WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE

Mirosław Denisiuk1, Andrzej Skorek2

1Oddział Otolaryngologii Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu

2Katedra i Klinika Otolaryngologii GUMed

„Panie doktorze, moje dziecko ma coś w nosie”

“Doctor, my child has something in the nose”

Trudności w oddychaniu przez nos u dzieci (zatkanie nosa, oddychanie przez usta) są jednym z najczęstszych objawów skłaniających rodziców do szukania pomocy lekarskiej. Ich uciążliwość i długość trwania oraz towarzyszące im inne objawy z jednej strony warunkują postępowanie diagnostyczne i czas ich rozpoczęcia, a z drugiej strony determinują sposób terapii. Blokada nosa może mieć różne przyczyny: zapalne (związane z obrzękiem błony śluzowej i/lub obecnością patologicznej wydzieliny), niezapalne oraz procesy nowotworowe [1, 2]. Wśród przyczyn zapalnych są: przeziębienie, alergiczny lub niealergiczny nieżyt nosa oraz ostre lub przewlekłe zapalenie zatok. Wśród przyczyn niezapalnych wyróżniamy takie, które są związane ze zmianami strukturalnymi/mechanicznymi: skrzywienie przegrody nosa, zarośnięcie nozdrzy tylnych, przerost małżowin nosowych (między innymi polekowe, takie jak nadużywanie przeciwobrzękowych kropli do nosa i niesteroidowych leków przeciwzapalnych, stosowanie doustnych leków antykoncepcyjnych), polipy nosa (zapalne, alergiczne, wrodzone lub związane ze schorzeniami ogólnoustrojowymi, na przykład z mukowiscydozą). Inne przyczyny to uogólnione choroby naczyniowe (między innymi ziarniniak Wegenera), toczeń układowy, okres dojrzewania płciowego [3]. Wśród przyczyn niedrożności nosa są również te niezwiązane z jamą nosa, na przykład przerost migdałka gardłowego lub procesy patologiczne podstawy czaszki [1, 2]. Podstawą diagnostyki jest rynoskopia przednia wykonywana zarówno w sposób klasyczny, jak również z użyciem szerokiego otoskopu. Szczególne trudności niesie ze sobą badanie wykonywane u dzieci młodszych (< 5. rż.).

Jedną z częstszych przyczyn niedrożności nosa jest ciało obce (c.o.). Celem pracy jest przedstawienie doświadczeń Oddziału Otolaryngologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Elblągu w leczeniu niedrożności nosa spowodowanej przez ciało obce u dzieci. Przedstawiono sposób leczenia oraz trudności napotykane w jego trakcie. Większość dzieci zgłaszała się w trybie „ostrodyżurowym” i była leczona niezwłocznie po ustaleniu rozpoznania.

MATERIAŁ I METODY

Badania prowadzono w latach 2008–2015. W tym czasie leczono łącznie 246 dzieci z powodu c.o. w jamie nosa. Wśród nich było 110 dziewczynek i 136 chłopców (stosunek M/K — 1:1,24). Najczęściej leczono dzieci w 3. roku życia — łącznie 83 (33,7%); 2. rok życia — 59 (24,0%) oraz w 4. roku życia — 48 (19,5%). Najmniejszą grupę stanowiły dzieci poniżej pierwszego roku życia, których było 6 (2,4%) ponadto w naszej grupie było 24 dzieci (9,8%) w 5. roku życia oraz 26 (10,6%) w wieku > 6. roku życia. Najmłodsze dziecko miało 10 miesięcy, najstarsze 9 lat. Średnia wieku wynosiła 3,3 lata (tab. 1).

Większość dzieci miało c.o. w prawej jamie nosa 134 (54,5%) (stosunek P/L — 1,2:1). Wśród rodzaju c.o. przeważały te o budowie nieorganicznej (151 dzieci — 61,4%), między innymi klocki lub fragmenty zabawek, bateryjki, kamienie. Mniej (95 dzieci — 38,6%) miało budowę organiczną przede wszystkim pestki, warzywa, papier, patyki. Większość c.o. miało kształt nieregularny (220 dzieci — 89,4%). Jedynie u 26 (10,6%) miały one kształt sferyczny lub cylindryczny (tab. 2).

U dziesięciorga dzieci (4,1%) obserwowano c.o. mnogie, to jest kilka ciał obcych po jednej stronie (ryc. 1 i 2). U żadnego dziecka nie obserwowaliśmy c.o. osadzonego obustronnie.

Rycina 1. Przykłady mnogich ciał obcych

Rycina 2. Rynolit — długo zalegające ciało obce „obudowane” substancjami mineralnymi

Podstawą stwierdzenia obecności ciała obcego był wywiad zwykle zebrany od rodziców i badanie kliniczne (rynoskopia przednia). Większość rodziców zgłaszało u swoich dzieci jednostronny katar, niekiedy podbarwiony krwią, obecność przykrego zapachu oraz trudności w oddychaniu przez nos. Wśród rzadszych objawów były: nawracające infekcje, chrapanie, obrzęk twarzy. W wielu przypadkach rodzice widzieli moment implantacji c.o. do nosa, jednak w większości przypadków stwierdzenie w badaniu c.o. było dla nich dużym zaskoczeniem.

Leczenie polegało na usunięciu c.o. przez nozdrze przednie z użyciem klasycznego zestawu kleszczyków i pincet. Zabieg wykonywano bez znieczulenia zwykle po anemizacji błony śluzowej. U 34 dzieci (13,8%) zabieg wykonywano w znieczuleniu ogólnym, co było podyktowane brakiem współpracy ze strony dziecka, wielkością c.o. oraz głębokością jego implantacji. Również wtedy stosowaliśmy anemizację. Po usunięciu ponownie dokładnie oceniano jamę nosa. Zwykle nie zakładano opatrunków/tamponad nosowych, zalecano natomiast płukanie jamy nosa roztworem soli fizjologicznej przez kilka dni.

U żadnego z naszych dzieci nie obserwowano penetracji c.o. poza jamę nosa do oczodołu, zatok i/lub centralnego układu nerwowego.

OMÓWIENIE

Problem c.o. dotyczy zwykle dzieci w wieku 2–5 lat. Jednostronna (choć niekiedy obustronna) niedrożność nosa, któremu towarzyszy śluzowo-ropny wyciek z nosa oraz przykry zapach są podstawowymi objawami c.o. Powszechność tych objawów sprawia, że c.o. nosa nierzadko bywają przez długi czas „leczone” jak infekcja górnych dróg oddechowych. Symptomatologia jest uwarunkowana przede wszystkim rodzajem c.o. oraz czasem zalegania w nosie. Niekiedy mamy do czynienia z c.o. wystającym na zewnątrz nosa, choć zwykle jest ono zaklinowane w przedsionku jamy nosa (w przestrzeni pomiędzy nozdrzami a przednim odcinkiem małżowin nosowych dolnych) lub pomiędzy małżowiną nosową dolną a przegrodą nosa [4]. Wielu autorów podkreśla, że c.o. nosa u dzieci częściej występują po stronie prawej, co wynika z praworęczności częstszej w populacji [4–8]. Obserwacje te potwierdziły się również u naszych dzieci. Obustronne występowanie c.o. oceniano na 0–0,3% [4, 5]. Jednak należy podkreślić fakt, że w wielu przypadkach obserwowaliśmy kilka c.o. występujących jednocześnie. W naszym materiale było to 4,1%. Podział c.o. nosa uwzględnia ich kształt (sferyczne, cylindryczne, nieregularne), twardość (miękkie, twarde) oraz budowę (organiczne, nieorganiczne) [4]. O rozpoznaniu decyduje badanie kliniczne. Tylko w niektórych przypadkach wymagana jest diagnostyka obrazowa (TK, RTG zatok).

Osobnym problemem pozostaje sposób ich usunięcia. Musi on uwzględnić podstawową zasadę usuwania c.o. (zasada Chevalier-Jacksona), według której każde ciało obce powinno zostać usunięte tą drogą, którą przebyło, wnikając do wnętrza ciała. Niedopuszczalne jest przemieszczenie (niekiedy przepchnięcie) c.o. nosa do gardła, gdyż może to grozić jego aspiracją do niższych odcinków dróg oddechowych. Odstępstwo od tej zasady jest dopuszczalne jedynie w przypadku takich c.o., które z powodu swojej budowy (na przykład gałązka świerku, haczyki) powinny być przemieszczane jednokierunkowo, ze względu na możliwość skaleczenia błony śluzowej przy ruchu wstecznym, taki zabieg wymaga bezwzględnie znieczulenia ogólnego. Zabieg usunięcia c.o. wymaga specjalistycznego sprzętu (zestawu kleszczyków, pincet, haczyków, ssaka, a nierzadko zestawu dziecięcych endoskopów nosowych sztywnych i miękkich) i nierzadko powinien być wykonywany w znieczuleniu ogólnym. Taki sposób leczenia (szczególnie u dzieci młodszych) podyktowany jest niepokojem i brakiem współpracy ze strony dziecka, ale również wielkością c.o. i głębokością jego implantacji. Zabieg zwykle rozpoczyna się od umieszczenia w nosie fragmentu watki (z przeszytą nitką) nasączonego lekiem obkurczającym błonę śluzową. Pozwala to na lepszą wizualizację jamy nosa oraz zmniejsza ewentualne krwawienie podczas usuwania c.o. Dziecko powinno znajdywać się w pozycji Trendelemburga [7]. Niezwykle ważne jest wprowadzenie do znieczulenia ogólnego. Maska Ambu powinna być przyłożona jedynie do jamy ustnej z zamknięciem nozdrzy przednich od zewnątrz, gdyż wentylacja przez jamę ustną i nos jednocześnie może skutkować przemieszczeniem c.o. Cohen i wsp. zwracają uwagę na to, że nierzadko przy prowadzeniu indukcji do znieczulenia i wentylacji na maskę Ambu jedynie przez usta, przy zamknięciu jednego nozdrza przedniego może nastąpić przemieszczenie na zewnątrz („wydmuchanie”) c.o. nawet przy jego głębokim umiejscowieniu [7]. Warunkiem powodzenia tego manewru jest brak zaklinowania c.o. oraz krótki okres jego zalegania.

Poszerzenie diagnostyki obrazowej wymagane jest w przypadku penetracji c.o. z nosa do układu łzowego, oczodołu czy podstawy przedniego dołu czaszki [4, 9]. Zwykle penetracja takiego c.o. może być związana z urazem, wypadkiem lub uderzeniem. Dokładnej ocenie powinny być poddane inne narządy, a leczenie operacyjne zwykle bywa prowadzone w zespole interdyscyplinarnym (otolaryngolog/okulista/neurochirurg). Niezwykle ważne w przypadku c.o. penetrujących jest prowadzenie okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej oraz przeciwtężcowej [4, 8, 9].

Osobnym problemem pozostają c.o. długo zalegające w jamie nosa. Możemy obserwować nasiloną reakcję błony śluzowej z sekwencją zmian histologicznych w jej obrębie: owrzodzenie, destrukcja chrząstek, perforacja przegrody nosa, ziarnina, zrosty, metaplazja. Taki przebieg może wiązać się z zaleganiem baterii [4, 6]. Długo zalegające c.o. może z czasem być opłaszczane/obudowywane solami wapnia, fosforanami magnezu lub węgla — zwiększa ono w ten sposób swoją objętość i ciężar, zwykle zalega na dnie nosa. Takie c.o. bywa nazywane „kamieniem nosowym” (rynolit). Jego wieloletnie zaleganie w nosie może prowadzić do wystąpienia przewlekłego zapalenia zatok z polipami/ziarniną lub bez nich [10].

Adres do korespondencji:

Dr hab. n. med. Andrzej Skorek

ul. Smoluchowskiego 17

80–214 Gdańsk

tel.: 58 349 31 10

e-mail: askorek@gumed.edu.pl

PIŚMIENNICTWO

1. Gryczyńska D. (red). Otolaryngologia dziecięca. α-medica press. Bielsko-Biała, 2007.

2. Hotaling A.J. Stankiewicz J.A. Otolaryngologia dziecięca. Tom II. Via Medica. Gdańsk, 2000.

3. Scadding G. Caused by allergic rhinitis in children. Pediatr. Drugs 2008; 10: 151–162.

4. Cetinkaya E.A., Arslan I.B., Cukurova I. Nasal foreign bodies in children: types, locations, complications and removal. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2015; 79: 1881–1885.

5. Tong M.C., Ying S.Y., van Hasselt C.A. Nasal foreign bodies in children. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1996; 35: 207–211.

6. Figueiredo R.R., Azevedo A.A., de Avilla Kos A.O., Tomita S. Nasal foreign bodies: description of types and complications in 420 cases. Braz. J. Otorhinolaryngol. 2006; 72: 18–23.

7. Cohen H.A., Goldberg E., Horev Z. Removal of nasal foreign bodies in children. Clin. Pediatr (Phila). 1993; 32: 192.

8. Figueiredo R.R., Azevedo A.A., Kos A.O., Tomita S. Nasal foreign bodies: description of types and complications in 420 cases. Braz. J. Otorhinolaryngol. 2006; 72: 18–23.

9. Santoro R., Mannella V.K., Freni F., Galletti F. Penetrating foreign body in the nasal floor through nasolacrimal duct. BMJ Case Rep. 2014, doi:10.1136/bcr-2013-203270.

10. Saibene A.M., Bebi V., Borloni R., Felisati G. Rock, paper, endoscopy: a baffling case of rhinolith. BMJ Case Rep. 2013, 9; doi:10.1136/bcr-2013-009147.