WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE

Magdalena Czerżyńska1, Ewa Pasieka2, Anna Justyna Milewska3, Urszula Łebkowska2

1Kierunek Elektroradiologia, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

2Zakład Radiologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

3Zakład Statystyki i Informatyki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Wpływ przygotowania pacjenta na wartość diagnostyczną radiogramów odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa

The influence of patients preparation on the diagnostic value of radiographs episode back-cross the spine

WSTĘP

Diagnostyka radiologiczna jest współcześnie kluczowym narzędziem w rozpoznawaniu wielu chorób i ma ważną rolę w monitorowaniu leczenia. Zdjęcie rentgenowskie (ZRTG) jest łatwo dostępnym, szybkim i tanim sposobem oceny kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym (LS). Radiogram pozwala na określenie ustawienia kręgów (kyfoza, lordoza, skolioza), wad czy odmian rozwojowych (kręgi motyle, asymilację kręgów, kręgi przejściowe) oraz zmian patologicznych. Najczęściej wykrywanymi zmianami są zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające i degeneracyjne. Zdjęcie RTG umożliwia również wykrycie dużych naczyniaków śródkostnych oraz destrukcję kręgów spowodowaną przez zmiany zapalne, jak i obecność ognisk osteolitycznych, czy też osteosklerotycznych, charakterystyczną dla zmian nowotworowych. Radiogramy pozwalają na stwierdzenie złamań kompresyjnych trzonów kręgowych — zarówno pourazowych, jak i patologicznych, na przykład w przebiegu osteoporozy [1, 2].

U zdrowego dorosłego człowieka w jelicie grubym może znajdować się do 200 ml gazu, którego pochodzenie związane jest z procesami fermentacyjnymi, jak i połykaniem powietrza podczas przyjmowania pokarmu lub mówienia [3, 4]. Przygotowanie pacjenta do wykonania zdjęcia RTG kręgosłupa w odcinku LS wymaga wprowadzenia kontrolowanej diety wykluczającej oraz łagodnych środków przeczyszczających i/lub redukujących wzdęcia w celu oczyszczenia przewodu pokarmowego z mas kałowych i gazów jelitowych [1]. Produkty, od których należy się powstrzymać w diecie ubogoresztkowej, to: owoce (śliwki, pomarańcze, ananas, rodzynki); warzywa (pomidory, cebula, zielony groszek, fasola, kukurydza, pieczarki, szparagi); mięso (salami, produkty konserwowe i panierowane), a także chleb z pełnego ziarna, brązowy ryż, orzechy, popcorn, przyprawy i zioła oraz czekolada [5].

Celem podjętych badań było dokonanie analizy, czy pacjent jest informowany o konieczności i sposobie przygotowania do wykonania zdjęcia RTG oraz jak podjęte przygotowanie lub jego brak wpływają na ocenę diagnostyczną radiogramu kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym.

MATERIAŁ I METODY

Grupę badawczą stanowiło 150 pacjentów, którzy w okresie od 1 czerwca do 15 sierpnia 2013 r. mieli wykonane w Zakładzie Radiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku zdjęcia RTG odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa (LS) w dwóch projekcjach: przednio-tylnej (AP, anterior-posterior) i bocznej (LAT, lateralis). Radiogramy wykonano z zachowaniem dobrej praktyki medycznej i wskazań zawartych w skierowaniu, zawierającym również uzasadnienie ekspozycji na promieniowanie jonizujące. Wszystkie zdjęcia RTG LS wykonano z użyciem aparatu RTG AXIOM Artistos FX SIEMENS z detektorem płaskim a-Si (amorficzny krzem) nadzorowanym w zakresie kontroli technicznych parametrów ekspozycji (testy eksploatacyjne) zgodnie z obowiązującymi wymogami prawnymi [6]. W tabeli 1 przedstawiono warunki techniczne wykonanych radiogramów.

Materiałem poddanym analizie były odpowiedzi uzyskane w autorskim kwestionariuszu ankiety oraz zdjęcia RTG kręgosłupa LS. Kwestionariusz ankiety składał się z dwóch części: pierwsza zawierała pytania socjometryczne (płeć, wiek, wykształcenie, miejsce zamieszkania), druga część obejmowała pytania dotyczące przygotowania pacjenta do zdjęcia. Pytania zamieszczone w kwestionariuszu miały charakter pytań zamkniętych oraz półotwartych. Radiogramy oceniono pod kątem obecności (liczebność i średnica) cieni gazów jelitowych i mas kałowych z uwzględnieniem kryterium lokalizacji zgodnie z European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images [7]. Analiza liczebności i średnicy została przeprowadzona według skali opracowanej przez autorów (tab. 2).

Badanie zależności przeprowadzono w oparciu o zastosowanie testu χ2 Pearsona. Istotność statystyczną uzyskanych zależności stwierdzano, przyjmując poziom istotności p ≤ 0,05. Obliczenia statystyczne wykonane zostały w oparciu o program Statistica 10.0.

WYNIKI

Wszyscy respondenci pochodzili z województwa podlaskiego. Wśród ankietowanych dominowały kobiety (72,3%), osoby w wieku powyżej 60 lat (54,7%), z wykształceniem średnim (56,8%), zamieszkałe w Białymstoku (50%). Szczegółową charakterystykę grupy badanej przedstawiono w tabeli 3.

Osobami przekazującymi pacjentowi informację na temat odpowiedniego przygotowania do badania byli głównie lekarze kierujący (32,61%), a następnie: pielęgniarki (15,2%), pracownicy rejestracji (13,04%) oraz inne osoby, na przykład technik elektroradiologii (6,52%). Nie wykazano statystycznej różnicy pomiędzy przekazaniem informacji o konieczności odpowiedniego przygotowania do badania a osobą, która jej udzieliła (lekarz p = 0,79, pielęgniarka p = 0,48, pracownik rejestracji p = 0,16, inna osoba p = 0,67).

Z przeprowadzonych badań ankietowych wynika, iż 73% wykonanych zdjęć LS poprzedzono pytaniem technika elektroradiologii o przygotowanie pacjenta do badania.

Przeprowadzana analiza wykazała, że zaledwie 31,3% ankietowanych pacjentów poinformowano o konieczności odpowiedniego przygotowania do badania. Wśród pacjentów poinformowanych 98% z nich zastosowało się do otrzymanych informacji. Najczęściej otrzymywane zalecenia dotyczyły jedynie pozostania na czczo w dniu wykonania zdjęcia RTG (32,14%). Pacjenci najczęściej nie stosowali się do powstrzymania się od spożycia posiłku w dniu badania (47%), ale także nie zastosowali łagodnych środków przeczyszczających (28,57%) oraz preparatów redukujących wzdęcia (28,57%), nie stosowali diety płynnej dzień przed wykonaniem badania (28,57%). Większość pacjentów (60%) spożyło ostatni posiłek więcej niż 5 godzin przed badaniem, zaś wypiło kawę lub napój gazowany (31,79%) w przeciągu 2 do 5 godzin przed badaniem.

Statystycznie wykazano zależność pomiędzy poinformowaniem pacjenta o konieczności odpowiedniego przygotowania do badania a ilością i rozmiarem mas kałowych zasłaniających kość krzyżową (p = 0,001) i części miękkie (p = 0,08). U pacjentów, którzy nie zostali poinformowani o konieczności odpowiedniego przygotowania do badania, kość krzyżowa w 27,46% przypadków była intensywniej zasłonięta przez masy kałowe o średnicy większej niż 3 cm oraz konglomeraty — 39,44%; dla porównania wśród pacjentów poinformowanych wartości te wynosiły kolejno 19,72% i 6,34% (ryc. 1).

Rycina 1. Wpływ przygotowania pacjenta na wartość diagnostyczną radiogramu LS w projekcji AP. A. Pacjent nieprzygotowany do diagnostyki; B. Pacjent przygotowany do diagnostyki

Zestawienie wyników skali oceny gazu jelitowego i mas kałowych w poszczególnych lokalizacjach, ważnych z punktu widzenia oceny radiogramu LS, przedstawiono na rycinie 2.

Rycina 2. Zestawienie oceny mas kałowych i gazów jelitowych zgodnie z ustalonymi przez autorów kryteriami

Wykazano również zależność (p = 0,05) pomiędzy niezastosowaniem środków przeczyszczających a masami kałowymi i/lub gazami przesłaniającymi części miękkie. Pacjenci, którzy nie otrzymali żadnych zaleceń odnośnie do konieczności odpowiedniego przygotowania do badania lub w otrzymanych zaleceniach nie znalazła się informacja o konieczności zastosowania środków przeczyszczających, mieli bardziej przesłonięte części miękkie przez masy kałowe (41,38% pacjentów).

Statystycznie dowiedziono, iż stosowanie diety płynnej dzień przed badaniem ma znaczenie w ocenie trzonów kręgowych (p = 0,04). U pacjentów, którzy nie byli poinformowani o konieczności zastosowania diety płynnej dzień przed planowanym terminem badania (65,8%), trzony kręgowe były częściej i obficiej przesłonięte przez masy kałowe. Czas, jaki upłynął od wypicia kawy i/lub napoju gazowanego, ma znaczenie w ocenie obu stawów krzyżowo-biodrowych (strona prawa p = 0,02; strona lewa p = 0,04). Masy kałowe rzadziej przyczyniają się do przesłonięcia stawu krzyżowo-biodrowego prawego i lewego, gdy czas od wypicia kawy i/lub napoju gazowanego wynosi od 2 do 5 godzin. Zaobserwowano u 20,22 % pacjentów całkowity brak mas kałowych i/lub gazów w obszarze stawu krzyżowo-biodrowego prawego oraz u 33,71% pacjentów w obszarze stawu krzyżowo-biodrowego lewego. Zaś w obszarze stawu krzyżowo-biodrowego prawego u 30,34% pacjentów oraz w obszarze stawu krzyżowo-biodrowego lewego u 19,10% pacjentów były one mniej liczne (mniej niż 6) i o mniejszej średnicy (< 3 cm). Ponadto wykazano, iż u pacjentów, u których czas od wypicia wyżej wymienionych napojów był większy niż 5 godzin, staw krzyżowo-biodrowy lewy jest częściej pozbawiony mas kałowych (14,61% pacjentów); częściej także (19,1% pacjentów) masy kałowe są nieliczne (< 6 cieni) i mniejsze (< 3 cm średnicy).

Badanie potwierdziło, że istnieje statystyczna zależność pomiędzy istnieniem takich schorzeń, jak uporczywe, nawracające zaparcia a wiekiem (p = 0,03) i płcią (p = 0,007) pacjenta. Kobiety częściej niż mężczyźni cierpią na zaparcia i dolegliwość ta dotyczy głównie pacjentów powyżej 60. roku życia. Należy zauważyć, że pacjenci, którym zostały wykonane radiogramy kręgosłupa w odcinku LS, skarżyli się również na inne dolegliwości ze strony układu pokarmowego (ryc. 3).

Rycina 3. Częstość występowania schorzeń ze strony przewodu pokarmowego w grupie ankietowanych pacjentów

DYSKUSJA

Od lat przeprowadzane są badania efektywności specjalnego przygotowania pacjenta przed wykonaniem badań obrazowych. Rade i wsp. udowodnili, że stosowanie łagodnego preparatu redukującego wzdęcia (Espumisan®) poprawia jakość radiogramów z obszaru jamy brzusznej, także przy badaniach z użyciem środka kontrastującego [8]. Zachary i wsp. w swojej pracy zapewniają o konieczności stosowania środków przeczyszczających w badaniach tomografii komputerowej jelita grubego (colono-CT) [9]. Dokonano przeglądu piśmiennictwa i nie znaleziono żadnych badań dotyczących wpływu przygotowania pacjenta do zdjęć RTG odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa na wartość diagnostyczną radiogramu.

Zdjęcie RTG LS wykonywane jest w celu oceny trzonów kręgowych, obu stawów krzyżowo-biodrowych, kości krzyżowej oraz części miękkich [7]. Jak dowiedziono w przeprowadzonym badaniu, stosowanie diety płynnej dzień przed planowanym terminem rentgenodiagnostyki, polepsza jakość diagnostyczną otrzymanego radiogramu. W związku z tym, powinna ona bezwzględnie znaleźć się na liście zaleceń. Ponadto lekarz kierujący pacjenta na badanie powinien dokładnie zebrać wywiad w kierunku współistniejących schorzeń oraz przebytych zabiegów, które mają wpływ na powstawanie gazów jelitowych i/lub zaleganie mas kałowych. Ważna jest również analiza nawyków żywieniowych i subiektywnej percepcji objawów, gdyż fizjologia i patofizjologia gazu jelitowego jest mało poznana [10–12]. Z przeprowadzonej analizy wynika, iż nagromadzone masy kałowe utrudniają ocenę stawów krzyżowo-biodrowych prawych, kości krzyżowej oraz trzonów kręgowych. U pacjentów po 60. roku życia, częściej niż u osób młodszych, masy kałowe tworzą konglomeraty przesłaniające trzony kręgowe. Wiąże się to z tendencją do przewlekłych zaparć w starszym wieku, które częściej występują u kobiet [13, 14]. Przygotowanie pacjentów cierpiących na zaparcia czy wzdęcia powinno być bardziej intensywne niż pozostałych pacjentów, a lekarze kierujący w celu diagnostyki powinni bardzo szczegółowo zaznajomić chorego z istotą odpowiedniego przygotowania do badania, jak i z samym procesem przygotowania. Jak udowodnił zespół badaczy z Teheranu pod kierownictwem F. Dadkhah, specjalne przygotowanie do badań rentgenowskich ma istotne znaczenie dla pacjentów cierpiących z powodu zaparć [15]. Natomiast Guo i wsp. w swoim badaniu dowiedli, że stosowanie preparatów przeczyszczających, jako stałego elementu programu przygotowania przed wykonaniem zdjęć RTG z zakresu jamy brzusznej nie jest właściwe, ze względu na dyskomfort pacjenta związany z przyjmowanymi lekami. Stosowanie preparatów przeczyszczających powinno być ograniczone i zarezerwowane dla pacjenta o problemach związanych z zaleganiem mas kałowych w jelitach [16]. Stąd konieczność prowadzenia wywiadu przez lekarza zlecającego badanie RTG w kierunku oceny nawyków żywieniowych i dolegliwości ze strony jelit. Zebrane informacje pozwalają na zaplanowanie takiego przygotowania do wykonania badania, które będzie odpowiadało indywidualnym potrzebom danego pacjenta. Jednym z optymalnych rozwiązań jest wprowadzenie na 2–3 dni przed badaniem diety półpłynnej i ubogoresztkowej. Jak udowodniono w przeprowadzonym badaniu, radiogramy pacjentów wprowadzających ograniczenie spożywania produktów, na przykład wzdymających, odznaczały się wyższą wartością diagnostyczną w zakresie oceny elementów kostnych. Należy pamiętać, że dieta ubogoresztkowa jest potwierdzonym, skutecznym sposobem oczyszczenia jelit przed badaniami obrazowymi, jak i endoskopowymi [17, 18].

Wykonując zdjęcie RTG odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa pacjentom nieprzygotowanym, zazwyczaj otrzymuje się radiogramy o obniżonej wartości diagnostycznej w zakresie oceny struktur kostnych [1]. W skrajnych przypadkach może być konieczne powtórzenie zdjęcia RTG, a więc narażenie pacjenta na kolejną, dodatkową dawkę promieniowania (ryc. 4). W przeprowadzonej analizie nie odnotowano takiej sytuacji.

Rycina 4. Zdjęcie RTG kręgosłupa LS w projekcji AP: mnogie cienie gazów jelitowych i mas kałowych. Odstąpiono od wykonania radiogramu w projekcji bocznej (z materiałów własnych Zakładu Radiologii USK w Białymstoku)

Przed wykonaniem zdjęcia RTG z obszaru jamy brzusznej, do jednego z zadań technika elektroradiologii podczas realizacji świadczenia zdrowotnego w gabinecie RTG, należy uzyskanie od pacjenta informacji na temat jego przygotowania do badania z użyciem promieniowania rentgenowskiego. Technik elektroradiologii po uzyskaniu od pacjenta odpowiedzi stwierdzającej brak jakiegokolwiek przygotowania do badania informację powinien przekazać lekarzowi radiologowi. Można odstąpić od wykonania radiogramu w przypadku badań planowych, kiedy istnieje duże prawdopodobieństwo powtórzenia badania RTG. Nadrzędne znaczenie ma w tym przypadku ochrona radiologiczna pacjenta zawarta w zasadzie ALARA (As Low As Reasonably Achievable), która wskazuje na konieczność redukowania dawki promieniowania otrzymywanej przez pacjenta poprzez między innymi odpowiednią kwalifikację pacjentów do badań, minimalizowanie prawdopodobieństwa powtarzania zdjęć [19, 20].

WNIOSKI

Lekarz kierujący pacjentów na badanie powinien pełnić rolę edukacyjną w procesie odpowiedniego przygotowania do badania. Istotą przygotowania pacjenta do wykonania zdjęć RTG kręgosłupa w odcinku LS jest treść zalecenia z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb oraz skuteczne motywowanie pacjenta do rzetelnego przestrzegania zlecenia, gdyż tylko takie postępowanie jest gwarantem otrzymania radiogramów z możliwością oceny struktur kostnych.

Stosowanie diety płynnej dzień przed badaniem powinno znaleźć się w zaleceniach otrzymywanych przez pacjenta przed badaniem, gdyż wpływa istotnie na ocenę diagnostyczną radiogramu odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.

W przypadku badań planowych można odstąpić od wykonania radiogramu pacjentowi nieprzygotowanemu do badania, co stanowi spełnienie zasady ALARA.

Adres do korespondencji:

mgr Magdalena Czerżyńska

Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

ul. Jana Kilińskiego 1, 15–089 Białystok

PIŚMIENNICTWO

1. Hendrich B., Bladowska J., Sąsiadek M. Znaczenie badań obrazowych w diagnostyce nieurazowych zespołów bólowych kręgosłupa. Polski Przegląd Neurologiczny 2010; 6: 92–100.

2. Sąsiadek M., Hendrich B. Diagnostyka obrazowa kręgosłupa z uwzględnieniem nowych technik obrazowania. Polski Przegląd Neurologiczny 2010; 6: 38–45.

3. Sharma M.P., Makharia G.K. Intestinal gas — it’s syndromes. JK Science 2000; 2: 75–80.

4. Jackowska A., Łukaszyk A. Wzdęcia — mity i fakty. Przegląd Gastroenterologiczny 2008; 3: 243–246.

5. Liedenbaum M.H., Denters M.J., de Vries A.H. i wsp. Low-fiber diet in limited bowel preparation for CT colonography: influence on image quality and patient acceptance. AJR 2010; 195: 31–37.

6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz.U. z 2011 r. Nr 51 poz. 265, z późn. zm.).

7. European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images. Office for Official Publications of the European Communities, Bruksela, 1996.

8. Rade Excretory urography in patients prepared by simethicon (Espumisan®). Acta Medica Medianae 2011; 50: 38–42.

9. Zachary S. Bowel preparation for CT colonography: blinded comparison of magnesium citrate and sodium phosphate for catharsis. Radiology 2010; 254: 138–144.

10. Serra J., Azpiroz F., Malagelada J-R. Mechanisms of intestinal gas retention in humans: impaired propulsion versus obstructed evacuation. American Journal of Physiology — Gastrointestinal and Liver Physiology 2001; 281: 138–143.

11. Jackowska A., Łukaszyk A. Wzdęcia — mity i fakty. Przegląd Gastroenterologiczny 2008; 3: 243–246.

12. Winham D.M., Hutchins A.M. Perceptions of flatulence from bean consumption among adults in 3 feeding studies. Nutrition Journal 2011; 10:128 [online] Adres dostępu: http://www.nutritionj.com/content/10/1/128 Data pobrania: 3.08.2013.

13. Schiller L.R. New treatments for an old problem. Adv. Stud. Med. 2006; 6: 962–967.

14. Gallegos-Orozco J.F., Foxx-Orenstein A.E., Sterler S.M. i wsp. Chronic constipation in the elderly. Am. J. Gastroenterol. 2012; 107: 18–25.

15. Dadkhah F., Safarinejad MR., Amini E. i wsp. Is bowel preparation necessary before kidney-ureter-bladder radiography and intravenous urography? Urol. J. 2012; 9: 600–605.

16. Guo H., Huang Y., Xi Z. i wsp. Is bowel preparation before excretory urography necessary? A prospective, randomized, controlled trial. J. Urol. 2006; 175: 665–668.

17. Wu K.L., Rayner C.K., Chuah S.K. i wsp. Impact of low-residue diet on bowel preparation for colonoscopy. Dis. Colon. Rectum. 2011; 54: 107–12.

18. Rey J.F. The Future of capsule endoscopy. Keio J. Med. 2013; 62: 41–46.

19. Mihić M.S., Meštrović T., Prlić I. i wsp. Importance of quality assurance program implementation in conventional diagnostic radiology. Coll. Antropol. 2008; 32 (supl. 2): 181–184.

20. Waaler D., Hofmann B. Image rejects/retakes-radiographic challenges. Radiat. Prot. Dosimetry. 2010; 139: 375–379.