KARDIOCHIRURGIA

Perforacja lewej komory serca u chorej z blokiem przedsionkowo-komorowym — opis przypadku

Left ventricular perforation in patient with atrioventricular block — case study

Anita Suwała1, Jerzy Sieńko2, Mirosław Brykczyński3, Jan Pawlus1, Tadeusz Sulikowski1

1Klinika Chirurgii Ogólnej, Małoinwazyjnej i Gastroenterologicznej Wydziału Lekarskiego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

2Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Wydziału Lekarskiego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

3Klinika Kardiochirurgii Wydziału Lekarsko-Dentystycznego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Adres do korespondencji: dr n. med. Anita Suwała, Klinika Chirurgii Ogólnej, Małoinwazyjnej i Gastroenterologicznej, Wydział Lekarski, Pomorski Uniwersytet Medyczny, ul. Unii Lubelskiej 1, 71–252 Szczecin, e-mail: nitus2@wp.pl

Wstęp

Częstość występowania komplikacji związanych z wszczepieniem stymulatorów serca w ostatnich latach wzrasta. Prawdopodobnie wiąże się to z coraz większą liczbą implantacji złożonych układów stymulujących serce oraz z wiekiem chorych kwalifikowanych do tej procedury, nierzadko obciążonych dużą liczbą schorzeń współtowarzyszących [1, 2]. Powikłania związane z wszczepieniem elektrostymulacji można podzielić na wczesne (do 3 mies. po zabiegu) oraz późne [3].

Do powikłań można zaliczyć infekcje (w miejscu wszczepienia stymulatora [kieszonka], infekcyjne zapalenie wsierdzia), krwiak w kieszeni stymulatora, stymulację mięśni ściany klatki piersiowej, przepony, drażnienie nerwu przeponowego, zakrzepicę żyły podobojczykowej lub jej bocznic oraz rzadziej występujące powikłania, niestety często związane z dużym ryzykiem zgonu — perforację prawego przedsionka lub prawej komory serca z towarzyszącą tamponadą [4]. Uszkodzenie przegrody międzykomorowej i następnie przebicie elektrodą lewej komory serca jest bardzo rzadkim powikłaniem procedury kardiologicznej wymagającym pilnej interwencji chirurgicznej.

Opis przypadku

Pacjentka w wieku 81 lat (wskaźnik masy ciała [BMI, body mass index] 16,6 kg/m2), z blokiem przedsionkowo-komorowym II stopnia, nadciśnieniem tętniczym oraz po histerektomii z powodu mięśniaków macicy w wywiadzie, została przyjęta do kliniki chirurgii ogólnej i transplantacyjnej w trybie pilnym z powodu podejrzenia krwawienia do jamy brzusznej po interwencjach kardiologicznych.

U chorej z powodu bloku przedsionkowo-komorowego wszczepiono stymulator dwujamowy (VVI) z dostępu przez prawą żyłę podobojczykową. Po dobie obserwacji pacjentka zaczęła zgłaszać pogorszenie samopoczucia oraz uczucie „kołatania” serca. W badaniu elektrokardiograficznym (EKG) potwierdzono zaburzenia rytmu serca pod postacią częstoskurczu komorowego. Wykluczono niedokrwienie mięśnia sercowego; wysunięto podejrzenie przemieszczenia elektrod. Wykonano repozycję stymulatora. Po zabiegu u chorej wystąpiły nagła duszność, silny ból w klatce piersiowej oraz pogorszenie stanu ogólnego. W wykonanym badaniu ultrasonograficznym (USG) serca stwierdzono dużą ilość płynu w worku osierdziowym. Wykonano punkcję osierdzia i odbarczono tamponadę. Po punkcji osierdzia u pacjentki pojawiły się dolegliwości bólowe w nadbrzuszu oraz krwiak w powłokach nadbrzusza i dolnej części klatki piersiowej. W badaniach laboratoryjnych zaobserwowano również znaczną anemizację. Chorej przetoczono 2 j. koncentratu krwinek czerwonych (kkcz) + 2 j. świeżo mrożonego osocza (FFP, fresh frozen plasma). Po konsultacji chirurgicznej, ze względu na nasilone dolegliwości bólowe w obrębie nadbrzusza, chorą zakwalifikowano do badania metodą tomografii komputerowej (CT, computed tomography) jamy brzusznej i klatki piersiowej. Podczas przygotowania chorej do transportu wystąpiły problemy ze stymulacją serca. Wówczas kardiolog podjął decyzję o usunięciu stymulatora i założeniu elektrody endokawitarnej w celu zabezpieczenia chorej na czas transportu i ewentualnego zabiegu operacyjnego. Chorą przekazano do kliniki chirurgii ogólnej i transplantacyjnej. Podczas badania CT rozpoznano krwawienie do jamy otrzewnowej i krwiak lewej opłucnej oraz postawiono podejrzenie krwiaka w śródpiersiu. W trybie pilnym chorą przewieziono na blok operacyjny.

Po przygotowaniu chorej wykonano laparotomię i torakotomię pośrodkową. W trakcie laparotomii rozpoznano krwawienie do jamy brzusznej i rozwarstwiający krwiak przepony po lewej stronie z jej pęknięciem. Po otwarciu klatki piersiowej stwierdzono dużą ilość krwi w lewej jamie opłucnej. Po otwarciu worka osierdziowego uwidoczniono wystającą z lewej komory serca na około 5 cm końcówkę elektrody endokawitarnej (ryc. 1).

Rycina 1. Perforacja lewej komory serca — obraz śródoperacyjny

Elektrodę odcięto, a pozostałą część usunięto z serca. Perforację lewej komory zaopatrzono, naszywając łatę z opłucnej ściennej. Pozostawiono drenaż opłucnej. Ewakuowano krwiak z rozwarstwionej przepony, a pęknięcie zaopatrzono pojedynczymi szwami. Chorą w ciężkim stanie po zabiegu przekazano na oddział intensywnej terapii (OIT), gdzie zmarła w 3. dobie po zabiegu operacyjnym w wyniku niewydolności wielonarządowej.

Omówienie

Perforacja serca jest rzadkim, ale bardzo ciężkim powikłaniem, które może wystąpić u chorych po zabiegu wszczepienia układów stymulujących serce. Uszkodzenie może dotyczyć zarówno przedsionka, jak i komory serca oraz zatoki wieńcowej i dużych pni naczyniowych. Powikłania te można podzielić na ostre (występujące w pierwszych 24 h po implantacji i związane z występowaniem tamponady, a nawet zgonu chorego), podostre (występujące w ciągu miesiąca od zabiegu) i przewlekłe, występujące w odległym czasie. Inny podział obejmuje powikłania wczesne (w ciągu miesiąca) oraz późne perforacje. Do zwiększających ryzyko perforacji serca można zaliczyć następujące czynniki: zależne od samej stymulacji (konieczność ciągłej stymulacji, stymulację przedsionka), związane z wszczepionym urządzeniem (położenie w koniuszku serca), zależne od chorego — towarzysząca kardiomiopatia, płeć żeńska (szczególnie z niskim BMI < 20 kg/m2), steroidoterapia lub stosowanie antykoagulantów w ciągu 7 dni przez wszczepieniem stymulatora czy urazy klatki piersiowej po implantacji [2–7].

Podostra lub przewlekła perforacja może przebiegać skąpoobjawowo, ostra często prowadzi do zgonu chorego. Chory najczęściej zgłasza nagły ból w klatce piersiowej, z towarzyszącym bólem w nadbrzuszu oraz trudnościami z oddychaniem. Można zaobserwować zaburzenia rytmu serca oraz objawy tamponady wywołane szybkim wypełnianiem się worka osierdziowego krwią, prowadzącą do zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu serca, wstrząsu oraz zgonu.

Podstawami diagnostyki perforacji serca są badanie radiologiczne (RTG) klatki piersiowej, fluoroskopia oraz USG (przezklatkowej oraz przezprzełykowej). „Złotym standardem” w diagnostyce pozostaje CT [1, 2].

Podsumowanie

W omówionym przypadku pierwotnie doszło do perforacji prawego serca i wystąpienia tamponady po implantacji stymulatora VVI. Podczas odbarczenia krwi z worka osierdziowego wystąpiło powikłanie jatrogenne pod postacią uszkodzenia przepony z jej rozwarstwieniem wskutek krwiaka i następowego pęknięcia przepony i krwawienia do jamy brzusznej. Do uszkodzenia przegrody międzykomorowej i przebicia lewej komory serca doszło w następstwie wymiany stymulatora VVI na elektrodę endokawitarną.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. 1. Piekarz J, Lelakowski J, Rydlewska A, et al. Heart perforation in patients with permanent cardiac pacing — pilot personal observations. Arch Med Sci. 2012; 8(1): 70–74, doi: 10.5114/aoms.2012.27284, indexed in Pubmed: 22457678.
2. 2. Jacheć W, Tomasik A, Polewczyk A, et al. IST-3 Collaborative Group. [Complications following pacemaker implantation — presentation of two clinical cases]. Kardiol Pol. 2013; 71(7): 748–751, doi: 10.5603/KP.2013.0165, indexed in Pubmed: 23907911.
3. 3. Małecka B, Kutarski A. Lead-dependent infective endocarditis: an old problem, a new name. Cardiol J. 2010; 17(2): 205–210, indexed in Pubmed: 20544626.
4. 4. Byrd CL. Managing device-related complications and transvenous lead extraction. In: Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy. 3rd ed. Ellenbogen KA, Kay GN, Lau CP, Wilkoff BL (eds). W.B. In: Ellenbogen KA, Kay GN, Lau CP, Wilkoff BL. ed. Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy. 3rd ed. W.B. Saunders and Elsevier Company, Philadelphia 2007: 855–966.
5. 5. Laborderie J, Barandon L, Ploux S, et al. Management of subacute and delayed right ventricular perforation with a pacing or an implantable cardioverter-defibrillator lead. Am J Cardiol. 2008; 102(10): 1352–1355, doi: 10.1016/j.amjcard.2008.07.025, indexed in Pub­med: 18993154.
6. 6. Haq SA, Heitner JF, Lee L, et al. Late presentation of a lead perforation as a complication of permanent pacemaker insertion. Angiology. 2008; 59(5): 619–621, doi: 10.1177/0003319707306438, indexed in Pubmed: 18388077.
7. 7. Rydlewska A, Małecka B, Zabek A, et al. Delayed perforation of the right ventricle as a complication of permanent cardiac pacing — is following the guidelines always the right choice? Non-standard treatment — a case report and literature review. Kardiol Pol. 2010; 68(3): 357–361, indexed in Pubmed: 20411465.

Komentarz

Autorzy przedstawili opis leczenia 81-letniej chorej z blokiem przedsionkowo-komorowym II stopnia, która przeszła zabieg wszczepienia stymulatora VVI powikłany tamponadą osierdzia, rozerwaniem przepony i w konsekwencji zgonem [1]. W opisanym przypadku można mówić o serii nieszczęśliwych, trudnych do opanowania powikłań, towarzyszących podjętej strategii diagnostyczno-terapeutycznej.

Zabiegi wszczepienia urządzeń stymulujących serce (stymulatorów i kardiowerterów-defibrylatorów) oraz różne metody terapii resynchronizującej są związane z opisywanym ryzykiem powikłań sięgającym 7% (0,3–7% pacjentów we wczesnym okresie po zabiegu) [2, 3]. Wśród najcięższych powikłań po implantacji kardiostymulatorów wymienia się odmę opłucnową, przebicie ściany serca i proces zapalny [4].

Część komplikacji wynikających z przebicia ścian serca (przedsionka lub komory) powoduje krwawienie do worka osierdziowego z nagłą tamponadą, co stanowi bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta i wymaga pilnej interwencji [5]. Na podstawie najnowszych analiz dużych grup pacjentów opisano występowanie perforacji serca u 0,8% chorych, z odsetkiem ostrej tamponady wymagającej ratunkowego odbarczenia nie wyższym niż 0,5% [6]. W świetle aktualnych danych literaturowych opisane przez Autorów uszkodzenie przegrody międzykomorowej, i w następstwie przebicie elektrodą lewej komory serca, jest powikłaniem bardzo rzadkim, aczkolwiek wciąż możliwym, zwłaszcza u obciążonych chorobowo pacjentów.

Wszczepianie urządzeń stymulujących stało się z czasem wyłączną domeną kardiologii interwencyjnej, choć należy pamiętać o początkowym udziale kardiochirurgów stawiających milowe kroki w terapii zaburzeń rytmu serca, w tym także sztucznej stymulacji u chorych z blokiem serca. Wciąż pewne obszary terapii w tym zakresie, jak chociażby stymulacja najmłodszych pacjentów (noworodków i niemowląt z wrodzonym blokiem serca), i pacjentów po operacyjnym leczeniu najbardziej złożonych wrodzonych wad serca w różnym okresie życia są realizowane wyłącznie z dostępu chirurgicznego, przez kardiochirurgów wspieranych kardiologicznie przez elektrofizjologa [7]. Zważywszy na przedstawiony w komentowanym opisie przypadku niekorzystny przebieg leczenia pacjentki z ciężkimi powikłaniami oraz na podstawie aktualnych danych literaturowych można wnioskować, że także planowe zabiegi przezskórnej implantacji stymulatora serca drogą endokawitarną powinny być wykonywane z potencjalnym zabezpieczeniem chirurgicznym i kardiochirurgicznym, zwłaszcza u chorych z licznymi obciążeniami chorobowymi [5]. W nawiązaniu do przyjętej przez Autorów strategii leczenia powikłań warto przypomnieć, że równie bezpieczną metodą odbarczenia płynu w worku osierdziowym jest małoinwazyjny drenaż osierdzia z dostępu przez ministernotomię dolną i wyrostek mieczykowaty, którego wykonanie wiąże się z przewidywalnie niższym ryzykiem uszkodzenia przepony i krwawienia do otrzewnej [1, 8].

Podsumowując, pragniemy pogratulować Autorom wartościowego, cennego praktycznie raportu. Przedstawiony przypadek wskazuje w naszej ocenie na konieczność zabezpieczenia kardiochirurgicznego przy wykonywaniu skomplikowanych procedur kardiologicznych; może też być głosem w dyskusji o większym zaangażowaniu potencjału współczesnej kardiochirurgii w leczenie chorych z zaburzeniami rytmu serca.

Ireneusz Haponiuk

Oddział Kardiochirurgii Dziecięcej Szpitala im. św. Wojciecha w Gdańsku–Zaspie

Katedra Fizjoterapii Wydziału Rehabilitacji i Kinezjologii Akademii Wychowania Fizycznego i Sportu im. Jędrzeja Śniadeckiego w Gdańsku

Konrad Paczkowski

Oddział Kardiochirurgii Dziecięcej Szpitala im. św. Wojciecha w Gdańsku–Zaspie

Piśmiennictwo

1. 1. Suwała A, Sieńko J, Brykczyński M, et al. Perforacja lewej komory serca u chorej z blokiem przedsionkowo-komorowym — opis przypadku. Folia Cardiol. 2017; 14(4): 408–410, doi: 10.5603/FC.2017.0074.
2. 2. Ellenbogen KA, Wood MA, Shepard RK. Delayed complications following pacemaker implantation. Pacing Clin Electrophysiol. 2002; 25(8): 1155–1158, indexed in Pubmed: 12358163.
3. 3. Burney K, Burchard F, Papouchado M, et al. Cardiac pacing systems and implantable cardiac defibrillators (ICDs): a radiological perspective of equipment, anatomy and complications. Clin Radiol. 2004; 59(8): 699–708, doi: 10.1016/j.crad.2004.01.009, indexed in Pubmed: 15262543.
4. 4. Pang BJ, Barold SS, Mond HG. Injury to the coronary arteries and related structures by implantation of cardiac implantable electronic devices. Europace. 2015; 17(4): 524–529, doi: 10.1093/europace/euu345, indexed in Pubmed: 25564549.
5. 5. Borne RT, Peterson PN, Greenlee R, et al. Temporal trends in patient characteristics and outcomes among Medicare beneficiaries undergoing primary prevention implantable cardioverter-defibrillator placement in the United States, 2006-2010. Results from the National Cardiovascular Data Registry’s Implantable Cardioverter-Defibrillator Registry. Circulation. 2014; 130(10): 845–853, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008653, indexed in Pubmed: 25095884.
6. 6. Cano Ó, Andrés A, Alonso P, et al. Incidence and predictors of clinically relevant cardiac perforation associated with systematic implantation of active-fixation pacing and defibrillation leads: a single-centre experience with over 3800 implanted leads. Europace. 2017; 19(1): 96–102, doi: 10.1093/europace/euv410, indexed in Pubmed: 26847075.
7. 7. Haponiuk I, Chojnicki M, Szofer-Sendrowska A, et al. “Planned” permanent pacemaker implantation in one-day-old newborn after prenatal diagnosis of congenital complete atrioventricular heart block. Kardiochir Torakochir Pol. 2014; 11(1): 76–78, doi: 10.5114/kitp.2014.41937.
8. 8. Haponiuk I, Kwasniak E, Chojnicki M, et al. Minimally invasive transxiphoid approach for management of pediatric cardiac tamponade - one center’s experience. Videosurgery Miniinv. 2015; 10(1): 107–114, doi: 10.5114/wiitm.2014.47690, indexed in Pubmed: 25960801.