_19_FC_LdR_Filipiak

LIST DO REDAKCJI

Optymalizacja terapii niewydolności serca w Polsce — opinia prezesów Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Krzysztof J. Filipiak, Filip M. Szymański, Marcin Barylski, Artur Mamcarz, Beata Wożakowska-Kapłon

Wytyczne leczenia przewlekłej niewydolności serca (NS) opublikowane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC, European Society of Cardiology) w 2016 roku są, wydawałoby się, dokumentem już powszechnie znanym i od czasu przetłumaczenia i ekspresowego opublikowania na łamach „Kardiologii Polskiej” szeroko dostępnym. Dla upowszechnienia ich stosowania w Polsce najwięcej zrobiła niewątpliwie Sekcja Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK), a zwłaszcza kierujące nią Panie Profesor: Jadwiga Nessler i Ewa Straburzyńska-Migaj. To dzięki działaniom tej Sekcji wytyczne ESC są rozpoznawane i coraz powszechniej stosowane nie tylko w środowisku lekarzy kardiologów, ale — co ważniejsze — internistów i lekarzy rodzinnych.

Mimo to nadal istnieje potrzeba optymalizacji leczenia farmakologicznego. Praktyka — w zakresie częstości stosowania leków poprawiających rokowanie w NS, a przede wszystkim w zakresie zwiększania ich dawek do tych maksymalnie tolerowanych — pozostawia bowiem wiele do życzenia. Rejestry przeprowadzane w Polsce, Europie, na świecie oraz pojedyncze prace epidemiologiczno-obserwacyjne potwierdzają, że mniejszym problemem jest stosowanie takich leków jak inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE), beta-adrenolityki, antagoniści aldosteronu niż leków nowszych, takich jak iwabradyna. Rejestr QUALIFY (Quality of adherence to guideline recommendations for live-saving treatment in heart failure: an international survey), oceniający częstość stosowania tych czterech leków na świecie w grupie pacjentów z NS, odnotował ich zastosowanie odpowiednio u 87%, 87%, 69%, 33%, podczas gdy w Polsce wymienione grupy leków przyjmowało odpowiednio 92%, 97%, 73% i 14% chorych. W analizowanych czterech grupach farmakoterapii iwabradyna wygląda też najgorzej, jeżeli chodzi o odsetek pacjentów, którzy otrzymują 100% optymalnej dawki rekomendowanej. W rejestrze QUALIFY odsetki te dla inhibitorów ACE, beta-adrenolityków, antagonistów aldosteronu i iwabradyny wynosiły w Polsce odpowiednio 27%, 18%, 66% i 14%. Wszystko to pozwala nam stwierdzić, że w Polsce wśród pacjentów z NS nadal za rzadko — pomimo historycznej decyzji o refundowaniu tego leku — stosowana jest iwabradyna. Pośrednio z tych liczb można wywnioskować, że nie najlepiej wygląda również kwestia optymalizacji częstości akcji serca u chorych z NS.

Jak to stwierdzenie i powyższe fakty zestawić z obowiązującymi wytycznym ESC dotyczącymi farmakoterapii szerokiej grupy pacjentów ze skurczową NS i obniżoną frakcją wyrzucania lewej komory? Wydaje się, że polscy lekarze dość dobrze adaptują do swojej praktyki krok pierwszy nowego algorytmu ESC, a więc leczenie za pomocą inhibitora ACE i beta-adrenolityku. Zaskakująco dobrze wdrażany jest też krok drugi, a więc stosowanie antagonisty aldosteronu, co cieszy nas jeszcze bardziej — częstsze stosowanie nowoczesnego eplerenonu, a nie starszego, obdarzonego gorszym profilem tolerancji spironolaktonu. Wydaje się natomiast, że działania edukacyjne powinny dotyczyć kroku trzeciego, zwłaszcza że wytyczne ESC wprowadziły w nim pewne utrudnienie, proponując de facto trzy możliwości realizacji, a więc: zastosowanie nowej grupy leków (ARNI — antagoniści receptory dla angiotensyny połączone z inhibitorem neutralnej endopeptydazy, w praktyce jeden lek: połączenie walsartanu z sakubitrilem), rozważenie wskazań do resynchronizacji lub zastosowanie iwabradyny (ryc. 1).

90033.jpg

Rycina 1. Fragment algorytmu trzech kroków terapii pacjentów z niewydolnością serca ze zredukowaną frakcją wyrzucania lewej komory (HFrEF) z 2016 roku. ACEI — inhibitory konwertazy angiotensyny; LVEF — frakcja wyrzucania lewej komory serca; MRA — antagonista aldosteronu; ARB — sartan; QRS — szerokość odstępu QRS w zapisie elektrokardiograficznym; HR — częstość akcji serca; ARNI — połączenie sartanu z inhibitorem neutralnej endopeptydazy; CRT — elektryczna terapia resynchronizująca; przedrukowano za zgodą z: Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca w 2016 roku. Kardiol Pol. 2016; 74(10): 1037–1147, doi: 10.5603/KP.2016.0141 (rycina została zmodyfikowana)

Lekarz teoretycznie może skorzystać z jednego, dwóch lub trzech elementów trzeciego kroku, indywidualnie dobierając działania na podstawie szczegółowych wskazań, przeciw­wskazań, wad i zalet danego postępowania. Te ostatnie elementy nie są, naszym zdaniem, dostatecznie przedyskutowane w wytycznych ESC, chociaż nas to nie dziwi — wytyczne mają charakter ogólny, nie odnoszą się do poszczególnych krajów, nie biorą pod uwagę specyfiki leczenia w danym państwie: sytuacji organizacji ochrony zdrowia, warunków refundacji określonych leków czy technologii medycznych. Stąd pozwoliliśmy sobie na krótkie podsumowanie wad i zalet składowych trzeciego kroku z punktu widzenia lekarza praktyka, jak też sformułowanie najprostszych zaleceń dotyczących „optymalnego kandydata” do zastosowania danej składowej („U kogo rozważać w pierwszym rzędzie?”) oraz zaleceń do unikania tej składowej („U kogo raczej nie rozważać?”). Podsumowanie naszych dyskusji przedstawiliśmy w tabeli 1.

Tabela 1. Wady, zalety, optymalni kandydaci oraz sytuacje, w których nie myślimy o zastosowaniu poszczególnych składników trzeciego kroku z zaleceń leczenia NS z 2016 roku — zbiorcze opracowanie autorów listu dotyczące ARNI (walsartan/sakubitril), CRT (elektryczne metody terapii resynchronizującej) i iwabradyny

ARNI

CRT

IWABRADYNA

Wady

  • wysokie koszty terapii evidence-based medicine (EBM) dotyczące tylko porównania ARNI z enalaprilem
  • małe doświadczenie polskich lekarzy
  • postrzeganie leku przez pryzmat zmodyfikowanego sartanu
  • skomplikowany schemat terapeutyczny dawkowania
  • inwazyjnosć procedury
  • mała dostępność dla polskich pacjentów, antycypowane problemy z finansowaniem inwazyjnych zabiegów w przyszłości
  • konieczność posiadania wykwalifikowanego zespołu implantującego
  • konieczność wcześniejszej optymalizacji terapii
  • problemy z kwalifikacją pacjentów
  • część pacjentów nie odpowiada na terapię
  • konieczność monitorowania w ośrodku specjalistycznym
  • konieczność obecności rytmu zatokowego
  • konieczność obecności podwyższonego tętna
  • konfuzja co do tętna wskazującego potrzebę zastosowania (kryteria EBM czy refundacji?)
  • konieczność dokumentowania kryterium refundacyjnych
  • wciąż zbyt małe doświadczenie ze stosowaniem leku w Polsce

Zalety

  • wysoki poziom rekomendacji w aktualnych wytycznych
  • wykorzystanie nowych mechanizmów patofizjologicznych w terapii
  • wysoki poziom rekomendacji w wytycznych u określonych grup pacjentów
  • możliwość dalszego rozszerzania metod elektroterapii i telemonitoringu
  • duża liczba badań klinicznych
  • wysoki poziom rekomendacji w wytycznych
  • wykorzystanie nowych mechanizmów patofizjologicznych w terapii
  • duża liczba badań klinicznych
  • wysoki profil bezpieczeństwa
  • łatwość włączania, stosowania i monitorowania terapii
  • niskie koszty terapii dla pacjenta
  • prosty schemat dawkowania
  • możliwość zastosowania w przypadku nietolerancji beta-adrenolityku
  • możliwość wczesnego włączania razem z beta-adrenolitykiem przy optymalizacji terapii
  • dowód na przedłużanie życia w podgrupie z HR > 75/min

U kogo w pierwszym rzędzie rozważać?

  • u chorych przewlekle leczonych dotąd enalaprilem
  • w przypadku nieskutecz­ności leczenia I i II krokiem zgodnie z algorytmem
  • zmiany QRS o morfologii LBBB ≥ 130 ms
  • zmiany QRS o morfologii nie-LBBB ≥ 150 ms
  • rytm zatokowy o częstości HR > 70/min
  • brak możliwości stosowania lub zwiększania dawki beta-adrenolityku
  • istotna hipotonia uniemożliwiająca optymalizację leczenia

U kogo raczej nie rozważać?

  • brak możliwości ekonomicznych pacjenta
  • wywiad obrzęku Quinckego
  • niewykorzystane poprzednio możliwości farmakoterapii
  • przewidywany czas przeżycia < 1 rok
  • HR < 50/min
  • ostra niewydolność serca

Powyższy zestaw zalet, wad, praktycznych wskazówek co do stosowania nieprzypadkowo pokrywa się z rzeczywistym obrazem leczenia pacjentów według kryterium trzeciego kroku w Polsce. Biorąc pod uwagę te trzy składowe trzeciego kroku oraz możliwości ich łączenia, największy odsetek chorych w Polsce leczonych jest iwabradyną, potem — metodami CRT. Trzecia co do częstości grupa to osoby stosujące równocześnie CRT i iwabradynę. Leczenie ARNI ograniczone jest aktualnie w Polsce jedynie do kilkudziesięciu chorych i ma marginalne znaczenie. Wszystkie te fakty skłoniły nas do opracowania wzoru listu do lekarza opiekującego się pacjentem z NS, który można wykorzystać w praktyce, analogicznie do listu, który opublikowaliśmy na łamach „Folia Cardiologica” w 2016 roku (Wożakowska-Kapłon B et al. Folia Cardiol. 2016; 11(4): 310–317), a który dotyczył opieki nad pacjentem po ostrym zespole wieńcowym.

Piśmiennictwo u Autorów.

Important: This website uses cookies. More >>

The cookies allow us to identify your computer and find out details about your last visit. They remembering whether you've visited the site before, so that you remain logged in - or to help us work out how many new website visitors we get each month. Most internet browsers accept cookies automatically, but you can change the settings of your browser to erase cookies or prevent automatic acceptance if you prefer.

 

Wydawcą serwisu jest  "Via Medica sp. z o.o." sp.k., ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk

tel.:+48 58 320 94 94, faks:+48 58 320 94 60, e-mail:  viamedica@viamedica.pl