Maria Kłopocka

Katedra Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych, Zakład Pielęgniarstwa Gastroenterologicznego Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy

Leczenie nieswoistych chorób zapalnych jelit w czasie ciąży i karmienia

Treatment of inflammatory bowel diseases during pregnancy and breastfeeding

WSTĘP

Nieswoiste choroby zapalne jelit (NChZJ), wśród nich wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) i choroba Leśniowskiego-Crohna (ChLC) dotyczą najczęściej osób młodych, a więc w okresie podejmowania ważnych decyzji życiowych odnośnie do nauki i planów zawodowych, ale także życia osobistego i posiadania potomstwa. Brak wystarczającej wiedzy na temat wpływu choroby i jej leczenia na przebieg ciąży i stan dziecka jest powodem obaw przyszłych rodziców. Nieznajomość zasad postępowania terapeutycznego w zależności od przebiegu i aktywności choroby albo przerwanie stosowanego leczenia w okresie ciąży stanowią nadal istotną przyczynę niepowodzeń położniczych u pacjentek z NChZJ [1, 2]. Istnieje więc konieczność stałej edukacji lekarzy, ale również przekazywania najważniejszych informacji pacjentom, którzy planują w przyszłości posiadanie potomstwa.

Niniejszy przegląd przedstawia obecny stan wiedzy na temat płodności u pacjentów z NChZJ, wpływu choroby i jej aktywności na przebieg ciąży i stan zdrowia dziecka, bezpieczeństwa stosowanej farmakoterapii przed i w czasie ciąży oraz w okresie karmienia dziecka piersią, a także zasady postępowania w sytuacjach szczególnych, wynikających z ciężkiego przebiegu lub powikłań choroby.

PŁODNOŚĆ U PACJENTÓW Z NCHZJ

W nieaktywnych chorobach zapalnych jelit płodność jest podobna, jak w całej populacji, może być natomiast zmniejszona u kobiet z aktywną chorobą Leśniowskiego-Crohna. Wynika to głównie z zajęcia procesem zapalnym jajowodów i jajników oraz z obecności aktywnych zmian okołoodbytowych, które mogą być powodem dyspareunii [1, 2]. Stwierdzono również obniżenie rezerwy czynnościowej jajników u kobiet z aktywną chorobą, szczególnie po 30. roku życia [3]. Ryzyko niepłodności po zabiegach operacyjnych występuje u obu płci, szczególnie po zabiegach proktokolektomii odtwórczej z wytworzeniem zbiornika typu pouch [4, 5]. Ostatnie dane wskazują, że ryzyko to może być mniejsze przy zabiegach wykonywanych metodą laparoskopową [6].

Pacjenci z NChZJ mają mniej dzieci, co wynika głównie z braku wystarczającej wiedzy dotyczącej przebiegu ciąży i obaw o stan zdrowia dziecka [7, 8]. Wielospecjalistyczna opieka nad pacjentami z NChZJ powinna uwzględniać edukację przyszłych rodziców w zakresie planowania ciąży i odpowiedniego leczenia choroby w czasie ciąży [1, 2, 7, 8].

WPŁYW AKTYWNOŚCI CHOROBY NA PRZEBIEG CIĄŻY I STAN DZIECKA

U kobiet z NChZJ istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań położniczych, a więc poronień, porodów przedwczesnych (przed 37. tygodniem ciąży) i niskiej wagi urodzeniowej dziecka (poniżej 2500 g) [9]. Nie stwierdza się natomiast zwiększonego ryzyka występowania wad wrodzonych u dzieci, czego często obawiają się przyszli rodzice, nie ma również wyraźnego ryzyka zwiększenia aktywności choroby w wyniku ciąży.

Jakie mogą być następstwa powikłań położniczych i dlaczego to zagadnienie jest tak istotne? Otóż przede wszystkim noworodki urodzone przedwcześnie są grupą obciążoną największą śmiertelnością, ponadto stwierdzono, że u dzieci z niską urodzeniową masą ciała częściej występują problemy z nauką i zachowaniem, a w dorosłym życiu zwiększa się ryzyko wystąpienia chorób przewlekłych, w tym chorób układu sercowo-naczyniowego [10].

Najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia powikłań położniczych jest aktywność choroby w okresie poczęcia oraz w przebiegu ciąży. U pacjentek z NChZJ ciąża powinna być planowana w okresie bezobjawowymi choroby, gdyż to stwarza największą szansę na utrzymanie remisji przez cały okres ciąży oraz poród o czasie zdrowego dziecka [11, 12]. Każde zaostrzenie przebiegu choroby wymaga zdecydowanego leczenia, często wprowadzania intensywnej terapii z zastosowaniem glikokortykoidów, a także leków biologicznych anty TNF-α [1, 2].

BEZPIECZEŃSTWO FARMAKOTERAPII STOSOWANEJ PRZED I W CZASIE CIĄŻY ORAZ W OKRESIE KARMIENIA PIERSIĄ

W leczeniu pacjentów należy uwzględnić, już w okresie przed planowaniem ciąży, dwa leki. Sulfasalazyna może wywołać czasową bezpłodność u mężczyzn, która ustępuje w czasie dwóch miesięcy po odstawieniu leku; należy więc zastąpić ją preparatem mesalazyny [13]. Lekiem bezwzględnie przeciwwskazanym, ze względu na działanie teratogenne zarówno w czasie ciąży, jak i u obu płci do pół roku przed poczęciem, jest metotreksat [1, 14]. Zalecając ten lek pacjentom, należy bezwzględnie uprzedzić o takim działaniu niepożądanym i przedyskutować ewentualne metody zapobiegania ciąży.

Większość najczęściej stosowanych leków została uznana za bezpieczne, zarówno w okresie ciąży, jak i karmienia piersią (tab. 1).

Tabela 1. Bezpieczeństwo leczenia w okresie ciąży i karmienia

Niektórzy autorzy zalecają, szczególnie w odniesieniu do steroidów i tiopuryn, zachowanie 4-godzinnej przerwy pomiędzy przyjęciem leku a karmieniem dziecka [15, 16].

U pacjentek leczonych sulfasalazyną należy bezwzględnie pamiętać o dodatkowej suplementacji kwasu foliowego przed i w czasie ciąży. Dawka powinna być większa niż zalecana u wszystkich kobiet, co najmniej 2 mg/dobę [1].

Tiopuryny mogą być stosowane w okresie ciąży i karmienia [17], podobnie, za bezpieczne uznaje się leki blokujące TNF-α. Preparaty z tej grupy, infliksymab i adalimumab, należą do immunoglobulin IgG1 i aktywnie przechodzą przez łożysko w trzecim trymestrze, należy w związku z tym, o ile stan matki jest dobry, odstawić je około 24. tygodnia ciąży. Podawanie ich w późniejszym okresie powoduje utrzymywanie się wysokiego stężenia leku w krwi i zmiany w układzie immunologicznym dziecka nawet do 6. miesiąca życia. Obecnie u takich dzieci zaleca się zmianę kalendarza szczepień i wprowadzanie szczepionek żywych (szczepionka przeciw rotawirusom, doustna szczepionka przeciw poliomyelitis, BCG) po ukończeniu pół roku życia.

Metotreksat jest lekiem bezwzględnie przeciwwskazanym w okresie ciąży i karmienia [1, 2, 14].

Metronidazol i ciprofoksacyna stosowane możliwie krótko, uznano za leki prawdopodobnie bezpieczne, ze względu na możliwe działanie teratogenne u zwierząt doświadczalnych zaleca się jednak ich stosowanie jedynie przy istnieniu jednoznacznych wskazań, z wyłączeniem pierwszego trymestru ciąży [1, 2, 18, 19]. Ze względu na wysokie stężenie tych leków w mleku matki, zaleca się unikanie ich stosowania w okresie karmienia piersią [1, 20, 21].

Cyklosporyna jest lekiem uznanym za bezpieczny do stosowania u pacjentek w ciąży. Dostępne dane na ten temat pochodzą głównie z badań prowadzonych u kobiet po przeszczepieniach narządów i szpiku kostnego [22]. Lek przechodzi do mleka matki, nie zaleca się w związku z tym karmienia dziecka piersią przez kobiety przyjmujące cyklosporynę [23].

ROZWIĄZANIE CIĄŻY

Cięcie cesarskie jest wykonywane u kobiet z NChZJ 1,5 x częściej niż u kobiet zdrowych [24]. W podejmowaniu decyzji istotne są przede wszystkim wskazania położnicze. Zaleca się cięcie cesarskie w przypadku występowania zmian okołoodbytowych, zajęcia procesem zapalnym odbytnicy oraz po zabiegu proktokolektomii odtwórczej, zwłaszcza z wytworzeniem zbiornika jelitowego typu pouch [1].

LECZENIE CHIRURGICZNE

Wskazania do zabiegu operacyjnego u kobiet w ciąży są takie same, jak w całej populacji pacjentów, a ciężka choroba i jej powikłania stanowią większe zagrożenie dla płodu niż zabieg operacyjny [1, 25].

BADANIA ENDOSKOPOWE

Badania endoskopowe są uznane za bezpieczne w ciąży, ale wskazania do ich wykonania powinny być jednoznaczne. Najbezpieczniejszy jest drugi trymestr ciąży, pacjentka powinna być ułożona w pozycji lewobocznej, w celu uniknięcia ucisku na żyłę główną dolną i hipotensji. Znieczulenie musi być prowadzone przez doświadczonego anestezjologa, po konsultacji położniczej [1, 26].

CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA

Zarówno ciąża, jak i NChZJ stanowią czynniki ryzyka wystąpienia zakrzepicy żylnej i jej najgroźniejszego następstwa, którym jest zatorowość płucna [27, 28]. Jest to główna przyczyna śmiertelności wśród kobiet w ciąży i okresie okołoporodowym [27]. W związku z tym wszystkie kobiety w okresie przed albo na początku ciąży powinny być diagnozowane w kierunku istnienia innych czynników ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej (wywiad chorobowy, otyłość, palenie), także podatności genetycznej [1]. W przypadku ciężkiego rzutu choroby oraz hospitalizacji należy bezwzględnie rozważyć włączenie profilaktycznych dawek drobnocząsteczkowej heparyny [29].

PODSUMOWANIE

W podsumowaniu należy jeszcze raz podkreślić, że zarówno dla zdrowia matki, jak i pozytywnego rozwiązania ciąży niezwykle istotna jest edukacja pacjentów. Ciąża powinna być planowana w okresie remisji choroby, terapię podtrzymującą należy kontynuować, a każde zaostrzenie choroby zdecydowanie i intensywnie leczyć.

Piśmiennictwo:

Adres do korespondencji:

Maria Kłopocka

Klinika Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych

Szpital Uniwersytecki nr 2 im dr J. Biziela w Bydgoszczy

ul. Ujejskiego 75, 85–168 Bydgoszcz

tel.: 52 3655 105, faks: 52 3655 107

e-mail: mariaklopocka@wp.pl