WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE

Janusz Klamann1, Tomasz Smiatacz2

1Oddział Epidemiologii i Statystyki Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Gdańsku

2Klinika Chorób Zakaźnych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Diagnostyka wirusowych zapaleń wątroby w praktyce lekarza pierwszego kontaktu

Viral hepatitis diagnosis in primary care settings

WSTĘP

Diagnostyka schorzeń wątroby jest stosunkowo częsta w praktyce lekarza pierwszego kontaktu, bywa jednak bardzo złożona i może nastręczać trudności, między innymi z powodu różnorodności dostępnych badań, opisujących wiele funkcji i procesów metabolicznych zachodzących w tym narządzie.

Wyróżnia się pięć głównych mechanizmów uszkodzenia komórek wątroby:

— zapalny, będący następstwem wirusowego zapalenia wątroby (WZW) lub o charakterze autoimmunologicznym

— toksyczny (np. alkohol, leki, aflatoksyny, amantadyna);

— metaboliczny (np. hemochromatoza, choroba Wilsona, cukrzyca);

— krążeniowy;

— cholestatyczny.

Nierzadko obserwuje się współistnienie powyższych mechanizmów, co znacząco utrudnia diagnostykę chorób wątroby [1].

EPIDEMIOLOGIA WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY

Wirusowe zapalenie wątroby (WZW) można podzielić na dwie grupy ze względu na drogę zakażenia:

— Wirusy zapalenia wątroby typu A (HAV, Hepatitis A Virus) i E (HEV, Hepatitis E Virus) są przenoszone drogą pokarmową.

— Wirusy zapalenia wątroby typu B (HBV), C (HCV), D (HDV) i G (HGV) przenoszą się poprzez kontakt z krwią i zakażonymi tkankami, w tym jako zakażenia matczyno-płodowe oraz drogą kontaktów seksualnych.

Wirusy typu HAV i HEV występują powszechnie w krajach o ciepłym klimacie i niskim poziomie higieny komunalnej; w Europie infekcje HAV odnotowywane są głównie w basenie Morza Śródziemnego.

Szacuje się, że ponad 200 milionów ludzi jest nosicielami HBV, głównie na kontynencie azjatyckim i afrykańskim. W Polsce rocznie odnotowuje się około 1500 przypadków zakażenia HBV [2, 3]. Wprowadzenie pod koniec XX wieku bezpiecznych, skutecznych i tanich szczepionek przyniosło znaczny spadek liczby zakażeń HBV w krajach rozwiniętych, także w Polsce. Mimo to nie wszędzie szczepienia są dostępne, dlatego WZW B należy nadal do znaczących światowych problemów zdrowotnych. Szczepienia miały bezpośredni wpływ na zmniejszenie zapadalności na raka wątrobowo-komórkowego (HCC, hepatocellular carcinoma) [4]. Bardzo dokładnie tę zależność opisano w przypadku szczepień dzieci prowadzonych na Tajwanie [5, 6]. Opisano kilka genotypów HBV (od A do H), wykrywane są także mutacje związane z opornością na stosowane leczenie [2].

W Afryce, w Azji — przede wszystkim w Japonii — mamy do czynienia z dużą liczbą zachorowań na WZW typu C. Szacuje się, że zakażeniu HCV uległo 3% populacji światowej. W Polsce każdego roku odnotowuje się około 2000 nowych zachorowań na WZW C [7–9]. Około 80% infekcji HCV to zakażenia jatrogenne [10, 11]. Zwykle bezobjawowy przebieg kliniczny w praktyce uniemożliwia wczesne rozpoznanie, stwarza trudności w rejestracji nowych przypadków, zaniża dane epidemiologiczne i stanowi istotny problem dla zdrowia publicznego. Przy wykrywalności sięgającej zaledwie 10% szacuje się, że w Polsce żyje około 730 000 osób zakażonych HCV, dlatego mówi się o tak zwanej cichej epidemii HCV [12].

Obok HBV również HCV jest głównym czynnikiem etiologicznym HCC [13–15], a rozkład geograficzny HCC pokrywa się w dużej mierze z występowaniem HBV i HCV. W Polsce liczba zachorowań na HCC szacowana jest na około 1300 przypadków rocznie, głównie po 40. roku życia [16].

OBRAZ KLINICZNY I DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA ZAKAŻEŃ WIRUSAMI HEPATOTROPOWYMI

Zwyczajowo zakażenia wirusami hepatotropowymi dzieli się na ostre i przewlekłe. Według definicji historycznej przewlekłe WZW trwa ponad 6 miesięcy, jednak obecnie w rozpoznaniu stosuje się raczej kryteria histopatologiczne.

Ostre WZW mają początkowo niecharakterystyczny przebieg kliniczny, chorzy zgłaszają: ogólne osłabienie, stany podgorączkowe, bóle mięśni i stawów, brak apetytu, nudności, a nawet wymioty, uczucie rozpierania w prawym podżebrzu, powiększenie wątroby, ściemnienie moczu. Świąd skóry sugeruje postać cholestatyczną ostrego WZW. Ostre WZW bywa mylone z grypą, zatruciem pokarmowym, chorobą wrzodową, zapaleniem trzustki itd. Dopiero wystąpienie zażółcenia powłok skórnych i białkówek umożliwia postawienie trafnego rozpoznania. W badaniu przedmiotowym wątroba jest duża, miękka, gładka i tkliwa, o zaokrąglonym brzegu. Aktywność enzymów, które są wykładnikami miąższowego uszkodzenia wątroby, nierzadko osiąga wartość kilku tysięcy jednostek. Na podstawie objawów nie można wskazać, który z wirusów jest czynnikiem etiologicznym u danego pacjenta, pomocny bywa wywiad epidemiologiczny.

Do bardzo niepokojących objawów należą: skaza krwotoczna (np. pod postacią pojawienia się krwawienia z dziąseł podczas mycia zębów) oraz encefalopatia/śpiączka wątrobowa. Sugerują one przejście ostrego WZW w rzadką postać piorunującą (hepatitis fulminans), która wiąże się z ostrą niewydolnością wątroby i złym rokowaniem, mimo intensywnego leczenia, włącznie z przeszczepieniem wątroby — w około 80% kończy się śmiercią.

Przewlekłe WZW może przez wiele lat przebiegać bezobjawowo, a jeżeli występują jakiekolwiek dolegliwości, to są one niecharakterystyczne i słabo wyrażone: uczucie rozpierania w prawym podżebrzu, gorszy apetyt, osłabienie. Długotrwały proces zapalny, z martwicą, włóknieniem oraz nieprawidłową regeneracją, tworzeniem przęseł łącznotkankowych i guzków regeneracyjnych, prowadzi do rozwoju marskości wątroby. Metodą referencyjną rozpoznania przewlekłego WZW jest biopsja wątroby, jednak w ostatnich latach ustępuje ona miejsca badaniom nieinwazyjnym, opartym na USG (elastografia/fibroscan) lub wynikach badań krwi obwodowej (fibrotest). Niestety, często dopiero wystąpienie odległych następstw przewlekłego WZW i objawów dekompensacji funkcji wątroby pozwala na rozpoznanie zakażenia [17].

Poważnym następstwem zakażenia wirusami hepatotropowymi jest rozwój HCC. Pod względem częstości występowania jest to obecnie piąty, a jako przyczyna zgonów czwarty nowotwór na świecie [18, 19]. Rak wątrobowo-komórkowy może się rozwinąć u osoby zdrowej, jednak ryzyko jego wystąpienia rośnie ponad 100-krotnie w marskiej wątrobie. W marskości spowodowanej schorzeniami metabolicznymi ryzyko rozwoju HCC wynosi 0,5–8% rocznie, a w zakażeniach HBV i HCV 5-letnie ryzyko to szacuje się na 15–20%. Dodatkowym markerem rozwoju HCC jest alfafetoproteina (AFP) [20].

Najprostszymi biochemicznymi wykładnikami uszkodzenia hepatocytów (ostrego i przewlekłego) są wzrost aktywności aminotransferaz i stężenia bilirubiny, a w cholestazie — wzrost fosfatazy alkalicznej i GGTP. Poza tym w chorobach wątroby stwierdza się wzrost INR (międzynarodowy współczynnik znormalizowany, International Normalized Ratio) i stężenia żelaza, spadek stężenia albumin, cholesterolu i miedzi, czasem także niedokrwistość, małopłytkowość, hipergammaglobulinemię i wahania glikemii [21].

Badania obrazujące (USG, TK, MRI) wykazują istotne zmiany w zaawansowanych okresach przebudowy marskiej, mają także zastosowanie w diagnostyce zmian ogniskowych. Natomiast gastroskopia pozwala wykryć żylaki przełyku i gastropatię wrotną.

EPIDEMIOLOGIA I DIAGNOSTYKA SEROLOGICZNA/MOLEKULARNA ZAKAŻEŃ WIRUSAMI HEPATOTROPOWYMI

■ Wirus zapalenia wątroby typu A (HAV)

Czynnikiem etiologicznym HAV jest wirus RNA z rodziny Picornaviridae. Jedynym rezerwuarem HAV jest człowiek. Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą pokarmową, poprzez spożycie żywności i wody zanieczyszczonej kałem chorego. Obecnie w Polsce każdego roku odnotowuje się jedynie około 100 przypadków zakażeń HAV [22].

Wirus zapalenia wątroby typu A jest wydalany z kałem w okresie 1–2 tygodni przed wystąpieniem objawów klinicznych i do 1 tygodnia po ich ustąpieniu. Wiremię, trwającą do około 30 dni, można wykryć krótko przed wystąpieniem objawów. W większości przypadków przebieg choroby jest łagodny, u dzieci praktycznie bezobjawowy, a hepatitis fulminans jest tu skrajnie rzadkim powikłaniem. Wirusowe zapalenie wątroby typu A nie przechodzi w postać przewlekłą. Śmiertelność wynosi 0,14–0,2% [23].

Podejrzewając HAV, należy zapytać chorego o pobyt na obszarach endemicznego występowania HAV oraz o podobne zachorowania w otoczeniu. Należy zlecić badanie przeciwciał anty-HAV IgM w surowicy, których obecność jest podstawą rozpoznania ostrego HAV. Przeciwciała te pojawiają się równolegle z objawami chorobowymi i zanikają po około 6–12 miesiącach od początku choroby.

Przeciwciała anty-HAV IgG w surowicy praktycznie nie są przydatne w ocenie klinicznej chorego, wykorzystywane są jedynie w badaniach epidemiologicznych i do oceny stanu uodpornienia. Badań HAV-Ag i HAV-RNA praktycznie nie wykonuje się.

Odporność pochorobowa utrzymuje się do końca życia. W Polsce szczepienia przeciw HAV są szczepieniami zalecanymi, głównie u osób wyjeżdżających w regiony endemicznego występowania HAV [23].

■ Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV)

Człowiek jest jedynym rezerwuarem zakażeń HBV, należącego do rodziny Hepadnaviridae. Do zakażenia dochodzi przez kontakt z krwią, okołoporodowo i drogą płciową.

Do czynników ryzyka zakażenia HBV należą:

— narażenie zawodowe personelu medycznego;

— u pacjentów — procedury diagnostyczne lub lecznicze przebiegające z przerwaniem ciągłości tkanek;

— zabiegi kosmetyczne, tatuaże;

— intymne kontakty z osobą zakażoną HBV.

Do czasu wprowadzenia szczepień pracownicy służby zdrowia byli szczególnie narażeni na zakażenie HBV — była to najczęstsza choroba zawodowa. Natomiast obecnie kluczową rolę odgrywa wczesna diagnostyka bezobjawowych zakażeń HBV, umożliwiająca jak najszybsze rozpoczęcie leczenia.

Klinicznie jawne ostre HBV występuje w około 25% zakażeń. Kończy się ono najczęściej pełnym powrotem do zdrowia. W 10% przypadków zakażenie HBV przechodzi w proces przewlekły (u dzieci do 90%). Wirus zapalenia wątroby typu B nie uszkadza bezpośrednio hepatocytów. Martwica dokonuje się z udziałem układu immunologicznego — cytotoksycznych limfocytów T i komórek NK, rozpoznających antygen HBcAg na powierzchni hepatocytów. Ponadto HBV wbudowuje się w genom gospodarza [24].

Podstawowa diagnostyka laboratoryjna HBV polega na oznaczaniu serologicznych markerów HBV. Kluczowe znaczenie ma właściwa interpretacja wyników (tab. 1).

Antygen powierzchniowy (HBsAg) jest rutynowo wykorzystywany w diagnostyce HBV i badaniach przesiewowych, na przykład u kobiet w ciąży. Wykrywany jest, jako pierwszy marker, już w 4–12 tygodniu zakażenia, jego obecność o 1–3 tygodnie poprzedza zaburzenia biochemiczne. Utrzymuje się przez cały okres trwania fazy ostrej WZW, może być obecny również w fazie przewlekłej. Obecne bardzo czułe testy wykrywają HBsAg w ilości poniżej 1,0 ng/ml i są skuteczne w badaniach przesiewowych dawców krwi. Ilościowy pomiar HBsAg pozwala na ocenę skuteczności leczenia przeciwwirusowego.

W ostrym WZW B przeciwciała przeciwko HBsAg (anty-HBs) pojawiają się w surowicy 4–6 miesięcy po zakażeniu, gdy zahamowana zostaje replikacja HBV i zanika HBsAg. Utrzymują się one w surowicy przez wiele lat. Między zanikiem HBsAg a pojawieniem się anty-HBs może dochodzić do tak zwanego okna serologicznego, trwającego od kilku dni do kilku tygodni, bez wykrywalnych znaczników układu „s”. Anty-HBs jako jedyne powstają w odpowiedzi na szczepienia, dlatego są używane do oceny ich skuteczności.

Antygen „e” HBV (HBeAg) jest podjednostką antygenu rdzeniowego. Pojawia się w ciągu tygodnia po HBsAg i w ostrym WZW utrzymuje się przez 3–9 tygodni. Jego obecność wskazuje na wysoką replikację HBV, a tym samym wysoką zakaźność chorego. Antygen HBeAg zanika przed HBsAg. Obecność HBeAg u matek zakażonych HBV świadczy o wysokim ryzyku zakażenia noworodka. Mutacje pre-core HBV wiążą się z brakiem HBeAg w surowicy, jednak mimo to wirus intensywnie replikuje przy niższych wartościach HBV DNA.

Przeciwciała przeciwko HBeAg (anty-HBe) pojawiają się bezpośrednio po zaniku HBeAg i pozostają wykrywalne przez kilka lat po serokonwersji. Świadczą one o dobrym rokowaniu w ostrym WZW i wskazują na malejącą zakaźność chorego.

Antygen „c” (HBcAg) nie jest wykrywalny w surowicy. Natomiast przeciwciała przeciwko HBcAg w klasie IgM (anty-HBc IgM) są pierwszymi przeciwciałami, które można wykryć w surowicy po zakażeniu HBV, 2 tygodnie po HBsAg. Występują w wysokim mianie na początku ostrego WZW, są obecne średnio przez 6 miesięcy. Stanowią podstawę rozpoznania ostrego WZW B, jednakże mogą być wykrywalne także w okresie zaostrzenia przewlekłego WZW, towarzysząc serokonwersji w układzie HBe.

Przeciwciała przeciwko HBcAg w klasie IgG (anty-HBc IgG) pojawiają się kilka tygodni po anty-HBc IgM. Utrzymują się przez wiele lat, świadcząc o kontakcie z pełnym genomem HBV. Według obecnych poglądów na patogenezę zakażenia HBV — jeżeli doszło do wbudowania się HBV w genom gospodarza, to najczęściej nie ma już możliwości eradykacji zakażenia, a celem leczenia może być jedynie zablokowanie replikacji HBV, wyciszenie procesu zapalnego i zahamowanie progresji do marskości wątroby. W takich przypadkach przeciwciała anty-HBc IgG są wykrywalne do końca życia pacjenta i mogą być jedynym markerem utajonego zakażenia HBV. Dlatego zawsze należy oznaczyć je przed planowanym leczeniem związanym z immunosupresją (chemioterapia, przeszczepienia narządowe, terapia biologiczna) [25].

Interpretację markerów serologicznych HBV przedstawiono w tabeli 1.

Markerami ściśle związanymi z replikacją HBV są polimeraza DNA (pDNA) oraz HBV-DNA. Okres wysokiej zakaźności koreluje z obecnością we krwi HBV-DNA oraz dużą aktywnością pDNA. Markery te pojawiają się w surowicy 2–4 tygodnie przed wzrostem AlAT, tuż przed objawami chorobowymi, zanikają razem z HBeAg.

Badaniami molekularnymi wykrywa się także mutacje warunkujące oporność na leki.

■ Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV)

Wirus HCV należy do rodziny Flaviviridae, jego genom stanowi pojedyncza nić RNA. Wyróżnia się 6 głównych genotypów, które różnią się między innymi wrażliwością na leki. Ponad 80% przypadków zakażeń HCV przechodzi w postać przewlekłą. Wirus HCV posiada zdolność replikacji również poza wątrobą — w limfocytach B lub tkance mózgowej, nie wbudowuje się w genom człowieka. Istnieje teoria o kolejnych reinfekcjach wątroby szczepami pochodzącymi z innych kompartmentów. Dodatkowo HCV cechuje się zdolnością do generowania licznych mutacji, co między innymi stanowi przyczynę częstych niepowodzeń terapeutycznych i braku szczepionki [26].

Zakażenie HCV szerzy się poprzez kontakt z krwią, ale także drogą płciową. Wysokie ryzyko zakażenia HCV warunkują:

— przetoczenia krwi lub preparatów krwiopochodnych przed 1993 rokiem (później wprowadzono rutynowe badania dawców krwi w kierunku HCV, od 2002 r. również na obecność HCV RNA);

— częste hospitalizacje;

— zabiegi chirurgiczne;

— praca w służbie zdrowia, straży pożarnej, policji;

— narkotyki dożylne i donosowe;

— tatuaże.

Do zakażenia HCV w kontakcie ze służbą zdrowia może dojść z powodu:

— wykonania inwazyjnych zabiegów niesterylnym sprzętem lub brudnymi dłońmi/rękawiczkami;

— wielokrotnego stosowania sprzętu jednorazowego;

— nieskutecznej sterylizacji lub dezynfekcji;

— używania wyrobów medycznych niezgodnie z ich przeznaczeniem.

W niektórych polskich szpitalach nadal funkcjonuje otwarty system pobierania krwi, choć w świetle aktualnych wytycznych powinien być on zastąpiony systemem zamkniętym, zapewniającym personelowi większe bezpieczeństwo. Nie są dostępne zamknięte systemy pobierania innych płynów ustrojowych.

W diagnostyce WZW C podstawę stanowią badania przeciwciał anty-HCV, wykrywalne 4–10 tygodni po zakażeniu. U osób z niedoborem odporności i dializowanych wynik badania może być jednak fałszywie ujemny. Oznaczanie przeciwciał anty-HCV IgM w ostrym zakażeniu HCV okazało się praktycznie nieprzydatne.

Dla potwierdzenia zakażenia HCV konieczne jest oznaczenie HCV RNA — jest on wykrywalny już po upływie 1–3 tygodni od momentu zakażenia, bywa stwierdzany we krwi jedynie okresowo, dlatego zaleca się powtórzenie badania w razie uzyskania wyniku ujemnego. Powtarzalnie ujemny HCV RNA u osoby z obecnymi przeciwciałami anty-HCV oznacza eradykację zakażenia, spontaniczną lub po leczeniu [26].

■ Wirus zapalenia wątroby typu D (HDV)

Wykryty w 1977 roku HDV potrzebuje do replikacji współistnienia zakażenia HBV.

Jednoczesne zakażenie HBV i HDV (koinfekcja) ma charakter ostrego WZW o ciężkim przebiegu klinicznym, jednak często kończy się eliminacją obu wirusów. Nadkażenie HDV u osoby uprzednio przewlekle zakażonej HBV (superinfekcja) prowadzi do zaostrzenia procesu zapalnego i szybkiej progresji do marskości.

W diagnostyce ostrego zakażenia HDV należy zlecić badanie przeciwciał anty-HDV IgM. Utrzymują się one w surowicy przez 6–12 miesięcy, a w przypadku koinfekcji współistnieją z anty-HBc IgM. W przewlekłych zakażeniach HDV oznacza się anty-HDV IgG i HDV RNA.

Szczepienie przeciwko HBV chroni także przed zakażeniem HDV [24].

■ Wirus zapalenia wątroby typu E (HEV)

Zakażenia HEV są typowe dla Azji Południowo-Wschodniej, jednak w ostatnich latach coraz częściej odnotowuje się zakażenia HEV w Europie (m.in. we Francji). Wbrew dotychczasowym poglądom, wśród osób z upośledzoną odpornością infekcja HEV może mieć przebieg przewlekający się [27].

PODSUMOWANIE

Prawidłowe rozpoznanie zakażeń wirusami hepatotropowymi nierzadko nastręcza trudności z powodu skąpoobjawowego i niecharakterystycznego obrazu klinicznego oraz złożonego charakteru diagnostyki uszkodzeń wątroby. Jednak wczesne rozpoznanie przewlekłego WZW umożliwia wdrożenie skutecznego leczenia i zapobiega rozwojowi marskości i HCC. Względna łatwość rozprzestrzeniania się wirusów hepatotropowych sprawia, iż nadal stanowią one w Polsce istotny problem epidemiologiczny. Działaniami ograniczającymi to zagrożenie są w szczególności:

1. Szkolenie pracowników medycznych w zakresie diagnostyki i wczesnego wykrywania uszkodzeń wątroby, a w szczególności zakażeń wirusami hepatotropowymi.

2. Skuteczne stosowanie profilaktyki nieswoistej, w szczególności prawidłowej dezynfekcji, sterylizacji i higieny rąk.

3. Nadzór nad warunkami pracy personelu medycznego, kontrola przestrzegania procedur medycznych i utylizacji sprzętu jednorazowego.

4. Promocja dostępnych szczepień ochronnych.

Adres do korespondencji:

dr. n. med. Janusz Klamann

Klinika Chorób Zakaźnych GUMed

ul. Smoluchowskiego 18, 80–214 Gdańsk

tel.: 606–507–329; faks: (058) 341–28–87

e-mail: janusz1507@gmail.com

PIŚMIENNICTWO

1. Polański J.A. (red). Hepatologia: kompendium. Medical Tribune Group, Warszawa 2004.

2. Bielawski K.P., Stalke P. Molecular epidemiology of chronic hepatitis B virus infection in northern Poland. J. Clin. Virol. 2005; 34 (supl. 1): S63–S69.

3. Stępień M., Czarkowski M.P. Wirusowe zapalenie wątroby typu B w Polsce w 2011 roku. Przegl. Epidemiol. 2013; 67: 349–352.

4. Di Bisceglie A.M. Epidemiology and clinical presentation of hepatocellular carcinoma. J. Vasc. Interv. Radiol. 2002; 13: 169–171.

5. Chang M.H., Chen C.J., Lai M.S. i wsp. Universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma in children. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 1855–1859.

6. Kew M.C. Prevention of hepatocellular carcinoma. HPB 2005; 7: 16–25.

7. Rosińska M., Parda N., Stępień M. Wirusowe zapalenie wątroby typu C w Polsce w 2011 roku. Przegl. Epidemiol. 2013; 67: 353–356.

8. Styczyński J., Kruszewska N., Wysocki M. Przegląd systematyczny i meta-analiza epidemiologii, profilaktyki i terapii zakażeń wirusami zapalenia wątroby typu B i C w polskich ośrodkach onkologii dziecięcej. Med. Wieku Rozwoj. 2008; 12: 1056–1061.

9. Magdzik W. Wirusowe zapalenie wątroby typu C. Najbardziej istotne aspekty epidemiologiczne. Przegl. Epidemiol. 2006; 60: 751–757.

10. Cieśla A., Mach T. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby — aktualne wyzwania epidemiologiczne, kliniczne i terapeutyczne. Przegl. Gastroenterol. 2007; 2: 69–73.

11. Nitkiewicz J. Epidemiologia molekularna wirusa przewlekłego zapalenia wątroby typu C (HCV). Przegl. Epidemiol. 2004; 58: 413–421.

12. Juszczyk J. Hepatitis C: to co najważniejsze. Przew. Lek. 2004; 10: 74–79.

13. Thomas M.B., Zhu A.X. Hepatocellular carcinoma: the need for progress. J. Clin. Oncol. 2005; 23: 2892–2899.

14. Lai E.C., Lau W.Y. The continuing challenge of hepatic cancer in Asia. Surgeon 2005; 3: 210–215.

15. Leong T.Y.-M., Leong A.S.-Y. Epidemiology and carcinogenesis of hepatocellular carcinoma. HBP 2005; 7: 5–15.

16. Didkowska J., Wojciechowska U., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2011 roku. Centrum Onkologii–Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2013.

17. Dienstag J.L. Chronic viral hepatitis. W: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. (red.). Principles and Practice of Infectious Diseases. Wyd. 7. Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia 2010; 116: 1593.

18. Llovet J. M., Bruix J. Novel advancements in the management of hepatocellular carcinoma in 2008. J. Hepatol. 2008; 48 (supl. 1): 520–537.

19. Schwartz M., Roayaie S., Konstadoulakis M. Strategies for management of hepatocellular carcinoma. Nat. Clin. Pract. Oncol. 2007; 4: 424–432.

20. Forner A., Reig M., Bruix J. Treatment algorithm and loco-regional therapies for hepatocellular carcinoma. EASL Postgraduated Course Liver Tumours. Copenhagen, 2009; 32–35.

21. Wallach J. Interpretacja badań laboratoryjnych. Warszawa, Medi Page 2011; 264–342.

22. Baumann-Popczyk A. Wirusowe zapalenie wątroby typu A w Polsce w 2011 roku. Przegl. Epidemiol. 2013; 67: 347–348.

23. Wasley A., Feinstone S.M. Hepatitis A virus. W: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. (red.). Principles and Practice of Infectious Diseases. Wyd. 7. Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia 2010; 173: 2367.

24. Koziel M.J., Thio Ch.L. Hepatitis B virus and hepatitis delta virus. W: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. (red.). Principles and Practice of Infectious Diseases. Wyd. 7. Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia 2010; 146: 2059.

25. Dembińska-Kieć A., Naskalski J. Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej: podręcznik dla studentów medycyny. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010; 751–768.

26. Ray S.C., Thomas D.L. Hepatitis C. W: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. (red.). Principles and Practice of Infectious Diseases. Wyd. 7. Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia 2010; 154: 2157.

27. Arends J.E., Ghisetti V., Irving W. i wsp. Hepatitis E: an emerging infection in high income countries. J. Clin. Virol. 2014; 59: 81–88.