Piotr Milkiewicz

Klinika Hepatologii i Chorób Wewnętrznych, Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Postępowanie w zakrzepicy żyły wrotnej w marskości wątroby

Management of portal vein thrombosis in liver cirrhosis

WSTĘP

Schorzenia naczyniowe wątroby są powszechnie uznawane za rzadkie. Wyjątek w tej grupie stanowi zakrzepica żyły wrotnej (PVT, portal vein thrombosis) u pacjentów z marskością wątroby. Szybkie rozpoznanie zakrzepicy żyły wrotnej i wdrożenie odpowiedniego postępowania jest bardzo istotne z uwagi na bardzo wysoką chorobowość i śmiertelność tego powikłania [1]. Zakrzepica żyły wrotnej jest definiowana jako wytworzenie się zakrzepu w pniu żyły wrotnej i jej wewnątrzwątrobowych odgałęzieniach. Yerdel i wsp. wyróżniają 4 stopnie zaawansowania PVT u pacjentów z marskością, które bezpośrednio przekładają się na rokowanie (tab. 1) [2].

Tabela 1. Klasyfikacja zakrzepicy żyły wrotnej według Yerdela i wsp. [2]

WYSTĘPOWANIE I OBRAZ KLINICZNY

Analiza obejmująca ponad 700 kolejno zgłaszających się pacjentów z marskością wątroby i bez raka wątrobowokomórkowego wykazała, że PVT może wystąpić u 11,2% pacjentów [3]. Wyniki kolejnych badań, przeprowadzonych w mniejszych grupach pacjentów, wykazały, że proporcja ta może wynosić około 8% [4], a zatem można założyć, że powikłanie to dotyczy co dziesiątego pacjenta z marskością wątroby. Natomiast ryzyko de novo zakrzepicy u pacjentów z marskością ocenia się na około 16% w ciągu roku obserwacji [5], mimo że wielu pacjentów z tej grupy manifestuje wtórne do marskości wątroby zaburzenia krzepnięcia z wydłużonym czasem protrombinowym oraz trombocytopenią. Jeżeli chodzi o obraz kliniczny, to u znacznej proporcji pacjentów, wynoszącej w niektórych badaniach nawet 43% nie występują żadne objawy kliniczne sugerujące obecność zakrzepu w żyle wrotnej. U pacjentów objawowych w obrazie dominują symptomy związane z nadciśnieniem wrotnym, którego najczęstszą manifestacją są krwawienia z żylaków przełyku i żołądka, wodobrzusze i encefalopatia. Obecność PVT może wiązać się z poważnymi konsekwencjami u pacjentów u których doszło do krwawienia z żylaków przełyku. Stwierdzono, że w tej grupie chorych rokowanie po krwotoku jest gorsze, istnieje zwiększone ryzyko ponownego krwawienia w krótkim okresie po pierwszym epizodzie [6]. Istotnie wyższa jest również śmiertelność u tych chorych zarówno w krótkim jak i odległym okresie po krwawieniu [7].

DIAGNOSTYKA

W diagnostyce obrazowej PVT badaniami z wyboru są badanie ultrasonograficzne z Dopplerem oraz tomografia komputerowa. Oba charakteryzują się wysoką czułością i swoistością. Badanie metodą Dopplera jest szczególnie wiarygodne w przypadku obecności zakrzepu w pniu żyły wrotnej i jej gałęzi wewnątrzwątrobowych. Dostarcza również cennych i istotnych z punktu widzenia klinicznego informacji na temat kierunku i szybkości przepływu krwi w żyle wrotnej. Z kolei tomografia komputerowa daje lepszy obraz, jeżeli chodzi o potencjalną progresję schorzenia i rozwinięcie się zakrzepicy żyły krezkowej górnej oraz pozwala na dokładną ocenę żył nerkowych czy żyły głównej dolnej. U pacjentów z marskością wątroby, zakwalifikowanych do zabiegu transplantacji wątroby niektórzy eksperci rekomendują wykonywanie badań USG/Dopplera co 3 miesiące [8]. Diagnostykę w kierunku PVT powinno się dodatkowo przeprowadzać u chorych z nagłą dekompensacją funkcji wątroby czy krwotokiem z żylaków mimo stosowania adekwatnej profilaktyki.

POSTĘPOWANIE

Profilaktyka pierwotna

Zastosowanie leczenia przeciwzakrzepowego w profilaktyce pierwotnej PVT jest kontrowersyjne. Z jednej strony wykazano, że stosowanie antykoagulacji u hospitalizowanych pacjentów z marskością wątroby bez PVT nie zwiększa ryzyka krwotoków i śmiertelności, ale również metaanaliza na temat potencjalnego wpływu leczenia przeciwkrzepliwego na zapobieżenie rozwojowi PVT nie wykazała takiej zależności [9]. Bardzo duże zainteresowanie wzbudziła opublikowana w 2012 roku randomizowana praca, w której w profilaktyce PVT stosowano enoksaparynę w dawce dziennej wynoszącej 4000 j. podskórnie [10]. Badanie objęło grupę 70 pacjentów z marskością wątroby, bez PVT, w skali Child-Pugh-Turcotte (CPT) ich wyniki mieściły się w przedziale 7–10 punktów, nie mieli wodobrzusza ani krwotoków z żylaków w wywiadzie. Co 3 miesiące wykonywano u nich badanie kontrolne Dopplera, a co 6 miesięcy tomografię komputerową. Po 48 tygodniach badania nie zaobserwowano ani jednego przypadku zakrzepicy w grupie leczonej, natomiast w grupie kontrolnej PVT wystąpiła u 16% chorych. Po 96 tygodniach badania w grupie leczonej znów nie stwierdzono ani jednego przypadku zakrzepicy, podczas gdy w grupie kontrolnej ta proporcja urosła do 27%. Terapia enoksaparyną w istotny sposób zmniejszyła ryzyko dekompensacji czynności wątroby (11% w grupie leczonej i 59% w grupie otrzymującej placebo) oraz zgonu. W grupie badanej nie obserwowano istotnych klinicznie objawów ubocznych terapii and epizodów krwawienia. Kilka innych doniesień z piśmiennictwa również sugerowało korzystny efekt profilaktycznej antykoagulacji u pacjentów z marskością wątroby, tym niemniej w opinii ekspertów za wcześnie jest jeszcze aby rekomendować takie leczenie u wszystkich chorych z marskością [11].

Antykoagulacja

Mimo że w wielu doniesieniach opisywano spontaniczną rekanalizację żyły wrotnej, brakuje aktualnie metod diagnostycznych, które pozwoliłyby na przewidzenie, u którego z pacjentów dojdzie do tej korzystnej reakcji. W związku z tym oraz niewątpliwym ryzykiem progresji zakrzepu, nie tylko w obrębie żyły wrotnej, ale również w kierunku sąsiadujących naczyń, czyli żyły śledzionowej czy krezkowej górnej zaleca się stosowanie terapii przeciwzakrzepowej w tej grupie pacjentów. Wdrożenie takiej terapii wiąże się z naturalną obawą lekarza przed ryzykiem powikłań krwotocznych u chorych z już istniejącymi zaburzeniami krzepnięcia oraz obciążonych objawami nadciśnienia wrotnego, między innymi obecnością żylaków przełyku czy żołądka. Dane z piśmiennictwa przekonują, że antykoagulacja w tej grupie pacjentów jest bezpieczna. Tabela 2 podsumowuje wybrane prace na ten temat [12–16]. Wyniki tych doniesień można podsumować następująco: terapia najprawdopodobniej nie zwiększa w istotny sposób ryzyka krwotoków z żylaków, tym niemniej u pacjentów, którzy mają żylaki ich eradykacja powinna mieć miejsce przed wdrożeniem antykoagulacji. Do udrożnienia żyły wrotnej dochodzi u istotnej proporcji leczonych pacjentów, równocześnie zmniejsza się ryzyko progresji zakrzepu. Prospektywne badanie włoskie wykazało cechy rekanalizacji żyły wrotnej u 64% pacjentów otrzymujących leczenie i u zaledwie 5% w grupie kontrolnej. Istotną rolę w powodzeniu terapii odgrywa okres od wystąpienia zakrzepicy do wprowadzenia leczenia. Im krótszy jest ten okres tym większa szansa na sukces w postaci przywrócenia przepływu w żyle wrotnej [14, 15]. Jeżeli chodzi o wybór terapii przeciwzakrzepowej, to najczęściej stosowane się heparyny drobnocząsteczkowe lub antagoniści witaminy K. Mimo niedogodności związanych z wielomiesięcznymi podskórnymi wstrzyknięciami heparyn drobnocząsteczkowych ta terapia wydaje się bezpieczniejsza niż stosowanie antagonistów witaminy K w kontekście ryzyka krwawień [14]. W przypadku tych ostatnich powinno dążyć się do utrzymywania wartości wskaźnika INR pomiędzy 2 a 3 [6].

Tabela 2. Wybrane publikacje na temat antykoagulacji u pacjentów z marskością wątroby i zakrzepicą żyły wrotnej

HD – heparyny drobnocząsteczkowe; AWK – antagoniści witaminy K; INR – międzynarodowy współczynnik znormalizowany

Tromboliza

Prospektywne badanie obejmujące grupę 9 pacjentów z PVT w którym stosowano trombolizę systemową przy pomocy tkankowego aktywatora plazminogenu (TPA, tissue plasminogen activator) połączoną z leczeniem antykoagulacyjnym wykazało korzystny efekt takiego leczenia u 8 (89%) chorych [17]. Pomimo zachęcających wyników tej pracy do leczenia trombolizą systemową należy podchodzić z rezerwą, nie tylko z uwagi na brak dobrze udokumentowanych badań, ale również w związku z ryzykiem uogólnionej trombolizy, mogącej stanowić szczególne zagrożenie u pacjentów z marskością wątroby. W opinii niektórych ekspertów tromboliza systemowa powinna być zarezerwowana do leczenia pacjentów, u których doszło do progresji zakrzepicy do żyły krezkowej górnej z objawami niedokrwienia. Niewątpliwie, przy aktualnym stanie wiedzy trudno jest zalecać tę metodę w rutynowym leczeniu PVT.

Przezszyjne przezwątrobowe połączenie wrotno-systemowe

W piśmiennictwie brakuje randomizowanych badań, które w jednoznaczny sposób określiłyby rolę przezszyjnego przezwątrobowego połączenia wrotno-systemowego (TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt) w leczeniu pacjentów z zakrzepicą żyły wrotnej. Nasza wiedza na ten temat opiera się na niezbyt licznych opisach przypadków i krótkich seriach pacjentów. Oczywiście, wykonanie tego zabiegu, który polega na wytworzeniu wewnątrzwątrobowego połączenia pomiędzy żyłą wątrobową a wrotną u chorego z niedrożnością tej drugiej wymaga szczególnych umiejętności i doświadczenia radiologa interwencyjnego. W związku z tym niewiele jest ośrodków na świecie, które są w stanie tę procedurę wykonać. Nie wchodząc w szczegóły techniczne, może ona być połączona z jednoczasową rekanalizacją żyły wrotnej, ułatwieniem dla radiologa może być również wytworzenie się w przebiegu PVT dużych naczyń krążenia obocznego lub transformacji jamistej (cavernous transformation). Na podstawie danych z piśmiennictwa szanse na powodzenie zabiegu ocenia się na 67–100% (należy pamiętać, że TIPS w takim wskazaniu wykonywany jest przez najbardziej doświadczonych kilkudziesięciu radiologów interwencyjnych na świecie), a ryzyko powikłań wynosi 0–17% [6].

Transplantacja wątroby

Zakrzepica żyły wrotnej u pacjenta z marskością, który jest potencjalnym kandydatem do przeszczepienia wątroby, utrudnia wykonanie tego zabiegu, a nierzadko na przykład u chorych z zaawansowaną zakrzepicą obejmującą również żyłę krezkową górną w ogóle uniemożliwia jego przeprowadzenie. Tym niemniej u wielu pacjentów z PVT wykonanie transplantacji jest możliwe, a operujący chirurg wykonuje w trakcie operacji dodatkowe procedury, takie jak trombektomia, arterializacja czy transpozycja portokawalna. Największa analiza na ten temat, obejmująca przegląd piśmiennictwa z lat 1986–2012 uwzględniła 25 753 transplantacje wątroby, wśród których 2004 (7,8%) wykonano u pacjentów z PVT [18]. U 75% tych pacjentów wykonano trombektomię lub tromboendowenektomię. Stwierdzono, że u chorych z całkowitą zakrzepicą w istotny sposób zwiększa się ryzyko zgonu określane zarówno w okresie 30 dni, jak i roku po zabiegu. U pacjentów tych istnieje również zwiększone ryzyko ponownej zakrzepicy.

Algorytm postępowania

Qi i wsp. zaproponowali algorytm postępowania w przypadku zakrzepicy żyły wrotnej u pacjentów z marskością wątroby [6]. Obejmuje on zarówno pacjentów z bezobjawową, jak i objawową postacią PVT. Schemat ten w logiczny sposób porządkuje zasady działania w tej grupie pacjentów i w zaadaptowanej postaci przedstawiono na rycinie 1.

Rycina 1. Algorytm postępowania w zakrzepicy żyły wrotnej u pacjenta z marskością wątroby

Piśmiennictwo:

Adres do korespondencji:

prof. dr hab. n. med. Piotr Milkiewicz

Klinika Hepatologii i Chorób Wewnętrznych

CSK WUM

ul. Banacha 1A, 02–097 Warszawa

tel.: 22 599 16 62, faks: 22 599 16 63

e-mail: hepatologia@spcsk.pl