WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE

Paweł Rajewski1, Piotr Rajewski2, Karolina Waleśkiewicz-Ogórek3

1Wojewódzki Szpital Obserwacyjno-Zakaźny, Bydgoszcz

2Katedra i Klinika Neurologii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu

3Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej, Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu

Mononukleoza zakaźna — opis przypadku

Mononucleosis — case report

WSTĘP

Mononukleoza zakaźna jest chorobą wirusową, spowodowaną przez wirusa Epsteina-Barr (EBV, Epsteina-Barr virus) należącego do rodziny Herpesviridae. Jest to wirus B-limfotropowy i przyczynia się do procesu limfoproliferacyjnego, który jest odpowiedzialny za charakterystyczny obraz choroby i większość jej objawów.

Głównie chorują dzieci po 4. roku życia, młodzież i młodzi dorośli, wyjątkowo niemowlęta czy dorośli po 40. roku życia. Źródłem zakażenia i rezerwuarem wirusa są chorzy, ozdrowieńcy i osoby zdrowe, u których dochodzi do reaktywacji EBV z wydzielaniem wirusa ze śliną. Najczęstszą drogą przenoszenia jest ślina pacjenta (choroba pocałunków), rzadziej droga krwiopochodna, płciowa czy przeszczep narządowy. Nie obserwuje się sezonowości zachorowań.

Okres wylęgania choroby trwa zazwyczaj kilka tygodni (30–50 dni) i poprzedzony jest niecharakterystycznymi objawami wstępnymi, zwiastującymi, na przykład kilkudniowe złe samopoczucie, brak apetytu, bóle mięśniowo-stawowe, uczucie dreszczy.

Po okresie wstępnym pojawiają się typowe dla mononukleozy objawy ostrego zapalenia gardła, z zajęciem migdałków i pojawieniem się mazistych biało-żółtych nalotów, często z utrudnionym połykaniem czy mówieniem oraz gorączka do 40°C, która może trwać do trzech tygodni, powiększenie węzłów chłonnych, głównie szyi, zausznych i karkowych, które są duże, przesuwalne i tkliwe przy palpacji; u dzieci może występować uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie wątroby i śledziony (głównie u dzieci), wysypka odro- i różyczkopodobna, które występują u około 5% chorych, głównie umiejscowiona na tułowiu. Jej częstość wzrasta do 70% pacjentów, jeśli stosowane są penicyliny półsyntetyczne, na przykład ampicylina, obejmuje wtedy większe rejony ciała, to jest twarz, małżowiny uszne, tułów, kończyny, dłonie, stopy.

Do powikłań w przebiegu mononukleozy zakaźnej dochodzi dość rzadko, należy do nich pęknięcie śledziony (głownie 2.–3. tydzień choroby), małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczna, zapalenie mózgu, mięśnia sercowego, trzustki czy jąder, miąższowe uszkodzenie wątroby. Dość często pojawiają się natomiast nadkażenia bakteryjne. Uczucie zmęczenia, osłabienia może trwać do 8 tygodni po chorobie [1–5].

DIAGNOSTYKA

W badaniach dodatkowych charakterystyczna jest leukocytoza (10–20 g/l) z limfocytozą, a w rozmazie krwi występowanie mononuklearów (atopowych limfocytów), podwyższone mogą być również transaminazy — ALAT 100–600 j.m./l (normalizacja obserwowana jest zazwyczaj po około 14 dniach) i LDH.

W diagnostyce stosuje się najczęściej szybki aglutynacyjny test lateksowy — przeciwciała przeciwko antygenowi kapsydowemuelisa w klasie IgM; metoda PCR wykrywająca materiał genetyczny wirusa — DNA EBV lub badania serologicznego (odczyn Paula-Bunnella-Davidsohna).

W różnicowaniu objawów mononuleozy zakaźnej należy brać pod uwagę tak zwane zespoły mononukleozopodobne w przebiegu takich chorób, jak: cytomegalia, adenowirusy, HIV czy anginę paciorkowcową i zakażenie Toxoplasma gondii [2, 6].

LECZENIE

W leczeniu zazwyczaj stosuje się leki objawowe, takie jak acyklowir (chociaż co do skuteczności leczenia zdania są podzielone), glikokortykosteroidy (w przypadku znacznego powiększenia i obrzęku migdałków utrudniającego oddychanie) oraz antybiotykoterapię przy nadkażeniu bakteryjnym [2, 3].

OPIS PRZYPADKU

Pacjent lat 23, przyjęty do Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii z powodu osłabienia, uczucia zmęczenia, bólu gardła, bólu lewego podbrzusza oraz podwyższonej temperatury ciała do 39°C od około trzech dni. Przy przyjęciu w badaniu przedmiotowym z odchyleń od normy stwierdzono powiększone, tkliwe węzły chłonne szyjne i potyliczne, powiększenie migdałków, z widocznymi kryptami, z obfitym, białawym nalotem, ból w lewym podżebrzu i podbrzuszu przy badaniu palpacyjnym, z wyczuwalną śledzioną. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższone parametry stanu zapalnego: leukocytoza WBC 18,8 × 10^3/µl, z limfocytozą w rozmazie manualnym, CRP 15,1 mg/l, zwiększona aktywność ALAT 136 j.m./l i LDH 614 j.m./l, cechy cholestazy ALP 186 j.m./l, GGTP 117 j.m./l oraz dodatnie przeciwciała anty-EBV w klasie IGM.

W wykonanym USG jamy brzusznej stwierdzono w okolicy wnęki wątroby pojedyncze powiększone węzły chłonne do 11 mm w osi krótkiej, powiększoną śledzionę o długości 149 mm.

Z uwagi na powiększenie węzłów chłonnych wykonano badanie w kierunku zakażenia wirusem HIV przeciwciała HIV1/HIV2 i Ag p24 — ujemne, i w kierunku toksoplazmozy przeciwciała Toxoplasma gondii w klasie IgM i IgG — ujemne.

Z uwagi na cechy zapalenia wątroby z cholestazą wykonano badania wirusologiczne — anty HBc-total, anty-HCV, anty-HAV w klasie IgM, anty-CMV w klasie IGM — ujemne.

Na podstawie obrazu klinicznego i wykonanych badań rozpoznano mononukleozę zakaźną z odczynowym zapaleniem wątroby z cholestazą. Włączono leczenie objawowe Hascosept do płukania gardła, paracetamol, 0,9% NaCl i.v., acyklowir doustnie 5 razy 800 mg oraz hydrokortyzon i.v., z uwagi na znaczny obrzęk migdałków.

Po zastosowanym leczeniu uzyskano poprawę stanu ogólnego, ustąpienie gorączki i bólu gardła, zmniejszenie parametrów stanu zapalnego — WBC 12,8 × 10^3/µl, CRP 5,5 mg/l, zmniejszenie ALAT 79 j.m./l i LDH 467 j.m./l.

Pacjenta wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym, z zaleceniem unikania intensywnego wysiłku fizycznego przez 30 dni, kontroli w Poradni Profilaktyki i Leczenia Zakażeń Wirusowych, kontroli ALAT, LDH i morfologii za 14 dni oraz USG jamy brzusznej za 30 dni.

PODSUMOWANIE

Mononukleoza zakaźna jest chorobą wirusową, na którą zapadają głównie młodzież i młodzi dorośli. Z uwagi na podobne objawy kliniczne do anginy paciorkowcowej czy pospolitego wirusowego zapalenia gardła, dość często jest nierozpoznawana lub rozpoznawana późno, najczęściej w przypadku utrzymujących się dolegliwości bólowych gardła, gorączki, pomimo stosowania drugiego lub trzeciego antybiotyku, lub w przypadku pojawiającej się wysypki po zastosowaniu antybiotyków z grupy penicylin. W większości przypadków mononukleoza jest chorobą samoograniczającą się, o lekkim przebiegu i nie wymaga hospitalizacji. W przypadku silnych dolegliwości bólowych, z dużym powiększeniem i obrzękiem migdałków czy cech odczynowego zapalenia wątroby czy splenomegalii wymaga leczenia i monitorowania choroby w warunkach szpitalnych.

Adres do korespondencji:

dr n. med. Paweł Rajewski

Wojewódzki Szpital Obserwacyjno-Zakaźny

ul. Św. Floriana 12, 85–030 Bydgoszcz

e-mail: rajson@wp.pl

PIŚMIENNICTWO

1. Jenson H.B. Acute complications of Epstein-Barr virus infectious mononucleosis. Curr. Opin. Pediatr. 2000; 12: 263–268.

2. Cianciara J., Juszczyk J. (red.). Choroby zakaźne i pasożytnicze. Wyd. Czelej, t. 2, Lublin 2012: 680–684.

3. Cohen J.I. Zakażenie wirusem Epsteina-Barr. Mononukleoza zakaźna. Harrison Choroby zakaźne (red): Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Wyd. Czelej, Lublin 2012: 1003–1010.

4. Auwaerter P.G. Infectious mononucleosis in middle age. JAMA 1999; 281: 454.

5. Cozad J. Infectious mononucleosis. Nurse Pract. 1996; 21: 14–8.

6. Fischer R.G., Boyce T.G. Infectious Mononucleosis and Mononucleosis-like Syndromes. W: Moffet’s Pediatric Infectious Diseases A Problem — Oriented Approach. Lippincott Wiliams&Wilkinson, Pfiladelphia, 2005: 48–61.