WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE
Magdalena Ignaszak-Szczepaniak
Pracownia Chorób Metabolicznych Kości, Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Złamania trzonów kręgowych jako objaw osteoporozy u mężczyzn — znaczenie pomiaru wzrostu
Vertebral fractures as the symptom of osteoporosis in men — the role of height measurement
STRESZCZENIE
Wstęp. Złamania osteoporotyczne trzonów kręgowych u dwóch trzecich pacjentów są bezobjawowe, o ich przebyciu świadczy ubytek wzrostu.
Cel pracy. Ocena częstości występowania osteoporotycznych złamań trzonów kręgowych u mężczyzn, pacjentów praktyki lekarza rodzinnego > 60. roku życia.
Materiał i metody. Wśród pacjentów poradni lekarza rodzinnego przeprowadzono ankietę dotyczącą czynników ryzyka złamań osteoporotycznych oraz wykonano pomiar wzrostu, a następnie skierowano na badanie densytometryczne oraz morfometrię kręgów (VFA).
Wyniki. W grupie 42 mężczyzn w wieku 61–91 lat stwierdzono cztery złamania kręgów, w tym u dwóch bezobjawowe. Ubytek wzrostu u tych pacjentów wynosił 4–10 cm. U pozostałych mężczyzn obniżenie wzrostu nie przekraczało trzech cm.
Wnioski. 1. Pomiar wzrostu z analizą wielkości różnicy pomiędzy maksymalnym wzrostem w młodości a obecnym stanowi ważny element badania przedmiotowego, umożliwiający wykrycie złamań trzonów kręgowych. 2. Obniżenie wzrostu ≥ 4 cm może wskazywać na przebyte osteoporotyczne złamanie trzonu kręgu, w tym na często występujące złamania bezobjawowe. 3. U znacznego odsetka pacjentów ze złamaniem kręgu wskaźnik T-score jest wyższy niż –2,5 SD .
Forum Medycyny Rodzinnej 2015, tom 9, nr 3, 232–234
Słowa kluczowe: osteoporoza u mężczyzn, złamania kręgów, lekarz rodzinny
ABSTRACT
Introduction. Vertebral osteoporotic fractures (VFs) are asymptomatic in 2/3 cases. Loss of height can be the result of VFs.
Aim of the study. The estimation of the osteoporotic VFs prevalence in men > 60 y in GP practice. Material and methods: Male patient > 60 y from Family Medicine Dept. responded to the survey concerning osteoporotic fractures risk factors and height measurement. Every man was referred for DXA scans and vertebral fracture assessment (VFA).
Results. Study group comprised 42 men aged 60–91 y 4 vertebral fracture were found, including 2 asymptomatic. In men with VFs loss of height was 4–10 cm. Non fractured men had loss of height < 3 cm.
Conclusions. 1. Measurement of height with the analysis of difference between maximal and present heights is an important part of physical examination and allow to suspect VFs; 2. Loss of height ≥ 4 cm can be the result of previous osteoporotic VFs, including frequently occurring asymptomatic ones; 3. VFs concern frequently osteopenic patients;
Forum Medycyny Rodzinnej 2015, vol 9, no 3, 232–234
Key words: male osteoporosis, vertebral fractures, GP practice
WSTĘP
Każdego roku na świecie odnotowuje się dziewięć milionów złamań w przebiegu osteoporozy, z czego aż 30–40% dotyczy mężczyzn. Ryzyko złamania osteoporotycznego w ciągu życia mężczyzny po 50. roku życia, choć trzykrotnie mniejsze w porównaniu z kobietami, wynosi około 15% i jest dwa razy większe niż ryzyko zachorowania na raka prostaty. Złamania kości w miejscach typowych w wyniku niewielkiego urazu lub upadku z wysokości własnej są podstawową manifestacją kliniczną osteoporozy. U mężczyzn najczęściej i najwcześniej dotyczą trzonów kręgowych, rzadziej kości ramiennej czy kości promieniowej, miednicy i żeber. Aż jedna trzecia osteoporotycznych złamań bliższego końca szyjki kości udowej występuje u mężczyzn [1–3]. Rokowanie po złamaniu u mężczyzn niezależnie od lokalizacji jest gorsze w porównaniu z kobietami, śmiertelność 2–3 razy wyższa, niewielki odsetek pacjentów powraca do sprawności zwłaszcza sprzed złamania szyjki kości udowej, wielu pozostaje w domach opieki [2, 4]. Stąd osteoporoza u mężczyzn jest zagadnieniem ważnym i aktualnym społecznie. Należy dołożyć starań, aby zwiększyć świadomość choroby zarówno wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, jak i pacjentów.
CEL PRACY
Ocena częstości występowania osteoporotycznych złamań trzonów kręgowych (jawnych klinicznie i bezobjawowych) u mężczyzn, pacjentów praktyki lekarza rodzinnego, powyżej 60. roku życia.
MATERIAŁ I METODY
Ankietę zawierającą pytania dotyczące klinicznych czynników ryzyka złamań osteoporotycznych, w tym pytanie o wzrost maksymalny, skierowano do mężczyzn > 60. roku życia, będących pacjentami poradni lekarza rodzinnego przy Katedrze Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w 2012 roku, u których nie ustalono wcześniej rozpoznania osteoporozy. Na ankietę odpowiedziało 45 pacjentów. U każdego przeanalizowano czynniki ryzyka złamań osteoporotycznych, choroby współistniejące, stosowane leki oraz przeprowadzono badanie przedmiotowe z uwzględnieniem pomiarów: obecnego wzrostu oraz odcinka żebrowo-biodrowego. Obliczono ubytek wzrostu, odejmując wzrost zmierzony podczas wizyty od wzrostu maksymalnego w młodości. Następnie kierowano chorych na badanie densytometryczne (DXA) i morfometryczną ocenę kręgów (VFA, vertebral fracture assessment) do Poradni Endokrynologii Szpitala Klinicznego im. H. Święcickiego w Poznaniu, gdzie przeprowadzono także diagnostykę różnicową niskiej masy kostnej, analizowano dokumentację medyczną pod kątem innych złamań osteoporotycznych oraz chorób nowotworowych. W morfometrii poszukiwano złamań trzonów kręgowych, zwłaszcza bezobjawowych, oceniając wysokość kręgów odcinka Th6–L4.
WYNIKI
Do ostatecznej analizy włączono 42 pacjentów w wieku 61–91 lat (średnia 72,8 lat), BMI (body mass index) 20–35 kg/m2. U czterech mężczyzn (9,5%) w wieku 65–86 lat (średnia 76 lat) stwierdzono przebyte złamania trzonów kręgowych, z czego u dwóch na podstawie dokumentacji medycznej (złamania objawowe sprzed kilku lat potwierdzono w badaniu RTG lub TK), a u pozostałych złamania bezobjawowe kręgów piersiowych i/lub lędźwiowych wykryto w badaniu morfometrycznym. U wszystkich chorych ze złamaniami ubytek wzrostu wynosił 4–10 cm. U jednego pacjenta stwierdzono znaczną kifozę piersiową ze skróceniem odcinka żebrowo-biodrowego do 0 cm. Ubytek wzrostu pacjentów bez złamań wynosił maksymalnie 3 cm, u jednego mężczyzny stwierdzono 5 cm obniżenie wzrostu, pomimo braku złamań kręgowych. U dwóch mężczyzn wykryto więcej niż jeden złamany trzon kręgowy. Wartości T-score u trzech pacjentów ze złamaniami kręgów mieściły się w przedziale –1,0 do –2,49 SD (osteopenia), zaledwie u jednego T-score <–2,5 SD. Żaden z pacjentów nie przebył wcześniej złamania osteoporotycznego w innych typowych lokalizacjach.
DYSKUSJA
Ubytek wzrostu o minimum 4 cm, definiowany jako różnica pomiędzy wzrostem maksymalnym w młodości i obecnym, stwierdzono u wszystkich pacjentów ze złamaniami kręgów. U jednego chorego nie potwierdzono złamania, a obliczony ubytek wzrostu wynikał z podania błędnej informacji o wzroście z okresu młodości. Obniżenie wzrostu obserwowane jest już przy złamaniu pojedynczego kręgu, przy licznych złamaniach dochodzi do pogłębienia kifozy piersiowej i deformacji sylwetki. Powoduje to zmniejszenie zarówno pojemności oddechowej płuc, jak i ruchomości klatki piersiowej, przyczyniając się do spadku wydolności oddechowej i upośledzenia tolerancji wysiłku. Znacząco wzrasta ryzyko infekcji dolnych dróg oddechowych [1, 3, 4]. W identyfikacji niemych złamań nieoceniony jest okresowo prowadzony pomiar wzrostu. Stwierdzenie obniżenia wzrostu o minimum 3–4 cm w stosunku do wzrostu z okresu młodości stanowi wskazanie do badań obrazowych kręgosłupa w poszukiwaniu złamań. Takiej ocenie powinni być także poddawani chorzy leczeni przewlekle doustnymi glikokortykosteroidami w dawce minimum 5 mg prednizonu, niezależnie od wieku [5].
U 50% mężczyzn stwierdzono obecność tak zwanych bezobjawowych złamań trzonów kręgowych, także u połowy badanych złamania dotyczyły co najmniej dwóch kręgów. Liczne badania potwierdzają, że złamanie osteoporotyczne jednego trzonu kręgowego implikuje znaczący wzrost ryzyka złamania kolejnych kręgów [2, 3, 6]. Prawdopodobieństwo złamań rośnie wraz z wiekiem, powodując znaczące zwiększenie śmiertelności. Większość złamań kręgowych u mężczyzn ma związek z osteoporozą, znacznie rzadziej jest skutkiem przerzutu nowotworowego czy szpiczaka. Obserwacje w różnych populacjach wykazują, że tylko u około jednej trzeciej chorych z osteoporotycznym złamaniem kręgu występują dolegliwości bólowe, u pozostałych (2/3–3/4) złamanie przebiega bezobjawowo. Do złamań dochodzi przy niewielkim obciążeniu, na przykład niesieniu torby z zakupami, podczas kichnięcia, potknięcia się czy przy zmianie pozycji ciała podczas snu [1, 3, 4, 6].
Większość z badanych mężczyzn, którzy doznali złamania kręgu, miała obniżoną masę kostną (tak zwaną osteopenię), zaledwie jeden spełnił kryterium rozpoznania osteoporozy według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization), tj. T-score <–2,5 SD. Badania potwierdzają, że złamania kręgów występują nie tylko u pacjentów z osteoporozą rozpoznaną na podstawie badania densytometrycznego, ale często także u osób z osteopenią, a nawet prawidłowym T-score [7].
WNIOSKI
Pomiar wzrostu z analizą wielkości różnicy pomiędzy maksymalnym wzrostem w młodości a obecnym stanowi ważny element badania przedmiotowego, umożliwiający wykrycie złamań trzonów kręgowych.
Obniżenie wzrostu ≥ 4 cm może wskazywać na przebyte osteoporotyczne złamanie trzonu kręgu, w tym na często występujące złamania bezobjawowe.
U znacznego odsetka pacjentów ze złamaniem kręgu wskaźnik T-score jest wyższy niż –2,5 SD.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Magdalena Ignaszak-Szczepaniak
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej,
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
ul. Przybyszewskiego 49, 60–355 Poznań
e-mail: bamaks@poczta.onet.pl
PIŚMIENNICTWO
Khosla S. Update in male osteoporosis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010; 95: 3–10.
Borg S., Chopin F., Hoppé E. i wsp. Why and how should we investigate men for osteoporosis? Joint Bone Spine 2011; 78 (supl. 2): S197–201.
Cortet B., Biver E., Borg S. i wsp. Management of male osteoporosis: lessons for clinical practice. Joint Bone Spine 2011; 78 (supl. 2): S208–10.
Bliuc D., Nguyen N.D., Milch V.E. i wsp. Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women. JAMA 2009; 301: 513–521.
Lorenc R., Głuszko P., Karczmarewicz E. Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie. Aktualizacja 2013. Medycyna Praktyczna. Wydanie specjalne. Reumatologia 1/2013.
O’Neill T.W., Felsenberg D., Varlow J. i wsp. The prevalence of vertebral deformity in european men and women: the European Vertebral Osteoporosis Study. J. Bone Miner. Res. 1996; 11: 1010–1018.
Schuit S.C.E., van der Klift M., Weel A.E.A.M. i wsp. Fracture incidence and association with bone mineral density in elderly men and women: the Rotterdam study. Bone 2004; 34: 195–202.
