WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE

Emilia Rymkiewicz, Sylwia Milaniuk, Agata Rękas-Wójcik, Grzegorz Dzida, Jerzy Mosiewicz

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 w Lublinie

Pozaszpitalne zapalenie płuc u chorych w starszym wieku z chorobami współistniejącymi

Community — acquired pneumonia in elderly patients with comorbidities

WSTĘP

U osób w starszym wieku rozpoznanie zapalenia płuc może sprawiać duże trudności diagnostyczne, ze względu na brak występowania gorączki i częściej występujące objawy nieswoiste. Pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP) u osób w starszym wieku, ze względu na choroby współistniejące, charakteryzuje się wyższą śmiertelnością.

CEL PRACY

Celem niniejszej pracy jest przedstawienie głównych problemów związanych z objawami i diagnostyką pozaszpitalnego zapalenia płuc u osób w podeszłym wieku.

MATERIAŁ I METODY

Przeanalizowano dokumentację medyczną kolejno wybranych 45 pacjentów, w wieku od 70 do 101 lat, hospitalizowanych w okresie 2004–2014 w Klinice Chorób Wewnętrznych, z rozpoznanym pozaszpitalnym zapaleniem płuc. Kobiety stanowiły 51% (23), a mężczyźni 49% (22) grupy badanej. Każdą historię choroby przanalizowano również pod względem najczęstszych chorób współistniejących, to jest przewlekłej niewydolności serca, choroby niedokrwiennej serca, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, cukrzycy typu 2, przewlekłej choroby nerek i zespołu otępiennego.

WYNIKI

Wśród objawów klinicznych zgłaszanych w momencie rozpoznania PZP, duszność zgłosiło 53% pacjentów, gorączkę > 38°C aż 42%, kaszel 29%, zaburzenia pragnienia i łaknienia 27%, pogorszenie kontaktu lub zaburzenia świadomości 20% oraz ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym 9% chorych (tab. 1). W wykonanej w momencie przyjęcia do szpitala morfologii krwi obserwowano leukocytozę ponad > 11 000/μl (norma 10 000/μl) jedynie u 42% pacjentów (tab. 2). Wzrost stężenia białka C-reaktywnego (CRP, C-reactive protein) (> 5 ng/ml) zaobserwowano u 91% osób badanych. U większości chorych stwierdzano współistniejące choroby przewlekłe, to jest przewlekłą niewydolność serca (55%), chorobę niedokrwienną serca (77%), cukrzycę typu 2 (18% ), przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (20%), przewlekłą chorobę nerek (18%), zespół otępiennny (24%).

DYSKUSJA

Podstawą wstępnej oceny chorego z pozaszptalnym zapaleniem płuc jest ocena ciężkości choroby na podstawie skali CURB-65, w której bierze się pod uwagę występowanie niekorzystnych czynników rokowniczych, takich jak splątanie (confusion), stężenie mocznika > 7 mmol/l (urea), częstość oddechów (≥ 30/min) (respiratory rate), skurczowe ciśnienie krwi < 90 oraz rozkurczowe ciśnienie krwi ≤ 60 (blood pressure) oraz wiek ≥ 65 lat [1, 2].

Podział pozaszpitalnego zapalenia płuc w zależności od ciężkości przebiegu stanowi podstawę decyzji co do miejsca leczenia chorego [2]. Lekkie PZP zazwyczaj nie stanowi wskazania do leczenia szpitalnego, chyba że istnieją inne wskazania do hospitalizacji. Umiarkowane i ciężkie PZP wymagają leczenia w warunkach szpitalnych, przy występowaniu czterech lub pięciu czynników ryzyka należy rozważyć leczenie na oddziale intensywnej terapii [1].

Przebieg PZP u pacjentów > 85. roku życia ściśle wiąże się z chorobami współistniejącymi, które zwiększają znacznie śmiertelność w tej grupie i sprawiają, że leczenie często nie może być prowadzone w warunkach ambulatoryjnych [3]. Trzy główne objawy pozaszpitalnego zapalenia płuc u tych chorych, występujące w początkowym okresie, to osłabienie, zaburzenia świadomości z pogorszeniem kontaktu oraz zaburzenia apetytu i pragnienia [4, 5]. W związku z powyższym, oceny chorych geriatrycznych z PZP nie powinno się ograniczać wyłącznie do klasyfikacji CURB-65, ponieważ nie odzwierciedla ona ryzyka zgonu u starszych pacjentów [4]. Dodatkowo u chorych geriatrycznych, mimo ciężkiego zapalenia płuc, rzadko występuje gorączka, a nawet stwierdza się spadek temperatury towarzyszący znacznemu osłabieniu [5]. Pacjenci w podeszłym wieku (w wieku ≥ 80 lat) rzadziej zgłaszają ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, bóle głowy i bóle mięśni, częściej natomiast występują u nich zaburzenia świadomości z pogorszeniem kontaktu [5]. Należy podkreślić także, że częstość zapaleń płuc wzrasta wraz z wiekiem i współwystępowaniem innych chorób przewlekłych [3, 4, 6]. Zdecydowanie częściej do zakażeń układu oddechowego dochodzi u pacjentów z cukrzycą, zwłaszcza niewyrównaną, u osób z przewlekłą chorobą nerek oraz z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, w tej grupie chorych zwiększa się również znacznie śmiertelność [4, 7].

Występowanie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc u pacjenta w podeszłym wieku zwiększa ryzyko występowania zapalenia płuc o ciężkim przebiegu (ryzyko zgonu 15–40%). Najwyższe ryzyko dotyczy osób z ciężkim stopniem obturacji (FEV1 < 50% wartości należnych), z niskim indeksem masy ciała (BMI [body mass index] poniżej 19 kg/m2), przyjmujących leki psychotropowe oraz glikokortykosteroidy wziewne [8]. Ta grupa pacjentów powinna w sposób szczególny unikać zakażeń dróg oddechowych. Poza tym zaburzenia poznawcze, otępienie czy choroba Alzheimera są czynnikami znacznie utrudniającymi rozpoznanie ze względu na znacznie utrudniony kontakt z chorym i wynikające z tego duże trudności z właściwym zebraniem wywiadu [4]. W takiej sytuacji rozpoznanie choroby jest ustalane głównie na podstawie badań laboratoryjnych i badania przedmiotowego.

Do markerów zapalnych rutynowo oznaczanych w trakcie diagnostyki zalicza się obecność leukocytozy z przewagą granulocytów obojętnochłonnych w morfologii krwi oraz białko C-reaktywne (CRP). U chorych geriatrycznych zaobserwowano odwrotną zależność między podwyższonym stężeniem leukocytów a ryzykiem zgonu. U chorych bez leukocytozy zaobserwowano 7-krotnie wyższą śmiertelność, niż u chorych z podwyższonym stężeniem. Natomiast poziom stężenia białka CRP nie koreluje z ciężkością choroby [4].

WNIOSKI

Pozaszpitalne zapalenie płuc ma odmienny przebieg i symptomatologię u osób starszych, w związku z tym należy zachować szczególną ostrożność przy ocenie tej grupy chorych w lecznictwie ambulatoryjnym. U większości pacjentów stwierdza się liczne choroby współistniejące, głównie cukrzycę, przewlekłą niewydolność nerek oraz przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, które to są czynnikami ryzyka zachorowania na pozaszpitalnie zapalenie płuc.

Adres do korespondencji:

lek. Sylwia Milaniuk

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych

ul. Staszica 16, 20–819 Lublin

e-mail: milaniuksylwia@interia.pl

PIŚMIENNICTWO

1. Ananda-Rajah M.R., Charles P.G., Melvani S. i wsp. Comparing the pneumonia severity index with CURB — 65 in patients admitted with community acquired pneumonia. Scand. J. Infect. Dis. 2008; 40: 293–300.

2. Lim W.S., Eerden M.M., Laing R. i wsp. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58: 377–382.

3. Baldo V., Cocchio S., Baldovin T. i wsp. A population-based study on the impact of hospitalization for pneumonia in different age groups. BMC Infect. Dis. 2014; 14: 485.

4. Simonetti A.F., Viasus D., Garcia-Vidal C. i wsp. Management of community-acquired pneumonia in older adults. Ther. Adv. Infect. Dis. 2014; 2: 3–16.

5. Donowitz G.R., Cox H.L. Bacterial community-acquired pneumonia in older patients. Clin. Geriatr. Med. 2007; 23: 515–534.

6. Skull S.A., Andrews R.M., Byrnes G.B. i wsp. Hospitalized community-acquired pneumonia in the elderly: an Australian case-cohort study. Epidemiol. Infect. 2009; 137: 194–202.

7. Fernández-Sabé N., Carratalà J., Rosón B. i wsp. Community-acquired pneumonia in very elderly patients: causative organisms, clinical characteristics, and outcomes. Gudiol. F. Medicine (Baltimore) 2003; 82: 159–169.

8. Di Santo Stefano R.L., Li H., Hinds D. i wsp. Risk of pneumonia with inhaled corticosteroid /long acting b2 agonist therapy in chronic obstructive pulmonary disease: a cluster analysis. Internatrional Journal of COPD 2014; 9: 457–468.