WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE

Magdalena Ignaszak-Szczepaniak

Pracownia Chorób Metabolicznych Kości, Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Złamania trzonów kręgowych jako objaw osteoporozy u mężczyzn — znaczenie pomiaru wzrostu

Vertebral fractures as the symptom of osteoporosis in men — the role of height measurement

WSTĘP

Każdego roku na świecie odnotowuje się dziewięć milionów złamań w przebiegu osteoporozy, z czego aż 30–40% dotyczy mężczyzn. Ryzyko złamania osteoporotycznego w ciągu życia mężczyzny po 50. roku życia, choć trzykrotnie mniejsze w porównaniu z kobietami, wynosi około 15% i jest dwa razy większe niż ryzyko zachorowania na raka prostaty. Złamania kości w miejscach typowych w wyniku niewielkiego urazu lub upadku z wysokości własnej są podstawową manifestacją kliniczną osteoporozy. U mężczyzn najczęściej i najwcześniej dotyczą trzonów kręgowych, rzadziej kości ramiennej czy kości promieniowej, miednicy i żeber. Aż jedna trzecia osteoporotycznych złamań bliższego końca szyjki kości udowej występuje u mężczyzn [1–3]. Rokowanie po złamaniu u mężczyzn niezależnie od lokalizacji jest gorsze w porównaniu z kobietami, śmiertelność 2–3 razy wyższa, niewielki odsetek pacjentów powraca do sprawności zwłaszcza sprzed złamania szyjki kości udowej, wielu pozostaje w domach opieki [2, 4]. Stąd osteoporoza u mężczyzn jest zagadnieniem ważnym i aktualnym społecznie. Należy dołożyć starań, aby zwiększyć świadomość choroby zarówno wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, jak i pacjentów.

CEL PRACY

Ocena częstości występowania osteoporotycznych złamań trzonów kręgowych (jawnych klinicznie i bezobjawowych) u mężczyzn, pacjentów praktyki lekarza rodzinnego, powyżej 60. roku życia.

MATERIAŁ I METODY

Ankietę zawierającą pytania dotyczące klinicznych czynników ryzyka złamań osteoporotycznych, w tym pytanie o wzrost maksymalny, skierowano do mężczyzn > 60. roku życia, będących pacjentami poradni lekarza rodzinnego przy Katedrze Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w 2012 roku, u których nie ustalono wcześniej rozpoznania osteoporozy. Na ankietę odpowiedziało 45 pacjentów. U każdego przeanalizowano czynniki ryzyka złamań osteoporotycznych, choroby współistniejące, stosowane leki oraz przeprowadzono badanie przedmiotowe z uwzględnieniem pomiarów: obecnego wzrostu oraz odcinka żebrowo-biodrowego. Obliczono ubytek wzrostu, odejmując wzrost zmierzony podczas wizyty od wzrostu maksymalnego w młodości. Następnie kierowano chorych na badanie densytometryczne (DXA) i morfometryczną ocenę kręgów (VFA, vertebral fracture assessment) do Poradni Endokrynologii Szpitala Klinicznego im. H. Święcickiego w Poznaniu, gdzie przeprowadzono także diagnostykę różnicową niskiej masy kostnej, analizowano dokumentację medyczną pod kątem innych złamań osteoporotycznych oraz chorób nowotworowych. W morfometrii poszukiwano złamań trzonów kręgowych, zwłaszcza bezobjawowych, oceniając wysokość kręgów odcinka Th6–L4.

WYNIKI

Do ostatecznej analizy włączono 42 pacjentów w wieku 61–91 lat (średnia 72,8 lat), BMI (body mass index) 20–35 kg/m2. U czterech mężczyzn (9,5%) w wieku 65–86 lat (średnia 76 lat) stwierdzono przebyte złamania trzonów kręgowych, z czego u dwóch na podstawie dokumentacji medycznej (złamania objawowe sprzed kilku lat potwierdzono w badaniu RTG lub TK), a u pozostałych złamania bezobjawowe kręgów piersiowych i/lub lędźwiowych wykryto w badaniu morfometrycznym. U wszystkich chorych ze złamaniami ubytek wzrostu wynosił 4–10 cm. U jednego pacjenta stwierdzono znaczną kifozę piersiową ze skróceniem odcinka żebrowo-biodrowego do 0 cm. Ubytek wzrostu pacjentów bez złamań wynosił maksymalnie 3 cm, u jednego mężczyzny stwierdzono 5 cm obniżenie wzrostu, pomimo braku złamań kręgowych. U dwóch mężczyzn wykryto więcej niż jeden złamany trzon kręgowy. Wartości T-score u trzech pacjentów ze złamaniami kręgów mieściły się w przedziale –1,0 do –2,49 SD (osteopenia), zaledwie u jednego T-score <–2,5 SD. Żaden z pacjentów nie przebył wcześniej złamania osteoporotycznego w innych typowych lokalizacjach.

DYSKUSJA

Ubytek wzrostu o minimum 4 cm, definiowany jako różnica pomiędzy wzrostem maksymalnym w młodości i obecnym, stwierdzono u wszystkich pacjentów ze złamaniami kręgów. U jednego chorego nie potwierdzono złamania, a obliczony ubytek wzrostu wynikał z podania błędnej informacji o wzroście z okresu młodości. Obniżenie wzrostu obserwowane jest już przy złamaniu pojedynczego kręgu, przy licznych złamaniach dochodzi do pogłębienia kifozy piersiowej i deformacji sylwetki. Powoduje to zmniejszenie zarówno pojemności oddechowej płuc, jak i ruchomości klatki piersiowej, przyczyniając się do spadku wydolności oddechowej i upośledzenia tolerancji wysiłku. Znacząco wzrasta ryzyko infekcji dolnych dróg oddechowych [1, 3, 4]. W identyfikacji niemych złamań nieoceniony jest okresowo prowadzony pomiar wzrostu. Stwierdzenie obniżenia wzrostu o minimum 3–4 cm w stosunku do wzrostu z okresu młodości stanowi wskazanie do badań obrazowych kręgosłupa w poszukiwaniu złamań. Takiej ocenie powinni być także poddawani chorzy leczeni przewlekle doustnymi glikokortykosteroidami w dawce minimum 5 mg prednizonu, niezależnie od wieku [5].

U 50% mężczyzn stwierdzono obecność tak zwanych bezobjawowych złamań trzonów kręgowych, także u połowy badanych złamania dotyczyły co najmniej dwóch kręgów. Liczne badania potwierdzają, że złamanie osteoporotyczne jednego trzonu kręgowego implikuje znaczący wzrost ryzyka złamania kolejnych kręgów [2, 3, 6]. Prawdopodobieństwo złamań rośnie wraz z wiekiem, powodując znaczące zwiększenie śmiertelności. Większość złamań kręgowych u mężczyzn ma związek z osteoporozą, znacznie rzadziej jest skutkiem przerzutu nowotworowego czy szpiczaka. Obserwacje w różnych populacjach wykazują, że tylko u około jednej trzeciej chorych z osteoporotycznym złamaniem kręgu występują dolegliwości bólowe, u pozostałych (2/3–3/4) złamanie przebiega bezobjawowo. Do złamań dochodzi przy niewielkim obciążeniu, na przykład niesieniu torby z zakupami, podczas kichnięcia, potknięcia się czy przy zmianie pozycji ciała podczas snu [1, 3, 4, 6].

Większość z badanych mężczyzn, którzy doznali złamania kręgu, miała obniżoną masę kostną (tak zwaną osteopenię), zaledwie jeden spełnił kryterium rozpoznania osteoporozy według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization), tj. T-score <–2,5 SD. Badania potwierdzają, że złamania kręgów występują nie tylko u pacjentów z osteoporozą rozpoznaną na podstawie badania densytometrycznego, ale często także u osób z osteopenią, a nawet prawidłowym T-score [7].

WNIOSKI

1. Pomiar wzrostu z analizą wielkości różnicy pomiędzy maksymalnym wzrostem w młodości a obecnym stanowi ważny element badania przedmiotowego, umożliwiający wykrycie złamań trzonów kręgowych.

2. Obniżenie wzrostu ≥ 4 cm może wskazywać na przebyte osteoporotyczne złamanie trzonu kręgu, w tym na często występujące złamania bezobjawowe.

3. U znacznego odsetka pacjentów ze złamaniem kręgu wskaźnik T-score jest wyższy niż –2,5 SD.

Adres do korespondencji:

dr n. med. Magdalena Ignaszak-Szczepaniak

Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej,

Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

ul. Przybyszewskiego 49, 60–355 Poznań

e-mail: bamaks@poczta.onet.pl

PIŚMIENNICTWO

1. Khosla S. Update in male osteoporosis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010; 95: 3–10.

2. Borg S., Chopin F., Hoppé E. i wsp. Why and how should we investigate men for osteoporosis? Joint Bone Spine 2011; 78 (supl. 2): S197–201.

3. Cortet B., Biver E., Borg S. i wsp. Management of male osteoporosis: lessons for clinical practice. Joint Bone Spine 2011; 78 (supl. 2): S208–10.

4. Bliuc D., Nguyen N.D., Milch V.E. i wsp. Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women. JAMA 2009; 301: 513–521.

5. Lorenc R., Głuszko P., Karczmarewicz E. Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie. Aktualizacja 2013. Medycyna Praktyczna. Wydanie specjalne. Reumatologia 1/2013.

6. O’Neill T.W., Felsenberg D., Varlow J. i wsp. The prevalence of vertebral deformity in european men and women: the European Vertebral Osteoporosis Study. J. Bone Miner. Res. 1996; 11: 1010–1018.

7. Schuit S.C.E., van der Klift M., Weel A.E.A.M. i wsp. Fracture incidence and association with bone mineral density in elderly men and women: the Rotterdam study. Bone 2004; 34: 195–202.