WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE

Zbigniew Jankowski1, Janusz Jabłoński1, Małgorzata Lewandowska2, Ewa Andrzejewska1

1Klinika Chirurgii i Onkologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny, Łódź

2Katedra Patomorfologii, Uniwersytet Medyczny, Łódź

Zakażenia układu moczowego u dzieci — problemy diagnostyczne

Urinary tract infection — diagnostic problems

WSTĘP

Zakażenia układu moczowego (ZUM) należą do najczęstszych chorób bakteryjnych wieku dziecięcego. Do 6. miesiąca życia ZUM pojawia się częściej u chłopców, co wiąże się z częstszym występowaniem u nich wad wrodzonych układu moczowego. Od 6. miesiąca życia rośnie częstość występowania ZUM u dziewczynek. Powodem tego jest krótsza cewka moczowa oraz bliskość ujścia cewki moczowej, pochwy i odbytnicy. Większość przypadków (80–90%) ZUM wywołanych jest przez pałeczkę okrężnicy Escherichia coli. U chłopców w 30% przypadków notuje się zakażenie Proteus mirabilis lub Proteus vulgaris, które bytują pod napletkiem. Kryterium rozpoznania ZUM jest stwierdzenie tak zwanej znamiennej bakteriurii. Liczba bakterii w moczu uznana za znamienną zależy od sposobu pobrania moczu [1–3].

CEL PRACY

W niniejszej pracy autorzy, w kontekście własnego doświadczenia w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym u dzieci z ZUM, dyskutują najczęściej spotykane błędy diagnostyczne oraz podkreślają rolę lekarza rodzinnego we wczesnym rozpoznaniu i leczeniu ZUM.

MATERIAŁ I METODY

Analizie poddano 186 dzieci (101 dziewczynek, 85 chłopców), które w latach 2011–2013 zgłosiły się do Poradni Chirurgicznej Leczenia Wad i Schorzeń Układu Moczowego Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 4 w Łodzi z rozpoznaniem wstępnym ZUM. Oceniono wiek i płeć dzieci, zgłaszane dolegliwości, wynik badania ogólnego i posiewu moczu, czynniki sprzyjające nawrotom infekcji oraz zastosowane leczenie.

WYNIKI

Wiek pacjentów wynosił od 8 miesięcy do 17 lat (średnio 7 lat). Odsetek dzieci kierowanych przez lekarza rodzinnego wynosił 92%. U wszystkich pacjentów we wcześniej wykonanych posiewach moczu stwierdzono znamienną bakteriurię. U 31% pacjentów w POZ wykonano badanie ogólne moczu. U niemowląt i dzieci do 2. roku życia mocz pobierano do specjalnych woreczków przyklejanych do skóry wokół ujścia cewki moczowej. U starszych dzieci mocz pobierany był ze środkowego strumienia podczas mikcji. U 107 pacjentów (57,5%) nie stwierdzono towarzyszących dolegliwości. U 79 dzieci (42,5%) odnotowano objawy kliniczne. U niemowląt i małych dzieci przeważały zaburzenia łaknienia, drażliwość, zaburzenia prawidłowego rozwoju, objawy ze strony przewodu pokarmowego, takie jak wymioty, biegunka oraz podwyższona temperatura ciała. W przypadku dzieci w wieku przedszkolnym i starszych objawy ZUM były bardziej specyficzne dla układu moczowego. Występowały parcia naglące, bóle podbrzusza, częstomocz oraz moczenie bezwiedne. U wszystkich dzieci w celu weryfikacji wcześniejszych wyników, po przygotowaniu dziecka w warunkach poradni, pobrano mocz do badania. U 126 dzieci mocz pobrano metodą cewnikowania pęcherza moczowego, a u pozostałych 60 ze środkowego strumienia. Dodatkowo u wszystkich pacjentów wykonano badanie ogólne moczu.

U 78 pacjentów (41,9%) stwierdzono nieprawidłowości w badaniu ogólnym moczu w postaci obecności bakterii oraz leukocytów > 5 w polu widzenia. W posiewach moczu wynik dodatni uzyskano u 85 (45,7%) pacjentów. We wszystkich 101 przypadkach stwierdzenia jałowego posiewu mocz do badania pobrano metodą cewnikowania pęcherza moczowego. Drobnoustrojami powodującymi zakażenie dróg moczowych były: Escherichia coli (90%), Klebsiella (4%), Enterococcus spp. (2%), Proteus mirabilis (2%), Staphylococcus saprophyticus (1%), inne (1%). Wybór podawanych leków przeciwbakteryjnych był zgodny z antybiogramem wykonanym przez pracownię mikrobiologiczną. U 85 pacjentów z potwierdzonym ZUM zlecano USG układu moczowego. U 60 dzieci (70,6%) nie uwidoczniono zmian w obrazie USG. W pozostałych 25 przypadkach (29,4%) stwierdzono czynniki sprzyjające rozwojowi zakażenia układu moczowego w tym: poszerzenie układów kielichowo-miedniczkowych (11 pacjentów), poszerzenie moczowodów (4 pacjentów), kamicę nerkową (11 pacjentów), zastój moczu po mikcji (11 pacjentów). Pacjenci ci byli kierowani do dalszej diagnostyki w warunkach szpitalnych i/lub konsultacji nefrologicznej.

DYSKUSJA

Infekcje układu moczowego mogą przybierać różną postać kliniczną w zależności od stopnia nasilenia infekcji i jej lokalizacji, a także od wieku i płci dziecka. Ponieważ objawy choroby u niemowląt i dzieci najmłodszych są mało charakterystyczne, nie trudno o błąd diagnostyczny. Jak pokazują doświadczenia autorów pracy, najczęściej spotykanym błędem był brak weryfikacji dodatnich wyników posiewów z moczu pobranego do badania przy użyciu przyklejonych worków, często bez weryfikacji badaniem ogólnym moczu. Wyszyńska, która w swojej pracy prezentuje aktualny stan wiedzy dotyczący ZUM u dzieci, zwraca uwagę na zaniechanie przez lekarzy badania moczu u niemowląt i dzieci gorączkujących, lub wykonanie tego badania nie przed, a po podaniu antybiotyku. Sytuacja taka powoduje, że ZUM pozostaje nierozpoznane [3].

W prezentowanym materiale u 29,4% dzieci spośród 85 pacjentów z potwierdzonym ZUM rozpoznano czynniki sprzyjające rozwojowi zakażenia układu moczowego. Dlatego u każdego dziecka z nawracającym ZUM należy ustalić przyczyny tej dolegliwości w oparciu o rozszerzenie diagnostyki.

Zakażenia układu moczowego są jednymi z najczęstszych schorzeń, z którymi stykają się lekarze rodzinni. Pacjenci z ZUM stanowią około 8,84% pacjentów leczonych w POZ [4]. W rękach lekarza rodzinnego pozostawiono skromny arsenał badań pozwalający jedynie na podstawową diagnostykę układu moczowego. Nawet te proste testy, jeśli będą racjonalnie zlecane i prawidłowo wykonane, mogą wnieść istotne informacje pozwalające na ustalenie lub uprawdopodobnienie rozpoznania. Mogą również pomóc w określeniu zakresu dalszych badań i podjęciu decyzji o ewentualnym skierowaniu pacjenta do poradni nefrologicznej lub jego hospitalizacji.

WNIOSKI

1. U noworodków i małych dzieci objawy zajęcia układu moczowego są niecharakterystyczne, dlatego konieczne jest prawidłowe pobieranie moczu do badania w przypadku choroby gorączkowej.

2. Każde dziecko z nawrotowym ZUM powinno mieć wykonane badania obrazowe w celu wstępnego wykluczenia lub rozpoznania wady układu moczowego.

Adres do korespondencji:

lek. Małgorzata Lewandowska

Katedra Patomorfologii, Uniwersytet Medyczny

ul. Pomorska 251, 92–213 Łódź

tel.: 78 346 65 16

e-mail: gosiawloc@wp.pl

PIŚMIENNICTWO

1. Quigley R. Diagnosis of urinary tract infections in children. Curr. Opin. Pediatr. 2009; 21: 194–8.

2. Ziółkowska H. Antybiotykoterapia zakażeń układu moczowego u dzieci. Przew. Lek. 2008; 1: 198–206.

3. Wyszyńska T. Zakażenie układu moczowego u dzieci. Aktualny stan wiedzy. Post. N. Med. 2000; 3: 23–28.

4. Michoń P., Sałacka A., Kłoda K., Hornowska I., Kotkowiak L., Późniak J. Najczęściej występujące postaci chorób układu moczowego. Fam. Med. Prim. Care Rev. 2008; 10: 525–526.