Stosowanie diety niskobiałkowej suplementowanej ketoanalogami aminokwasów w ramach programu lekowego B.113. Opisy przypadków klinicznych

Streszczenie

Przewlekła choroba nerek (PChN) jest coraz częstszą chorobą związaną z wiekiem, cukrzycą oraz nadciśnieniem tętniczym. Oprócz leków stosowane są również niefarmakologiczne metody ochrony nerek, które obejmują modyfikację stylu życia, w tym istotna rolę odgrywa ograniczenie spożycia białka i stosowanie ketoanalogów aminokwasów (KA). W Polsce od 2021 roku wdrożono program lekowy dla osób w 4. i 5. stadium PChN, który obejmuje zastosowanie diety niskobiałkowej i KA. Celem diety jest zmniejszenie produkcji toksyn mocznicowych, spowolnienie postępu choroby i poprawa jakości życia pacjentów. 

Wstęp

Przewlekła choroba nerek (PChN) jest jedną z chorób cywilizacyjnych. Liczba osób z tym rozpoznaniem stale wzrasta ze względu na starzenie się społeczeństwa, coraz większą zachorowalność pacjentów na cukrzycę typu 2 oraz nadciśnienie tętnicze, które są chorobami będącymi potencjalnymi przyczynami uszkodzenia nerek. Na całym świecie — oprócz rozwijającej się skutecznej farmakoterapii — podejmowane są inicjatywy o charakterze nefroprotekcji niefarmakologicznej dążące do spowolnienia postępu PChN [1–3].

Istotnym elementem w leczeniu pacjentów z rozpoznaną PChN jest stosowanie diety o ograniczonej zawartości białka oraz ketoanalogów aminokwasów (KA), co znajduje potwierdzenie w najnowszych wytycznych światowych NKF KDOQI (The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) z 2020 roku oraz KDIGO (The Kidney Disease: Improving Global Outcomes) z 2024 [4, 5].

W Polsce od marca 2021 roku, bazując na wytycznych międzynarodowych oraz krajowych, wprowadzono program lekowy dla osób w 4. i 5. stadium PChN, który po spełnieniu określonych wytycznych umożliwia stosowanie diety niskobiałkowej oraz ketoanalogów aminokwasów.

Celem stosowania diet o ograniczonej zawartości białka jest zmniejszenie produkcji końcowych produktów przemian białkowych w organizmie, zmniejszenie podaży fosforanów oraz spowolnienie postępu choroby [6, 7]. Stosowanie diety niskobiałkowej suplementowanej ketonalogami aminokwasów w ramach programu lekowego B.113 może skutkować spowolnieniem progresji PChN, opóźnieniem zastosowania leczenia nerkozastępczego oraz wspierać utrzymywanie dobrej jakości życia pacjentów. Poniższe opracowanie przedstawia opisy wybranych przypadków klinicznych i doświadczenia ośrodków nefrologicznych, które jako jedne z pierwszych wdrożyły program lekowy B.113. Wytyczne programu przedstawiono w tabeli uzupełniającej 1.

Opis przypadku nr 1

Magdalena Jankowska

Sześćdziesięciosiedmioletni mężczyzna z rozpoznaniem przewlekłej choroby nerek w stadium G3b w przebiegu wielotorbielowatego zwyrodnienia nerek dziedziczonego autosomalnie dominująco (ADPKD, autosomal dominant polycystic kidney disease) przebywał pod kontrolą poradni nefrologicznej od 55 r.ż. Pacjent czynny zawodowo na stanowisku kierowniczym technicznym (informatyk). Choroby współistniejące: choroba niedokrwienna serca, stan po dwukrotnym zawale serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) z implantacją stentu, dna moczanowa, nadciśnienie tętnicze, łagodny rozrost gruczołu krokowego. Główne punkty historii choroby pacjenta przedstawiono graficznie na rycinie 1.

Rycina 1. Dziesięcioletnia historia choroby pacjenta od przyjęcia pod opiekę poradni nefrologicznej do momentu rozpoczęcia stosowania diety niskobiałkowej suplementowanej ketoanalogami aminokwasów

Leczenie farmakologiczne w momencie kwalifikacji do programu lekowego: metoprolol, kwas acetylosalicylowy, tamsulozyna, atorwastatyna. Plan terapeutyczny: zastosowanie diety niskobiałkowej oraz zgłoszenie chorego do wyprzedzającego przeszczepienia nerki. W poniższej tabeli (tab. 1) zaprezentowano kryteria kwalifikacji do programu B.113 oraz parametry pacjenta, który spełnił kryteria kwalifikacji.

Tabela 1. Kwalifikacja pacjenta do programu B.113

	Kryteria kwalifikacji według programu	Parametry pacjenta
Stadium PChN	Stadium 4.–5. PChN wg KDIGO	Stadium G4 (eGFR 20 ml/min/1,73 m2)
Wiek	Wiek powyżej 18 r.ż.	65 lat
Choroby współistniejące	Brak: cukrzycy, aktywnej choroby wątroby, zespołów złego wchłaniania, chorób zapalnych jelit	Nie stwierdzano
BMI	Prawidłowe	BMI 22 kg/m2
Proteinuria	< 1,0 g/24 h	0,07 g/24 h
Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (SAG)	A lub B	A
Stężenie albuminy w surowicy	< 3,5 g/dl	4,0 g/dl
Zmniejszenie eGFR	< 2 ml/min w ciągu 6 miesięcy	eGFR kwiecień 2021: 20 ml/min/1,73 m2 sierpień 2021: 20 ml/min/1,73 m2
Przestrzeganie diety niskobiałkowej	Przez ≥ 3 miesiące przed kwalifikacją	Potwierdzone w ramach konsultacji dietetycznych
Deklaracja przestrzegania wymaganej diety	(Poniżej 0,6 g/kg m.c./24 h do 0,4 g/kg m.c./24 h)	Potwierdzone stosowną adnotacją w dokumentacji medycznej chorej

Stosowana dawka ketoanalogów aminokwasów: 15 tabl./24 h; przestrzeganie zaleceń przez pacjenta — doskonałe; tolerancja terapii bardzo dobra; powikłania w trakcie terapii — nieprawidłowa glikemia na czczo. Pacjent pozostaje w programie od 31 miesięcy, a na diecie niskobiałkowej — od 38 miesięcy. Obecnie kończy kwalifikację do zgłoszenia na listę potencjalnych biorców nerki (wyprzedzająco). W poniższej tabeli (tab. 2) zaprezentowano monitorowanie parametrów laboratoryjnych w trakcie leczenia pacjenta.

Tabela 2. Monitorowanie leczenia

Parametr	Po 3 miesiącach	Po 6 miesiącach	Po 10 miesiącach
Albumina [g/dl]	38	41	40
Kreatynina [mg/dl]	2,86	2,93	3,29
eGFR [ml/min/1,73 m2]	22	22	19
Mocznik [mg/dl]	42	44	40
WBC [tys./µl]	1300	1750	1590
Dzienne spożycie białka [g/kg m.c./d]	0,5	0,6	0,5
Wapń [mg/dl]	9,0	9,4	9,3
Potas [mmol/l]	5,0	5,1	5,5
Fosfor [mg/dl]	2,0	2,4	2,8
Mocznik [mg/dl]	42	44	40
Kwas moczowy [mg/dl]	4,7	6,6	6,2
Glukoza [mg/dl]	102	97	101
Fosfataza alkaliczna [mmol/l]	75	70	57
Białko DZM [g/24 h]	< 0,07	< 0,07	< 0,07

Podsumowanie

Utrzymywanie diety niskobiałkowej suplementowanej ketoanalogami aminokwasów jest możliwe i bezpieczne przez wiele miesięcy. Jest to metoda zarówno dla aktywnych pacjentów oczekujących na wyprzedzające przeszczepienie nerek (pre-emptive transplant), jak i pacjentów, dla których planowane jest długotrwałe leczenie zachowawcze.

Opis przypadku nr 2

Agnieszka Makówka

Czterdziestosześcioletni mężczyzna z rozpoznaniem przewlekłej choroby nerek w stadium G4 o niejasnej etiologii. W biopsji nerki z 2019 r. wykazano zmiany najprawdopodobniej zależne od choroby nadciśnieniowej. Ponadto w wywiadzie potwierdzono nadciśnienie tętnicze.

Pierwsza wizyta: Wyniki badań laboratoryjnych: eGFR 23–25 ml/min — PChN st. 4.; spadek eGFR < 2 ml/6 mies.; białkomocz w badaniu ogólnym moczu 0,1–0,2 g/dl. Pozostałe wyniki laboratoryjne zaprezentowano w tabeli 3.

Tabela 3. Wyniki badań laboratoryjnych na poszczególnych wizytach pacjenta

Wizyta	Kreatynina [mg/dl]	eGRF [CKD-EPI]	Mocznik [mg/dl]	Sód [mmol/l]	Potas [mmol/l]	Wapń [mg/dl]	Fosforany [mg/dl	Albumina [g/l]	DZM-B [g/d]
1.	3,26	23,7	67,2	134	4,36	10,0	3,93	48,1	0,2
2.	3,31	23,3	60,7	136	4,46	10,3	3,03	48,3	0,06
3.	3,52	21,6	46,3	134	4,56	10,34	3,16	48,5	0,23
4.	3,16	24,5	43,3	135	4,31	10,2	3,4	47,3	0,15
5.	3,17	24,4	59,21	134,5	4,21	9,82	3,71	49	0,14

Ocena dotychczasowej współpracy była dobra. Wyjaśniono założenia leczenia dietą niskobiałkową oraz KA, zlecono badania zgodnie z programem B.113. W celu oceny stanu odżywienia i diety skierowano pacjenta na konsultację dietetyczną. Ocena dietetyczna: 74 kg m.c.; BMI 24,1 kg/m2; SGA A (SGA, Subjective Global Assessment; subiektywna globalna ocena stanu odżywienia); pacjent stosował dietę 0,8 g/kg m.c./24 h. Wydano modyfikację zaleceń dietetycznych.

Druga wizyta: Wyniki badań laboratoryjnych: kreatynina 3,31 mg/dl (eGFR 23,3 ml/min); mocznik 60,7 mg/dl; albumina 48,3 g/l. Pozostałe wyniki badań laboratoryjnych zgodnie z programem B.113 (tab. 3). Pacjent został zakwalifikowany do programu. Włączono leczenie Ketosterilem w dawce 14 tabl./24 h na dzień. Podczas konsultacji dietetycznej stwierdzono: redukcję masy ciała — 70 kg m.c.; zmniejszenie BMI 22,9 kg/m2; SGA A. Pacjent nadal stosował dietę niskobiałkową 0,6 g/kg m.c./24 h, ale sama kaloryczność diety była za niska — zalecono dalszą modyfikację diety.

Trzecia wizyta: Wyniki badań laboratoryjnych: kreatynina 3,52 mg/dl (eGFR 21,6 ml/min); mocznik 46,3 mg/dl; albumina 48,5 g/l. Pozostałe wyniki laboratoryjne zaprezentowano w tabeli 3. Kontynuacja leczenia Ketosterilem. Konsultacja dietetyczna: 70 kg m.c.; BMI 22,8 kg/m2; SGA A. Zalecenie diety niskobiałkowej 0,6 g/kg m.c. zostało zrealizowane przez pacjenta. Oceniono dietę pacjenta jako optymalną.

Czwarta wizyta: Wyniki badań laboratoryjnych: kreatynina 3,16 mg/dl (eGFR 24,5 ml/min); mocznik 43,3 mg/dl; albumina 47,3 g/l. Pozostałe wyniki laboratoryjne zaprezentowano w tabeli 3. Kontynuowano leczenie Ketosterilem. Konsultacja dietetyczna: 68 kg m.c.; BMI 22,2 kg/m2; SGA A. Pacjent stosował dietę niskobiałkową 0,55 g/kg m.c./24 h. Zalecono korektę leczenia dietetycznego z uwagi na zbyt niską kaloryczność.

Piąta wizyta: Wyniki badań laboratoryjnych: kreatynina 3,17 mg/dl (eGFR 24,4 ml/min); mocznik 59,21 mg/dl; albumina 49,0 g/l. Pozostałe wyniki laboratoryjne zaprezentowano w tabeli 3. Kontynuacja leczenia Ketosterilem. Konsultacja dietetyczna: 68 kg m.c.; BMI 22,2 kg/m2; SGA A. Pacjent stosował dietę niskobiałkową 0,6 g/kg m.c./24 h. Oceniono dietę pacjenta jako optymalną.

Podsumowanie

Stan odżywienia pacjenta był zadawalający, zaś tolerancja terapii bardzo dobra. Stwierdzono brak powikłań w trakcie terapii oraz bardzo dobrą współpracę z pacjentem, który przestrzegał zaleceń.

Zastosowanie Ketosterilu pozwoliło na wprowadzenie diety niskobiałkowej (0,4–0,6 g/kg m.c.), która jest uznanym czynnikiem spowalniającym postęp przewlekłej choroby nerek, a jednocześnie zmniejszenie ryzyka rozwoju niedożywienia białkowo-energetycznego (PEW, protein-energy wasting) i tzw. zespołu MIA (malnutrition-inflammation-atherosclerosis), czyli niedożywienia z towarzyszącym nasileniem reakcji zapalnej i przyśpieszonym rozwojem miażdżycy. Wprowadzenie Ketosterilu do diety niskobiałkowej pozwoliło uzupełnić ewentualne niedobory białkowe bez ryzyka nasilenia toksemii mocznicowej.

Opis przypadku nr 3

Przemysław Miarka

Czterdziestoletni pacjent z PChN w stadium 4b w przebiegu nefropatii IgA oraz z potwierdzoną diagnostyczną biopsją nerki pozostawał pod opieką Poradni Nefrologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie od marca 2021 roku.

W listopadzie 2018 r. w trakcie hospitalizacji w Klinice Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego z powodu występującej u pacjenta kryzy nadciśnieniowej z towarzyszącymi zaburzeniami mowy i silnymi bólami głowy stwierdzono podwyższone stężenie kreatyniny, które wynosiło 1,4 mg/dl. Po hospitalizacji pacjent został pilnie skierowany do poradni nefrologicznej. Mimo skierowania pacjent nie kontynuował leczenia. Ponowne badania wykonał w styczniu 2021 r., wówczas stężenie kreatyniny w surowicy wynosiło już 3,3 mg/dl. Ponadto w wywiadzie pacjenta odnotowano: kamicę nerki lewej — 7 mm złóg obecny w badaniu USG jamy brzusznej; hiperlipidemię; hiperurykemie. Był palaczem tytoniu (ok. 22 paczkolat). Wywiad rodzinny dodatni w kierunku chorób układu krążenia.

Po wykonaniu biopsji nerki i postawieniu rozpoznania nefropatii IgA, podjęto próbę leczenia immunosupresyjnego bez istotnych efektów.

W lutym 2022 r. wdrożono leczenie nefroprotekcyjne, zintensyfikowano leczenie hipotensyjne, wyrównano pacjenta metabolicznie. Równoczasowo zdecydowano o kwalifikacji do leczenia ketoanalogami aminokwasów. Konsultacja dietetyczna: 90 kg m.c.; BMI 26 kg/m2; SGA A. Przeszkolono pacjenta wraz z rodziną w zakresie stosowania diety o ograniczonej zawartości białka (0,8 g białka/kg m.c.). Wykonano badania kwalifikujące zgodnie z wytycznymi programu lekowego B.113 (tab. 4). Wydano lek w dawce: 18 tabl./24 h.

Tabela 4. Wyniki badań laboratoryjnych

Parametr	Luty 2022	Czerwiec 2022	Październik 2022
Kreatynina [mg/dl]	4,46	4,07	4,63
eGFR [ml/min/1,73 m2]	17	18	14
Albumina [g/dl]	46,1	44,7	43,7
WBC [tys./mm3]	10,3	8,3	7,2
Wapń [mmol/l]	2,54	2,44	2,2
Fosforany [mmol/l]	0,98	1,38	1,68
Mocznik [mmol/l]	25	20,5	17,5
Kwas moczowy [μmol/l]	366	389	380
Glukoza [mmol/l]	5,5	5,01	5,01
Białko DZM [g/24 h]	0,9	3,69	1,06
Wsk. fosfor/kreatynina w moczu [mg/mg]	1,4	1,42	1,4
Fosfataza alkaliczna [mmol/l]	44	71	64
nPNA [g/kg/d]	0,8	0,69	0,8

Kolejne wizyty pacjent odbywał regularnie, utrzymując dawkowanie KA. W czerwcu 2022 r. wykonano kolejny, kontrolny panel badań (tab. 4). W badaniu fizykalnym nie stwierdzono istotnych odchyleń; pacjent wydolny krążeniowo i oddechowo; podwyższone wartości ciśnienia tętniczego krwi (CTK) do 160 mm Hg — zmodyfikowano leczenie hipotensyjne. Konsultacja dietetyczna: odnotowano wzrost wagi do 91 kg m.c.; BMI 26 kg/m2; SGA A. Dieta niskobiałkowa 0,6–0,8 g/kg m.c., ale okresowo nieprzestrzegana rygorystycznie przez pacjenta. Rozpoczęto badania kwalifikujące do przeszczepu wyprzedzającego. Pomimo poprawy parametrów nerkowych ze względu na proteinurię powyżej 1 g/1 g kreatyniny w moczu, zgodnie z kryteriami, pacjenta wykluczono z dalszego udziału w programie lekowym. Ze względu na dobry efekt terapii oraz lepsze samopoczucie pacjenta chory z rodziną zdecydowali o kontynuowaniu terapii przez samodzielny zakup leku.

Podczas następnej wizyty w październiku 2022 r. potwierdzono, że chory nadal samodzielnie kupuje lek. W badaniu fizykalnym nie stwierdzono istotnych odchyleń; pacjent wydolny krążeniowo i oddechowo; CTK 150 mm Hg; waga 89 kg m.c. Dieta niskobiałkowa 0,6 g/kg m.c. — rygorystycznie przestrzegana. Zakończono badania kwalifikujące do przeszczepu wyprzedzającego — pacjent zakwalifikowany przez regionalny ośrodek kwalifikujący do przeszczepienia; pozostaje aktywny na liście biorców. Pacjent ma wytworzoną czynną przetokę tętniczo-żylną (AV, arteriovenous fistula).

We wrześniu 2023 r. pacjent rozpoczął leczenie nerkozastępcze. Terapia z ketoanalogami pozwoliła choremu na zakwalifikowanie na listę biorców oraz przygotowanie do leczenia nerkozastępczego. U chorego nie zaobserwowano znamiennej hiperkalcemii.

Podsumowanie

Powyższy przypadek potwierdza, że nawet przy wyższym białkomoczu leczenie ketoanalogami przynosi efekty. Większy niż wymagany w programie wskaźnik albumina/kreatynina (ACR, albumin/creatinine ratio) nie ma wpływu na terapię.

Terapia ketoananlogami jest dobrym leczeniem pomostowym dającym zarówno pacjentowi, jak i prowadzącemu nefrologowi czas na odpowiednie przygotowanie chorego do dalszych etapów leczenia.

Opis przypadku nr 4

Hanna Augustyniak-Bartosik, Ewelina Olczyk

Pięćdziesięcioczteroletnia pacjentka z rozpoznaniem PChN, nefrokalcynozy, hipergammaglobulinemii poliklonalnej, kamicy przewodu żółciowego wspólnego, miażdżycy aorty, zespołu Sjögrena, z przebytym zapaleniem żył powierzchownych kończyny dolnej prawej. Stan po laparoskopowej cholecystektomii (2005 r.) i po appendektomii w dzieciństwie (1977 r.). W 2011 r. stwierdzono stężenie kreatyniny 3,41 mg/dl i wówczas postawiono rozpoznanie PChN.

W czerwcu 2013 r. podczas pierwszej wizyty w Przyklinicznej Poradni Nefrologicznej stwierdzono stężenia: kreatyniny 3,89 mg/dl; mocznika 88,2 mg/dl; PTH 50,4 pg/ml; Hb 13,1 g/dl. Pacjentkę skierowano do Kliniki Nefrologii w celu ustalenia dalszego postępowania terapeutycznego. Od tej pory pacjentka pozostawała pod regularną opieką Przyklinicznej Poradni Nefrologicznej. W 2014 r. w Klinice Nefrologii w badaniach laboratoryjnych stwierdzono m.in.: upośledzenie filtracji kłębuszkowej z towarzyszącym stężeniem kreatyniny 3,42 mg/dl, hipergammaglobulinemię — wykluczono tło hematologiczne. U obrazie USG nefrokalcynoza. Na podstawie objawów klinicznych (bóle stawów, uczucie suchości w jamie ustnej) biopsji ślinianki wargowej oraz profilu przeciwciał przeciwjądrowych rozpoznano zespół Sjögrena. Do 2017 r. rozważano leczenie nerkozastępcze metodą dializy otrzewnowej, jednak odstąpiono od niej z powodu poprawy funkcji filtracyjnej nerek. W 2020 r. pacjentka kwalifikowana do wyprzedzającego przeszczepienia nerki, stabilne stężenia kreatyniny [maks. 4,4 mg/dl obserwowane już w 2012 r., ponownie w 2020 r. i 2021 r.] oraz mocznika ~100 mg/dl z zachowaną diurezą ponad 2500 ml.

W latach 2013–2023 masa ciała pacjentki 64–65 kg [poza wrześniem 2022 r. z powodu zakażenia koronawirusem (SARS-CoV-2) — utrata około 2 kg m.c.]; wzrost 170 cm. Leki: Alkala T [1–2 tabl./24 h]. Pozostała przeszłość chorobowa wcześniej niewymieniona: zabieg laryngologiczny — plastyka małżowiny nosowej (2020 r.); endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) i sfinkterektomia z powodu kamicy przewodowej (2020 r.). Pacjentka rodziła dwukrotnie: siłami natury (1992 r.) i przez cesarskie cięcie (2003 r.); raz poroniła; ostatnia miesiączka — styczeń 2017 r., ostatnia kontrola ginekologiczna w 2021 r. Pacjentka była aktywną palaczką, kilka papierosów dziennie, wcześniej przez okres 20 lat jedna paczka na dobę; nadużywała również niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).

Opieka w Poradni Niskiego Klirensu: w 2020 r. białkomocz dobowy ponad 800 mg; od czerwca 2022 r. opieka dietetyka klinicznego; diureza nadal ponad 2500 ml; stabilne stężenie kreatyniny; PTH 50–52 pg/ml; fosfataza alkaliczna maks. 72 j./l (40–150). Pozostałe wyniki laboratoryjne zaprezentowano w tabeli 5.

Tabela 5. Wyniki badań laboratoryjnych

Parametr	Czerwiec 2022	Listopad 2022
Albumina [g/dl]	4,4	4,3
Limfocyty [tys./µl]	1,91	1,76
eGFR [ml/min/1,73 m2]	12	13
HCO3 [mmol/l]	19,8	23
Kwas moczowy [mg/dl]	9,5	8,8
Białko DZM [g/24 h]	0,2	0,21
Mocznik [mg/dl]	106	70

Propozycja kwalifikacji do programu leczenia za pomoca diety niskobiałkowej oraz KA . Ocena Stanu odżywienia: 64–65 kg m.c.; BMI 21–22 kg/m2; bez cech niedożywienia; SGA zawsze A; ocena apetytu: dobry; dieta niskobiałkowa 0,8–0,6 g/kg m.c. W 2022 roku pacjentka nie wyraziła zgody za zabieg przeszczepienia.

Przestrzeganie zaleceń przez pacjentkę podczas udziału w programie B.113: 100% przestrzegania zaleceń. Stan odżywienia: SGA A; 64–65 kg m.c.; apetyt dobry. Tolerancja terapii dobra (12 tabletek KA na dobę). Bez powikłań w trakcie terapii. Wyniki laboratoryjne w okresie leczenia w programie lekowym zaprezentowano w tabeli 6.

Tabela 6. Monitorowanie leczenia

Parametr	Po 3 miesiącach	Po 6 miesiącach	Po 10 miesiącach
Albumina [g/dl]	4,4	4,5	4,7
Limfocyty [tys./µl]	1,5	1,5	1,64
Dzienne spożycie białka [g/kg m.c.]	0,6	0,7	0,52
Wapń [mg/dl]	8,8	9,3	10
Potas [mmol/l]	4,6	5	4,6
Fosfor [mg/dl]	4,2	4,1	3,8
Mocznik [mg/dl]	73	84	58
Kwas moczowy [mg/dl]	8,4	6,1	7,9
Glukoza [mg/dl]	82	87	89
Białko DZM [g/24 h]	0,22	0,33	0,18
Wsk. albumina/kreatynina [mg/mg]	0,32	0,37	0,29
Wsk. fosfor/kreatynina w moczu [mg/mg]	0,35	0,53	0,53

Podsumowanie

Chora w trakcie stosowania diety niskobiałkowej oraz KA była w stanie klinicznym dobrym bez objawów przewlekłej choroby nerek, bez cech niedożywienia; aktywna zawodowo; obserwowane stabilne upośledzenie filtracji kłębuszkowej oraz zmniejszenie białkomoczu.

Opis przypadku nr 5

Katarzyna Błądek

Czterdziestosześcioletni pacjent z wielotorbielowatym zwyrodnieniem nerek dziedziczonym autosomalnie dominująco (ADPKD) w stadium 4. Został zakwalifikowany do programu leczenia ketoanalogami aminokwasów w styczniu 2022 r. według kryteriów włączenia (tab. 7).

Tabela 7. Kwalifikacja do programu (chory spełnił kryteria kwalifikacji)

	Kryteria kwalifikacji	Parametry pacjenta
Stadium PChN	Stadium 4–5 PChN według KDIGO	Stadium G4 (PCR 3,6 mg/dl, mocznik 77 mg/dl, fosforany 3,4 mg/dl, Ca 8,7mg/dl, K 3,97 mmol/l, glukoza 87 mg/dl, ALP 87 mmol/l, CRP 3,2 mg/l, limfocyty 2,66 tys./µl, wodorowęglany 23,7 mmol/l)
Wiek	Wiek powyżej 18 r.ż.	46 lat
Choroby współistniejące	Brak: cukrzycy, aktywnej choroby wątroby, zespołów złego wchłaniania, chorób zapalnych jelit	Nie stwierdzono
BMI	Prawidłowe	BMI 28,8 kg/m2
Proteinuria	< 1,0 g białka/1 g kreatyniny	1,4 g/24 h; 0,9 g białka/1 g kreatyniny
Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (SAG)	A lub B	A
Stężenie albuminy w surowicy	< 3,5 g/dl	4,3 g/dl
Zmniejszenie eGFR	< 2 ml/min w ciągu 6 miesięcy	eGFR maj 2021: 19,7 ml/min/1,73 m2 grudzień 2021: 19,3 ml/min/1,73 m2
Przestrzeganie diety niskobiałkowej	Przez ≥ 3 miesiące przed kwalifikacją	Potwierdzone w ramach konsultacji dietetycznych
Deklaracja przestrzegania wymaganej diety	(Poniżej 0,6 g/kg m.c./dobę do 0,4 g/kg m.c./dobę)	Potwierdzone stosowną adnotacją w dokumentacji medycznej chorej

Zastosowano leczenie ketoanalogami: 15 tabl./24 h w pierwszym miesiącu leczenia, 18 tabl./24 h w drugim miesiącu leczenia i od trzeciego miesiąca terapii 21 tabl./24 h. Monitorowanie przebiegu leczenia prezentuje tabela 8.

Tabela 8. Monitorowanie leczenia

Parametr	Po 3 miesiącach	Po 6 miesiącach	Po 12 miesiącach	Po 21 miesiącach
Albumina [g/dl]	4,2	4,3	4,2	4,2
Kreatynina [mg/dl]	3,9	4,2	4,3	45,3
eGFR [ml/min/1,73 m2]	18,2	16,7	16,2	14,2
Mocznik [mg/dl]	52,9	59,3	70,2	71,0
Limfocyty [tys./µl]	2,04	2,01	2,57	2,15
Dzienne spożycie białka [g/kg m.c.]	0,4	0,5	0,6	0,5
Wapń [mg/dl]	9,2	8,5	8,84	8,52
Potas [mmol/l]	4,08	4,4	3,95	4,02
Fosfor [mg/dl]	2,1	2,9	2,5	2,6
Kwas moczowy [mg/dl]	6,1	6,9	5,7	6,3
Glukoza [mg/dl]	87	84	83	79
ALP [mmol/l]	73	69	88	90
WBC tys./mm3	1,19	1,1	1,33	2,04
Wsk. albumina/kreatynina [mg/mg]	0,75	0,78	0,95	1,2
Fosfor w moczu [mg/dl]	19,3	17,1	17	15
Wsk. fosfor/kreatynina w moczu [mg/mg]	0,37	0,45	0,44	0,39

Podsumowanie

W trakcie 21 miesięcy obserwacji u chorego potwierdzono korzystny i bezpieczny wpływ diety z ograniczeniem białka do 0,4–0,6 g/kg m.c./d. wraz z równoczesną suplementacją ketoanalogami aminokwasów. Chory wykazywał bardzo dobry poziom tolerancji diety, bez spadku masy ciała, utrzymując prawidłowy stan odżywienia oraz poziom albuminy w surowicy. Istotny spadek stężenia mocznika w surowicy w stosunku do wartości wyjściowych uzyskano już po pierwszym miesiącu stosowania ketoanalogów. W ciągu pierwszych 12 miesięcy nie obserwowano progresji PChN do stopnia 5., mimo zaistnienia zdarzeń klinicznych (zakażenie koronawirusem), które potencjalnie mogły wpłynąć na pogorszenie wskaźnika filtracji kłębuszkowej. Ponadto u pacjenta przez cały okres 21 miesięcy obserwacji nie stwierdzono skłonności do hiperkalcemii ani hiperkalemii.

Opis przypadku nr 6

Agnieszka Płuciennik

Sześćdziesięciopięcioletnia pacjentka rozpoczęła leczenie w programie B.113 w 2023 r. Przebywała pod kontrolą Poradni Nefrologicznej od marca 2020 r. z rozpoznaniem PChN postawionym w przebiegu nefropatii nadciśnieniowo-miażdżycowej (w 2015 r. w wieku 56 lat). Nadciśnienie tętnicze kontrolowane farmakologicznie dwoma lekami: indapamid, amlodypina. Stężenie kreatyniny w surowicy (Scr) w momencie rozpoznania PChN wynosiło 1,8 mg/dl, zaś eGFR 41,3 ml/min/1,73 m2. Opis badania USG: nerka prawa marska (50 × 25 mm); nerka lewa 105 × 48 mm, kora szerokości 11 mm. W 2020 r. przejęcie opieki nad pacjentką w ramach Poradni Nefrologicznej — wówczas stężenie kreatyniny w surowicy wynosiło 2,1 mg/dl, eGFR 33,8 ml/min/1,73 m2, w badaniu ogólnym moczu (BOM) bez białkomoczu, osad moczu bez zmian. Chora pozostawała w okresowej kontroli ambulatoryjnej: Scr 2,4–3,6 mg/dl; eGFR 29,1–18,14 ml/min/1,73 m2. W sierpniu 2021 r. pacjentka przeszła zapalenie płuc o etiologii SARS-CoV-2.

Luty 2022 r.: laparoskopowa cholecystostomia: kamica pęcherzyka żółciowego.

Maj 2022 r.: progresja PChN: Scr wzrosło do 4,13 mg/dl; eGFR 15,4 ml/min/1,73 m2; mocznik 122 mg/dl; K+ 4,1 mmol/l, HCO3 19,9 mmol/l, BOM: białko 0,2–0,3 g/l, bez aktywnego osadu; Hb 11,8 g/dl (wcześniej Hb 12,8–13,8 g/dl). Leczenie farmakologiczne: nebiwolol, amlodypina, atorwastatyna, torasemid, alfakalcidiol, węglan wapnia, wodorwęglan sodu, ezomeprazol. Plan terapeutyczny: zgłoszenie chorej do wyprzedzającego przeszczepienia nerki oraz zastosowanie diety niskobiałkowej.

Tabela 9. Kwalifikacja do programu B.113 (pacjentka spełniła kryteria kwalifikacji)

	Kryteria kwalifikacji wg programu	Parametry pacjentki
Stadium PChN	Stadium 4–5 PChN wg KDIGO	Stadium G5 (eGFR 9,7 ml/min/1,73 m2)
Wiek	Wiek powyżej 18 r.ż	64 lata
Choroby współistniejące	Brak: cukrzycy, aktywnej choroby wątroby, zespołów złego wchłaniania, chorób zapalnych jelit	Nie stwierdzono
BMI	Prawidłowe	BMI 29,7 (redukcja masy ciała z 77,2 kg do 75 kg)
Proteinuria [g/24 h]	< 1,0	0,72
Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (SAG)	A lub B	A
Limfocyty [tys./µl]	> 1500	2400
Stężenie albumin w surowicy [g/dl]	< 3,5	4,39
Zmniejszenie eGFR < 2 ml/min/1,73 m2 w ciągu 6 miesięcy		Obniżenie eGFR z 15,7 do 9,7
Przestrzeganie diety niskobiałkowej przez ≥ 3 miesiące przed kwalifikacją		Potwierdzone w ramach konsultacji dietetycznych
Deklaracja przestrzegania wymaganej diety (białko poniżej 0,6 g/kg m.c./24 h do 0,4 g/kg m.c./24 h)		Potwierdzone stosowną adnotacją w dokumentacji medycznej chorej
Wyniki laboratoryjne (23.02.2023)		Kreatynina (mg/dl) (N: 0,6–1,3) 4,57; eGFR (ml/min/1,73 m2) 9,7; mocznik (mg/dl) (N: 15–45) 131; potas (mmol/l) (N: 3,5–5,5) 4,5; wapń (mg/dl) (N: 8,6–10,3) 9,42; fosforany (mg/dl) (N: 2,8–5,0) 3,99; wodorowęglany (mmol/l) (N: 21–27) 17,8; glikemia na czczo (mg/dl) (N: 70–99) 87; kwas moczowy (mg/dl) (N: 4–6) 6,7; fosfataza zasadowa (j./l) (N dla kobiet: 37–123) 99; limfocyty (tys./µl) (N: 0,9–4,5) 2400; albumina (g/dl) (N: 3,5–5,0) 4,39

Badania dodatkowe i konsultacje wykonane w ramach kwalifikacji chorej do przeszczepienia nerki:

• gastrofiberoskopia: zapalenie błony śluzowej żołądka, polipy opuszki dwunastnicy, przerośnięta brodawka Vatera,
• kolonoskopia: polipy jelita grubego, guzki krwawnicze odbytu,
• immunofiksacja białek surowicy: obecność białka monoklonalnego IgG typu kappa,
• konsultacja hematologiczna: gammapatia monoklonalna o nieokreślonym znaczeniu (MGUS, monoclonal gammopathy of undetermined significance).

Pacjentka w trakcie realizacji planu terapeutycznego pozostawała pod stałą kontrolą nefrologiczną. Wyniki badań prezentuje tabela 10.

Tabela 10. Monitorowanie leczenia

Parametr	Po 3 miesiącach (06.2023)	Po 6 miesiącach (10.2023)	Po 10 miesiącach (01.2024)
Albumina [g/dl]	4,22	4,23	4,4
Kreatynina [mg/dl]	3,79	4,06	3,73
eGFR [ml/min/1,73 m2]	12,0	11,1	12,2
Mocznik [mg/dl]	58	67	65
Limfocyty [tys./µl]	1800	2100	2400
Dzienne spożycie białka [g/kg m.c.]	0,62	0,62	0,58
Wapń [mg/dl]	9,62	9,82	9,82
Potas [mmol/l]	5,4	5	4,9
Fosfor [mg/dl]	3,75	3,65	2,91
Mocznik [mg/dl]	58	67	65
Kwas moczowy [mg/dl]	5,9	4,8	4,4
Glukoza [mg/dl]	88	94	89
ALP [mmol/l]	127	110	101
Białko DZM [g/24 h]	0,96	0,81	0,78
Wsk. albumina/kreatynina[mg/mg]	1,11	0,83	0,79
Wsk. fosfor/kreatynina w moczu [mg/mg]	0,04	0,02	0,01

Stosowana dawka ketoanalogów aminokwasów: 12 tabl./24 h (bez konieczności zwiększania dawki). Rozpoczęcie terapii w programie 23.02.2023 r. Tolerancja terapii: bardzo dobra, nie obserwowano działań niepożądanych; utrzymywał się dobry stan odżywienia SGA-A. Przestrzeganie zaleceń przez pacjentkę: bardzo dobre. Powikłania w trakcie terapii — okresowo niewielka tendencja do hiperkaliemii wymagająca modyfikacji zaleceń dietetycznych, przyrost masy ciała (do wartości granicznych wg wymogów programu, tj. BMI zbliżające się do 30) z koniecznością modyfikacji dietetycznych oraz zwiększenia aktywności fizycznej.

Podsumowanie

Pacjentka pozostaje w programie od 15 miesięcy, na diecie niskobiałkowej od ponad 19 miesięcy. Samopoczucie: dobre; pacjentka aktywna. Obecnie czynność wydalnicza nerek stabilna, bez konieczności przygotowywania do terapii nerkozastepczej. Pacjentka z uwagi na rozpoznanie MGUS pozostaje w okresowej kontroli hematologicznej — obecnie bez progresji choroby, bez konieczności włączania farmakoterapii.

Wnioski

Przedstawione w postaci opisów przypadków obserwacje kliniczne pozwalają potwierdzić korzystny i bezpieczny wpływ diety z ograniczeniem białka w diecie do 0,4–0,6 g/kg m.c./24 h wraz z suplementacją ketoanalogów aminokwasów w pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium G4. Wszyscy pacjenci z PChN w ciągu pierwszych 12 miesięcy.

ABSTRACT

Chronic kidney disease (CKD) is an increasingly common disease related to age, diabetes and hypertension. In addition to pharmacology, non-pharmacological methods of kidney protection are also used, which include lifestyle modification, in which low- protein diet and the use of ketoanalogues of amino acids (KA) play an important role.

In Poland, a drug program for people in stages 4 and 5 of CKD has been implemented since 2021, which includes the use of a low-protein diet and KA. The goal of low-protein diet is to reduce the production of uremic toxins, slow down the progression of the disease and improve the quality of life of patients.

Forum Nefrol Edu 2024, vol 4, no 3, 66–78

Keywords: chronic kidney disease, nonpharma­cological nephroprotection, low-protein diet, amino acid ketoanalogues

stosowania diety o ograniczonej zawartości białka wraz z ketoanalogami aminokwasów utrzymali stabilny poziom eGFR mimo zdarzeń klinicznych mogących potencjalnie wpłynąć na progresję choroby. Ponadto zaobserwowano spadek stężenia mocznika w surowicy po pierwszych 3 miesiącach terapii.

Należy podkreślić, że wszyscy chorzy wykazywali bardzo dobry poziom tolerancji diety, utrzymywali prawidłowy stan odżywienia bez spadku masy ciała, czy spadku stężenia albuminy w surowicy, nie obserwowano skłonności do hiperkalcemii.

Zastosowane leczenie pozytywnie wpływa na utrzymanie aktywności zawodowej i jakości życia pacjentów.

Tabela uzupełniająca 1. Aktualne kryteria programu lekowego B.113 (od stycznia 2024)

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO
ŚWIADCZENIOBIORCY	SCHEMAT DAWKOWANIA LEKU W PROGRAMIE	BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU
W ramach programu lekowego udostępnia się terapie: 1) ketoanalogami aminokwasów, zgodnie ze wskazanymi w opisie programu warunkami i kryteriami. Kryteria kwalifikacji 1) przewlekła choroba nerek z następstwami nieprawidłowego lub niewystarczającego metabolizmu białek w stadium 4 lub 5 wg klasyfikacji KDIGO; 2) przeciwwskazania lub brak wskazań do leczenia nerkozastępczego; 3) brak cech niedożywienia – ocena stopnia odżywienia według skali SGA = A lub B (Subjective Global Assessment); albo stężenie albuminy co najmniej 3,5 g/dl oraz limfocytemia > 1 500/mm3; 4) BMI 18–30 kg2/m2; 5) redukcja eGFR < 2 ml/min w ciągu ostatnich 6 miesięcy przed kwalifikacją; 6) proteinuria w zakresie < 2,0 g/g kreatyniny/dobę; 7) przestrzeganie ubogobiałkowej diety przez ≥ 3 miesiące przed rozpoczęciem terapii — spożycie białka nie wyższe niż 0,8 g/kg m.c./dobę — udokumentowane za pomocą PNA/wydalania mocznika lub BUN; 8) deklaracja przestrzegania wymaganej diety pod indywidualnym nadzorem dietetyka; 9) brak udokumentowanych zaburzeń metabolizmu aminokwasów; 10) wykluczenie ciężkiego, opornego na leczenie nadciśnienia tętniczego; 11) wykluczenie hiperkalcemii; 12) wykluczenie istotnych chorób towarzyszących (źle kontrolowana cukrzyca – HbA1c.> 7,5%, aktywna choroba wątroby, zespół złego wchłaniania, choroby zapalne jelit); 13) wiek 18 lat i powyżej; 14) nieobecność innych istotnych schorzeń współistniejących lub stanów klinicznych stanowiących przeciwwskazania do terapii, stwierdzonych przez lekarza prowadzącego w oparciu o aktualną Charakterystykę Produktu Leczniczego (ChPL) i aktualną wiedzę medyczną. Powyższe kryteria kwalifikacji muszą być spełnione łącznie. Ponadto do programu lekowego kwalifikowani są również pacjenci wymagający kontynuacji leczenia, którzy byli leczeni w ramach innego sposobu finansowania terapii, z wyjątkiem trwających badań klinicznych, pod warunkiem, że w chwili rozpoczęcia leczenia spełniali kryteria kwalifikacji do programu lekowego. Określenie czasu leczenia w programie Leczenie trwa do czasu określenia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłą­- czeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia. Kryteria wyłączania z programu Leczenie w ramach programu zostaje zakończone w przypadku wystąpienia co najmniej jednego z poniższych kryteriów: 1) kwalifikacja lub rozpoczęcie leczenia nerkozastępczego; 2) wystąpienie nietolerancji leczenia bądź objawów nadwrażliwości na substancje czynne lub którąkolwiek substancję pomocniczą; 3) poprawa w zakresie stadium zaawansowania choroby do stadium 2 lub 1 wg klasyfikacji KDIGO; 4) brak współpracy pacjenta w zakresie przestrzegania bardzo ubogobiałkowej diety, w której docelowe spożycie białka wynosi 0,4 g/kg m.c./dobę, przy czym dopuszczalne są odchylenia od tej wartości, jednak nie większe niż do poziomu 0,8 g/kg m.c./dobę; 5) brak współpracy lub nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, w tym zwłaszcza dotyczących okresowych badań kontrolnych, ze strony świadczeniobiorcy lub jego prawnych opiekunów; 6) występowanie cech niedożywienia — ocena stopnia odżywienia według skali SGA = C (Subjective Global Assessment) bądź anoreksji.	Dawkowanie Zalecana dawka leku Ketosteril wynosi 4 do 8 tabletek trzy razy na dobę w czasie posiłków. Szczegóły dotyczące sposobu podawania, ewentualnego czasowego wstrzymania leczenia oraz ewentualnego zmniejszania i zwiększania dawki leku prowadzone zgodnie z aktualną Charakterystyką Produktu Leczniczego odpowiedniego leku. Ponadto od momentu włączenia do programu lekowego chory powinien stosować dietę, w której spożycie białka wynosi 0,4 g/kg m.c./dobę, przy czym dopuszczalne są odchylenia od tej wartości, jednak nie większe niż do poziomu 0,8 g/kg m.c./dobę.	Badania przy kwalifikacji do programu 1) oznaczenie dziennego spożycia białka (PNA/wydalanie mocznika/BUN); 2) oznaczenie eGFR z zastosowaniem wzoru MDRD lub CKD-EPI dla kreatyniny, cystatyny lub obu; 3) ocena stopnia odżywienia według skali SGA; 4) badanie krwi z oceną stężenia: białka C-reaktywnego, albuminy, wapnia, potasu, fosforanów, kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego, wodorowęglanów i glukozy oraz ocena aktywności fosfatazy zasadowej oraz liczby limfocytów/mm3; 5) badanie ogólne moczu; 6) ocena stężenia białka w porannej porcji moczu; 7) ocena dobowego wydalania białka (w g/g kreatyniny lub g/24 h); 8) ocena dobowego wydalania fosforu (g/24 h); 9) ocena BMI. Monitorowanie leczenia 1) badania wykonywane co 30 dni: a) ocena stopnia odżywienia według skali SGA; b) badanie krwi z oceną stężenia: albuminy, wapnia, potasu, fosforanów, limfocytów, mocznika, kwasu moczowego i glukozy; 2) badania wykonywane co 90 dni: a) oznaczenie dziennego spożycia białka (PNA/wydalanie mocznika/BUN), b) stężenie kreatyniny i wodorowęglanów w surowicy, c) ocena aktywności fosfatazy zasadowej, d) oznaczenie GFR z zastosowaniem wzoru MDRD, e) ocena BMI, f) badanie wydalania w moczu białka i fosforu (dopuszczalne B/Cr i P/Cr); 3) konsultacje wykonywane co 30 dni: a) konsultacja nefrologiczna, b) w ramach indywidualnego nadzoru nad dietą pacjenta konsultacja z dietetykiem odnośnie właściwego stosowania przez pacjenta wymaganej diety; Po każdym roku leczenia ketoanalogami aminokwasów należy dokonać oceny skuteczności leczenia w oparciu o niżej wymienione wskaźniki efektywności. Wskaźniki efektywności: a) hamowanie progresji choroby na podstawie spadku eGFR; b) w badaniach krwi stabilne poziomy stężeń albuminy, potasu, fosforanów, mocznika; c) brak zaburzeń: hiperkaliemia, hiperfosfatemia, kwasica metaboliczna. Monitorowanie programu 1) gromadzenie w dokumentacji medycznej pacjenta danych dotyczących monitorowania leczenia i każdorazowe ich przedstawianie na żądanie kontrolerów Narodowego Funduszu Zdrowia; 2) uzupełnienie danych zawartych w elektronicznym systemie monitorowania programów lekowych dostępnym za pomocą aplikacji internetowej udostępnionej przez OW NFZ, z częstotliwością zgodną z opisem programu oraz na zakończenie leczenia, w tym przekazywanie danych dotyczących wskaźników efektywności terapii zawartych w punkcie 2.; 3) przekazywanie informacji sprawozdawczo-rozliczeniowych do NFZ: informacje przekazuje się do NFZ w formie papierowej lub w formie elektronicznej, zgodnie z wymaganiami opublikowanymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

