PRACA KAZUISTYCZNA

Ablacja prawostronnej i lewostronnej drogi wolnej nawrotnego węzłowego częstoskurczu przedsionkowo-komorowego

Ablation of right-sided and left-sided slow pathway of atrioventricular nodal reentrant tachycardia

Paweł Wałek1, Maciej Młodnicki1, Przemysław Dąbkowski1, Beata Wożakowska-Kapłon1, 2

1Świętokrzyskie Centrum Kardiologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach

2Wydział Lekarski Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach

Adres do korespondencji: lek. Paweł Wałek, Świętokrzyskie Centrum Kardiologii, Wojewódzki Szpital Zespolony, ul. Grunwaldzka 45, 25–736 Kielce, tel. 41 36 71 510, e-mail: pawel.walek@o2.pl

Wstęp

Nawroty węzłowy częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVNRT, atrioventricular nodal reentrant tachycardia) to jedna z najczęściej spotykanych arytmii nadkomorowych. W postaci typowej, tj. wolno-szybkiej, celem ablacji jest droga wolna pętli częstoskurczu najczęściej zlokalizowana w dolnej części trójkąta Kocha. Szacuje się, że w około 1,8% przypadków droga wolna jest zlokalizowana po lewej stronie przegrody międzyprzedsionkowej [1]. W artykule przedstawiono przypadek skutecznej ablacji dróg wolnych zlokalizowanych po prawej i lewej stronie przegrody międzyprzedsionkowej.

Opis przypadku

Chora w wieku 66 lat, z udokumentowanymi napadami częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS bez widocznego załamka P w powierzchniowym 12-odprowadzeniowym zapisie elektrokardiograficznym (EKG), została przyjęta w celu wykonania planowego badania elektrofizjologicznego (EPS, electrophysiology study). W wykonanym EPS zarejestrowano skok przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym oraz podwójne nawrotne pobudzenia węzłowe. W trakcie EPS nie wyindukowano częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS. Ze względu na wywiad udokumentowanego częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS oraz cechy dualizmu przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym zdecydowano o ablacji drogi wolnej węzła przedsionkowo-komorowego (AVN, atrioventricular nodal). W trakcie mapowania dolnej części trójkąta Kocha w miejscu potencjału drogi wolnej wykonano aplikację prądu o częstotliwości radiowej (RF, radiofrequency) (30 W, 50°C), uzyskując wolne pobudzenia węzłowe ze wstecznym przewodzeniem do przedsionka (ryc. 1, 2).

Rycina 1. Zapis wewnątrzsercowy — potencjał prawostronnej drogi wolnej węzła przedsionkowo-komorowego (AVN, atrioventricular nodal) zlokalizowanej w dolnej części trójkąta Kocha

Rycina 2. Zapis wewnątrzsercowy — aplikacja prądu o częstotliwości radiowej (RF, radiofrequency) w miejscu prawostronnej drogi wolnej węzła przedsionkowo-komorowego (AVN, atrioventricular nodal); widoczne wolne pobudzenia węzłowe ze wstecznym przewodzeniem do przedsionków

Wykonano EPS, w którym stwierdzono utrzymujące się cechy dualizmu przewodzenia AVN (skok przewodzenia oraz podwójne nawrotne pobudzenia węzłowe). Zmapowano ujście i strop zatoki wieńcowej oraz okolicę środkową prawostronną przegrody międzyprzedsionkowej. Jedynie w stropie zatoki wieńcowej uzyskano potencjały mogące odpowiadać drodze wolnej AVN. Wykonano aplikację w stropie ujścia zatoki wieńcowej, nie uzyskując pobudzeń węzłowych. Ponownie wykonano EPS, nadal rejestrując cechy dualizmu przewodzenia w węźle AVN. Przez drożny otwór owalny wprowadzono elektrodę ablacyjną do lewego przedsionka, rotując ją zgodnie z ruchem wskazówek zegara, a następnie mapując pierścień mitralny oraz lewoprzegrodową część AVN (ryc. 3).

Rycina 3A, B. Fluoroskopia — ułożenie elektrod w trakcie mapowania lewostronnej drogi wolnej; A. Projekcja przednio-tylna (AP, anterior-posterior); B. Projekcja lewa przednia skośna (LAO, left anterior oblique) 30°; RV — elektroda 4-polowa umiejscowiona w miejscu na węzeł przedsionkowo-komorowego; ABL — elektroda ablacyjna (Stinger F, 7F, Bard); CS — elektroda 10-polowa umiejscowiona (płytko) w zatoce wieńcowej

W dolno-tylnej części przegrody międzyprzedsionkowej, w okolicy pierścienia mitralnego, zlokalizowano potencjał drogi wolnej AVN (ryc. 4).

Rycina 4. Zapis wewnątrzsercowy — potencjał lewostronnej drogi wolnej węzła przedsionkowo-komorowego (AVN, atrioventricular nodal) zlokalizowany między dolno-tylną częścią przegrody międzyprzedsionkowej oraz pierścieniem mitralnym

Wykonano aplikację prądu RF (30 W, 50°C) wyżej wspomnianej okolicy, rejestrując typowe wolne pobudzenia węzłowe ze wstecznym przewodzeniem do przedsionka (ryc. 5).

Rycina 5. Zapis wewnątrzsercowy — aplikacja prądu o częstotliwości radiowej (RF, radiofrequency) w miejscu lewostronnej drogi wolnej węzła przedsionkowo-komorowego (AVN, atrioventricular nodal); widoczne wolne pobudzenia węzłowe ze wstecznym przewodzeniem do przedsionków

Po ablacji wykonano EPS, w którym już nie rejestrowano cech dualizmu przewodzenia w AVN. W czasie trwającej pół roku obserwacji u chorej, niepoddanej leczeniu antyarytmicznemu, nie odnotowano żadnej arytmii ani kołatań serca.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. 1. Katritsis DG, Giazitzoglou E, Zografos T, et al. An approach to left septal slow pathway ablation. J Interv Card Electrophysiol. 2011; 30(1): 73–79, doi: 10.1007/s10840-010-9527-z, indexed in Pub­med: 21153692.