_12_FC_PK_Gorczyca

KONKURS: „MÓJ CHORY LECZONY PRZECIWKRZEPLIWIE”

KONKURS: „MÓJ CHORY LECZONY PRZECIWKRZEPLIWIE”

PRACA KAZUISTYCZNA

Małopłytkowość u chorego ze sztuczną zastawką aortalną leczonego heparyną drobnocząsteczkową

Thrombocytopenia in a patient with a mechanical aortic valve treated with low-molecular-weight heparin

Iwona Gorczyca-Michta1, Beata Wożakowska-Kapłon1, 2

1I Klinika Kardiologii i Elektroterapii Świętokrzyskiego Centrum Kardiologii w Kielcach

2Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach

Adres do korespondencji: dr n. med. Iwona Gorczyca-Michta, I Klinika Kardiologii i Elektroterapii, Świętokrzyskie Centrum Kardiologii, ul. Grunwaldzka 45, 25–736 Kielce, e-mail: iwona.gorczyca@interia.pl

Streszczenie

Powikłania zakrzepowo-zatorowe, takie jak zatorowość systemowa i zakrzepica sztucznej zastawki, często występują po implantacji sztucznej zastawki, a korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego muszą być równoważone z ryzykiem powikłań krwotocznych. Postępowanie u chorego z małopłytkowością i bezwzględnym wskazaniem do antykoagulacji, takim jak sztuczna zastawka, wymaga indywidualizacji leczenia uwzględniającego przede wszystkim bardzo wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Słowa kluczowe: trombocytopenia, sztuczna zastawka serca, powikłania zakrzepowo-zatorowe

Folia Cardiologica 2016; 11, 3: 233–235

Wstęp

Długotrwałe leczenie doustnymi antykoagulantami istotnie obniża ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z wszczepionymi sztucznymi zastawkami serca. Stosowanie doustnych antykoagulantów w tej grupie powinno prowadzić do osiągnięcia wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR, international normalized ratio) między 2,5 a 4,0 — zależnie od trombogenności zastawki i obecności czynników ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych [1]. Doustne antykoagulanty zaleca się u wszystkich chorych po wszczepieniu sztucznej zastawki do końca życia (klasa I, poziom wiarygodności danych B) [1]. Dożylne przyjmowanie heparyny niefrakcjonowanej (UFH, unfractionated heparin), monitorowane na podstawie wydłużenia czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji do 1,5–2-krotnej wartości kontrolnej, pozwala na szybkie osiągnięcie efektu przeciwzakrzepowego przed wzrostem INR do wartości docelowych. Heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH, low-molecular-weight heparin), które stosowano w krótkich badaniach obserwacyjnych, prawdopodobnie wywierają skuteczny i stabilny efekt antykoagulacji [2]. Jednak ich stosowanie nie jest objęte wskazaniami rejestracyjnymi. W przypadkach stosowania LMWH wskazane jest monitorowanie aktywności anty-Xa.

Opis przypadku

Pacjent w wieku 74 lat, po implantacji sztucznej zastawki aortalnej (Saint Jude Medical 21 mm) w 2003 roku z powodu ciężkiej stenozy, z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca w II klasie według New York Heart Association (NYHA) i cukrzycą typu 2, został skierowany do kliniki kardiologii w celu ustalenia optymalnego postępowania w profilaktyce zakrzepowo-zatorowej. Chory był hospitalizowany klinice hematologii z powodu podejrzenia nowotworu mieloproliferacyjnego — mielofibrozy. W trakcie hospitalizacji w klinice hematologii, z powodu małopłytkowości (liczba płytek krwi [PLT, platelets] 22 000 K/μl), zaprzestano leczenia antagonistą witaminy K (VKA, vitamin K antagonist) i w ramach prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych chory otrzymywał dalteparynę w dawce 2500 jm. (przez 2 miesiące). Dwa tygodnie przed przyjęciem do kliniki kardiologii dalteparynę odstawiono ze względu na utrzymującą się małopłytkowość (liczba PLT 18 000 K/μl). W chwili przyjęcia do kliniki chory nie był poddany profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych. Jego stan był stabilny. Wartość INR przy przyjęciu wynosiła 0,9. Włączono leczenie VKA, monitorując INR; nie stosowano pomostowej terapii heparyną ze względu na małopłytkowość. W badaniu echokardiograficznym nie uwidoczniono cech dysfunkcji sztucznej zastawki aortalnej. Piątego dnia terapii VKA osiągnięto terapeutyczny INR. Wartości PLT w trakcie hospitalizacji wynosiły od 19 000 do 27 000 K/μl. Chorego wypisano w stanie stabilnym, z zaleceniem stosowania acenokumarolu w dawce 1 mg/dobę oraz dalszej kontroli hematologicznej.

Omówienie

U omawianego chorego trudność w prowadzeniu skutecznego leczenia przeciwzakrzepowego wynikała z bezobjawowej, ale postępującej małopłytkowości. W chwili odstawienia VKA liczba PLT wynosiła 25 K/μl. Z powodu obecności sztucznej zastawki w ujściu aortalnym włączono do leczenia dalteparynę. W wyniku zastosowanego leczenia obserwowano postępujące obniżenie liczby PLT. Trudno ustalić jednoznacznie, czy u tego pacjenta spadek liczby PLT był spowodowany nowotworem mieloproliferacyjnym, czy też był skutkiem zastosowania dalteparyny. Rozpoznanie małopłytkowości poheparynowej (HIT, heparin-induced thrombocytopenia) u tego chorego jest prawdopodobne, choć trudne do zweryfikowania ze względu wyjściową niską liczbę PLT. Małopłytkowość poheparynowa typu I powoduje zwykle łagodne obniżenie liczby PLT (rzadko poniżej 100 K/μl), natomiast w przebiegu HIT typu II liczba PLT istotnie się zmniejsza, osiągając wartość 50–80 K/μl lub obniżenie liczby PLT o co najmniej 30–50% [3]. Małopłytkowość poheparynowa jest najczęstszą przyczyną małopłytkowości polekowej. Przeciwciała anty-HIT (przeciw kompleksom heparyna–czynnik płytkowy F4) powstają u około 8% chorych przyjmujących heparynę. U omawianego chorego liczba PLT obniżyła się o 28% wskutek włączenia dalteparyny. Jednak wyjściowo znacznie obniżona liczba PLT utrudniła ocenę istotności różnicy liczby PLT przed włączeniem LMWH i po tym fakcie. Możliwe, że małopłytkowość u tego chorego była skutkiem nowotworu przebiegającego ze splenomegalią. U chorych ze sztuczną zastawką ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych jest istotnie podwyższone w porównaniu z chorymi bez protez zastawkowych. Co ciekawe, w przebiegu HIT głównym objawem nie są krwawienia, ale incydenty zakrzepowo-zatorowe obejmujące łożyska tętnicze i żylne [4]. W przypadku podejrzenia HIT przerwanie stosowania LMWH jest postępowaniem z wyboru. Należy jednak włączyć nieheparynowy lek przeciwzakrzepowy (bezpośrednie inhibitory trombiny lub heparynoidy). Ponowne rozpoczęcie leczenia VKA zaleca się w przypadku znaczącego wzrostu liczby PLT (≥ 100 μl/l, a najlepiej ≥ 150 μl/l) [5].

U opisanego chorego VKA włączono mimo bardzo niskiej liczby PLT ze względu na wysokie ryzyko zakrzepowo-zatorowe związane z obecnością protezy zastawkowej przewyższające ryzyko krwawienia. U osoby ze wskazaniami do leczenia przeciwzakrzepowego i z małopłytkowością bez sztucznej zastawki idealnym rozwiązaniem byłoby zastosowanie doustnych antykoagulantów niebędących antagonistami witaminy K (NOAC, non-vitamin K oral anti­coagulants). Jednak w badaniu RE-ALIGN wykazano, że dabigatran stosowany u pacjentów po implantacji mechanicznej protezy zastawkowej nie jest równie skuteczny jak warfaryna w prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych, a ponadto jego stosowanie wiąże się z istotnie statystycznie zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych [6].

Podsumowanie

Postępowanie u chorego z małopłytkowością i bezwzględnym wskazaniem do antykoagulacji, takim jak sztuczna zastawka, wymaga zindywidualizowanego leczenia uwzględniającego przede wszystkim bardzo wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Konflikt interesów

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Abstract

Thromboembolic complications such as systemic embolization and valve thrombosis are a major complications after mechanical valve replacement; however, the benefit of anticoagulation must be weighed against the risk of bleeding events. The management in a patient with thrombocytopenia and absolute indication for anticoagulation, such as mechanical heart valve, requires individualization of treatment taking into account a very high risk of thromboembolic complications.

Key words: thrombocytopenia, mechanical heart valve, thromboembolic complications

Folia Cardiologica 2016; 11, 3: 233–235

Piśmiennictwo

  1. 1. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. i wsp. Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur. Heart J. 2012; 33: 2451296.
  2. 2. Butchart E.G., Ionescu A., Payne N. i wsp. A new scoring system to determine thromboembolic risk after heart valve replacement. Circulation 2003; 108: II68II74.
  3. 3. Warkentin T.E., Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia and cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg. 2003; 76: 2121–2131.
  4. 4. Ortel T.L. Heparin-induced thrombocytopenia: when a low platelet count is a mandate for anticoagulation. Hematol. Am. Soc. Hematol. Educ. Program 2009: 225–232.
  5. 5. Hudzik B., Wasilewski J. Małopłytkowość poheparynowa. Folia Cardiol. Excerpta 2013; 8: 6567.
  6. 6. Eikelboom J.W., Connolly S.J., Brueckmann M. i wsp. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N. Engl. J. Med. 2013; 369: 1206–1214.

Important: This website uses cookies. More >>

The cookies allow us to identify your computer and find out details about your last visit. They remembering whether you've visited the site before, so that you remain logged in - or to help us work out how many new website visitors we get each month. Most internet browsers accept cookies automatically, but you can change the settings of your browser to erase cookies or prevent automatic acceptance if you prefer.

 

Wydawcą serwisu jest  "Via Medica sp. z o.o." sp.k., ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk

tel.:+48 58 320 94 94, faks:+48 58 320 94 60, e-mail:  viamedica@viamedica.pl