PRACA KAZUISTYCZNA

Migotanie przedsionków u otyłego pacjenta leczonego riwaroksabanem

Atrial fibrillation in obese patient treated with rivaroxaban

Michał Orszulak*, Marcin Wita*, Katarzyna Mizia-Stec

I Katedra i Klinika Kardiologii Wydziału Lekarskiego w Katowicach, I Oddział Kardiologii, Górnośląskie Centrum Medyczne, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Adres do korespondencji: lek. Michał Orszulak, I Oddział Kardiologii, Górnośląskie Centrum Medyczne im prof. L. Gieca, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, ul Ziołowa 45/47, 40–635 Katowice; tel. 32 359 88 90; faks 32 252 36 58; e-mail: orszul@vp.pl

*Autorzy mieli równy udział w powstałej pracy

Wstęp

Migotanie przedsionków (AF, atrial fibrillation) jest jednym z najczęściej rozpoznawanych zaburzeń rytmu serca. Częstości występowania w populacji oscyluje około 1%. U podłoża AF leży zjawisko mikroreentry — krążenia fal pobudzeń stale natrafiających na tkankę zdolną do pobudzeń. Najlepiej poznanym ogniskiem inicjujących migotanie jest mięśniówka żył płucnych. Miejsca te są także głównym celem inwazyjnej terapii AF — izolacja żył płucnych. Najbardziej uciążliwymi powikłaniami AF pozostają powikłania zakrzepowo-zatorowe (udar niedokrwienny/przejściowy atak niedokrwienny (TIA, transient ischaemic attack)/zatorowość obwodowa), które u osób z AF występują kilkukrotnie częściej niż w populacji bez tej arytmii. Zasadne wydaje się pytanie, jak chronić pacjenta przed wyżej wymienionymi konsekwencjami. Standardem postępowania u pacjenta z AF (niezależnie od postaci: napadowej, przetrwałej czy utrwalonej), jest włączenie terapii lekami przeciwkrzepliwymi, które zmniejszają ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Podczas kwalifikacji do terapii lekami przeciwkrzepliwymi u pacjentów z AF należy się posłużyć skalą do oceny ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych (CHA2DS2-VASc). Terapię doustną lekami przeciwkrzepliwymi u pacjenta można prowadzić zarówno pochodnymi warfaryny, jak i doustnymi antykoagulantami niebędącymi antagonistami witaminy K (NOAC, non-vitamin K oral antagonist anticoagulants). Preparaty warfaryny, które przez lata nie miały konkurencji, wymagają okresowej kontroli międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego (INR, international normalized ratio) w celu weryfikacji ich skuteczności (zalecany poziom INR 2,0–3,0). Doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K, które można stosować w niezastawkowym AF, nie wymagają oceny laboratoryjnej efektu ich działania, dlatego sukcesywnie zdobywają uznanie pacjentów. Poniżej przedstawiono przypadek pacjenta ilustrujący, jak skuteczne i adekwatne leczenie przeciwkrzepliwe ułatwia dalszą terapię.

Przypadek kliniczny

Mężczyzna w wieku 47 lat, z otyłością (wskaźnik masy ciała [BMI, body mass index] 36 kg/m2) i wywiadem napadowego AF od około 3 lat został przyjęty do szpitala w ramach ostrego dyżuru kardiologicznego z powodu kolejnego napadu AF z akcją komór do 130/min. Pacjent zgłaszał napad źle tolerowanego (IV klasa wg European Heart Rhythm Association [EHRA]) AF od około 7 dni (przebywał za granicą). Był przewlekle leczony przeciwkrzepliwie riwaroksabanem w dawce 20 mg/dobę.

W wywiadzie:

• — dwukrotna kardiowersja elektryczna z powodu źle tolerowanego AF z tachyarytmią;
• — zmiany przyścienne w koronarografii wykonanej w 2009 roku;
• — oporne nadciśnienie tętnicze, w 2013 roku przebyty zabieg denerwacji tętnic nerkowych z wyraźną poprawą skuteczności leczenia (obecnie maksymalne ciśnienie tętnicze 150/90 mm Hg, wcześniej wartości ciśnienia skurczowego wyraźnie > 200 mm Hg mimo wielolekowej farmakoterapii);
• — poszerzenie aorty wstępującej do 44 mm;
• — podejrzenie obturacyjnego bezdechu sennego
• — zaburzenia gospodarki lipidowej;
• — otyłość (BMI 36 kg/m2).

Dotychczasowa farmakoterapia była następująca: chinapril w dawce 20 mg (1–0–1), doksazosyna w dawce 4 mg (0–0–1), betaksolol w dawce 20 mg (1–0–0), amlodipina w dawce 10 mg (0–0–1), hydrochlorotiazyd w dawce 12,5 mg (1–0–0), simwastatyna w dawce 20 mg (0–0–1), fenofibrat w dawce 267 mg (1–0–0), riwaroksaban w dawce 20 mg (1–0–0).

Przy przyjęciu w badaniu przedmiotowym stwierdzono AF z tachyarytmią 100–130/min (ryc. 1), ciśnienie tętnicze wynoszące 140/80 mm Hg, bez zastoju nad polami płucnymi, bez wyraźnie nasilonej duszności spoczynkowej. Wykonano przezklatkowe badanie echokardiograficzne, w którym uwidoczniono powiększenie wymiarów lewego przedsionka (LA, left atrium) (długość LA 52 mm, powierzchnia LA 34 cm2, w poprzednim badaniu 2 miesiące wcześniej długość LA 46 mm, powierzchnia LA 30 cm2), łagodną/umiarkowaną niedomykalność zastawki mitralnej, upośledzoną funkcję skurczową (EF, ejection fraction) lewej komory — 40% (2 miesiące wcześniej EF 48–50%), z odcinkowymi zaburzeniami kurczliwości oraz poszerzenie aorty wstępującej do 44 mm. W badaniach laboratoryjnych nie wykazano istotnych odchyleń.

Rycina 1. Migotanie przedsionków w zapisie elektrokardiograficznym

Z uwagi na częste nawroty arytmii, jej nasilone objawy, spadek EF (najprawdopodobniej w mechanizmie tachykardiomiopatii), a także postępującą dylatację LA zdecydowano o umiarowieniu arytmii i wykonaniu ablacji okrążającej żyły płucne. Pacjenta nadal poddawano adekwatnemu leczeniu przeciwkrzepliwemu (riwaroksaban), jednakże ze względu na znacznie powiększony wymiar AL oraz planowaną kardiowersję i ablację zdecydowano o wykonaniu echokardiograficznego badania przezprzełykowego, w którymi nie uwidoczniono materiału zatorowego w obrębie uszka LA.

Podjęto próbę farmakologicznej kardiowersji, podając amiodaron — bez rezultatu. Następnie wykonano kardiowersję elektryczną, uzyskując powrót rytmu zatokowego. W kolejnym dniu hospitalizacji wykonano ablację okrążającą żyły płucne. Z dostępu transseptalnego do LA wprowadzono elektrodę mapującą oraz ablacyjną. Wykonano mapowanie LA przy użyciu systemu elektroanatomicznego, a następnie ablację, uzyskując izolację żył płucnych. Na koniec zabiegu potwierdzono izolację elektryczną wszystkich 4 żył płucnych. Zabieg przebiegł bez powikłań.

Z powodu wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych (3 pkt. w CHA2DS2-VASc) zdecydowano o kontynuacji dotychczasowego leczenia przeciwkrzepliwego riwaroksabanem. Pacjentowi zalecono pilną konsultację w poradni chorób metabolicznych i otyłości oraz zmodyfikowano farmakoterapię — włączono amiodaron (początkowo w dawkach nasycających) oraz spironolakton.

Wnioski

Doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K otworzyły nową erę w profilaktyce i leczeniu powikłań zakrzepowo-zatorowych. Są stosowane coraz powszechniej u chorych z AF, co ukazuje między innymi rejestr GARFIELD-AF [1]. Początkowo stosowano je wyłącznie w stabilnym okresie AF w ramach prewencji udaru mózgu. Kolejne badania spowodowały, że stopniowo dopuszczano do stosowania NOAC w innych sytuacjach, takich jak kardiowersja elektryczna [2] czy ablacja [3]. Zapewne pozostaje kwestią czasu, kiedy wskazania do stosowania NOAC zostaną rozszerzone jeszcze bardziej — do prewencji wtórnej udaru mózgu, zastawkowego AF.

U opisanego pacjenta wynik w CHA2DS2-VASc wynosi 3 punkty (nadciśnienie tętnicze, choroba naczyniowa, niewydolność serca), zatem roczne ryzyko udaru to około 3,2% [4]. Pacjent ten powinien stosować przewlekle leczenie przeciwkrzepliwe. NOAC stanowią ułatwienie zarówno dla chorego jak i lekarza. Są nie gorsze w zapobieganiu powikłaniom udarowym i skuteczniejsze w zakresie redukcji krwawień.

Nierozstrzygniętym problemem pozostaje dawkowanie NOAC w zależności od wagi ciała. Jedynie w przypadku apiksabanu konieczna jest zmniejszenie dawki przy wadze nie większej niż 60 kg w połączeniu z niewydolnością nerek [5]. Brakuje doświadczeń w przypadku chorych z nadwagą/otyłością, a stanowią oni coraz większy odsetek populacji. W dotychczasowych randomizowanych badaniach stanowili oni niewielki odsetek chorych i nie ustalono jednoznacznie standardów postępowania w tej grupie chorych. Güler i wsp. [6] jedynie na pojedynczych przypadkach przeanalizowali dane dotyczące skuteczności NOAC wśród otyłych pacjentów. Problem ten może szczególne dotyczyć riwaroksabanu, którego biodostępność istotnie zmniejsza się w przypadku przyjmowania leku razem z posiłkiem. Ocenę skuteczności leczenia przeciwkrzepliwego utrudnia fakt braku laboratoryjnych oznaczeń oceny efektu przeciwkrzepliwego NOAC.

Opierając się na subanalizie badania J-ROCKET AF [7] (jednakowa skuteczność riwaroksabanu niezależnie od wartości BMI) oraz biorąc pod uwagę fakt, że dotychczasowa terapia przeciwkrzepliwa była skuteczna (brak materiału zatorowego w badaniu przezprzełykowym), zdecydowaliśmy się na kontynuowanie leczenia riwaroksabanem w dawce 20 mg/dobę.

Podsumowanie

W metaanalizach przeprowadzonych dotychczas badań potwierdzono wysoką skuteczność i bezpieczeństwo NOAC.

Konflikt interesów

Brak.

Piśmiennictwo

1. 1. Stępińska J, Kremis E, Konopka A, et al. Stroke prevention in atrial fibrillation patients in Poland and other European countries: insights from the GARFIELD-AF registry. Kardiol Pol. 2016; 74(4): 362–371, doi: 10.5603/KP.a2015.0173, indexed in Pub­med: 26365937.
2. 2. Hohnloser SH, Cappato R, Ezekowitz MD, et al. X-VeRT Steering Committee and Investigators, X-VeRT Investigators. Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2014; 35(47): 3346–3355, doi: 10.1093/eurheartj/ehu367, indexed in Pubmed: 25182247.
3. 3. Calkins H, Gerstenfeld EP, Schilling R, et al. RE-CIRCUIT Study Steering Committee. RE-CIRCUIT study-randomized evaluation of Dabi­gatran etexilate compared to warfarin in pulmonary vein ablation: assessment of an uninterrupted periprocedural anticoagulation strategy. Am J Cardiol. 2015; 115(1): 154–155, doi: 10.1016/j.amjcard.2014.10.002, indexed in Pubmed: 25456859.
4. 4. Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, et al. ESC Committee for Practice Guidelines-CPG, Document Reviewers, ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace. 2012; 14(10): 1385–1413, doi: 10.1093/europace/eus305, indexed in Pubmed: 22923145.
5. 5. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. Advisors:, European Heart Rhythm Association. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2013; 15(5): 625–651, doi: 10.1093/europace/eut083, indexed in Pubmed: 23625942.
6. 6. Güler E, Babur Güler G, Demir GG, et al. A review of the fixed dose use of new oral anticoagulants in obese patients: Is it really enough? Anatol J Cardiol. 2015; 15(12): 1020–1029, doi: 10.5152/AnatolJCardiol.2015.6532, indexed in Pubmed: 26663225.
7. 7. Delgado-Fernández M. The J-ROCKET AF study: a matter of ethnicity or a matter of weight? Circ J. 2013; 77(10): 2636, indexed in Pub­med: 23903064.