KARDIOLOGIA W OBRAZACH
Przezklatkowa ocena echokardiograficzna serca trójprzedsionkowego lewego z wykorzystaniem obrazowania trójwymiarowego
Transthoracic echocardiographic assessment of cor triatriatum sinister with three-dimensional imaging
Ewelina Kowalczyk, Jarosław D. Kasprzak, Paulina Wejner-Mik, Piotr Lipiec
Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Adres do korespondencji: lek. Ewelina Kowalczyk, Katedra i Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Szpital Biegańskiego, ul. Kniaziewicza 1/5, 91–347 Łódź, tel./faks 42 653 99 09, e-mail: kowalczyk@o2.pl
Pacjent, w wieku 85 lat, został przyjęty do kliniki kardiologii z powodu pogorszenia tolerancji wysiłku fizycznego i zawrotów głowy. W wywiadzie stwierdzono przewlekłą niewydolność serca na podłożu choroby wieńcowej (stan po 3 zawałach serca) i niedoczynność tarczycy. W badaniu przedmiotowym odnotowano niewielkie obrzęki kończyn dolnych, pojedyncze trzeszczenia nad polami płucnymi oraz nieznacznie powiększoną wątrobę. W badaniach laboratoryjnych zwracała uwagę wartość NT-proBNP 2114 pg/ml. W wykonanym przezklatkowym badaniu echokardiograficznym uwidoczniono rozległe zaburzenia kurczliwości lewej komory z frakcją wyrzutową 28%, przy prawidłowej funkcji skurczowej prawej komory oraz zastawki serca bez istotnych zmian organicznych. Ponadto w świetle lewego przedsionka uwidoczniono membranę bez gradientu napływowego (serce trójprzedsionkowe, cor triatriatum) z polem otworu w membranie ocenianym na 3,1 cm2.
Dyskusja
Serce trójprzedsionkowe stanowi zaledwie 0,1–0,4% wszystkich wad wrodzonych serca [1], a postać izolowana (bez towarzyszących innych wad serca) występuje jeszcze rzadziej. W wadzie tej obserwuje się dodatkowy podział jednego z przedsionków przez błonę włóknisto-mięśniową. W przypadku lewego przedsionka (jak w prezentowanym przypadku) jest to pozostałość obecnej w życiu płodowym pierwotnej żyły płucnej. Postać błony tworzącej przegrodę (całkowita, niezupełna lub fenestrowana otworami) oraz jej rozmiar, kształt, grubość i położenie są zmienne osobniczo. Wiek, w którym rozpoznaje się wadę, objawy kliniczne, przebieg, rokowanie i decyzje o leczeniu chirurgicznym zależą od wielkości otworu i ewentualnych towarzyszących innych wad serca. Przy zachowanym, ale istotnie zwężonym przepływie między proksymalną a dystalną częścią lewego przedsionka objawy mogą naśladować zwężenie zastawki mitralnej. Dochodzi wówczas do wzrostu ciśnienia w komorze proksymalnej, które przekłada się na wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym i zwiększenia obciążenia następczego prawej komory. Leczenie polega na operacyjnym wycięciu membrany dzielącej lewy przedsionek. Z kolei duży otwór między proksymalną a dystalną częścią przedsionka, bez istotnego gradientu, może przebiegać bezobjawowo i nie wymagać leczenia operacyjnego.
Kluczową rolę w rozpoznawaniu wady oraz kwalifikacji do leczenia ma przezklatkowe badanie echokardiograficzne. W projekcjach koniuszkowych widoczna jest linowa struktura przebiegająca w lewym przedsionku powyżej zastawki mitralnej i uszka lewego przedsionka (ryc. 1A, B) [2].
Rycina 1A–E. Serce trójprzedsionkowe lewe w projekcji trójjamowej (A) oraz czterojamowej (B) bez gradientu między proksymalną i dystalną częścią lewego przedsionka (C); ocena przepływu przez otwór z użyciem doplera pulsacyjnego (D); membrana dzieląca lewy przedsionek (widok z części proksymalnej w kierunku części dystalnej — biała strzałka) z uwidocznionym pojedynczym otworem o polu powierzchni 3,1 cm2 (E); Ao — aorta; LK — lewa komora; DLP — jama dystalna lewego przedsionka; PLP — jama proksymalna lewego przedsionka; PK — prawa komora; PP — prawy przedsionek
Wykorzystując sondę 3D, można wyraźnie uwidocznić kształt i rozmiar otworu łączącego proksymalną i dystalną część lewego przedsionka (ryc. 1E). Dodatkowo badanie przy użyciu kolorowego doplera pomaga w lokalizacji i ocenie stopnia komunikacji obu jam (ryc. 1C), a za pomocą doplera pulsacyjnego można oszacować maksymalny i średni gradient ciśnień (ryc. 1D) [2]. Przyjmuje się, że prędkość powyżej 2 m/s odpowiada ciężkiemu zwężeniu [3]. W przypadku trudności w uzyskaniu optymalnego okna akustycznego zaleca się wykonanie echokardiograficznego badania przezprzełykowego [2].
Piśmiennictwo
- 1. Jegier W, Gibbons JE, Wiglesworth FW. Cortriatriatum: clinical, hemodynamic and pathological studies surgical correction in early life. Pediatrics. 1963; 31: 255–267, indexed in Pubmed: 14010411.
- 2. Jha AK, Makhija N. Cor triatriatum: a review. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2017; 21(2): 178–185, doi: 10.1177/1089253216680495, indexed in Pubmed: 27913770.
- 3. Houston A, Hillis S, Lilley S, et al. Echocardiography in adult congenital heart disease. Heart. 1998; 80(Suppl 1): S12–S26, doi: 10.1136/hrt.80.2008.12s, indexed in Pubmed: 10078071.
