WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE

Monika Wojciechowska, Przemysław Sikora, Anna Wieczorkiewicz-Płaza, Beata Bieniaś, Halina Borzęcka, Marek Majewski, Małgorzata Zajączkowska

Klinika Nefrologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny, Lublin

Bakteryjne zakażenia układu moczowego u dzieci z pęcherzem neurogennym — obserwacje własne ośrodka

Bacterial urinary tract infections in children with neurogenic bladder — a single-center report

WSTĘP

Zakażenia układu moczowego (ZUM) są jednym z najczęstszych schorzeń, z którymi pacjenci pediatryczni zgłaszają się do lekarza rodzinnego [1]. Są także jedną z głównych przyczyn hospitalizacji dzieci w oddziałach ogólnopediatrycznych [2]. Zakażenia układu moczowego często mają tendencję do nawrotów, szczególnie u pacjentów ze współwystępującymi schorzeniami układu moczowego, w tym z zaburzeniami czynności pęcherza moczowego i niektórymi wadami anatomicznymi dróg moczowych [3, 4]. Pęcherz neurogenny, będący u dzieci najczęściej skutkiem przepukliny oponowo-rdzeniowej, jest tego szczególnym przykładem [3]. Pacjenci z tymi problemami charakteryzują się zwiększonym ryzykiem powstania blizn pozapalnych w nerkach, a tym samym są narażeni na rozwój postępującej choroby nerek. Rozpoznanie aktualnej etiologii ZUM u dzieci z pęcherzem neurogennym oraz określenie lekowrażliwości bakterii ma znaczenie w wyborze właściwego postępowania leczniczego.

CEL PRACY

Celem pracy była analiza patogenów bakteryjnych wywołujących ZUM oraz ich lekowrażliwości u dzieci z pęcherzem neurogennym.

MATERIAŁ I METODY

Analizie retrospektywnej poddano dokumentację medyczną 38 dzieci w wieku 0,2–17,9 lat (mediana —13,8 lat) z pęcherzem neurogennym, hospitalizowanych z powodu ZUM w Klinice Nefrologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w latach 2009–2013. W badanej grupie dominowały dziewczęta — 68,4% (26), podczas gdy chłopcy stanowili 31,6% (12). Najczęstszą przyczyną neurogennej dysfunkcji pęcherza moczowego była przepuklina oponowo-rdzeniowa odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa — 33/38 (86,8%), a w pozostałych przypadkach były to guzy rdzenia kręgowego, torbielowatość rdzenia oraz urazy kręgosłupa. Analizowano rodzaj patogenu wywołującego ZUM w zależności od płci i wieku pacjenta oraz oceniano jego lekowrażliwość.

Analizę statystyczną wykonano z zastosowaniem programu Statistica 7.1. Różnice w grupach oraz korelacje oceniono testami nieparametrycznymi [Manna-Whitneya, ANOVA (analysis of variance), test Spearmana].

WYNIKI

Łącznie odnotowano 96 epizodów ZUM, z czego większość wystąpiła u dziewcząt — 63 (65,6%), u chłopców 33 (34,4%). Zaobserwowano dodatnią korelację pomiędzy liczbą epizodów ZUM a wiekiem pacjentów (p < 0,05; ryc. 1). Zarówno u dziewcząt, jak i u chłopców najczęściej izolowanym patogenem była Escherichia coli — 71,4% v. 57,6%. Częstość występowania większości z pozostałych szczepów bakterii wykazywała statystycznie istotną zależność w odniesieniu do płci. Bakterie Klebsiella spp. zdecydowanie częściej izolowano u chłopców, Pseudomonas aeruginosa wyłącznie u dziewcząt, zaś Enterococcus spp. tylko u chłopców (tab. 1). Występowanie wyizolowanych rodzajów szczepów bakteryjnych w poszczególnych grupach wiekowych miało charakter przypadkowy (ryc. 2). Lekowrażliwość najczęściej izolowanych bakterii przedstawiono na rycinach 3–6. Szczepy E. coli charakteryzowały się pełną wrażliwością na ceftazydym, meropenem, cefotaksym, cefepim, ertapenem, imipenem i ceftriakson, zaś niewielką na ampicylinę, trimetoprim i sulfametoksazol oraz doksycyklinę. Izolaty Klebsiella spp. wykazywały pełną wrażliwość na meropenem, cefepim, ertapenem, gentamycynę, amikacynę, netilmicynę i tobramycynę, zaś niską na aksetyl cefuroksymu, nitrofurantoinę i doksycyklinę. W przypadku szczepów Proteus spp. stwierdzono umiarkowaną wrażliwość na ampicylinę oraz trimetoprim i sulfametoksazol, przy pełnej wrażliwości na większość pozostałych antybiotyków. Szczepy P. aeruginosa wykazały pełną wrażliwość na amikacynę, imipenem, meropenem i cefepim, zaś umiarkowaną na tikarcylinę z kwasem klawulanowym oraz netilmicynę. W badanym materiale wszystkie izolaty P. aeruginosa były oporne na trimetoprim i sulfametoksazol.

Rycina 1. Korelacja pomiędzy liczbą epizodów ZUM a wiekiem dzieci

Rycina 2. Występowanie szczepów bakteryjnych wywołujących ZUM w zależności od wieku dzieci

Rycina. 3. Lekowrażliwość bakterii E. coli

Rycina 4. Lekowrażliwość bakterii Klebsiella spp.

Rycina 5. Lekowrażliwość bakterii Proteus spp.

Rycina 6. Lekowrażliwość bakterii P. aeruginosa

DYSKUSJA

Uzyskane wyniki potwierdzają narastający wraz z wiekiem problem ZUM u dzieci z pęcherzem neurogennym [3–5]. Etiologia ZUM w badanej grupie nie odbiegała od wyników innych autorów. Stwierdzono dominację E. coli [3–8] oraz częstsze występowanie szczepów Klebsiella spp. u chłopców [8]. Podobnie nie stwierdzono znaczących różnic w lekowrażliwości wyizolowanych bakterii, w porównaniu z aktualnymi danymi piśmienniczymi [6–8]. Potwierdzono stosunkowo niską wrażliwość E. coli na nadal często stosowane antybiotyki, w tym na ampicylinę, trimetoprim i sulfametoksazol. Stwierdzono wysoką wrażliwość szczepów Klebsiella spp. na amikacynę i niewielką na nitrofurantoinę. Podobnie jak w badaniach innych autorów bakterie P. aeruginosa wykazywały największą wrażliwość na amikacynę i imipenem. Zaobserwowano także oporność najczęściej izolowanych szczepów bakteryjnych na trimetoprim i sulfametoksazol oraz nitrofurantoinę, które są powszechnie stosowane w profilaktyce ZUM [8]. Potwierdzono także największą wrażliwość najczęściej izolowanych szczepów bakteryjnych na karbapenemy i cefalosporyny III generacji.

WNIOSKI

1. Zakażenia układu moczowego (ZUM) u dzieci z pęcherzem neurogennym mają charakter nawrotowy, a problem ten narasta wraz z wiekiem.

2. Escherichia coli jest najczęstszym patogenem ZUM u dzieci z pęcherzem neurogennym.

Adres do korespondencji:

lek. Monika Wojciechowska

Klinika Nefrologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny

ul. Gębali 6, 20–093 Lublin

tel.: 81 718 54 70

e-mail: monikaw87@op.pl

PIŚMIENNICTWO

1. Bujnowska-Fedak M.M., Sapilak B.J., Steciwko A. Epidemiologia schorzeń i struktura zachorowań w praktyce lekarza rodzinnego. Fam. Med. Prim. Care Rev. 2011; 13: 135–139.

2. Topczewska-Cabanek A., Strąk A., Nitsch-Osuch A. i wsp. Przyczyny hospitalizacji w oddziale pediatrii ogólnej w wybranym szpitalu dziecięcym w latach 2006–2010. Fam. Med. Prim. Care Rev. 2013; 15: 417–419.

3. Litwin M. Zakażenia układu moczowego u dzieci, wyd. 1, Medical Tribune Polska, Warszawa 2012: 1–19.

4. Makulska I., Zwolińska D. Zakażenia układu moczowego u dzieci. Pediatria po Dyplomie 2013; 17: 8–16.

5. Balsara Z.R., Ross S.S., Dolber P.C. i wsp. Enhanced Susceptibility to Urinary Tract Infection in the Spinal Cord-Injured Host with Neurogenic Bladder. Infection and Immunity 2013; 81: 3018–3026.

6. Kaur N., Sharma S., Malhotra S. i wsp. Urinary Tract Infection: Aetiology and Antimicrobial Resistance Pattern in Infants From A Tertiary Care Hospital in Northern India. Journal of Clinical and Diagnostic Research 2014; 8: 1–3.

7. Antibiotics for childhood urinary tract infection: can we be smarter [editorials]. British Journal of General Practice [serial online] 2013. Dostępny na URL: 10.339/bjgp13X665099/

8. Mirsoleymani S.R., Salimi M., Brojeni M.S. i wsp. Bacterial Pathogens and Antimicrobial Resistance Patterns in Pediatric Urinary Tract Infections: A Four-Year Surveillance Study (2009–2012). International Journal of Pediatrics [serial online] 2014. Dostępny na URL: http://dx.doi.org/10.1155/2015/126142/