WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE
Anna Staniszewska, Aleksandra Wisłowska-Stanek
Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Cefuroksym — miejsce w terapii zakażeń dróg oddechowych
Cefuroxime — the place in the treatment of bacterial infections of the respiratory tract
STRESZCZENIE
W artykule przedstawiono informacje na temat cefuroksymu, cefalosporyny II generacji (antybiotyku z grupy beta-laktamów). Opisano mechanizm i spektrum działania przeciwbakteryjnego, farmakokinetykę i działania niepożądane leku. W farmakoterapii związek ten jest stosowany w postaci: cefuroksymu, podawanego dożylnie, który nie wchłania się z przewodu pokarmowego, i aksetylu cefuroksymu, proleku stosowanego doustnie. Autorzy skoncentrowali się na przedstawieniu miejsca cefuroksymu w terapii bakteryjnych zakażeń dróg oddechowych, jego schematów dawkowania u dzieci i dorosłych oraz na działaniach niepożądanych, w tym odczuwaniu goryczy związanej ze stosowaniem postaci doustnej — aksetylu cefuroksymu.
Forum Medycyny Rodzinnej 2015, tom 9, nr 5, 382–390
słowa kluczowe: cefuroksym, aksetyl cefuroksymu, zakażenia dróg oddechowych, skuteczność, działania niepożądane, uczucie goryczy
ABSTRACT
The article presents information on cefuroxime, second-generation cephalosporin (beta-lactam antibiotic). There are described mechanism of action and spectrum of antimicrobial activity, pharmacokinetics and side effects of cefuroxime. The compound could be used in the form of: 1) cefuroxime which is not absorbed from the gastrointestinal tract and is administered intravenously, and 2) of cefuroxime axetil — prodrug used orally. The authors focused on the presentation the place of cefuroxime in the treatment of bacterial infections of the respiratory tract, dosing regimens in children and adults, as well as side effects of the drug, including a sense of bitterness associated with use of oral cefuroxime axetil.
Forum Medycyny Rodzinnej 2015, vol 9, no 5, 382–390
key words: cefuroxime, cefuroxime axetil, respiratory infection, efficacy, side effects, bitter taste
WPROWADZENIE
Infekcje dróg oddechowych często wymagają zastosowania antybiotykoterapii. W racjonalnym wyborze konkretnego produktu leczniczego niezbędna jest znajomość etiologii schorzenia, mechanizmów obronnych organizmu, oporności poszczególnych patogenów, parametrów farmakokinetycznych i profilu bezpieczeństwa konkretnego leku. W zakażeniach bakteryjnych leczonych ambulatoryjnie dominującymi patogenami są: Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae [1]. W wielu bakteryjnych infekcjach górnych i dolnych dróg oddechowych lekami pierwszego rzutu są beta-laktamy. W wytycznych dotyczących leczenia pozaszpitalnych zakażeń układu oddechowego istotne miejsce zajmuje cefuroksym — cefalosporyna najczęściej stosowana w lecznictwie otwartym w Polsce [2–4]. Cefuroksym zajmuje również ważne miejsce w aktualnych krajowych Rekomendacjach Postępowania w Pozaszpitalnych Zakażeniach Układu Oddechowego [5]. Polskie rekomendacje dotyczące stosowania antybiotyków w infekcjach dróg oddechowych zestawiono w tabeli 1.
Tabela 1 |
||
Stosowanie antybiotyków u dzieci i dorosłych w infekcjach dróg oddechowych (na podstawie [5]) |
||
Schorzenie |
Dzieci |
Dorośli |
Ostre zapalenie ucha środkowego |
1) Amoksycylina powinna być podawana u dzieci: o masie ciała > 40 kg w dawce 1500–2000 mg, co 12 godz., a o masie ciała < 40 kg 75–90 mg/kg mc./dobę w 2 dawkach. |
1) Amoksycylina powinna być podawana w dawce 1500–2000 mg, co 12 godz. |
2) W przypadku wystąpienia reakcji uczuleniowej typu późnego na amoksycylinę, zastosować cefalosporyny:
|
2) W przypadku wystąpienia reakcji uczuleniowej typu późnego na amoksycylinę, zastosować cefalosporyny:
|
|
3) Reakcja uczuleniowa typu późnego na wszystkie beta-laktamy lub natychmiastowa na jakikolwiek beta-laktam jest wskazaniem do zastosowania makrolidu:
|
3) Reakcja uczuleniowa typu późnego na wszystkie beta-laktamy lub natychmiastowa na jakikolwiek beta-laktam jest wskazaniem do zastosowania makrolidu:
|
|
4) W przypadku braku odpowiedzi na amoksycylinę lub wczesnego nawrotu zakażenia (do 7 dni od zakończenia kuracji) zalecane jest stosowanie:
|
4) W przypadku braku odpowiedzi na amoksycylinę lub wczesnego nawrotu zakażenia (do 7 dni od zakończenia kuracji) zalecane jest stosowanie:
|
|
Ostre zapalenie jam nosowych i zatok przynosowych |
1) Stosowanie amoksycyliny przez 10 dni w dawkach, u dzieci o masie ciała > 40 kg: 1500–2000 mg, co 12 godz.; a o masie ciała < 40 kg 75–90 mg/kg mc./dobę w 2 dawkach podzielonych, co 12 godz. |
1) Stosowanie amoksycyliny przez 10 dni w dawkach 1500–2000 mg, co 12 godz. |
2) W leczeniu skorygowanym należy stosować:
|
2) W leczeniu skorygowanym należy stosować:
|
|
3) W przypadku nadwrażliwości natychmiastowej na antybiotyki beta-laktamowe zalecane jest stosowanie:
|
3) W przypadku nadwrażliwości natychmiastowej na antybiotyki beta-laktamowe zalecane jest stosowanie:
lub
|
|
Infekcyjne zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc |
1) Lekiem z wyboru działającym na Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae jest amoksycylina lub amoksycylina z klawulanianem. 2) W przypadku nadwrażliwości na amoksycylinę typu III należy zastosować cefuroksym, a przy nadwrażliwości typu I — makrolid działający na Haemophilus influenzae (klarytromycynę lub azytromycynę) lub fluorochinolon działający na Streptococcus pneumoniae (moksyfloksacynę). 3) U chorych ze zwiększonym ryzykiem zakażenia Pseudomonas aeruginosa zalecane jest podanie antybiotyku aktywnego wobec tego drobnoustroju. W monoterapii należy zastosować ceftazydym lub penicylinę z inhibitorem działającą na Pseudomonas aeruginosa (piperacylina/tazobaktam, tikarcylina/klawulanian). W leczeniu skojarzonym zaleca się podanie cyprofloksacyny i jednego z antybiotyków stosowanych u chorych, u których nie stwierdzono czynników ryzyka rozwoju zakażenia Pseudomonas aeruginosa. |
|
Pozaszpitalne zapalenie płuc |
1) U dzieci w wieku między 3. tygodniem a 3. miesiącem życia należy zastosować:
|
U młodych dorosłych z łagodnym przebiegiem bez współistniejących chorób możliwe jest zastosowanie w I rzucie makrolidu. U chorych o umiarkowanym przebiegu, szczególnie wymagających pozajelitowego podawania leków, można zastosować w I rzucie amoksycylinę z kwasem klawulanowym w dawce 3 razy po 1,2 g, dożylnie. W przypadku ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc, wymagającego leczenia na oddziale intensywnej opieki medycznej, zalecane jest zastosowanie ceftriaksonu lub cefotaksymu z makrolidem. Czas leczenia niepowikłanego pozaszpitalnego zapalenia płuc o lekkim i umiarkowanie ciężkim przebiegu powinien wynosić około 7 dni lub około 3 dni od uzyskania stabilizacji stanu klinicznego. |
U dzieci między 4. miesiącem a 5. rokiem życia antybiotyk I rzutu powinien być skuteczny wobec Streptococcus pneumoniae:
W przypadku braku wyraźnej poprawy po zastosowaniu amoksycyliny/ampicyliny lub amoksycyliny z klawulanianem i podejrzeniu atypowej etiologii należy do stosowanego leczenia dodać:
lub
|
W przypadku braku poprawy, gdy w leczeniu I rzutu była zastosowana amoksycylina i konieczne jest dalsze podawanie antybiotyku, zalecane jest zastosowanie cefalosporyny III generacji (ceftriaksonu lub cefotaksymu) z makrolidem. Antybiotyki te nie stanowią jednak optymalnego wyboru [?] dla gronkowca złocistego i nie są skuteczne wobec niefermentujących pałeczek Gram-ujemnych (np. Pseudomonas aeruginosa). W przypadku reakcji uczuleniowych typu późnego na penicylinę w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc można zastosować ceftriakson lub cefotaksym, antybiotyki skuteczne wobec Streptococcus pneumoniae:
lub
|
|
Pozaszpitalne zapalenie płuc |
— aksetyl cefuroksymu doustnie u dzieci o masie ciała < 40 kg w dawce 30 mg/kg mc./dobę w 2 dawkach, co 12 godz.; cefuroksym dożylnie w dawce 75–150 mg/kg mc./dobę w dawkach podzielonych co 8 godz., a po uzyskaniu wyraźnej poprawy kontynuować leczenie aksetylem cefuroksymu, — w ciężkich przypadkach pozaszpitalnego zapalenia płuc u dzieci należy zastosować ceftriakson lub cefotaksym;
|
W reakcji nadwrażliwości typu I, gdy nie jest możliwe zastosowanie antybiotyków beta-laktamowych, można stosować:
— klarytromycynę w dawce 500 mg 2 razy na dobę, doustnie; — azytromycynę w dawce 500 mg 1 raz na dobę, dożylnie, przez 2 dni, a następnie w dawce 500 mg 1 raz na dobę, doustnie, przez 3-5 dni;
W przypadkach niepoddających się leczeniu beta-laktamami i makrolidami, zaleca się stosowanie glikopeptydów lub linezolidu z cyprofloksacyną |
Cefuroksym należy do półsyntetycznych cefalosporyn II generacji, należących do antybiotyków beta-laktamowych. Mechanizm działania bakteriobójczego cefuroksymu wiąże się z hamowaniem aktywności transpeptydaz (białek wiążących penicylinę —PBP, penicillin binding protein) ściany komórkowej, co prowadzi do zaburzenia tworzenia wiązań między mukopolisacharydami ściany komórkowej bakterii i nieprawidłowej syntezy ściany komórkowej. W rezultacie dochodzi do lizy komórki bakteryjnej. Cefuroksym wykazuje szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego. Obejmuje ono bakterie Gram-dodatnie: szczepy Streptococcus pneumoniae (o obniżonej lub pośredniej wrażliwości na penicylinę), szczepy Streptococcus pyogenes oraz Staphyloccocus (szczepy metycylinowrażliwe). Cefuroksym wykazuje także wysoką aktywność w stosunku do wielu bakterii Gram-ujemnych, w tym beta-laktamaz dodatnich i ujemnych szczepów Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, a także Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Escherichia coli i Neisseria menigtidis. Reasumując, spektrum działania przeciwbakteryjnego cefuroksymu obejmuje wiele bakterii Gram-dodatnich oraz Gram-ujemnych, będących czynnikami etiologicznymi pozaszpitalnych zakażeń górnych lub dolnych dróg oddechowych.
OPORNOŚĆ NA CEFUROKSYM
Oporność na cefuroksym występuje rzadziej niż na penicyliny. Związek charakteryzuje się opornością na penicylazy oraz klasyczne beta-laktamazy TEM i SHV rozkładające penicyliny i cefalosporyny I generacji (wytwarzane przez drobnoustroje Gram-ujemne) [6].
FORMY STOSOWANIA LEKU
Cefuroksym jest dostępny w 2 postaciach:
cefuroksymu stosowanego dożylnie oraz
aksetylu cefuroksymu przeznaczonego do podawania doustnego.
Aksetyl cefuroksymu (ester acetoksyetylowy cefuroksymu) ma postać suchych syropów lub tabletek [7]. W Polsce zarejestrowano wiele produktów leczniczych zawierających cefuroksym: Aprokam, Biofuroksim, Cefuroxim Kabi, Cefuroxim MIP, Tarsime, Xarim, Zinacef, oraz aksetyl cefuroksymu: Bioracef, Cefuroxime Aurobido, Cefuroximum 123 ratio, Ceroxim, Novocef, Xorimax, Zamur, Zinnat, Zinoxx [7]. Po podaniu doustnym w błonie śluzowej jelita cienkiego ulega hydrolizacji do cefuroksymu, który wchłania się do krwiobiegu [6]. Biodostępność cefuroksymu oszacowano na 30–40% na czczo, zaś po podaniu w trakcie/po posiłku wzrasta do 50–60% [9]. Maksymalne stężenie cefuroksymu po podaniu pojedynczej dawki 250 mg w postaci tabletek w osoczu wynosi 4,1–4,8 mg/l i następuje po 2–2,5 godziny od podania leku. Objętość dystrybucji cefuroksymu wynosi 0,25–0,3 l/kg. Lek łączy się w około 33% z białkami osocza, bardzo dobrze przenika do narządów i tkanek, w tym wydzieliny drzewa oskrzelowego, migdałków, zatok przynosowych, zapalnego płynu w uchu środkowym, płynu opłucnowego, plwociny, kości, płynu stawowego [10]. Po podaniu pojedynczej dawki cefuroksymu (250–1000 mg) okres półtrwania leku waha się od 1,1 do 1,5 godziny u osób z prawidłową czynnością nerek. Cefuroksym wydalany jest głównie w postaci niezmienionej z moczem [6].
WSKAZANIA DO STOSOWANIA CEFUROKSYMU
Cefuroksym stosuje się w terapii następujących schorzeń dróg oddechowych: ostre i przewlekłe zapalenie oskrzeli, zakażone rozstrzenia oskrzeli, bakteryjne zapalenie płuc, ucha środkowego, zapalenie zatok, migdałków podniebiennych i gardła. Poza zastosowaniem w terapii zakażeń dróg oddechowych lek ma zastosowanie także w leczeniu bakteryjnych infekcji dróg moczowo-płciowych oraz skóry i tkanek miękkich, rzeżączki i boreliozy [1, 3, 6]. Wyniki badań klinicznych wskazują na podobną skuteczność terapii bakteryjnych infekcji dróg oddechowych z zastosowaniem cefuroksymu jak związków z grupy penicylin, cefalosporyn II generacji oraz makrolidów [11].
Istotną zaletą stosowania cefuroksymu jest możliwość podawania go w ciężkich zakażeniach w terapii sekwencyjnej, czyli rozpoczęcia leczenia w postaci parenteralnej, a następnie kontynuowania w formie enteralnej [4]. Doustne formy leku są preferowane ze względu na łatwość stosowania. W Polsce w lecznictwie otwartym w zakażeniach bakteryjnych u dzieci cefalosporyny podaje się równie często jak penicyliny lub penicyliny z inhibitorem beta-laktamaz. Preparaty pozajelitowe stosuje się w lecznictwie zamkniętym. Na ogół leczenie aksetylem cefuroksymu trwa około 7 dni (od 5 do 10 dni). Dawkowanie w poszczególnych schorzeniach zestawiono w tabeli 2.
Tabela 2 |
||
Dawkowanie cefuroksymu u dzieci i u dorosłych w poszczególnych wskazaniach |
||
Wskazanie |
Dawkowanie dorośli i dzieci |
Dawkowanie u dzieci |
Ostre zapalenie migdałków, ostre zapalenie zatok przynosowych |
250–500 mg 2 razy na dobę |
20–45 mg/kg mc. 2 razy na dobę, nie więcej niż 125 mg/dobę |
Ostre zapalenie ucha środkowego |
500 mg 2 razy na dobę |
15 mg/kg mc. 2 razy na dobę, maksymalnie 250 mg/dobę |
Zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli |
250–500 mg 2 razy na dobę |
– |
Pozaszpitalne zapalenie płuc |
250–500 mg 2 razy na dobę |
25–35 mg/dobę 3 razy dziennie |
U pacjentów z niewydolnością nerek, dawkę cefuroksymu należy zmniejszyć, zwłaszcza jeśli dawka dobowa przekracza 1 g. U osób z niewydolnością nerek dawkowanie powinno być dostosowane do wartości klirensu kreatyniny [6].
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
Cefuroksym podobnie jak inne cefalosporyny jest lekiem bezpiecznym, o szerokim współczynniku terapeutycznym. Do najpoważniejszych działań niepożądanych leku należą reakcje alergiczne. Ich nasilenie może być różne. Obserwowano wysypki, w tym o charakterze pokrzywki, świąd, eozynofilię, gorączkę, wyjątkowo reakcje anafilaktyczne. W ogólnej populacji ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych po podaniu cefalosporyn jest niskie — wynosi około 5%, zaś poważnych reakcji alergicznych — poniżej 0,02%. Szczególnie narażeni są pacjenci, u których uprzednio wystąpiła reakcja alergiczna na beta-laktamy, zwłaszcza penicyliny, ponieważ między tymi związkami może dochodzić do alergii krzyżowych. Alergie krzyżowe między cefalosporynami a penicylinami występują u 2–10% pacjentów [12].
Najczęstszymi działaniami niepożądanymi cefuroksymu są zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, takie jak nudności, wymioty i biegunki, rzadko rzekomobłoniaste zapalenie jelit. Zaburzenia flory jelitowej występują rzadko. Może dochodzić do zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych. Sporadycznie obserwowano małopłytkowość, leukopenię i niedokrwistość hemolityczną. Po podaniu pozajelitowym może dojść do zapalenia żył [11].
Lek charakteryzuje się szerokim indeksem terapeutycznym. W przypadku jego przedawkowania mogą wystąpić: pobudzenie i napady drgawkowe [13].
Istotną wadą obserwowaną w trakcie terapii doustnej aksetylem cefuroskymu jest odczuwanie gorzkiego smaku. Na to odczucie szczególnie narażone są osoby, które mają problemy z przełykaniem. Związane jest to z dłuższym przebywaniem tabletki w jamie ustnej. Tabletka w kontakcie ze śliną może zacząć się rozpadać i uwalniać gorzką substancję czynną. Należy podkreślić, że wszystkie tabletki, które zawierają jako substancję czynną aksetyl cefuroksymu są tabletkami dużymi, trudnymi do połknięcia [7].
Niemniej jednak informacje na temat goryczy powodowanej przez preparaty aksetylu cefuroksymu pojawiają się przede wszystkim w publikacjach, których celem jest porównanie lub podkreślenie istotnej roli technologii w maskowaniu smaku substancji czynnej. W badaniach klinicznych z ostatnich lat, w których podawano jako substancję czynną aksetyl cefuroksymu, nie analizowano tego działania niepożądanego [14]. Mimo wszystko pojawiają się pojedyncze doniesienia na temat uczucia goryczy w trakcie terapii aksetylem cefuroksymu [7]. Jednocześnie wskazania, dla których lek jest stosowany są bardzo poważne. Skuteczność leku nie może przeważać nad komfortem pacjenta. Dzięki technologiom produkcyjnym próbuje się maskować smak aksetylu cefuroksymu. Produkty lecznicze w postaci suchych syropów (zawiesin pediatrycznych) zawierają dodatki maskujące gorzki smak w taki sposób, aby przyjmowanie leków przez najmłodszych nie nastręczało trudności. Tabletki zawierające jako substancję czynną aksetyl cefuroksymu, aby maskować gorzki smak na ogół są powlekane otoczkami rozpuszczalnymi w żołądku. Pomimo tego, pojawiają się doniesienia kliniczne, że podczas przyjmowania różnych form handlowych aksetylu cefuroksymu pacjenci sygnalizują organoleptyczne działania niepożądane obniżające komfort leczenia, takie jak odczuwanie przykrego, silnego posmaku goryczy w jamie ustnej [7]. Istotne jest, by ograniczyć występowanie tego działania, zatem nie należy kruszyć tabletek zawierających aksetyl cefuroksymu. Kołodziejczyk i wsp. [7], w roku 2013 dokonali analizy technologicznej – oceniającej czas rozpadu poszczególnych produktów leczniczych zawierających jako substancję czynną aksetyl cefuroksymu: Bioracef, tabletki powlekane, Cefuroxim, tabletki; Novocef, tabletki powlekane; Zamur, tabletki powlekane; Zinnat, tabletki powlekane; Zinnox, tabletki powlekane oraz Xorimax, tabletki drażowane. Przeprowadzone badanie pokazało, że potencjalne odczuwanie goryczy podczas przyjmowania tabletek z aksetylem cefuroksymu jest najmniej prawdopodobne do wystąpienia w przypadku produktu leczniczego Zamur. Wszystkie analizowane tabletki nie były tabletkami dojelitowymi.
Należy podkreślić, że gorzki smak jest charakterystyczny nie tylko dla aksetylu cefuroksymu, lecz również dla innych antybiotyków, m.in. klindamycyny i metronidazolu [15].
INTERAKCJE
Związek może nasilać działanie leków nefrotoksycznych, takich jak aminoglikozydy i leki moczopędne (np. furosemid). Cefuroksym, podobnie jak inne cefalosporyny wykazuje działanie synergiczne z antybiotykami aminoglikozydowymi [11].
PRZECIWWSKAZANIA
Lek jest przeciwwskazany u osób z niewydolnością nerek oraz z alergią na cefalosporyny [11].
PODSUMOWANIE
Dostępność cefuroksymu w postaci do stosowania parenteralnego oraz doustnego, umożliwia przeprowadzenie terapii sekwencyjnej. Istotna skuteczność, stosunkowo szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego, wysokie bezpieczeństwo, szeroki indeks terapeutyczny sprawiają, że cefuroksym jest ważnym i bezpiecznym lekiem, znajdującym się w standardach leczenia wielu zakażeń bakteryjnych górnych i dolnych dróg oddechowych, w tym w polskich wytycznych Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Anna Staniszewska
Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej,
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Banacha 1b, 02–097 Warszawa
e-mail: anna.staniszewska@wum.edu.pl
PIŚMIENNICTWO
Chazan R. Antybiotykoterapia zakażeń układu oddechowego. Terapia. 2012; 2: 56–61.
Chlabicz M., Chlabicz S., Marcinowicz L., Rogowska-Szadkowska D., Pytel-Krolczuk B., Leszczyńska K. Outpatient use of systemic antibiotics in Poland: 2004–2008. Przegl Epidemiol. 2014;68: 435–441.
Sader H.S., Jacobs M.R., Fritsche TR. Review of the spectrum and potency of orally administered cephalosporins and amoxicillin/clavulanate. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2007; 57 (supl. 3): 5–12.
Dzierżanowska D., Dzierżanowska-Fangrat K. Przewodnik antybiotykoterapii 2011. Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała 2011: 80–82
Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010.
Perry C.M., Brogden N. Cefuroxime axetil. Drugs 1996; 52: 125–158.
Kołodziejczyk K., Nachajski M., Zalewska-Kaszubska J., Zgoda M. Analiza technologiczna produktów leczniczych — tabletek z aksetylem cefuroksymu w aspekcie potencjalizacji odczucia goryczy podczas terapii doustnej. Terapia w Gabinecie Lekarza Rodzinnego 2013, 21: 71–80.
Chazan R. Zakażenia układu oddechowego. Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne. Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała 1998: 34–47.
Finn A., Straugun A., Meyer M., Chubb J. Effect of dose and food on the bioavailability of cefuroxime axetil. Biopharm Drug Dispos. 1987; 8: 519–526.
Ratajczak J. Dziesięć powodów, dla których warto stosować aksetyl cefuroksymu. Medycyna Faktów 2014; 7: 1–3.
Scott L.J., Ormrod D., Goa K.L. Cefuroxime axetil: an updated review of its use in the management of bacterial infections. Drugs 2001; 61: 1455–1500.
Romano A., Gueant-Rodriguez R.M., Viola M., Pettinato R., Gueant J.L. Cross-reactivity and tolerability of cephalosporins in patients with immediate hypersensitivity to penicillins. Ann. Intern. Med. 2004; 141: 16–22.
Herishanu Y.O., Zlotnik M., Mostoslavsky M., Podgaietski M., Frisher S,. Wirguin I. Cefuroxime-induced encephalopathy. Neurology 1998; 50: 1873–1875.
Yoon H.I., Lee C.H., Kim D.K. i wsp. Efficacy of levofloxacin versus cefuroxime in treating acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2013; 8: 329–334. doi: 10.2147/COPD.S41749.
Kasten M.J. Klindamycyna, metronidazol i chloramfenikol. Medycyna Praktyczna 2000; 10: 71–82.
