LIST DO REDAKCJI

Optymalizacja terapii niewydolności serca w Polsce — opinia prezesów Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Krzysztof J. Filipiak, Filip M. Szymański, Marcin Barylski, Artur Mamcarz, Beata Wożakowska-Kapłon

Wytyczne leczenia przewlekłej niewydolności serca (NS) opublikowane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC, European Society of Cardiology) w 2016 roku są, wydawałoby się, dokumentem już powszechnie znanym i od czasu przetłumaczenia i ekspresowego opublikowania na łamach „Kardiologii Polskiej” szeroko dostępnym. Dla upowszechnienia ich stosowania w Polsce najwięcej zrobiła niewątpliwie Sekcja Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK), a zwłaszcza kierujące nią Panie Profesor: Jadwiga Nessler i Ewa Straburzyńska-Migaj. To dzięki działaniom tej Sekcji wytyczne ESC są rozpoznawane i coraz powszechniej stosowane nie tylko w środowisku lekarzy kardiologów, ale — co ważniejsze — internistów i lekarzy rodzinnych.

Mimo to nadal istnieje potrzeba optymalizacji leczenia farmakologicznego. Praktyka — w zakresie częstości stosowania leków poprawiających rokowanie w NS, a przede wszystkim w zakresie zwiększania ich dawek do tych maksymalnie tolerowanych — pozostawia bowiem wiele do życzenia. Rejestry przeprowadzane w Polsce, Europie, na świecie oraz pojedyncze prace epidemiologiczno-obserwacyjne potwierdzają, że mniejszym problemem jest stosowanie takich leków jak inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE), beta-adrenolityki, antagoniści aldosteronu niż leków nowszych, takich jak iwabradyna. Rejestr QUALIFY (Quality of adherence to guideline recommendations for live-saving treatment in heart failure: an international survey), oceniający częstość stosowania tych czterech leków na świecie w grupie pacjentów z NS, odnotował ich zastosowanie odpowiednio u 87%, 87%, 69%, 33%, podczas gdy w Polsce wymienione grupy leków przyjmowało odpowiednio 92%, 97%, 73% i 14% chorych. W analizowanych czterech grupach farmakoterapii iwabradyna wygląda też najgorzej, jeżeli chodzi o odsetek pacjentów, którzy otrzymują 100% optymalnej dawki rekomendowanej. W rejestrze QUALIFY odsetki te dla inhibitorów ACE, beta-adrenolityków, antagonistów aldosteronu i iwabradyny wynosiły w Polsce odpowiednio 27%, 18%, 66% i 14%. Wszystko to pozwala nam stwierdzić, że w Polsce wśród pacjentów z NS nadal za rzadko — pomimo historycznej decyzji o refundowaniu tego leku — stosowana jest iwabradyna. Pośrednio z tych liczb można wywnioskować, że nie najlepiej wygląda również kwestia optymalizacji częstości akcji serca u chorych z NS.

Jak to stwierdzenie i powyższe fakty zestawić z obowiązującymi wytycznym ESC dotyczącymi farmakoterapii szerokiej grupy pacjentów ze skurczową NS i obniżoną frakcją wyrzucania lewej komory? Wydaje się, że polscy lekarze dość dobrze adaptują do swojej praktyki krok pierwszy nowego algorytmu ESC, a więc leczenie za pomocą inhibitora ACE i beta-adrenolityku. Zaskakująco dobrze wdrażany jest też krok drugi, a więc stosowanie antagonisty aldosteronu, co cieszy nas jeszcze bardziej — częstsze stosowanie nowoczesnego eplerenonu, a nie starszego, obdarzonego gorszym profilem tolerancji spironolaktonu. Wydaje się natomiast, że działania edukacyjne powinny dotyczyć kroku trzeciego, zwłaszcza że wytyczne ESC wprowadziły w nim pewne utrudnienie, proponując de facto trzy możliwości realizacji, a więc: zastosowanie nowej grupy leków (ARNI — antagoniści receptory dla angiotensyny połączone z inhibitorem neutralnej endopeptydazy, w praktyce jeden lek: połączenie walsartanu z sakubitrilem), rozważenie wskazań do resynchronizacji lub zastosowanie iwabradyny (ryc. 1).

Rycina 1. Fragment algorytmu trzech kroków terapii pacjentów z niewydolnością serca ze zredukowaną frakcją wyrzucania lewej komory (HFrEF) z 2016 roku. ACEI — inhibitory konwertazy angiotensyny; LVEF — frakcja wyrzucania lewej komory serca; MRA — antagonista aldosteronu; ARB — sartan; QRS — szerokość odstępu QRS w zapisie elektrokardiograficznym; HR — częstość akcji serca; ARNI — połączenie sartanu z inhibitorem neutralnej endopeptydazy; CRT — elektryczna terapia resynchronizująca; przedrukowano za zgodą z: Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca w 2016 roku. Kardiol Pol. 2016; 74(10): 1037–1147, doi: 10.5603/KP.2016.0141 (rycina została zmodyfikowana)

Lekarz teoretycznie może skorzystać z jednego, dwóch lub trzech elementów trzeciego kroku, indywidualnie dobierając działania na podstawie szczegółowych wskazań, przeciw­wskazań, wad i zalet danego postępowania. Te ostatnie elementy nie są, naszym zdaniem, dostatecznie przedyskutowane w wytycznych ESC, chociaż nas to nie dziwi — wytyczne mają charakter ogólny, nie odnoszą się do poszczególnych krajów, nie biorą pod uwagę specyfiki leczenia w danym państwie: sytuacji organizacji ochrony zdrowia, warunków refundacji określonych leków czy technologii medycznych. Stąd pozwoliliśmy sobie na krótkie podsumowanie wad i zalet składowych trzeciego kroku z punktu widzenia lekarza praktyka, jak też sformułowanie najprostszych zaleceń dotyczących „optymalnego kandydata” do zastosowania danej składowej („U kogo rozważać w pierwszym rzędzie?”) oraz zaleceń do unikania tej składowej („U kogo raczej nie rozważać?”). Podsumowanie naszych dyskusji przedstawiliśmy w tabeli 1.

Tabela 1. Wady, zalety, optymalni kandydaci oraz sytuacje, w których nie myślimy o zastosowaniu poszczególnych składników trzeciego kroku z zaleceń leczenia NS z 2016 roku — zbiorcze opracowanie autorów listu dotyczące ARNI (walsartan/sakubitril), CRT (elektryczne metody terapii resynchronizującej) i iwabradyny

Powyższy zestaw zalet, wad, praktycznych wskazówek co do stosowania nieprzypadkowo pokrywa się z rzeczywistym obrazem leczenia pacjentów według kryterium trzeciego kroku w Polsce. Biorąc pod uwagę te trzy składowe trzeciego kroku oraz możliwości ich łączenia, największy odsetek chorych w Polsce leczonych jest iwabradyną, potem — metodami CRT. Trzecia co do częstości grupa to osoby stosujące równocześnie CRT i iwabradynę. Leczenie ARNI ograniczone jest aktualnie w Polsce jedynie do kilkudziesięciu chorych i ma marginalne znaczenie. Wszystkie te fakty skłoniły nas do opracowania wzoru listu do lekarza opiekującego się pacjentem z NS, który można wykorzystać w praktyce, analogicznie do listu, który opublikowaliśmy na łamach „Folia Cardiologica” w 2016 roku (Wożakowska-Kapłon B et al. Folia Cardiol. 2016; 11(4): 310–317), a który dotyczył opieki nad pacjentem po ostrym zespole wieńcowym.

Piśmiennictwo u Autorów.