_15_FC_KwO_Wejner

KARDIOLOGIA W OBRAZACH

Skrzepliny wewnątrzsercowe u pacjenta z zatorowością płucną — zastosowanie kieszonkowego ultrasonografu

Intracardiac thrombus in a patient with pulmonary embolism: the use of handheld ultrasound

Paulina Wejner-Mik, Dominika Filipiak-Strzecka, Jarosław D. Kasprzak, Piotr Lipiec

Katedra Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Adres do korespondencji: dr n. med. Paulina Wejner-Mik, Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, ul. Kniaziewicza 1/5, 91–347 Łódź, e-mail: mik@ptkardio.pl

Pacjent (57 lat) z napadowym migotaniem przedsionków i nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu (kilka lat temu), został przywieziony przez zespół Pogotowia Ratunkowego do kliniki kardiologii z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego (ACS) bez uniesienia odcinka ST. Trzy godziny wcześniej u chorego wystąpił ból w klatce piersiowej z towarzyszącą dusznością. Przy przyjęciu pacjent był w stanie ciężkim — podwstrząsowym, z ciśnieniem tętniczym 85/55 mm Hg. Zwracała uwagę zimna, bladosina, wilgotna skóra. Chory bez obrzęków, z przepełnieniem żył szyjnych; tony serca — ciche. W EKG stwierdzono tachykardię zatokową o częstości 110/min i niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa, bez zmian odcinka ST. Mimo tlenoterapii występowała silna duszność z tachypnoe (34/min) utrudniająca kontakt słowny; osłuchowo szmer pęcherzykowy prawidłowy.

Rozszerzając ocenę przedmiotową, wykonano przyłóżkowe badanie echokardiograficzne (echo) (ryc. 1A), uwidaczniając znacznych rozmiarów, wydłużone, silnie ruchome masy w prawym przedsionku (RA) wychodzące z żyły głównej dolnej, przechodzące przez zastawkę trójdzielną do poszerzonej hipokinetycznej prawej komory (RV — szer. 49 mm), ze spłaszczeniem przegrody międzykomorowej w skurczu i rozkurczu (ryc. 1A, B).

Wejner_1.tif

Rycina 1A, B. Zmodyfikowana projekcja czterojamowa: znacznych rozmiarów, silnie ruchome skrzepliny w prawym przedsionku (RA) (strzałki) wychodzące z żyły głównej dolnej, przechodzące przez zastawkę trójdzielną do prawej komory (RV); C. Kieszonkowy ultrasonograf z podwójną głowicą ultradźwiękową; D. Obraz prawej żyły udowej (FV) w osi długiej uzyskany w kieszonkowym ultrasonografie z widoczną w świetle żyły skrzepliną (strzałki); E. Kontrolna echokardiografia przezklatkowa. Projekcja czterojamowa z widocznym zmniejszeniem wymiaru RV oraz śladową niedomykalnością trójdzielną; LV — lewa komora; LA — lewy przedsionek

Za pomocą kieszonkowego ultrasonografu z podwójną głowicą [1, 2] (ryc. 1C) wykonano przyłóżkowy czteropunktowy test uciskowy żył kończyn dolnych, stwierdzając skrzepliny w prawej żyle udowej (ryc. D). W pełnym echo zarejestrowano także skrócenie czasu akceleracji przepływu w drodze odpływu RV do 70 ms oraz zazębienie na ramieniu wstępującym prędkości przepływu płucnego (notching). Stwierdzono umiarkowaną niedomykalność trójdzielną z maksymalnym gradientem RV–RA 40 mm Hg. Szerokość żyły głównej dolnej wynosiła 20 mm, z upośledzoną zapadalnością wdechową. Nie obserwowano odcinkowych zaburzeń kurczliwości lewej komory. W badaniach laboratoryjnych krwi zwracały uwagę wysokie stężenia D-dimerów i N-końcowego propetydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP) z podwyższonymi wartościami troponiny T i frakcji sercowej kinazy kreatynowej (CK-MB).

Pacjenta z rozpoznaniem zatorowości płucnej (PE) przyjęto na oddział intensywnej opieki kardiologicznej, gdzie włączono leczenie alteplazą oraz dożylny wlew z heparyny niefrakcjonowanej pod kontrolą czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), stopniowo uzyskując poprawę stanu chorego. W kontrolnym echo w 5. dobie nie obserwowano dodatkowych struktur wewnątrzsercowych, stwierdzono zmniejszenie RV, niedomykalności trójdzielnej i gradientu RV–RA (ryc. 1E). Po 8 dniach hospitalizacji pacjenta w dobrym stanie wypisano do domu z zaleceniem leczenia przeciwzakrzepowego.

Przypadek ten ilustruje rozpoznanie PE dzięki przyłóżkowemu badaniu echo weryfikującemu wstępne błędne podejrzenie ACS. Przebieg kliniczny i rokowanie PE z duża ruchomą skrzepliną wewnątrzsercową (RAMT, right atrial mobile thrombus) zależy od konsekwencji hemodynamicznych PE, a nie obecności czy charakterystyki stwierdzanych skrzeplin wewnątrzsercowych [3]. Warto zaznaczyć, że jest to pierwszy dostępny w piśmiennictwie opis zastosowania kieszonkowego ultrasonografu w ocenie serca oraz żył kończyn dolnych u pacjenta z PE. Z racji wyposażenia w podwójna głowicę urządzenia te pozwalają na wykonanie zarówno przyłóżkowego badania echo, jak i przyłóżkowego badania naczyniowego, co jest szczególnie cenne u pacjentów z podejrzeniem PE.

Piśmiennictwo

  1. 1. Michalski B., Kasprzak J.D., Szymczyk E. i wsp. Diagnostic utility and clinical usefulness of the pocket echocardiographic device. Echocardiography 2012; 29: 1–6.
  2. 2. Filipiak-Strzecka D., Michalski B., Kasprzak J.D. i wsp. Pocket-size imaging devices allow for reliable bedside screening for femoral artery access site complications. Ultrasound Med. Biol. 2014; 40: 2753–2758.
  3. 3. Koć M., Kostrubiec M., Elikowski W. i wsp. Outcome of patients with right heart thrombi: the Right Heart Thrombi European Registry. Eur. Respir. J. 2016; 47: 869–75.

Important: This website uses cookies. More >>

The cookies allow us to identify your computer and find out details about your last visit. They remembering whether you've visited the site before, so that you remain logged in - or to help us work out how many new website visitors we get each month. Most internet browsers accept cookies automatically, but you can change the settings of your browser to erase cookies or prevent automatic acceptance if you prefer.

 

Wydawcą serwisu jest  "Via Medica sp. z o.o." sp.k., ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk

tel.:+48 58 320 94 94, faks:+48 58 320 94 60, e-mail:  viamedica@viamedica.pl