy noworodkami urodzonymi przedwcześnie (pomiędzy 24. a 33. tygodniem) a donoszonymi. U wcześniaków płuca mogą być jeszcze niewystarczająco dojrzałe, aby noworodek był w stanie samodzielnie oddychać. Interesujące zagadnienia zostały przedstawione w badaniach Gokmen i wsp. [31]. Badania te pokazały, że wcześniaki > 29. tygodnia ciąży, u których zastosowano DCC, miały wyższą punktację w skali Apgar w 1. i 5. minucie życia w porównaniu z noworodkami, u których tej procedury nie przeprowadzono [32, 33]. Noworodki, które wykonują pierwszy wdech przed zaciśnięciem pępowiny (w tym noworodki wymagające resuscytacji) najprawdopodobniej mogą korzystać ze zwiększonego zasobu krwi, która zgromadziła się w tkance łożyskowej. Tłumaczy się to niskim oporem naczyń płucnych u wcześniaka. Za zwiększoną ilością krwi idzie także wzrost ciśnienia w układzie krążeniowo-oddechowym i zwiększenie objętości wyrzutowej serca, co pozwala na wzrost dostarczania tlenu oraz innych substancji biologicznych do poszczególnych tkanek. Zmniejsza to potrzebę interwencji resuscytacyjnej [34, 35].

Jednym z nieoczekiwanych wyników obserwacji wcześniaków była duża liczba noworodków, u których oddychanie zaczęło się podczas zastosowania procedury późnego odpępniania. Delikatna stymulacja dotykowa podczas DCC może prowadzić do przyspieszenia rozpoczęcia spontanicznego oddechu. Zapewnia to podobną transfuzję krwi z łożyska jak przy zastosowaniu wczesnych metod oddechowych (takich jak zastosowanie dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych z dodatkiem lub bez tlenu) [36, 37]. Ciekawą obserwacją było, że 95% dzieci (< 33. tydzień ciąży) z zastosowaniem DCC rozpoczynało spontaniczne oddechy w ciągu 45 sek. Warto zauważyć, że niemowlęta, które nie oddychały podczas DCC, miały gorsze końcowe wyniki. Wyniki badań przeprowadzonych przez Kugelman [38], wykazały, że częstość intubacji na sali porodowej była znacznie niższa w grupie DCC w porównaniu z grupą, u której tej procedury nie wykonano. W badaniu z 2018 roku wykazano podobne rezultaty. Grupę badawczą stanowiły noworodki pomiędzy 32. a 34. tygodniem ciąży. Procedura późnego odpępniania znacząco zmniejszyła liczbę noworodków przyjętych na oddział intensywnej terapii noworodków (NICU, neonatal intensive care unit) w ramach wspomagania oddychania, spadła także częstość występowania zespołu niewydolności oddechowej [38, 39]. Wydłużenie czasu trwania DCC z 30–45 sek. do 60–75 sek. wiązało się ze zmniejszeniem o 50% potrzeby intubacji na sali porodowej, ze zmniejszeniem liczby intubacji w pierwszych 24 godzinach życia oraz intubacji podczas pobytu na oddziale intensywnej opieki medycznej oraz ze znacznym ograniczeniem terapii surfaktantem. Jeśli chodzi o noworodki z bardzo niską masą urodzeniową, zastosowanie techniki DCC trwającej 30–45 sek. lub 60 sek. wiązało się z mniejszą potrzebą wspomagania oddychania i terapii surfaktantem [40].

DCC a wpływ na występowanie wylewów dokomorowych u wcześniaka

Krwawienia z substancji macierzystej do komór mózgu i ich sąsiedztwa (IVH, intraventricular hemorrhage) są jednym z najczęściej występujących, poważnych powikłań wcześniactwa. U noworodków donoszonych należą do rzadkości. Mechanizm powstawania krwawień dokomorowych wcześniaków, oparty jest na dysproporcji między pojemnością łożyska naczyń mózgowych a różnicami ciśnień krwi. Zaburzenia oddychania powodują wahania ciśnienia w klatce piersiowej, które są bezpośrednio przenoszone do kruchych naczyń substancji macierzystej. Niewiele jest aktualnie badań oceniających wpływ zastosowania techniki późnego odpępniania u noworodków urodzonych o czasie ze względu na mniejszą częstość występowania IVH. Wcześniaki należą do grupy wysokiego ryzyka IVH. Badania na temat DCC w IVH są sprzeczne [41, 42]. Garton [43] nie wykazał znacznych różnic w częstości występowania IVH u płodów (≤ 32. tygodnia ciąży) między grupami DCC (30–45 sek.) i ECC (< 10 sek.). W kolejnej pracy porównano czas trwania późnego odpępniania 30–45 sek. do 60–75 sek. Odnotowano istotne zmniejszenie częstości występowania IVH w grupie DCC z 45 s czasem odpępniania w porównaniu z grupą kontrolną u której nie zastosowano DCC.

Po wdrożeniu procedury późnego odpępniania u wcześniaków urodzonych pomiędzy 24. a 34. tygodniem ciąży istotnie zmniejszyła się częstotliwość występowania krwotoków śródkomorowych. Dotyczyło to zwłaszcza noworodków skrajnie niedojrzałych. Szczególnie spadek ten obserwowano u noworodków płci męskiej [43, 44]. Wybrane badania kliniczne sugerowały, że zastosowanie techniki DCC u wcześniaków i noworodków z bardzo niską masą urodzeniową skutecznie zmniejsza ryzyko IVH [45].

Efekt DCC na występowanie NEC oraz przewlekłych chorób płuc

W kilku badaniach prospektywnych porównywano wpływ wykorzystania techniki wczesnego i opóźnionego zaciskania pępowiny na ryzyko wystąpienia NEC [46, 47]. Częstość występowania martwiczego zapalenia jelit u wcześniaków pomiędzy (24–34 tygodnie ciąży) nie różniła się istotnie statystycznie między grupą ECC (przez 5 sek.) a DCC (przez 30 sek.). Było to zgodne z obserwacjami nad ciążami pojedynczymi < 32. tygodnia ciąży między grupami ECC (5–10 sek.) i DCC (30–45 sek.). Natomiast Mercer [48] zaobserwowali, że technika późnego odpępniania przez 45 s wprowadzona dla dzieci urodzonych między 28. a 32. tygodniem ciąży, przyczyniła się do niższego odsetka martwiczego zapalenia jelit [48, 49].

Efekt DCC na występowanie przewlekłej choroby płuc

W dużym, wieloośrodkowym, badaniu z randomizacją zastosowanie techniki późnego odpępniania (≥ 60 sek.) nie wpływało na częstość występowania przewlekłej choroby płuc (PBD, bronchopulmonary dysplasia) u noworodków urodzonych przed 30. tygodniem ciąży. Ponadto wydłużenie czasu trwania techniki późnego odpępniania z 30–45 do 60–75 sek. nie miało wpływu na przewlekłą chorobę płuc u wcześniaków < 32. tygodnia wieku ciążowego. Jednak w innych badaniach wykazano, że DCC wykonane po 40 sek. wiązało się z nasileniem przewlekłej choroby płuc u niemowląt ≤ 29 tygodni, choć bez zaostrzenia ciężkości przebiegu [50, 51].

Wdrażanie techniki późnego zaciskania pępowiny podczas porodu metodą cięcia cesarskiego

Istnieje ograniczona liczba dowodów na temat wykorzystania DCC w przypadku porodów metodą cięcia cesarskiego. Dotychczas żadne badania nie analizowały populacji noworodków pod kątem porodu metodą cięcia cesarskiego w terminie porodu i wykonanego przedwcześnie a czasem odpępnienia noworodka [52, 53]. Co więcej, istnieją różne definicje „opóźnionego zaciskania pępowiny”, ponieważ odpowiedni czas odpępnienia pozostaje kwestią kontrowersyjną. Niektórzy eksperci zalecają opóźnienie zaklemowania pępowiny do co najmniej 2 minut. Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów określiło moment zaciskania pępowiny po porodzie metodą cięcia cesarskiego w porównaniu z porodem pochwowym, jako szczególnie ważny obszar przyszłych badań metaanalitycznych. Zauważyli również niedostatek danych oceniających korzyści płynące z wykorzystania techniki późnego odpępniania dla donoszonych noworodków oraz wcześniaków. Na podstawie wieloletnich obserwacji przeprowadzono pilotażowe badanie bezpieczeństwa techniki DCC podczas porodu metodą cięcia cesarskiego u niemowląt donoszonych oraz wcześniaków w celu ustalenia, czy dłuższe odstępy (90 i 120 sek.) odnoszą się do gorszych wyników dla matki i/lub noworodka w porównaniu z retrospektywnymi obserwacjami [54, 55]. Głównym punktem zwrotnym była utrata krwi przez matkę. Wysunięto wniosek, że czas do zaciskania pępowiny można bezpiecznie wydłużyć od natychmiastowego zaciskania do około 2 minut podczas wykonywania cięcia cesarskiego bez powodowania wzrostu niepożądanych efektów, w tym nadmiernej utraty krwi przez matkę. Nie obserwowano także niekorzystnego wpływu tej procedury na stan noworodka, czyli: umiarkowanej lub ciężkiej hipotermii noworodków, czerwienicy lub niewydolności oddechowej. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca opóźnienie 1–3 minut zarówno zarówno w przypadku porodów drogą pochwową, jak i metodą cięcia cesarskiego, a niektórzy eksperci zalecają minimum 2 minuty. Jest to czas, w którym większość (ok. 60%) krwi łożyskowej została przetoczona do ciała noworodka [56, 57]. W systematycznym przeglądzie piśmiennictwa z 2020 roku. Zhou i wsp. [58], jednoznacznie zauważyli zmniejszoną transfuzję łożyskową i obniżony poziom hematokrytu u noworodków urodzonych drogą cięcia cesarskiego, co tłumaczy się przede wszystkim występowaniem natychmiastowego zaciśnięcia pępowiny [59, 60].

W 1950 roku Landau i wsp. [61] zaobserwowali, że noworodki urodzone przez cesarskie cięcie częściej cierpią na zespół zaburzeń oddychania, objawy wstrząsu oraz że zwiększone jest ryzyko śmierci noworodka. Wszystko to spowodowane było według nich „nagłym przyjściem na świat”. Zarówno dla dziecka urodzonego o czasie, jak i wcześniaka jest to tak zwany „szok” związany z adaptacją do życia pozamacicznego. W tamtym czasie śmiertelność noworodków po cięciu cesarskim oszacowano na 9%. Badacze starali się temu zapobiec, usuwając łożysko przed zaciśnięciem pępowiny i zawieszając je nad noworodkiem, aby ułatwić transfuzję łożyska. W badaniu przeanalizowano 87 przypadków cięć cesarskich. Śmiertelność noworodków wyniosła 2,3% [62, 63]. W 1962 roku Secher i Karlberg [64] napisali o swoich odkryciach, stosując tę samą praktykę. Zasadą powinno być urodzenie jednoczasowo niemowlęcia i łożyska, bez przecinania pępowiny, a następnie stworzenie warunków, które pozwolą na rozłożenie całkowitej objętości krwi zgodnie z zapotrzebowaniem krążeniowym niemowlęcia. Autorzy stwierdzili, że dzięki tej metodzie noworodki otrzymywały prawie taką samą objętość krwi poprzez transfuzję z łożyska, jak te urodzone drogą pochwową. W literaturze jest niewiele informacji o stosowaniu tej techniki i niewiele jest dowodów na to, że była ona praktykowana poza doniesieniami anegdotycznym, chociaż DCC było wyraźną normą dla porodów pochwowych. W kontekście tych badań ECC ostatecznie stało się standardem postępowania w przypadku porodów drogą cięcia cesarskiego i nadal pozostaje powszechną praktyką w przypadku porodów szpitalnych w USA i Europie.

Metoda późnego odpępniania DCC, modyfikuje podejście Landaua i innych oraz Sechera i Karlberga poprzez proste usunięcie łożyska przed zaciśnięciem i przecięciem pępowiny, a następnie przekazanie noworodka i łożyska lekarzowi neonatologii w celu przeniesienia go do ogrzewacza promiennikowego, gdzie pozostawiano go na co najmniej 3 minuty. Transfuzja łożyskowa może odbywać się biernie, jak to się dzieje naturalnie podczas pierwszych kilku minut życia. Nie ma znanych zagrożeń związanych pozostawieniem łożyska poza macicą i nie przeszkadza to w jakiejkolwiek opiece nad noworodkiem [64, 65].

Efekt DCC powikłania u noworodka

Hiperbilirubinemia, hiperwolemia i czerwienica są często wymienianymi działaniami niepożądanymi związanym z transfuzją łożyskową. Utrudnia to przyjęcie procedury późnego odpępniania jako standard opieki nad noworodkiem w okresie okołoporodowym. Wyniki badań dają jednak często sprzeczne informacje na ten temat. U niemowląt urodzonych o czasie nie stwierdzono istotnych różnic w występowaniu czerwienicy, hiperbilirubinemii i przyspieszeniu oddechu między grupami późnego odpępniania (50–60 sek.) i wczesnego odpępniania (< 10 sek.) [66] W kolejnym badaniu nie udowodniono, żeby metoda późnego odpępniania trwająca 5 min lub do momentu zaprzestania pulsowania pępowiny wpłynęła na całkowite stężenie bilirubiny w surowicy po 24 godzinach, żółtaczkę noworodka lub objawową czerwienicę u noworodków. Wartości bilirubiny w osoczu i hiperbilirubinemii u noworodków donoszonych były niemal identyczne w trzech grupach (w ciągu pierwszych 15 sek., 1 min lub 3 min po urodzeniu), co zgadza się z obserwacjami innych autorów [67]. Nie zaobserwowano istotnych różnic w najwyższym poziomie bilirubiny u dzieci urodzonych przed 33. tygodniem ciąży oraz u noworodków urodzonych w 34.–36. tygodniu ciąży. W przypadku noworodków z bardzo niską masą urodzeniową z wykorzystaniem procedury DCC przez 45 lub 60 sek. również nie wiązało się ze znaczną zmianą szczytowego stężenia bilirubiny i wzrostem zapotrzebowania na fototerapię. Nawet jeśli więcej noworodków wymagało fototerapii po porodzie, u których zastosowano metody późnego odpępniania, początkowe stężenia bilirubiny i zakres fototerapii zastosowanej po porodzie nie różniły się w grupach wcześniaków. W wielu badaniach retrospektywnych stwierdzono, że późne odpępnianie nie powodowało wzrostu hiperbilirubinemii i alloimmunizacji krwinek czerwonych. Podsumowując, nie tylko u noworodków donoszonych, ale także u wcześniaków, procedura późnego odpępniania nie wiązała się z występowaniem ciężkiej hiperbilirubinemii i nasileniem żółtaczki wymagającej fototerapii, niezależnie od porodu drogą pochwową czy cesarskiego cięcia [68, 69]. W przypadku wcześniaków, u których zastosowano metodę późnego odpępniania w kilku badaniach zaobserwowano tendencję do wyższych szczytowych poziomów bilirubiny w surowicy. Noworodki te wymagały dłuższego czasu fototerapii i wykazywały tendencję do większego ryzyka policytemii. U noworodków donoszonych stężenie bilirubiny w surowicy po 6 h od urodzenia było nieznacznie wyższe w grupie późnego odpępniania w porównaniu z grupą wczesnego odpępniania. Częstość występowania żółtaczki wymagającej fototerapii była również podwyższona. Noworodki w grupie późnego odpępniania wymagały dłuższego czasu fototerapii i wykazywały tendencję do większego ryzyka policytemii. Podsumowując, ze względu na te niespójne wyniki w badaniach uzasadniona jest pełniejsza ocena opóźnionego odpępniania [70, 71].

WNIOSKI

Podsumowując, wykorzystanie techniki późnego odpępniania przyniosło znaczące korzyści zdrowotne u noworodków — zwłaszcza wcześniaków. Implikacja metody późnego odpępniania nie wiązała się z żadną klinicznie istotną różnicą w ryzyku krwotoku pooperacyjnego, hiperbilirubinemii lub objawowej czerwienicy w porównaniu z natychmiastowym odpępnieniem noworodka. Liczne korzyści płynące z przedstawionej metody przemawiają za tym, aby nie wahać się przed rutynowym wdrażaniem tej procedury do praktyki klinicznej. Konieczne są dalsze badania metaanalityczne na dużej grupie badanej, mające na w celu określenie optymalnego czasu zaciśnięcia pępowiny w każdym przypadku porodu-siłami natury lub cięcia cesarskiego.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.