PRACA ORYGINALNA

Irena Zimmermann-Górska1, Ewa Tuszkiewicz-Misztal2, Maria Majdan3

Przeddyplomowe nauczanie reumatologii w Polsce*

Undergraduate training in rheumatology in Poland*

*Tekst oparty na wykładzie wygłoszonym podczas V Krajowego Spotkania Reumatologicznego. Lublin, 17–19 września 2015 r.

*Acc. to the presentation given during the V Polish Rheumatological Meeting. Lublin, 17–19 September 2015.

WSTĘP

„Takie będą Rzeczypospolite,

jakie ich młodzieży chowanie”

Karol Marcinkowski

Musimy zdawać sobie sprawę, że odpowiadamy za przygotowanie przyszłych lekarzy we wszystkich dziedzinach wiedzy klinicznej, w tym reumatologii. Okazuje się jednak, że zakres tej wiedzy i umiejętności u wielu lekarzy jest później zbyt mały. W pewnym stopniu jest to spowodowane wciąż utrzymującym się mitem, że „reumatyzm” to dolegliwości wieku podeszłego, na które nie mamy większego wpływu. Przyczyn niewystarczającej wiedzy lekarzy należy dopatrywać się jednak szczególnie w niewłaściwym kształceniu przeddyplomowym. Drugą przyczyną jest niedostrzeganie reumatologii w programach niektórych specjalizacji. Pomimo starań Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, nie udało się włączyć obligatoryjnych zajęć w poradni reumatologicznej do programu specjalizacji z medycyny rodzinnej. Program specjalizacji z chorób wewnętrznych ujmuje reumatologię jako ostatni — ósmy punkt zatytułowany „Choroby układu ruchu” — w odróżnieniu od innych działów interny, w których wymieniono najważniejsze jednostki chorobowe.

Chory z dolegliwościami związanymi z chorobami reumatycznymi zgłasza się najpierw do lekarza rodzinnego. Takich chorych w poradniach lekarzy rodzinnych jest 20–30%. Pamiętajmy, że to nie muszą być dolegliwości związane z układem ruchu — wiele chorób należących do reumatologii — dotyczy innych układów i narządów. Przykładem może być toczeń rumieniowaty układowy, zespół antyfosfolipidowy i wiele innych jednostek. Lekarz rodzinny jako pierwszy stara się ustalić rozpoznanie i może chorego skierować do reumatologa.

Często jednak diagnostyka trwa bardzo długo. Sørensen i wsp. [1] tak precyzują potencjalne przyczyny opóźnienia w diagnostyce chorób reumatycznych:

I. Niedostateczna edukacja społeczeństwa — ból i obrzęk stawów, „leczone” środkami „domowymi”, lekami przyjmowanymi na podstawie informacji w mediach itp., chory często zbyt późno zgłasza się do lekarza.

II. Opóźnienie spowodowane przedłużającą się lub niewłaściwą diagnostyką lekarza rodzinnego.

III. Opóźnienie związane ze zbyt długim oczekiwaniem na badanie przez reumatologa.

Wszystko to sprawia, że właściwe rozpoznanie choroby jest znacznie opóźnione, nieraz o wiele lat! Przykładem może być zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa [2]. Opóźnienie rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów może spowodować utratę możliwości agresywnego leczenia w czasie „okna terapeutycznego”, które stwarza szansę na remisję.

Problem zbyt późnego rozpoznawania chorób reumatycznych dotyczy także dzieci. Adib i wsp. [3] na podstawie obserwacji dużej grupy chorych dzieci ocenili czas, który upłynął od wystąpienia pierwszych objawów choroby do pierwszej wizyty u reumatologa. Okazało się, że około 20% dzieci trafiało do specjalisty dopiero wówczas, gdy objawy trwały przez okres ponad jednego roku. Opóźnienie było wyjątkowo znaczne u dzieci chorych na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów o początku wielostawowym i z obecnością czynnika reumatoidalnego w surowicy (opóźnienie 2,9–33,2 miesięcy, średnio 6,2) i u dzieci chorych na łuszczycowe zapalenie stawów (opóźnienie 3,2–29,3 miesięcy, średnio 8,6). Dziecko z przewlekłym zapaleniem stawów powinno znaleźć się pod opieką reumatologa dziecięcego przed upływem 4 tygodni trwania choroby!

SYSTEM NAUCZANIA REUMATOLOGII NA WYDZIAŁACH LEKARSKICH UCZELNI MEDYCZNYCH W POLSCE

Przeddyplomowe nauczanie reumatologii w Polsce było w ubiegłych latach wielokrotnie przedstawiane i dyskutowane [4–8]. Obecnie, z danych uzyskanych w ostatnim czasie od poszczególnych uczelni wynika, że w każdej z nich odbywają się zajęcia poświęcone reumatologii. W czterech — są one prowadzone w ramach V roku studiów, również w czterech podczas IV roku, w jednej znajdują się w programie IV i V roku, w dwóch —VI roku (tab. 1).

Tabela 1. Nauczanie reumatologii na wydziałach lekarskich w Polsce

*Tabela nie obejmuje nauczania reumatologii wieku dziecięcego odbywającego się w ramach zajęć z pediatrii

Wykłady odbywają się na 6 uczelniach, seminaria na 9. Ćwiczenia prowadzone są na 11 uczelniach, obejmują 10–30 godzin. Grupy odbywające ćwiczenia składają się z 4 do 25 osób — najczęściej sześciu. Łącznie zajęcia z reumatologii podczas studiów lekarskich obejmują 10–41 godzin. Reumatologia znajduje się także w programie szkolenia studentów fizjoterapii na 8 uczelniach i stomatologii na 3 (tab. 2).

Tabela 2. Nauczenie reumatologii na wydziałach lekarskich w Polsce

*Tabela nie obejmuje nauczania reumatologii wieku dziecięcego odbywającego się w ramach zajęć z pediatrii

Zaliczenia zajęć dokonuje się na podstawie testu, odpowiedzi ustnych i pisemnych. Na większości uczelni pytania z reumatologii włączone są do egzaminu dyplomowego z interny. Z polecanych studentom podręczników wymieniono „Interna Szczeklika” (tab. 2).

PRZEDDYPLOMOWE NAUCZANIE REUMATOLOGII NA WYBRANYCH UCZELNIACH ZAGRANICZNYCH

W programie kilku wybranych uczelni europejskich zaskakuje łączenie nauki o chorobach reumatycznych z innymi działami medycyny klinicznej. I tak — na Uniwersytecie w Wilnie, studenci V roku wydziału lekarskiego zapoznają się z reumatologią połączoną z geriatrią (72 godziny) [9].

Zgodnie z informacją uzyskaną od prof. Gabrieli Riemekasten — członka Komisji ds. Nauczania Reumatologii w Niemczech, która zebrała dane z 36 uniwersytetów (!) studenci mają w tym kraju średnio 13 godzin wykładów i 9 godzin zajęć z reumatologii „przy łóżku chorego”. Studenci źle oceniają zajęcia praktyczne, gdyż pozwalają one na zapoznanie się tylko z kilkoma pacjentami [10]. Program przeddyplomowego nauczania reumatologii w Niemczech jest jednak niejednolity. Na przykład na Uniwersytecie Humbolta prowadzi się nauczanie problemowe, podczas 3 semestru studiów — przez okres 4 tygodni omawiany jest „układ ruchu”: anatomia, fizjologia, patologia, diagnostyka i terapia chorób oraz wykład i seminaria z reumatologii wieku rozwojowego [11].

Uniwersytet w Dreźnie na IV roku studiów prowadzi wykłady o tematyce: „skóra–mięśnie–stawy” (14 godzin), na V roku reumatologia jest omawiana w ramach zajęć z interny [12].

W Heidelbergu kształcenie z zakresu reumatologii odbywa się łącznie z hematologią i onkologią (20–30 godzin) [13].

Studenci Uniwersytetu w Zurychu na II roku odbywają praktyczny „kurs” reumatologii lub ortopedii [14].

W wielkiej Brytanii reumatologia jest także traktowana łącznie z ortopedią. Przykładem tej sytuacji są na przykład „czerwone flagi” w reumatologii wymieniane jako ważny punkt szkolenia przez prof. Woolfa — jednego z czołowych brytyjskich reumatologów [15]. Zalicza się do nich: otwarte złamania, złamania z uszkodzeniem nerwów lub naczyń, zespół ogona końskiego, zakażenie stawu, zakażenie tkanek miękkich, zakażenie kości i zapalenie tętnic skroniowych. Nie wspomniano o takich sytuacjach, jak na przykład katastrofalny zespół antyfosfolipidowy, przełom nerkowy w przebiegu twardziny układowej, ciężkie powikłania innych chorób układowych tkanki łącznej, pęknięcie naczyń, macicy lub ściany jelit w zespole Ehlersa i Danlosa.

Podczas spotkania Komitetu ds. Edukacji EULAR w 2000 roku, prof. Dequeker [16] przedstawił zakres wiedzy i umiejętności, które powinien opanować student (tab. 3). Taki zakres wiadomości powinien z pewnością obowiązywać nadal w kształceniu przeddyplomowym.

Tabela 3. Wiedza i umiejętności z zakresu reumatologii, które student powinien opanować

Na podstawie: [16] (zmodyfikowane)

PODSUMOWANIE I KOMENTARZ

Gdy przyjrzymy się programowi nauczania przeddyplomowego reumatologii w Polsce i w wybranych krajach europejskich — nasza sytuacja wygląda dobrze: mamy wyodrębnioną reumatologię i sporą liczbę ćwiczeń praktycznych. Co jednak utrudnia odpowiednie przygotowanie studentów do wykonywania zawodu? Z pewnością ćwiczenia są często zbyt mało praktyczne, a na uczelniach, na których obejmują one zbyt liczne grupy — niemożliwe do prawidłowego prowadzenia. To należy poprawić.

Trudniejszą sprawą jest obecnie konieczność przystosowania nauczania reumatologii do nowego programu studiów. Wstępne informacje są bardzo niepokojące — na niektórych uczelniach już zaplanowano przeniesienie reumatologii na drugi semestr III roku studiów i zmniejszono liczbę godzin przeznaczonych na reumatologię. Studenci na tym etapie nie są jeszcze obeznani z medycyna kliniczną, nie potrafią korzystać z diagnostyki obrazowej. Przekazywanie im wiedzy tak, żeby nauczyli się reumatologii będzie więc ogromnie trudne.

Celowa byłaby dyskusja nauczycieli akademickich zajmujących się tą dziedziną, aby ustalić program nauczania.

PODZIĘKOWANIA

Autorzy dziękują Pani dr n. med. Daivie Gorczycy za pomoc w uzyskaniu danych dotyczących szkolenia przeddyplomowego na kilku uczelniach niemieckich!

Adres do korespondencji:

prof. dr hab. n. med. Irena Zimmermann-Górska

Katedra Reumatologii Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii w Poznaniu,

Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

tel.: +48 668 233 770

e-mail: zimmermanngorska@hotmail.com

PIŚMIENNICTWO

1. Sørensen J., Hetland M.L. Diagnostic delay in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and ankylosing spondylitis: results from the Danish Nationwide DANBIO registry. Ann. Rheum. Dis. 2015; 74: e 12.

2. Zimmermann-Górska I. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa — choroba nadal zbyt późno rozpoznawana. Family Medicine & Primary Care Review 2008; 10: 1162–1167.

3. Adib N., Hyrich K., Thornton J. i wsp. Association between duration of symptoms and severity of disease at first presentation to paediatric rheumatology: results from the Childhood Arthritis Prospective Study. Rheumatology 2008; 47: 991–995.

4. Zimmermann-Górska I. Rola nauczania przed- i podyplomowego w kształceniu lekarzy rodzinnych. Reumatologia 2000; 38: 120–122.

5. Zimmermann-Górska I. Nauczanie reumatologii w Polsce. Część I — Szkolenie studentów wydziałów lekarskich. Reumatologia 2005; 43: 17–20.

6. Zimmermann-Górska I. Experience with undergraduate training in rheumatology in Poland and some new suggestions. Reumatologia 2006; 44: 247–250.

7. Kucharz E.J. Zakres wiedzy i umiejętności z reumatologii, jakie powinien mieć współczesny lekarz kończący studia. Materiały do dyskusji. Reumatologia 2008; 46: 263–265.

8. Zimmermann-Górska I. Po raz kolejny o przeddyplomowym nauczaniu reumatologii. Reumatologia 2009; 47: 1–3.

9. Centrum Reumatologii Szpitala Uniwersyteckiego — Wilno, Program studiów.

10. Riemekasten G. Studentische Ausbildung — aktueller Stand. 43 Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, Bremen. 2–5 September 2015.

11. Charite Universitätmedizin, Berlin, Amtliches mittelungsblatt Nr 142, 2015.

12. Technische Universität Dresden, Studienverzeichnis der Medizinischen Fakultät (arl Gustav Carus, Studienjahr 2014/2015.

13. Universität Heidelberg, Studienordnung für das Medizinstudium an der Medizinischen Fakultät, 18.07.1014.

14. Universität Zurich — Medical Curriculum 2014/2015.

15. Woolf A.D., Walsh N.E., Akesson K. Global core recommendations for a musculoskeletal undergraduate curriculum. Ann. Rheum. Dis. 2004; 63: 517–524.

16. Dequeker J., Rasker J.J., Woolf A.D. Educational issues in rheumatology. Baillieres Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2000; 14: 715–729.

1 Katedra Reumatologii Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii w Poznaniu, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

2 Uniwersytet Medyczny w Lublinie

3 Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie