Krzysztof Jankowski, Żaneta Eksztein

Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Diagnostyka zespołu wątrobowo-płucnego

Diagnosis of hepatopulmonary syndrome

WSTĘP

Zespół wątrobowo-płucny (HPS, hepatopulmonary syndrome) stanowi istotny problem kliniczny z uwagi na jego rozpowszechnienie, szczególnie w grupie pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby prowadzącymi do marskości i jej powikłań. Częstość występowania HPS wśród pacjentów ze schorzeniami wątroby według różnych źródeł waha się od kilku do kilkudziesięciu procent [1, 2].

Odwracalność HPS po przeszczepieniu wątroby oznacza, że wczesne rozpoznanie daje choremu szansę na wyleczenie. Lepiej rokują chorzy z mniej zaawansowaną fazą kliniczną zespołu. Objawy HPS wycofują się u ponad 85% pacjentów w ciągu 6–12 miesięcy po transplantacji wątroby, 5-letnie przeżycie pacjentów z HPS po transplantacji wynosi 76% [3–5].

Zespół wątrobowo-płucny należy podejrzewać, gdy wystąpią wszystkie spośród trzech elementów:

1) choroba wątroby i/lub nadciśnienie wrotne,

2) przeciek wewnątrzpłucny wynikający z wazodylatacji naczyń krążenia płucnego,

3) zaburzenia utlenowania krwi tętniczej.

Uwaga: istnienie przecieku wewnątrzpłucnego bez zaburzeń utlenowania krwi tętniczej u pacjenta z chorobą wątroby nie upoważnia do rozpoznania HPS.

U chorych z przewlekłymi chorobami wątroby o różnej etiologii trzeba zawsze liczyć się z możliwością wystąpienia HPS. U większości pacjentów (ok. 80%) rozpoznanie HPS jest stawiane, gdy istnieją już objawy niewydolności wątroby. U 20% pacjentów z HPS rozpoznanie nasuwają objawy z układu oddechowego, wyprzedzając rozpoznanie choroby wątroby. Zespół wątrobowo-płucny najczęściej występuje w marskości wątroby; częstość rozpoznania w tej grupie wynosi 15–20%. Wśród pacjentów z marskością wątroby kwalifikowanych do transplantacji wątroby częstość HPS sięga 30% [1, 6–8].

Częstość występowania HPS wzrasta ze stopniem uszkodzenia wątroby, zespół może jednak wystąpić również w wyrównanej, stabilnej fazie choroby wątroby, co sugeruje istnienie czynnika genetycznego związanego z jego rozwojem. Wykazano związek pomiędzy występowaniem zespołu a polimorfizmem genów monocytowego białka chemotaktycznego-1 (MCP-1, monocyte chemotactic protein-1) oraz konstytutywnej syntazy tlenku azotu (eNOS), które biorą udział w patogenezie HPS. Nie wykazano natomiast, aby ciężkość HPS miała związek z wymienionymi polimorfizmami [9].

Chociaż w literaturze podkreśla się rolę nadciśnienia wrotnego, jako głównego czynnika odpowiedzialnego za wystąpienie HPS, najczęściej towarzyszącego marskości wątroby, to zespół występuje także u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym pozawątrobowym. Zespół wątrobowo-płucny obserwowano również u pacjentów z przewlekłymi choroby wątroby bez marskości, a także w przebiegu ostrych chorób wątroby, na przykład niedokrwiennego zapalenia wątroby. Dane dotyczące korelacji ciężkości HPS ze stopniem zaawansowania choroby wątroby są sprzeczne [2, 6, 10–13].

Uwaga: trzeba pamiętać, że marskość wątroby lub nadciśnienie wrotne nie są elementami koniecznymi do rozpoznania HPS.

OBRAZ KLINICZNY ZESPOŁU WĄTROBOWO-PŁUCNEGO

Objawy kliniczne, które dominują w obrazie HPS, przedstawiono w tabeli 1. Zwykle towarzyszą one objawom związanym z chorobą wątroby powikłaną nadciśnieniem wrotnym, takim jak powiększenie obwodu brzucha (wodobrzusze), bóle brzucha, drżenie rąk (asterixis), żółtaczka, obrzęki obwodowe. Do objawów szczególnie często występujących u pacjentów z HPS zalicza się palce pałeczkowate oraz pajączki naczyniowe na skórze. Wystąpienie pajączków naczyniowych koreluje ze zmianami patologicznymi w łożysku płucnym. Charakterystyczna jest też ortodeoksja, którą rozpoznaje się w badaniu gazometrycznym.

Tabela 1. Objawy kliniczne zespołu wątrobowo-płucnego

PaO₂ – ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej

Uwaga: wystąpienie zespołu platypnoe-ortodeoksja wymaga różnicowania z przeciekiem wewnątrzsercowym (najczęściej jest to ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej [ASD, atrial septal defekt]) lub przeciekiem płucnym w chorobach płuc niezwiązanych z chorobą wątroby, na przykład z ciężką przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) [14].

BADANIA LABORATORYJNE W ZESPOLE WĄTROBOWO-PŁUCNYM

W badaniach laboratoryjnych stwierdza się odchylenia związane z przewlekłą chorobą wątroby, brakuje natomiast specyficznych markerów HPS. Zwraca się uwagę na podwyższone stężenie hormonów płciowych, progesteronu i estradiolu u pacjentów z HPS.

GRADIENT PĘCHERZYKOWO-WŁOŚNICZKOWY

Do obliczenia wartości tlenowego gradientu pęcherzykowo-włośniczkowego służy wzór:

PA-aO₂ = [P – 47 – (PaCO₂ + PaO₂)] / FiO₂

gdzie: PA-aO₂ – gradient pęcherzykowo-włośniczkowy, P – ciśnienie atmosferyczne, PaCO₂ – ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej, PaO₂ – ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej, FiO₂ – procentowa zawartość tlenu w powietrzu wdechowym.

Europejskie Towarzystwo Pulmonologiczne proponuje rozpoznanie zespołu wątrobowo-płucnego przy wartości gradientu pęcherzykowo-włośniczkowego PA-aO₂ ≥ 15 mm Hg, natomiast ciśnienie parcjalne tlenu przyjęto za parametr służący do oceny ciężkości zespołu [3, 15].

U pacjentów z poszerzeniem naczyń płucnych, z podwyższonym PA-aO₂, ale z normoksemią, istnieje ryzyko progresji do cięższej postaci HPS. W tej grupie pacjentów mogą wystąpić również powikłania będące skutkiem poszerzenia łożyska naczyń płucnych i przedostawania się materiału zatorowego do lewego serca i dalej do naczyń obwodowych, w tym do tętnic mózgowych z możliwością powikłań infekcyjnych, takich jak na przykład ropień ośrodkowego układu nerwowego [2].

GAZOMETRIA KRWI TĘTNICZEJ. PULSOKSYMETRIA

Badanie gazometryczne jest konieczne dla precyzyjnego określenia stopnia zaburzeń utlenowania krwi tętniczej. W praktyce często za punkt odcięcia dla rozpoznania HPS u osoby ze schorzeniem wątroby przyjmuje się hipoksemię z PaO₂ < 80 mm Hg w warunkach oddychania powietrzem atmosferycznym (FiO₂ = 0,21) (łagodny HPS). W tabeli 2 przedstawiono podział HPS na podstawie stopnia zaburzeń utlenowania krwi tętniczej.

Tabela 2. Podział zespołu wątrobowo-płucnego na podstawie stopnia zaburzeń utlenowania krwi tętniczej

* PaO₂ – ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej

Uwaga: należy brać po uwagę inne powikłania marskości wątroby mogące przebiegać z hipoksemią: płyn w jamie opłucnowej, wodobrzusze, nadciśnienie wrotno-płucne (PPH, portopulmonary hypertension) oraz inne choroby płuc przebiegające z hipoksemią (zapalenie płuc, zatorowość płucna, odma opłucnowa); niewydolność serca; przeciek wewnątrzsercowy (przetrwały otwór owalny [PFO, persistent foramen ovale] lub ASD).

Sugeruje się wykonanie ponownej gazometrii krwi tętniczej po podaniu 100% tlenu. Poprawa utlenowania krwi tętniczej przemawia za istnieniem przecieku wewnątrzpłucnego. W przypadku przecieku anatomicznego (bezpośrednie połączenia tętniczo-żylne) może nie dojść do znaczącej poprawy utlenowania krwi.

Uważa się, że chorzy z HPS i istotną hipoksemią powinni być w pierwszej kolejności kwalifikowani do transplantacji wątroby, niezależnie od punktacji w klasyfikacji MELD (Model of End-Stage Liver Disease) [16].

Uwaga: Proponuje się monitorowanie pacjentów z HPS poprzez seryjne pomiary saturacji tlenu jako nieinwazyjnej metody monitorowania, jednak ocena skuteczności takiego monitorowania chorych wymaga dalszych badań.

Badanie pulsoksymetryczne jest niewystarczające i nie może zastąpić badania gazometrycznego krwi tętniczej w ocenie pacjentów z HPS [3, 17]. Arguedas i wsp. proponują u chorych na marskość wątroby wykonywanie nieinwazyjnej pulsoksymetrii jako badania przesiewowego, a przy wartości saturacji tlenu < 96% sugerują wykonanie badań wizualizacyjnych, na przykład uważanej dziś za standard w rozpoznawaniu HPS echokardiografii kontrastowej, omówionej w dalszej części tego opracowania [18].

BADANIE SPIROMETRYCZNE

Służy głównie do wykluczenia innych przyczyn hipoksemii, na przykład współistniejącej zaporowej choroby płuc. U pacjentów z HPS obserwuje się obniżenie zdolności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla (DLCO, diffusing capacity of the lung for carbon monoxide).

BADANIE WIZUALIZACYJNE

Scyntygrafia z makroagregatami albumin znakowanymi ⁹⁹Tc

W warunkach prawidłowego unaczynienia płuc znakowane makroagragaty albumin zostają zatrzymane w łożysku płucnym. W przypadku przecieku wewnątrzpłucnego cząsteczki nie zostają zatrzymane w łożysku płucnym, lecz przemieszczają się ze strumieniem krwi do lewego serca, a stąd do innych narządów, w tym do mózgu. Interpretacja wyniku polega na ocenie stosunku radioaktywności znacznika w rzucie mózgu i płuc. Badanie pozwala nie tylko na ocenę jakościową, ale również ilościową przecieku [19].

Badanie echokardiograficzne

Badanie echokardiograficzne jest bardzo dobrym narzędziem do wstępnego różnicowania HPS i PPH. W badaniu echokardiograficznym charakterystyczne dla PPH są cechy przeciążenia prawej komory, wzrost prędkości fali zwrotnej przez zastawkę trójdzielną (TVPG, tricuspid valvae pressure gradient) i podwyższone ciśnienie skurczowe w prawej komorze (RVSP, right ventricular systolic pressure). W celu ostatecznego potwierdzenia rozpoznania PPH należy wykonać cewnikowanie tętnicy płucnej z pomiarem średniego ciśnienia w tętnicy płucnej.

Według Zamirian i wsp. objętość lewego przedsionka ≥ 50 ml u chorych z marskością wątroby może świadczyć o istnieniu HPS. Jako przyczynę powiększenia lewego przedsionka autorzy podają krążenie hiperkinetyczne oraz zwiększoną produkcję tlenku azotu u chorych z marskością wątroby [20].

Badanie echokardiograficzne z kontrastem

Za „złoty standard” w diagnostyce HPS uważane jest obecnie badanie echokardiograficzne z kontrastem (c-TTE, contrast transthoracic echocardiography). Polega ono na podaniu wstrząśniętej soli fizjologicznej z bąbelkami powietrza do żyły obwodowej. Pojawienie się pęcherzyków powietrza w lewym przedsionku w ciągu 3 lub więcej cyklów serca od momentu ich uwidocznienia w prawym przedsionku świadczy o istnieniu przecieku wewnątrzpłucnego. W warunkach prawidłowych pęcherzyki powietrza zostają zatrzymane w łożysku naczyniowym płuc, toteż nie powinny się pojawić w jamach lewego serca. Pojawienie się kontrastu po 1 lub 2 cyklach serca świadczy o przecieku wewnątrzsercowym. Uważa się, że badanie c-TTE jest bardziej czułe niż angiografia. Jest też badaniem mało inwazyjnym, tanim, dostępnym i powtarzalnym [21].

Echokardiografia przezprzełykowa z kontrastem

Badanie echokardiograficzne przezprzełykowe z kontrastem należy wykonać u pacjentów, u których istnieje istotne podejrzenie HPS, ale wynik c-TTE jest ujemny. Jest ono uważane za bardziej czułe.

BADANIE RADIOLOGICZNE KLATKI PIERSIOWEJ

U pacjentów z HPS w badaniu radiologicznym klatki piersiowej zwykle nie stwierdza się zmian lub istnieją zmiany siateczkowo-guzkowe lub guzkowe średniej wielkości u podstawy płuc.

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA WYSOKIEJ ROZDZIELCZOŚCI KLATKI PIERSIOWEJ

W tomografii można uwidocznić poszerzenia naczyń obwodowych łożyska płucnego, a ponadto uzyskać informacje dotyczące innych patologii płucnych, które mogą być przyczyną hipoksemii, jak na przykład włóknienie płuc.

Angiografia płucna

Na podstawie obrazu uzyskanego w angiografii wyróżnia się dwa typy HPS:

1) typ I – z obecnością rozsianych zmian w łożysku naczyniowym w drobnych naczyniach prekapilarnych i kapilarnych. W badaniu angiograficznym obraz naczyń jest prawidłowy lub istnieją poszerzenia naczyń płucnych;

2) typ II – z występowaniem bezpośrednich połączeń tętniczo-żylnych w ograniczonym obszarze łożyska płucnego. Leczenie tlenem w tym typie HPS nie przynosi poprawy saturacji.

Wykonanie angiografii płucnej należy rozważyć u chorych z HPS i głęboką hipoksemią, u których po podaniu 100% tlenu nastąpił wzrost PaO₂ do wartości > 300 mm Hg, w celu wykluczenia HPS typu II [1, 15, 22].

WNIOSKI

1) Marskość wątroby lub nadciśnienie wrotne NIE są elementami koniecznymi do rozpoznania HPS. HPS obserwowano również u pacjentów z przewlekłymi choroby wątroby bez marskości, a także w przebiegu ostrych chorób wątroby, na przykład niedokrwiennego zapalenia wątroby.

2) Istnienie przecieku wewnątrzpłucnego bez zaburzeń utlenowania krwi tętniczej u pacjenta z chorobą wątroby nie upoważnia do rozpoznania HPS.

3) Wystąpienie zespołu platypnoe-ortodeoksja wymaga różnicowania HPS z przeciekiem wewnątrzsercowym, najczęściej jest to ASD; lub z przeciekiem płucnym w chorobach płuc niezwiązanych z chorobą wątroby, na przykład z ciężką POChP.

4) Należy brać po uwagę inne powikłania marskości wątroby mogące przebiegać z hipoksemią: płyn w jamie opłucnowej, wodobrzusze, PPH oraz inne choroby płuc przebiegające z hipoksemią (zapalenie płuc, zatorowość płucna, odma opłucnowa); niewydolność serca; przeciek wewnątrzsercowy (PFO, ASD).

5) Proponuje się monitorowanie pacjentów z HPS poprzez seryjne pomiary saturacji tlenu jako nieinwazyjnej metody monitorowania, ocena skuteczności takiego monitorowania chorych wymaga jednak dalszych badań.

6) Za „złoty standard” w diagnostyce HPS uważane jest obecnie badanie echokardiograficzne z kontrastem. Uważa się, że jest to badanie bardziej czułe niż angiografia, a przy tym mało inwazyjne, tanie, dostępne i powtarzalne.

7) Uważa się, że chorzy z HPS i istotną hipoksemią powinni być w pierwszej kolejności kwalifikowani do transplantacji wątroby, niezależnie od punktacji w klasyfikacji MELD.

8) Odwracalność HPS po wykonaniu zabiegu przeszczepienia wątroby oznacza, że wczesne rozpoznanie daje choremu szansę na wyleczenie.

Piśmiennictwo:

Adres do korespondencji:

Krzysztof Jankowski

Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus

ul. Lindleya 4, 02–005 Warszawa,

tel.: 22 502 11 44

e-mail: krzysztofjankowski@hotmail.com