WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE

Magdalena Czerżyńska1, Marta Jastrzębska-Mierzyńska2, Ewa Pasieka3, Urszula Łebkowska3

1SKN Radioaktywni, Zakład Radiologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

2Zakład Dietetyki i Żywienia Klinicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

3Zakład Radiologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Jak przygotować pacjenta do rentgenodiagnostyki klasycznej odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa?

How should we prepared patient before lumbra-sacral X-ray examination?

WSTĘP

Zdjęcie rentgenowskie (RTG) kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego jest jednym z badań wymagających odpowiedniego przygotowania pacjenta. W tym celu należy oczyścić jelita z mas kałowych oraz gazów. Odpowiednie przygotowanie pacjenta do badania przyczynia się do poprawy jakości diagnostycznej obrazu radiologicznego. Umożliwia dokładniejszą diagnozę zmian patologicznych w obrębie kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych, narządów miąższowych, a także aorty brzusznej [1, 2]. Przygotowanie przewodu pokarmowego pacjenta jest także niezbędne do przeprowadzenia wlewu doodbytniczego z podaniem środka kontrastującego oraz kolonoskopii tomografii komputerowej (colono-CT, computed tomography colonography) [3]. Uzyskanie wyniku badania obrazowego o pełnych wartościach diagnostycznych umożliwia radiologowi właściwą interpretację. Przyspiesza wdrożenie procesu leczniczego oraz redukuje ryzyko powtarzania zdjęć RTG. Kluczem prawidłowego przygotowania pacjenta przed RTG jest oczyszczenie jelit z mas kałowych i gazów jelitowych poprzez zastosowanie diety oraz łagodnych środków farmakologicznych (środki przeczyszczające i preparaty redukujące wzdęcia).

Celem pracy jest omówienie zasad i sposobów przygotowania pacjenta do wykonania RTG odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.

OMÓWIENIE

Prawidłowe przygotowanie pacjenta zaczyna się już 2–3 dni przed planowanym terminem badania. Do jednych z kluczowych zaleceń należy odpowiednie nawodnienie poprzez spożycie 3 litrów płynów dziennie [l]. Bezwzględnie należy wykluczyć z diety napoje gazowane (woda, słodkie napoje kolorowe) oraz soki owocowe. Wskazane jest wypijanie niegazowanej wody mineralnej lub źródlanej, słabej herbaty, chudego bulionu. Jednocześnie pacjent powinien stosować dietę łatwo strawną, ubogoresztkową. Zaleca się spożywanie 4–5 małych posiłków. Pokarmy należy dokładnie i wolno przeżuwać (redukcja ilości połykanego powietrza). Podstawę diety powinny stanowić takie produkty, jak biały ryż, chudy bulion lub zupa na bazie delikatnych warzyw (marchew, seler, pietruszka, dynia, kabaczek, pomidory bez skóry), gotowane lub pieczone w folii aluminiowej chude mięso (kurczak, indyk, królik, chuda cielęcina, młoda wołowina) i chude ryby (dorsz, morszczuk, sola, pstrąg strumieniowy). Przykładową dietę pacjenta zalecaną przed wykonaniem RTG kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym przedstawiono w tabeli 1. Potrawy można doprawiać kwaskiem cytrynowym, sokiem z cytryny, natką pietruszki, koperkiem, majerankiem oraz w ograniczonych ilościach solą, pieprzem ziołowym, słodką papryką i ziołami (np. miętą pieprzową, kolendrą, gorczycą białą) [4]. Z diety należy wyeliminować produkty obfitujące w błonnik pokarmowy (pieczywo pełnoziarniste, pieczywo razowe, otręby pszenne, płatki zbożowe, grube kasze — gryczaną, jęczmienną perłową oraz pęczak), a także pokarmy tłuste i tłuste sosy. Eliminacji z jadłospisu podlegają także produkty spożywcze zawierające duże ilości trudno wchłanianych węglowodany, które powodują nadmierną fermentację bakteryjną w jelicie grubym, a w konsekwencji wzdęcia (tab. 2) [5–7].

W celu uzyskania pełnego oczyszczenia jelit z mas kałowych i gazów nieodzowne jest zastosowanie środków przeczyszczających oraz preparatów redukujących wzdęcia. Środkiem przeczyszczającym, stosowanym już w starożytnym Egipcie, jest olej rycynowy uzyskiwany z nasion rącznika (Ricinus communis) [8]. Olej rycynowy stosowany jest najczęściej w dawce 30–60 ml, co skutkuje wypróżnieniem po około 5 godzinach od podania leku [9]. Obecnie efektywnym i łatwym sposobem oczyszczania jelit jest stosowanie doustnych preparatów przeczyszczających. Środki te podaje się równolegle z dobową podażą 2–3 litrów ciepłego płynu [10]. Niestety, często występującym skutkiem ubocznym są biegunka, wymioty i ogólne osłabienie [2, 3]. Stąd nie należy zapominać o tym, że środki i sposoby przygotowania jelita, oprócz wysokiej skuteczności oczyszczenia, powinny być bezpieczne i dobrze tolerowane przez pacjenta [12]. Abut i wsp. udowodnili, że stosowanie oliwy z oliwek przed podaniem farmakologicznych środków przeczyszczających poprawia efektywność ich działania oraz poprawia komfort pacjenta [13]. Dlatego być może kombinacja metod naturalnych i farmakologicznych w procesie przygotowania pacjenta do badania byłaby wskazanym „złotym środkiem”.

W dniu poprzedzającym wykonanie RTG kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym zalecane jest przyjmowanie przez pacjenta preparatów redukujących wzdęcia, na przykład simetikon w dawce 2 kapsułki 3 razy dziennie. Działanie tych preparatów polega na rozkładzie opornych pęcherzyków piany występujących w jelitach, które są odpowiedzialne za powstawanie wzdęć. Piana ulega rozkładowi, gaz się wydostaje i może zostać rozłożony w naturalny sposób [14]. W dniu badania pacjent nie powinien palić papierosów ani żuć gumy, powinien zażyć wszystkie przyjmowane na stałe leki. Ostatni płyn powinien być spożyty przez pacjenta 2 godziny przed wykonaniem RTG [15].

Do metody oczyszczania jelit zaliczane jest także objętościowe płukanie jelita. Metoda ta polega na wypiciu dużej ilości płynów wzbogaconych substancjami zwiększającymi osmotyczność (powodują zmniejszenie lub zahamowanie absorpcji wody przez ścianę jelita). Stosowane jest także podawanie przez zgłębnik do żołądka roztworów, wzbogaconych różnymi substancjami, na przykład solą kuchenną, siarczanem magnezowym, laktulozą. Substancje te podaje się w dużym rozcieńczeniu — nawet do 20 litrów wody w ciągu kilku godzin [16, 17]. Mechaniczne oczyszczanie jelit polega na dojelitowym wlewie 2–4 litrów roztworu glikolu polietylenowego z dodatkiem substancji rozkurczającej (Bisacodylum) lub fosforanu sodu. El-Dika i wsp. udowodnili brak korelacji między zastosowanym środkiem przeczyszczającym (fosforan sodu v. glikol polietylenowy) a stopniem oczyszczenia jelit z mas kałowych [18]. Mechaniczne oczyszczanie jelit jest stosowane przed operacjami wykonywanymi w zakresie odbytnicy oraz pęcherza moczowego. Zapewnia to bezpieczeństwo pacjenta przed potencjalnymi zakażeniami wskutek, na przykład perforacji jelita. Objętościowe płukanie jelit oraz mechaniczne oczyszczanie jelit to procedury, które cechują się dużą inwazyjnością oraz dyskomfortem pacjenta. Należy je przeprowadzać w warunkach szpitalnych. Decyzja o wdrożeniu takiego przygotowania powinna uwzględniać stan kliniczny pacjenta [16, 19, 20].

W przypadku niektórych pacjentów, to jest cierpiących z powodu zaparć, należy zwrócić szczególną uwagę na proces przygotowania do wykonania RTG odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Przewlekłe zaparcia stanowią poważny problem diagnostyczny i terapeutyczny. Szacuje się, że schorzenie dotyczy 30% populacji po 65. roku życia. Choroba dwukrotnie częściej dotyka kobiet niż mężczyzn. Etiologia zaparć jest niejednorodna. Do najczęstszych przyczyn zaparć u osób starszych zaliczane są dieta bogata w tłuszcze, niewielki wysiłek fizyczny, zaburzenia psychologiczne i neurologiczne [21]. Kinesh i wsp. w swoich badaniach udowodnili, że przygotowanie do badania pacjentów po 75. roku życia jest bardziej wymagające niż osób młodszych [22]. Proces przygotowania powinien rozpocząć się wcześniej niż u osób młodszych. Z problemem systematycznego oddawania stolca zmagają się także pacjenci chorzy na nowotwory złośliwe w ostatniej fazie choroby. Zaburzenia wydalania występują również u osób cierpiących na chorobę Hirschsprunga czy wypadanie odbytnicy. Pacjenci zmagający się z neuropatią (odnerwieniem), zaburzeniami neurohormonalnymi lub miopatiami (zaburzenia funkcji mięśni) cierpią także na zaparcia ze zwolnionym pasażem [23, 24].

Pacjenci kierowani do wykonania RTG powinni uzyskać informacje od lekarzy kierujących na temat przygotowania. W badaniach Bazalińskiego i wsp. udowodniono, że zaledwie 8,5% pacjentów uzyskuje informację o przygotowaniu do badania od lekarza [25]. Rola lekarza kierującego polega na zdefiniowaniu potencjalnych problemów klinicznych, na przykład w zakresie funkcjonowania przewodu pokarmowego — mogą one modyfikować proces przygotowania pacjenta oraz przekazanie informacji związanych z koniecznością przygotowania — i opisie, jak należy efektywnie się przygotować. Dodatkowo lekarz kierujący musi zwrócić uwagę na kolejność zlecanych badań w postępowaniu diagnostycznym. Badania z użyciem środków kontrastowych muszą być wykonane po przeprowadzeniu rentgenodiagnostyki klasycznej ze względu na fakt, że środek kontrastowy może pozostawać w świetle jelita nawet przez kilka dni (ryc. 1.). Pacjentów hospitalizowanych, którym zlecone jest wykonanie RTG przygotowują pielęgniarki na zlecenie lekarza. Zadaniem pielęgniarek jest uświadomienie pacjentowi sensu i znaczenia całego procesu przygotowania do badania oraz przestrzeganie zaleceń. Tylko wspólne działanie w kwestii przekazania pacjentowi pełnej, rzetelnej informacji może zapewnić sukces diagnostyczny i terapeutyczny.

Rycina 1. Rentgenodiagnostyka klasyczna odcinka lędźwiowo-krzyżowego u 70-letniej pacjentki po wykonanym 3 dni wcześniej pasażu z jodowym środkiem kontrastującym. A. Zdjęcie RTG w projekcji przednio-tylnej, widoczne poziomy środka kontrastującego zalegającego w świetle jelita, które nie pozwalają na ocenę kości krzyżowej i stawów krzyżowo-biodrowych; B. Zdjęcie RTG w projekcji bocznej (zdjęcia rentgenowskie z materiałów własnych Zakładu Radiologii UMB)

WNIOSKI

W celu otrzymania obrazu radiologicznego wnoszącego istotne informacje diagnostyczne konieczne jest odpowiednie przygotowanie pacjenta do badania. Przygotowanie do RTG kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego wymaga stosowania diety ubogoresztkowej (3 dni przed badaniem), unikania spożywania produktów wzdymających i utrudniających trawienie. Ponadto pacjenci powinni przyjąć duże ilości płynów. Dzień przed planowanym terminem badania należy spożywać tylko produkty płynne. W dniu wykonania RTG leki przyjmowane na stałe pacjent powinien popić wodą lub lekką niesłodzoną herbatą. Do zadań lekarza kierującego należy poinformowanie pacjenta o konieczności i sposobie odpowiedniego przygotowania do badania, a w przypadku osób z problemami ze strony przewodu pokarmowego również wprowadzenie farmakoterapii.

Adres do korespondencji:

mgr Magdalena Czerżyńska

Wydział Nauk o Zdrowiu,

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

ul. Jana Kilińskiego 1, 15–089 Białystok

PIŚMIENNICTWO

1. Begg J.D., Sozański T. (red.). RTG jamy brzusznej. Jak oceniać zdjęcie RTG jamy brzusznej. Elsevier, Wrocław 2006: 26–42.

2. Chokshi R.V., Hovis C.E., Hollander T. i wsp. Prevalence of missed adenomas in patients with inadequate bowel preparation on screening colonoscopy. Gastrointest. Endosc. 2012; 75: 1197–1203.

3. Jensch S., Bipat S., Peringa J. i wsp. CT colonography with limited bowel preparation: prospective assessment of patient experience and preference in comparison to optical colonoscopy with cathartic bowel preparation. Eur. Radiol. 2010; 20: 146–516.

4. Ciborowska H., Rudnicka A. Dietetyka. Żywienie zdrowego i chorego człowieka. PZWL 2010: 244–251.

5. Harder H., Hernando-Harder A.C., Franke A. i wsp. Duodenal infusion of different nutrients and the site of gaseous stimulation influence intestinal gas dynamics. Scand. J. Gastroenterol. 2006; 41: 294–301.

6. Halmos E.P., Power H.A., Shepherd S.J. i wsp. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterol. 2014; 146: 67–75.

7. Truck C.J., Muir J.G., Barrett J.S. i wsp. Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols: role in irritable bowel syndrome. Epert. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2014; 8: 819–834.

8. Błachut K., Błoński W., Paradowski L. Przygotowanie do badań kontrastowych i endoskopowych jelita grubego. Pol. Med. Rodz. 2003; 5: 641–645.

9. Podlewski J.K., Chwalibogowska-Podlewska A. Leki współczesnej terapii. Split Trading, Wydawnictwa Fundacji Buchnera, Warszawa 1996: 518–519, 936.

10. Rupiński M., Reguła J., Pachelwski J. i wsp. Prospektywna ocena oczyszczenia jelita grubego preparatami X-Prep i Fortrans — badanie randomizowane. Gastroenterol. Pol. 2002; 9: 31–38.

11. Lee J.R., Fernando J.R. Variables in the preparation of the large intestine for double contrast barium enema examination. Gut 1984; 25: 69–72.

12. Borkje B., Pedersen R., Lund G.M. i wsp. Effectiveness and acceptability of three bowel cleansing regimens. Scand. J. Gastroenterol. 1991; 26: 162–166.

13. Abut E., Guveli H., Yasari B. i wsp. Administration of olive oil followed by a low volume of polyethylene glycol-electrolyte lavage solution improves patient satisfaction with right-side colonic cleansing over administration of the conventional volume of polyethylene glycol-electrolyte lavage solution for colonoscopy preparation. Gastrointest. Endosc. 2009; 70: 515–521.

14. Friis H., Bode S., Rumessen J.J, Gudmand-Hoyer E. Effect of simethicone on lactulose-induced H2 production and gastrointestinal symptoms. Digestion 1991; 49: 227–230.

15. Jarosz M., Dzieniszewski J. Gazy jelitowe. Porady dla lekarzy i dietetyków. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003.

16. Clarkston W.K., Tsen T.N., Dies D.F. Oral sodium phosphate versussulfate-free polyethylene glycol electrolyte lavage solution inoutpatient preparation for colonoscopy: a prospective comparison. Gastrointest. Endosc. 1996; 43: 42–48.

17. Henderson J.M., Barnett J., Turgeon D.K., i wsp. Single-day, divided-dose oral sodiumphosphate laxative versus intestinal lavage as preparation for colonoscopy: efficacy and patient tolerance. Gastrointest. Endosc. 1995, 42: 238–243.

18. El-Dika S., Mahl T., Mehboob S. i wsp. Is blinding the endoscopists to bowel preparations in randomized-controlled trials a reality? Cancer Detect. Prev. 2006; 30: 552–559.

19. Raynor M.C., Lavien G., Nielsen M. i wsp. Elimination of preoperative mechanical bowel preparation in patients undergoing cystectomy and urinary diversion. Urol. Oncol. 2013; 31: 32–35.

20. Zdziebło K. Współczesne zjawiska demograficzne a problemy zdrowotne starzejącego się społeczeństwa. Stud. Med. 2008; 9: 63–69.

21. Gębska-Kuczerowska A., Miller M. Analiza sytuacji epidemiologicznej w Polsce w zakresie głównych problemów zdrowotnych. Post. Nauk. Med. 2009; 4: 240–255.

22. Petel K.P., Aldridge J.L., Cheent K. i wsp. Colonoscopy in the elderly: worse preparation, better tolerability. Gastrointest. Endosc. 2008; 67: 77.

23. Fiermann K., Wciórka J. Compliance — przeżytek czy termin użyteczny. Post. Psychiatr. Neurol. 2008; 17: 365–375.

24. Jabłońska B., Żaworonkow D., Lesiecka M. i wsp. Constipation — etiopathogenesis, diagnosis and treatment. Post. Nauk Med. 2011; 1: 33–38.

25. Bazaliński D., Kaczmarska D., Chmiel Z. i wsp. Determinanty warunkujące satysfakcję z profilaktycznej endoskopii jelita grubego. Nowa Med. 2011; 3: 42–50.