WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE

Barbara Nieradko-Iwanicka1,2

1Katedra i Zakład Higieny, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

21. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SPZOZ w Lublinie

Występowanie nadwrażliwości na leki przeciwbólowe wśród pacjentów kierowanych do poradni reumatologicznych przez lekarzy rodzinnych z powodu chorób układu ruchu

The incidence of hypersensitivity to painkilling drugs among patients referred by family doctors to the rheumatology outpatient clinics because of rheumatic diseases

WSTĘP

Niepożądane działania leków obserwowane są u około 7% populacji ogólnej [1]. Notowano je po zastosowaniu niemalże każdego ze znanych leków. Niezwykle przydatny w rozpoznaniu nadwrażliwości na lek jest dokładnie zebrany wywiad. Pytania o niepożądane działania dotychczas przyjmowanych leków powinny być jednymi z pierwszych zadanych pacjentowi przez konsultującego specjalistę. Nietolerancja leków może wynikać z przyczyn immunologicznych lub genetycznych [1].

Do poradni reumatologicznych pacjenci są zwykle kierowani przez lekarzy rodzinnych, z powodu zespołów bólowych układu ruchu, niereagujących na leczenie preparatami z dolnych pięter drabiny analgetycznej, ordynowanych przez lekarzy pierwszego kontaktu. Najliczniejszą grupę pacjentów w poradni reumatologicznej stanowią chorzy na różne postaci choroby zwyrodnieniowej, ponieważ dotyka ona 60% mężczyzn i 70% kobiet po 65. roku życia [2]. Drugą liczną grupę pacjentów stanowią chorzy na układowe choroby tkanki łącznej: reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS), toczeń rumieniowaty układowy (TRU), zespół Sjögrena (zS), twardzinę układową (TU) oraz spondyloartropatie seronegatywne (SS).

CEL PRACY

Celem pracy była ocena częstości występowania nadwrażliwości na leki przeciwbólowe wśród pacjentów kierowanych do poradni reumatologicznych przez lekarzy rodzinnych z powodu chorób układu ruchu.

MATERIAŁ I METODY

Przeanalizowano dokumentację leczenia pacjentów w poradniach reumatologicznych na terenie województwa lubelskiego, z okresu od czerwca do listopada 2014 roku, prowadzoną przez tego samego lekarza. Oceniono dokumentację z 1398 porad, średnio 233 porady miesięcznie. Kobiety stanowiły 84% (n = 1174) badanej grupy, mężczyźni 16% (n = 224). Badane kobiety były w wieku od 31 do 85 lat (średnia 60 lat), zaś mężczyźni od 41 do 77 lat (średnia 64,7 roku).

WYNIKI

Rozpoznania ustalone w trakcie konsultacji reumatologicznej badanym pacjentom przedstawiono na rycinie 1. Wśród kobiet u 35% (n = 410) rozpoznano choroby zwyrodnieniowe stawów, u 24% (n = 281) niezróżnicowane zapalenie stawów, u 19% (n = 223) reumatoidalne zapalenie stawów, u 8% (n = 93) toczeń rumieniowaty układowy, twardzinę układową lub zespół Sjögrena, u 4% (n = 46) łuszczycowe zapalenie stawów, u 4% (n = 45) zespół bolesnego barku, u 2% (n = 23) dnę moczanową, u 2% (n = 22) rozpoznano zespoły bólowe związane z powtarzanym przeciążaniem lub inne rzadsze jednostki chorobowe. W grupie mężczyzn u 70% rozpoznano różne formy choroby zwyrodnieniowej stawów (n = 156), po 10% stanowili pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów (n = 24), łuszczycowym zapaleniem stawów (n = 23) i dną moczanową (n = 21). Dodatni wywiad dotyczący nadwrażliwości na jakiekolwiek leki stwierdzono u 65 osób: 55 kobiet i u 10 mężczyzn, co stanowiło 5% analizowanej grupy pacjentów. W tej grupie nadwrażliwość na leki przeciwbólowe stwierdzono u 32 osób (3% wszystkich badanych). Najczęściej stwierdzano nadwrażliwość na tramadol. Odnotowano ją u 11 kobiet i dwóch mężczyzn (łącznie 1% badanych) oraz na metamizol u dziewięciu kobiet i trzech mężczyzn (1%). Nadwrażliwość na ketoprofen stwierdzono u dwóch kobiet, na diklofenak u trzech kobiet i jednego mężczyzny oraz na paracetamol u jednego mężczyzny. Udział różnych leków w wywoływaniu niepożądanych efektów w grupie mężczyzn i kobiet przedstawiono na rycinie 2.

Rycina 1. Rozpoznania ustalone w trakcie konsultacji reumatologicznej badanym pacjentom (w procentach). CZ — choroba zwyrodnieniowa stawów, NZS — niezróżnicowane zapalenie stawów, RZS — reumatoidalne zapalenie stawów, TRU — toczeń rumieniowaty układowy, TU — twardzina układowa, zS — zespół Sjögrena, ŁZS — łuszczycowe zapalenie stawów, zBB — zespół bolesnego barku, Dna — dna moczanowa, zPP — zespoły bólowe po przeciążeniu

Rycina 2. Liczba osób uczestniczących w badaniu, u których stwierdzono niepożądane działania leków stosowanych w leczeniu bólu

DYSKUSJA

Wśród pacjentów, których dokumentację poddano analizie w tej pracy, 5% podawało w wywiadzie występowanie nadwrażliwości na różne leki przeciwbólowe.

Nadwrażliwość na metamizol oraz inne leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), obok penicyliny są wymieniane w piśmiennictwie wśród najczęściej wywołujących reakcje nadwrażliwości [1, 3]. Według Derkacza i wsp. występowanie objawów ubocznych jest jedną z najczęstszych przyczyn odstawiania leków bez konsultacji z lekarzem [4]. Paracetamol stosowany jest jako lek pierwszego rzutu w leczeniu bólu. Działa on poprzez hamowanie cyklooksygenazy-3 w ośrodkowym układzie nerwowym, hamowanie syntazy tlenku azotu, aktywację układu serotoninergicznego, kanabinoidowego oraz opioidowego [2]. Może on wywoływać reakcje nadwrażliwości oraz zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (inhibitory cyklooksygenaz) uważane są za najbardziej toksyczne spośród leków przeciwbólowych, bowiem istotnie zwiększają ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, uszkodzenia wątroby i często wywołują reakcje nadwrażliwości [1]. Tramadol, stosowany w leczeniu bólu przy nieskuteczności paracetamolu i NLPZ, często wywołuje u pacjentów nudności, sedację i zawroty głowy. Z tych powodów wielu pacjentów nie toleruje go. Należy także zwrócić uwagę na interakcje tramadolu z innymi lekami: metoklopramid (stosowany przeciwwymiotnie) zmniejsza analgetyczne działanie tramadolu poprzez działanie na cytochrom 450CYP 2D6, gdzie tramadol jest metabolizowany [5]. Natomiast karbamazepina przyspiesza metabolizm tramadolu do nieaktywnego N-desmatylotramadolu.

WNIOSKI

Dodatni wywiad w kierunku nadwrażliwości na leki przeciwbólowe stanowi problem wśród pacjentów leczonych z powodu chorób układu ruchu. Najczęściej reakcje nadwrażliwości występują na tramadol oraz metamizol. Są one częstsze wśród kobiet. Informacja o nadwrażliwości na leki przeciwbólowe podana na skierowaniu do specjalisty reumatologa stanowiłaby istotną pomoc dla specjalisty w doborze leków w chorobach układu ruchu.

Adres do korespondencji:

dr hab. n. med. Barbara Nieradko-Iwanicka

Katedra i Zakład Higieny UM

ul. Radziwiłłowska 11

20–080 Lublin

tel.: 081 4486130

e-mail: bnieradkoiwanicka@wp.pl

PIŚMIENNICTWO

1. Bieńkiewicz B., Kowalski M.L. Nadwrażliwość na leki. W: Choroby wewnętrzne, pod red. Szczeklik A., Medycyna Praktyczna 2006, 1823–1828.

2. Dobrogowski J., Wordliczek J. Zespoły bólowe narządu ruchu. W: Leczenie bólu, pod red. Dobrogowski J., Wordliczek J., PZWL, Warszawa 2007, 255–275.

3. Dudzińska M., Zwolak A., Kurowska M. i wsp. Nadwrażliwość na leki — istotny problem w codziennej praktyce lekarskiej. Fam. Med. Prim. Care Rev. 2014; 16: 96–68.

4. Derkacz M., Flisek J., Wicha J. i wsp. Jak pacjenci stosują się do zaleceń lekarskich dotyczących przyjmowania zaordynowanych leków? Fam. Med. Prim. Care Rev. 2014; 16: 91–93.

5. Lee C.R., Mctavish D., Sorkin E.N. Tramadol — a preliminary review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic potential in acute and chronic pain states. Drugs 1993; 46: 313–340.